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Non-Technical Skills nell’assistenza 30
sanitaria
Stavros Prineas, Kathleen Mosier, Claus Mirko, Stefano Guicciardi
30.1 Introduzione Il CRM è stato adottato per la prima
Le Non-Technical Skills (NTS) pos- volta ne 1981 da United Airlines [4]
sono essere definite come una costel- dopo una serie di incidenti aerei mol-
lazione di abilità cognitive e sociali, to gravi alla fine degli anni ‘70, in cui
presenti in individui e team, necessa- gli elementi umani come la scarsa co-
rie per ridurre gli errori e migliorare municazione, il lavoro di squadra e la
le prestazioni umane in sistemi com- consapevolezza della situazione sono
plessi. Le NTS sono state descritte stati identificati come fattori chiave [5-
come “life-skill” generiche che posso- 7]. Il CRM è ora pienamente integra-
no essere applicate in tutti i domini to in tutto l’addestramento dei piloti
tecnici [1]; sono considerate “non commerciali in tutto il mondo; in un
tecniche”, in quanto tradizionalmen- costante stato di evoluzione, è attual-
te si trovano al di fuori della maggior mente alla sua sesta generazione [8].
parte dei curriculum di educazione Nel settore sanitario, è stato solo ne-
tecnica formale. Sebbene l’importan- gli anni ‘90 che l’importanza dei fat-
za dei fattori umani nell’esecuzione di tori umani nella sicurezza dei pazienti
compiti tecnici sia apprezzata da oltre è stata più ampiamente pubblicizzata
80 anni [2, 3], NTS come sistema di [9], in coincidenza con l’aumento
formazione formale deriva dal Crew della simulazione medica [10]. Nel
Resource Management dell’aviazione 1999, è stato lanciato un progetto
(originariamente chiamato Cockpit di formazione dei team di medicina
Resource Management). d’urgenza, MedTeams [11]. L’anno
successivo due rapporti di riferimen-
S. Prineas ErroMed Pty Ltd, Sydney, NSW, Australia to sono stati pubblicati a poche setti-
K. Mosier International Ergonomics Association, San mane di distanza l’uno dall’altro: To
Francisco, CA, USA Err is Human negli Stati Uniti [12]
e-mail: kmosier@sfsu.edu
e An Organisation with a Memory
C. Mirko Scuola di Specializzazione di Igiene e nel Regno Unito [13]. Questi han-
Medicina Preventiva, Università di Padova
e-mail: clausmirko@gmail.com no ispirato una fiorente ricerca sui
fattori umani applicati all’assistenza
S. Guicciardi AUSL di Bologna
Dipartimento di Scienze Biomediche e Neuromotorie, sanitaria. Flin è stato il pioniere di un
Università di Bologna sistema di marker comportamentali
e-mail: stefanoguicciardi.mail@gmail.com
noto come Anaesthetists’ Non-Te-
chnical Skills (ANTS: [14]), seguito
da Non-Technical Skills for Surgeons
(NOTTS: [15]). Le discipline di ane-
stesia, area critica e chirurgia riman-
Non-Technical Skills nell’assistenza sanitaria 558
gono in prima linea nella formazione bilità non tecnica dipende, in misura
NTS in medicina. Diversi altri fra- non trascurabile, dalla competenza
mework NTS clinici multidisciplina- nelle altre. Le nuove generazioni di
ri, tra cui il sistema Oxford NOTE- CRM aeronautico hanno introdotto
CHs [16] e TeamSTEPPSTM [17], nuovi argomenti, ad esempio l’acqui-
sono stati implementati e studiati in sizione di competenze e la gestione
ambienti clinici reali e simulati. dell’automazione. Si prevede quindi
Man mano che i sistemi di valuta- che questi argomenti saranno incor-
zione e/o formazione NTS vengono porati nei futuri programmi di for-
sempre più incorporati nei curricu- mazione clinica NTS.
lum tecnici di laurea e post-laurea, e
vengono sviluppate tecniche specifi- - Fattori che determinano le presta-
che (in particolare zioni
in competenze comunicative) sup- - Pianificazione, preparazione e de-
portate da un crescente numero di finizione delle priorità
ricerche, si verifica un paradosso: - Consapevolezza della situazione e
molte competenze non tecniche non percezione del rischio
si qualificano più come “non tecni- - Processo decisionale
che”. Inoltre il termine ‘non tecnico’ - Comunicazione
sembra subordinare queste compe- - Lavoro di squadra e leadership
tenze alle loro controparti tecniche,
quando in realtà i due gruppi di 30.2 Fattori che modellano le per-
competenze sono entrambi essenziali formance
e inseparabili, soprattutto durante la La maggior parte degli ambienti di
gestione delle urgenze mediche. Col lavoro opera sul presupposto che
tempo potrebbero essere necessari formazione adeguata, esperienza e
nuovi termini (per esempio compe- motivazione siano sufficienti a garan-
tenze “paratecniche”, gestione delle tire prestazioni di successo. Questi
risorse cliniche) per definire e descri- prerequisiti sono necessari ma non
vere questo gruppo di competenze sufficienti, soprattutto in un sistema
e per consolidare il loro vero posto complesso e adattivo come quello
nell’armamentario del clinico. sanitario. Ci sono molti fattori che
possono influenzare le performance
30.1.1 Panoramica pratica degli argo- umane - per lunghi periodi di tempo,
menti di formazione NTS in ambito da un giorno all’altro, o in un dato
sanitario momento. I Performance Shaping
Gli argomenti standard della forma- Factors (PSF) possono essere classifi-
zione NTS sono riassunti nella tabel- cati secondo un adattamento clinico
la 30.1 e dettagliati nel resto di questo del modello ‘Three Buckets’ di Rea-
capitolo. È importante riconoscere son [18] in cui le categorie tradizio-
che queste competenze sono intrec- nali di ‘task’ (fattori inerenti la natura
ciate non solo con le competenze più del compito), ‘self ’ (fattori interiori e
tradizionali che supportano, ma an- personali) e ‘context’ (fattori ambien-
che tra loro. La competenza in un’a- tali) sono suddivise rispettivamente559 Stavros Prineas, Kathleen Mosier, C. Mirko, S. Guicciardi Figura 30.1 Fattori che determinano le performance. Un’espansione clinica del modello “Three Buckets” di Reason in fattori ‘task/patient’, ‘individual/ Health [21] e in altre reti sanitarie in team’ e ‘workplace/ organization’ (Fi- Australia. Una rapida sintesi con i tre gura 30.1). secchielli può essere usata per eviden- La capacità di individuare e valutare ziare PSF rilevanti nei casi presentati i PSF nella pratica quotidiana può per esempio, in Grand Rounds o me- essere una competenza utile per i eting M&M. medici di prima linea. Il modello dei tre secchielli può essere applicato sia 30.3 Competenze di pianificazione prospetticamente che retrospettiva- e preparazione mente. Nel 2008, la National Patient La cultura popolare è piena di riferi- Safety Agency del Regno Unito ha menti che sottolineano l’importanza lanciato Foresight Training Resour- della pianificazione e della prepa- ce Pack [19], basato su una versio- razione prima di eseguire compiti ne semplificata del modello Three complessi: “Sii pronto”, “Pianifica il Buckets, per aiutare infermieri e oste- lancio e lancia il piano”, “La fortu- triche a prevedere meglio i rischi cli- na favorisce chi è preparato”, “P alla nici. Questo pacchetto è attualmente settima potenza” (‘Prior Preparation utilizzato in un certo numero di Trust and Planning Prevents P—Poor Per- del NHS. Come strumento di analisi formance’ - “Una precedente prepa- retrospettiva degli incidenti, Contri- razione e pianificazione prevengono butory Factors Analysis, noto anche prestazioni scadenti”), ecc. Nelle come “Protocollo di Londra” [20], si strutture ospedaliere di insegnamen- basa su un principio simile, così come to, viene spesso chiesto a medici e in- lo strumento di analisi degli inciden- fermieri tirocinanti di svolgere com- ti HEAPS utilizzato nel Queensland piti per i quali sono mal preparati. In
Non-Technical Skills nell’assistenza sanitaria 560 questi sforzi non solo sono ostacolati delle abilità di pianificazione, pre- dalla natura opportunistica dell’in- parazione e prioritarizzazione sono segnamento nei contesti clinici, ma elementi chiave del sistema di marker anche dalla cultura del ‘see one, do comportamentali ANTS. Questi aiu- one, teach one’, una tradizione che è tano i ricercatori a individuare com- controintuitiva rispetto alla teoria dei portamenti di gestione del compito fattori umani e appare peculiare (tra “buoni” e “scarsi” in ambienti simu- le attività ad alto rischio) nella for- lati, con la più alta affidabilità tra i mazione medica e infermieristica. La valutatori delle quattro principali ca- formazione “SODOTO” ha sia criti- tegorie ANTS [25]. Tuttavia, il siste- ci [22] che difensori [23]. La forma- ma ANTS non è stato progettato per zione basata sulla simulazione (SBE) affrontare come addestrare i medici a può essere usata per dimostrare le pianificare e preparare meglio. conseguenze di una scarsa prepara- zione e pianificazione in un ambiente 30.4 Consapevolezza della situa- sicuro [24]. zione e percezione del rischio Sebbene ci siano un certo numero La consapevolezza della situazione di strumenti sistemici che possono (SA) è definita come “la percezio- aiutare e guidare il personale (gior- ne degli elementi nell’ambiente, la nate di orientamento, check list, kit comprensione del loro significato in procedurali preparati prima, ecc.), si termini di obiettivi del compito e la pone la domanda se esiste un insieme proiezione del loro status nel futu- di attitudini umane definibili che ot- ro prossimo” [26]. La percezione è timizzano la pianificazione e la prepa- essenzialmente essere consapevoli e/o razione dei compiti, e se questo può raccogliere le informazioni disponibili essere insegnato. La risposta alla pri- rilevanti per una situazione. In un ma parte di questa domanda sembra contesto clinico questo è correlato essere “sì”, in quanto la valutazione a raccogliere una storia clinica, esa- Fig. 30.2 Consapevolezza situazionale in un contesto clinico
561 Stavros Prineas, Kathleen Mosier, C. Mirko, S. Guicciardi minare un paziente, rivedere i risul- “vedere allo stesso tempo il passato, il tati di indagini e test, ricevere un presente, e il futuro “ [28]. passaggio di consegne, condurre un Nella pratica anestesiologica, [29] briefing, ecc. La comprensione è la viene descritto un modello di “consa- capacità di strutturare un modello pevolezza distribuita della situazione mentale che dia senso alle informa- “, sottolineando che durante un’o- zioni disponibili. Nella pratica clini- perazione la condizione del paziente ca, questo sarebbe in correlazione con viene costantemente modificata in il formulare una diagnosi, o una dia- tempo reale dagli interventi dell’ane- gnosi differenziale. La proiezione è la stesista e del chirurgo. Così, in questo capacità di usare un modello mentale modello, SA ideale è il risultato di operativo di una situazione per preve- un processo dinamico e interattivo di dere potenziali status futuri, o come scansione regolare dell’ambiente, di direbbero i clinici, per fare una pro- corrispondenza del proprio modello gnosi. Un semplice esempio è dato mentale con le informazioni in arri- nella Fig. 30.2. vo, di modifica del piano e delle azio- Nella formazione medica tradizio- ni conseguenziali dell’anestesista e di nale, questi livelli di consapevolezza ripetizione di questo processo finché sono costruiti l’uno sull’altro. Ad il paziente è al sicuro nell’unità di re- esempio, i tirocinanti sono (giusta- cupero. mente) incoraggiati a fare l’anamnesi ed esaminare un paziente (Livello I 30.4.1 Percezione del rischio SA) prima di azzardare una diagno- Quando si pensa a potenziali situa- si (Livello II SA). Lo strumento di zioni avverse future, una serie di ter- comunicazione SBAR/ ISBAR (vedi mini - pericolo, minaccia e rischio dopo) è un modo di organizzare in - vengono spesso usati in modo in- serie le informazioni per facilitare la tercambiabile, quando forse sarebbe consapevolezza della situazione tra gli meglio usarli per indicare concetti individui. Nella vita reale, tuttavia, che si sovrappongono, ma restano la percezione, la comprensione e la distinti. Un pericolo è qualsiasi cosa proiezione possono non avvenire in che potrebbe potenzialmente andare quest’ordine. In molte situazioni di male o causare danni, senza alcuna emergenza è possibile, anzi potenzial- qualificazione della probabilità o gra- mente cruciale, prevedere la necessità vità. Per esempio, quando gli viene di rianimare (Livello III) prima di chiesto di elencare le possibili com- aver fatto un esame completo (Livel- plicazioni dell’inserimento di un ca- lo I) o una diagnosi definitiva (Livello tetere venoso centrale, uno studente II). Questo concetto di elaborazione di medicina spesso reciterà un elenco cognitiva parallela piuttosto che se- di complicazioni precoci e tardive, riale della SA è il segno distintivo del categorizzate secondo la posizione processo decisionale Naturalistico o anatomica, il tipo di struttura, ecc. Recognition-Primed, e una caratte- Lo studente non ha esperienza diretta ristica della cognizione esperta [27], dell’inserimento della linea centrale descritta in maniera figurata come e quindi ha una capacità limitata di
Non-Technical Skills nell’assistenza sanitaria 562 classificare questo elenco di pericoli mentre i medici che non prescriveva- in base alla loro probabilità di verifi- no abitualmente anti-coagulanti ten- carsi nella pratica di routine, o a quel- devano a non cambiare la loro pratica lo che sarebbe l’impatto reale di ogni anche quando uno o più dei loro pa- complicazione. zienti avevano avuto un ictus trom- Una minaccia è la percezione sog- boembolico [37]. In questo caso, le gettiva di un pericolo. È importante conseguenze negative di scegliere di riconoscere, indipendentemente dai intervenire (cioè prescrivere) avevano dati esistenti per una certa situazio- un impatto maggiore sulla percezione ne, che diversi fattori influenzano la del rischio rispetto alle conseguenze percezione del pericolo, tra cui sesso negative di scegliere di non interveni- [30], ruolo sanitario e durata dell’e- re (cioè non prescrivere). sperienza [31], priorità (l’impatto Un rischio è una valutazione calco- “formativo” sproporzionato delle lata della probabilità e dell’impat- prime esperienze o delle prime im- to di un pericolo, basata su stime e pressioni [32]), ricorrenza (l’impatto misurazioni oggettive piuttosto che sproporzionato delle esperienze più su un’interpretazione soggettiva. Ad recenti [33]), se una persona ha ac- esempio, lo stesso studente di medi- cettato volontariamente il pericolo o cina, ora specialista in terapia intensi- se il pericolo le è stato imposto [34], va, potrebbe essere in grado di citare se il pericolo è familiare o finora sco- un registro personale dei suoi ultimi nosciuto [35], se gli effetti sono im- 1000 inserimenti di linee centrali, ci- mediati o ritardati [36], ecc. Se, per tare revisioni della letteratura sull’ar- esempio, lo studente di medicina di gomento e affermare che i tre princi- cui sopra, ora specializzando, fosse pali rischi nella sua pratica sono, ad abbastanza sfortunato da provocare esempio, l’infezione, il pneumotora- un chilotorace al primo inserimento ce e l’incannulamento arterioso acci- della linea centrale, la complicazione dentale. Questo è ciò che Klein [28] tenderebbe a figurare in modo pre- chiamerebbe vedere i “choke points” valente nelle valutazioni future dello (punti di blocco), un’altra caratte- specializzando per un tempo conside- ristica dell’esperienza, la capacità di revole, anche se in termini oggettivi identificare rapidamente dove sono tale complicazione è molto rara. i pericoli materiali in una situazione, I fattori soggettivi influenzano le va- quali azioni sono necessarie, quali lutazioni delle minacce, che a loro azioni hanno maggiori probabilità di volta possono influenzare il proces- portare al fallimento e quali azioni so decisionale clinico. Per esempio, assicurano meglio il successo (“punti uno studio canadese sulle pratiche di leva”). prescrittive dei medici di famiglia Alla luce di ciò, il termine “percezione che trattano pazienti con fibrillazio- del rischio” dovrebbe essere affronta- ne atriale ha mostrato che una quota to con un po’ di cautela. In assenza di sostanziale ha smesso di prescrivere dati concreti, la maggior parte di ciò warfarin dopo che uno dei loro pa- che i clinici chiamano “valutazioni zienti ha avuto un ictus emorragico, del rischio” nella pratica quotidiana
563 Stavros Prineas, Kathleen Mosier, C. Mirko, S. Guicciardi
sarebbe in gran parte in realtà una decisionale in diversi modi specifi-
“valutazione della minaccia”. Que- ci. In primo luogo, i decisori esperti
sto non è necessariamente un male, mostrano alti livelli di competenza e
nonostante la natura soggettiva e conoscenza all’interno del dominio,
potenzialmente distorsiva delle valu- e hanno vissuto un’ampia varietà di
tazioni delle minacce. Dati affidabi- situazioni, esempi e casi a cui posso-
li per una data situazione di rischio no attingere (es. [40]). Questo signi-
spesso possono non esserci, e ancora fica che un caso attuale avrà spesso
più possono non essere a portata di caratteristiche che corrispondono a
mano. Inoltre, i medici esperti sono un evento del repertorio dell’esperto,
spesso chiamati a prendere decisioni facilitando una valutazione rapida e
in situazioni urgenti e complesse, e le accurata della situazione. In secondo
loro “valutazioni delle minacce” sono luogo, gli esperti vedono ed elabora-
di solito migliori delle “valutazioni no le informazioni in modo diverso
del rischio” di un principiante. Capi- dai principianti. Possono identificare
re perché e quando questo potrebbe rapidamente gli spunti critici - cioè
essere vero (e quando potrebbe non il sottoinsieme di informazioni più
esserlo) richiede un’analisi più pro- critico per una valutazione accura-
fonda. ta della situazione - ed esaminarli e
categorizzarli. Questo ha un impat-
30.5 Processo decisionale esperto to sulla loro capacità di sviluppare
Un processo decisionale efficiente e consapevolezza della situazione e di
accurato è fondamentale per la sicu- creare un modello mentale accura-
rezza del paziente, ed è importante to della situazione [41]. Gli esperti
che le persone responsabili delle de- sono sensibili al cambiamento dei
cisioni che hanno impatto sulla sicu- valori delle informazioni e possono
rezza del paziente siano il più possi- adattare i loro modelli mentali per
bile esperte. La ricerca sul processo renderli adeguati [42]. Possono usare
decisionale esperto in domini com- un processo iterativo, utilizzando il
plessi e dinamici, spesso indicato feedback dall’ambiente per aggiustare
come Naturalistic Decision Making le azioni e incorporare i cambiamenti
(NDM: [27, 38]), ha dimostrato che derivanti da decisioni incrementali.
il passo più importante nel prende- Nella sanità, per esempio, i medici
re una decisione in questi domini è spesso monitorano i risultati di un
valutare accuratamente la situazione trattamento per affinare le diagnosi
- identificare il problema, formulare [43]. Utilizzano anche strategie per
una diagnosi, valutare i rischi. Mosier far fronte a situazioni dinamiche -
e Fischer [39] si riferiscono a questo anticipando gli sviluppi, dando pri-
come al front end del processo deci- orità ai compiti e facendo piani di
sionale. Una volta che la situazione emergenza - e utilizzano il controllo
è nota, è facilitato il recupero di una basato sulla conoscenza per affrontare
linea d’azione praticabile, il back end conflitti o contraddizioni [39, 44]. La
del processo. struttura NDM si basa molto sull’e-
La competenza influisce sul processo sperienza e sull’elaborazione intuitivaNon-Technical Skills nell’assistenza sanitaria 564
piuttosto che analitica, e capitalizza le a impegnarsi in una maggiore raccol-
capacità dei decisori di abbinare mo- ta di informazioni o in processi di co-
delli, di simulare mentalmente una struzioni di senso più sostanziali. Do-
linea d’azione e di usare strategie di minguez [50], ad esempio, ha riferito
creazione di senso per migliorare la che i medici fanno spesso riferimento
comprensione di una data situazione. al livello di comfort mentre decidono
se continuare o meno con la chirurgia
30.5.1 Metacognizione laparoscopica. Questa funzione della
Gli esperti non solo monitorano la reazione affettiva è simile al ruolo
situazione, ma anche quel che pensa- delle “intuizioni” nel processo deci-
no e se è appropriato per la situazione sionale in una frazione di secondo.
in questione. Criticano e correggono
la diagnosi finché non arrivano a un 30.5.3 Comunicazione e processo deci-
modello mentale soddisfacente del- sionale
la situazione, oppure se un’ulteriore Tutti gli individui coinvolti a garanti-
elaborazione è troppo costosa [45, re la sicurezza di un paziente devono
46]. Sono in grado di cambiare stra- funzionare come un team in modo
tegie quando si trovano di fronte a collaborativo. Poiché l’assistenza sa-
un’elevata incertezza o ad aspettative nitaria è un ambiente di lavoro di-
insoddisfatte, adottando un approc- namico, i membri del team devono
cio incrementale o impegnandosi in rispondere a condizioni mutevoli
processi più analitici [47, 48]. Per in modo adattivo. La comunicazio-
esempio, i chirurghi esperti eseguono ne gioca un ruolo fondamentale in
molti compiti di routine automati- questo processo [51], in particola-
camente, ma “rallentano” e si impe- re nell’assistenza sanitaria, poiché i
gnano in processi complessi in prepa- membri del team spesso operano in
razione di eventi non routinari o in modo sequenziale e si basano sulle
risposta a eventi inaspettati [49]. informazioni del turno precedente
per guidare le loro decisioni e azioni.
30.5.2 Reazione affettiva I membri del team rendono partecipi
La competenza sintonizza anche il gli altri dei loro ragionamenti e li in-
decisore per influenzare la risposta a formano sulle loro intenzioni e aspet-
elementi critici del contesto del com- tative [52]. Criticamente, i team di
pito, che possono avere un significato esperti assicurano un terreno comune
per le decisioni. La reazione affetti- e modelli mentali condivisi fornendo
va a una situazione - in particolare feedback [53], e lavorano per correg-
comfort o disagio - può rappresen- gere il processo decisionale e altri er-
tare uno spunto informativo basato rori attraverso la comunicazione cen-
sulla conoscenza per il processo de- trata sul team [54, 55].
cisionale. Per esempio, quando una
situazione non è riconosciuta come
familiare, le risposte affettive come il 30.5.4 Stress e processo decisionale
disagio o il malessere (“qualcosa non Lo stress legato alle condizioni di
va bene”) possono motivare l’esperto lavoro è definito dall’Organizzazio-565 Stavros Prineas, Kathleen Mosier, C. Mirko, S. Guicciardi ne Mondiale della Sanità come la nia, partecipazione e controllo) che di risposta che le persone possono ave- contesti (insicurezza del lavoro, lavo- re quando si trovano di fronte a ri- ro di squadra, cultura organizzativa, chieste e pressioni lavorative che non equilibrio tra lavoro e vita privata). corrispondono alle loro conoscenze e Ai medici viene chiesto di farsi carico abilità, e che sfidano la loro capacità di responsabilità e richieste maggiori, di farvi fronte. Si verifica in un’ampia ma le risorse sono spesso limitate con gamma di circostanze e può avere un conseguenti rischi di sovraccarico e impatto sul processo decisionale che, burnout. Per ridurre lo stress e le sue nell’ambito medico, può influenzare conseguenze sono quindi necessari negativamente i risultati clinici. Le adeguati livelli di personale, inve- riduzioni delle prestazioni cognitive stimenti in capitale umano, rispetto legate allo stress (es. precisione, tem- degli orari di lavoro e cambiamenti pi di reazione, attenzione, memoria) culturali nelle organizzazioni medi- hanno portato a risultati peggiori che con un passaggio radicale dalla in termini di sicurezza del paziente, competitività alla collaborazione e al come infezioni acquisite in ospedale lavoro di squadra [60]. o errori di terapia [56]. È quindi essenziale affrontare le cause 30.6 Comunicazione dello stress, che si possono trovare sia La “comunicazione efficace” è ricono- a livello individuale che organizzativo. sciuta come una fondamentale abilità Nel primo caso, bisogna sottolineare non tecnica [17], un mezzo per for- che la pratica medica ha una solida nire conoscenze, attivare relazioni, base razionale esplicitata attraverso stabilire modelli di comportamento il ragionamento clinico ma, date le prevedibili, e come una componente relazioni che i medici costruiscono vitale per la leadership e il coordina- necessariamente con i pazienti e gli mento del team [61, 62]. È crucia- altri professionisti, comporta anche le per fornire un’assistenza sanitaria una forte dimensione emotiva che di elevata qualità ed è riconosciuta deve essere riconosciuta [57]. Gli assieme a un efficace lavoro di squa- operatori sanitari vivono le emozioni dra come una componente essenziale in modo diverso, quantitativamente per la sicurezza del paziente [61, 63]. e qualitativamente, e devono essere I “fallimenti della comunicazione” consapevoli della loro “intelligenza sono da tempo riconosciuti come emotiva” e formati riguardo la capa- una delle principali cause di danni cità di affrontare e reagire in caso di non volontari ai pazienti [64]. Più situazioni stressanti senza stigmatiz- recentemente, un rapporto su 2587 zazioni [58, 59]. eventi avversi di tipo sanitario, esa- Nel secondo caso, da una prospetti- minati dalla Joint Commission degli va sistemica, le condizioni di stress Stati Uniti in un periodo di 3 anni, nell’ambiente di lavoro devono essere ha citato la “comunicazione” come il identificate e possibilmente mitigate fattore che ha contribuito in oltre il - se non eliminate - sia in termini di 68% dei casi [65]. contenuti (orario di lavoro, monoto- Tuttavia, “comunicazione” è un ter-
Non-Technical Skills nell’assistenza sanitaria 566 mine molto ampio; è difficile tro- compiti, metodi da usare, chi farà vare una definizione pratica. Nella cosa, ecc. (cioè la “consapevolezza più ampia letteratura accademica, della situazione del team”). Quindi, la comunicazione è stata classificata è importante riconoscere che “signi- secondo almeno sette approcci lo- ficato” è diverso da “informazione” gici distinti [66], di cui almeno due o da “conoscenza”, e una comunica- sono rilevanti per la formazione delle zione efficace dipende quindi in una competenze non tecniche in sanità: certa misura dal livello esistente di l’approccio dell’ingegneria dell’infor- consapevolezza della situazione dei mazione (“cibernetico”) e l’approccio singoli membri del team. Per esem- della costruzione sociale (“sociocultu- pio, affermare chiaramente che “la rale”) [67, 68]. Il primo definisce la pressione del paziente è 80/50” non è comunicazione come la trasmissione di per sé una comunicazione efficace lineare di “pacchetti di segnali” da un del significato se la persona che l’a- “trasmittente” a un “ricevente” attra- scolta non sa che questa conclusione verso un mezzo. Il secondo enfatizza di solito rappresenta un’ipotensione come la comunicazione di gruppo critica in un adulto. possa creare il contesto dinamico in Mentre un lavoro di squadra efficace cui le persone lavorano, ciò implica richiede molto di più della comuni- che la comunicazione, piuttosto che cazione (vedi dopo), specifici falli- mezzo neutro, è un processo sociale menti nella comunicazione possono primario attraverso cui si costruisce ostacolare il processo di costruzione un mondo condiviso significativo di una comprensione condivisa del- [67]. C’è anche il campo della “se- la situazione tra i membri del team, miotica” - lo studio dei segnali e la portando a prestazioni scadenti e ad natura del “significato” stesso attra- errori [70]. Ne consegue che una co- verso comunità, demografia e culture municazione efficace nei team sanita- diverse. Queste diverse prospettive ri può essere solo il risultato di pro- sottolineano la natura sociotecnica di cessi dinamici iterativi “a due vie” che tutta la comunicazione sanitaria. portano a un “equilibrio di compren- Ai fini dello sviluppo di strumenti re- sione” tra i membri del team [69], e alizzabili per la sicurezza del paziente che possono e devono cambiare con (e tenendo presente questo contesto l’ingresso di nuove persone e nuove molto limitato), la comunicazione informazioni. Affinare questi proces- può essere definita come il trasferi- si può essere visto come la base per mento di significato da una persona sviluppare migliori “abilità comuni- all’altra [69]. Nei team composti da cative”. professionisti della salute con diver- si background, ruoli, formazione e 30.6.1 Comunicazione specifica/diret- prospettive di cura, lo scopo prin- ta/riconosciuta cipale della comunicazione è quello Per garantire una comunicazione di di facilitare tra i membri del team squadra efficace, due aspetti sono un modello mentale condiviso di stati evidenziati come fondamentali una situazione: contesto, obiettivi, [71]: condivisione di informazioni
567 Stavros Prineas, Kathleen Mosier, C. Mirko, S. Guicciardi
uniche detenute dai membri del team nistrare farmaci: controllare il
con incontri faccia a faccia e ampi farmaco corretto nella dose cor-
spazi informativi in ambienti virtuali retta attraverso la via corretta al
[72, 73]. A questo si può aggiunge- momento corretto per il paziente
re l’implementazione di procedure corretto [75]; una regola insegna-
di comunicazione a ciclo chiuso che ta di routine agli infermieri ma
riconoscano la ricezione delle infor- non così coerentemente ai medici.
mazioni e chiariscano eventuali in- - Riconoscere ed evitare abbrevia-
congruenze nell’interpretazione delle zioni e acronimi clinici non stan-
informazioni [74]. dard e ambigui [76].
Il concetto di comunicazione “spe- “Diretto” significa che le informazio-
cifica/diretta/riconosciuta” deriva ni o le istruzioni sono esplicitamente
dall’addestramento alla simulazione dirette a una persona designata. Per
[10]. “Specifico” si riferisce al parlare esempio, ‘Francesco, per favore pas-
chiaramente e all’uso di descrizioni sami la ventosa Yankauer’ invece di
salienti e non ambigue, utilizzando ‘Qualcuno mi dia qualcosa per l’e-
idealmente un “vocabolario control- morragia’. Naturalmente, la capacità
lato” di termini con significati unici di indirizzare le informazioni richiede
concordati da una popolazione di- che i membri del team conoscano in-
screta di professionisti. Un esempio nanzitutto i nomi degli altri. Uno de-
ovvio è il “linguaggio militare” usato gli elementi coerenti della checklist di
nelle comunicazioni formali di mis- sicurezza chirurgica dell’OMS è che
sione tra soldati, sia nei film di Hol- i membri del team si presentino per
lywood che nella vita reale; tuttavia nome e ruolo [77]. Una indagine su
è evidente anche che gran parte del team delle sale operatorie ha mostrato
gergo diagnostico e terapeutico usa- che i partecipanti ritenevano che co-
to dai clinici, basato principalmente noscere il nome e il grado dei membri
sulla terminologia latina e greca, è già del team fosse importante non solo
una forma di vocabolario controllato. per il legame nel team ma anche per
La specificità si riflette anche in una la sicurezza del paziente [78]. Sebbe-
serie di altri modi pratici [69]: ne sia intuitivamente attraente, sono
- in lingua inglese usare la parola necessari più studi per determinare se
‘right’ solo per indicare un lato la comunicazione diretta o non diret-
(come in ‘sinistra’ o ‘destra’) ed ta ha un impatto riproducibile sulla
evitare il suo uso per significare sicurezza clinica.
‘Ok’ o ‘corretto’. La comunicazione “riconosciuta”
- Usare quando possibile numeri prova a confermare che ciò che è sta-
piuttosto che termini vaghi (“la to detto non solo è stato ascoltato,
sistolica è 200” piuttosto che “la ma anche che ciò che è stato ascoltato
pressione è alta”, “dovrei essere lì corrisponde a ciò che è stato detto.
in 10-20 minuti” piuttosto che Nella comunicazione a circuito chiu-
“scenderò presto”). so, nota anche come “read-back”[79],
- Usare la regola delle “cinque cose il mittente inizia la comunicazione, il
giuste” per prescrivere e sommi- ricevente conferma che la comunica-Non-Technical Skills nell’assistenza sanitaria 568
zione è stata ascoltata e ne ripete il bilità, ridurre interruzioni, prevenire
contenuto, infine il mittente verifica ritardi e costruire relazioni e capitale
l’accuratezza di quel contenuto in- sociale per le interazioni future [80].
cludendo un controllo di accuratez- I briefing vengono progettati per pre-
za esplicito con il destinatario [62]. parare i team a contrastare le minacce
I cicli di comunicazione chiusi mi- e minimizzare il potenziale di errore.
gliorano l’affidabilità della comuni- Sono comunemente utilizzati proto-
cazione facendo sì che il destinatario colli formali e informali, check list,
della comunicazione ripeta ciò che è pianificazioni di scenario e discussio-
stato detto dal mittente per confer- ne aperta nel team [81].
mare la comprensione. [67]. Le or- I problemi del passaggio di consegne
ganizzazioni che richiedono questo sono stati implicati in una serie di
tipo di comunicazione a ciclo chiuso studi sugli eventi avversi [82, 83]. I
possono aiutare a facilitare il processo briefing perioperatori si sono dimo-
di comunicazione e assicurare che le strati efficaci nel migliorare il cli-
informazioni critiche siano trasmesse ma dei team chirurgici e l’efficienza
e comprese correttamente. Questo del lavoro [84]. È stato dimostrato
sembra essere più utile, ad esempio, che i briefing interprofessionali con
durante un intervento chirurgico per checklist riducono il numero di errori
confermare il conteggio delle garze, di comunicazione e favoriscono una
durante il trasferimento di pazienti comunicazione proattiva e collabo-
ad alto rischio per garantire lo scam- rativa nel team [85]. Ciononostante,
bio di informazioni completo e du- rimangono problemi definitivi e me-
rante la prescrizione dei farmaci [67]. todologici nell’uso della letteratura
esistente per sostenere qualsiasi con-
30.6.2 Briefing e passaggi di consegne clusione su quale dovrebbe essere la
I briefing sono riunioni separate per migliore pratica [86]. Questo sembra
fornire ai membri di un team infor- riflettersi in un recente studio retro-
mazioni e/o istruzioni specifiche. Gli spettivo su oltre 300.000 pazienti
handover (chiamati anche handoff adulti sottoposti a chirurgia maggio-
negli Stati Uniti) sono briefing che re, dove il rischio di complicazioni,
avvengono durante un cambio di riammissioni ospedaliere e/o morte
personale che condivide ruoli simili. era del 44% nei casi in cui c’era un
I briefing costituiscono per il team passaggio completo dell’assistenza
la scena dell’interazione, in quanto anestesiologica da un medico all’al-
assicurano che gli erogatori di assi- tro durante il caso, rispetto al 29%
stenza abbiano un modello mentale quando non c’era nessun passaggio
condiviso di ciò che accadrà durante [87]. C’è chiaramente ancora mol-
una procedura, e aumentano la con- to da imparare su come preservare
sapevolezza della situazione da parte la continuità dell’assistenza in modo
del team, per identificare eventuali sicuro da un operatore all’altro; nel
punti di rischio e pianificare gli im- frattempo, tecniche specifiche hanno
previsti. Se fatti in maniera efficace, guadagnato una notevole popolarità
i briefing possono definire la prevedi- a livello mondiale.569 Stavros Prineas, Kathleen Mosier, C. Mirko, S. Guicciardi 30.6.3 SBAR lare che (a) non era intuitivamente Una tecnica di comunicazione strut- ovvio che il personale si presentasse turata chiamata Situation, Back- come parte della fase di Situazione, ground, Assessment, and Recom- (b) a volte alcuni membri contesta- mendation (SBAR) è stata sviluppata vano le raccomandazioni, e (c) alcu- per situazioni ad alto rischio dall’in- ne volte non tutte le parti capivano dustria dei sottomarini nucleari Navy chiaramente le raccomandazioni. I negli USA e per la sua versatilità è ricercatori hanno proposto ‘iSoBAR’ stata adattata in ambito sanitario (dove ‘I’ sta per Introduzione, ‘O’ [88]. Il processo di comunicazione sta per Osservazioni e sostituisce ‘A’ che coinvolge SBAR è il seguente: per Valutazione, che a sua volta di- Situation è trasmessa dall’individuo venta Piano concordato, e ‘R’ diven- che inizia e stabilisce l’argomento di ta Readback per confermare il piano discussione; Background coinvol- di azione concordato). Al momento ge qualsiasi informazione necessaria della pubblicazione, questa variante per prendere una decisione informa- era ancora in uso in West Austra- ta per il paziente, come l’elenco dei lia [91]. Una variante più semplice, farmaci attuali o i segni vitali recenti; ISBAR (dove ‘I’ sta per ‘Identify’) è in Assessment l’individuo che inizia stata adottata dalle autorità sanitarie SBAR riferisce la situazione e lo stato in altri stati australiani [92]; infatti in del paziente; infine, Recomendation Australia l’implementazione di qual- è ciò che l›individuo che inizia SBAR che versione di SBAR è stata adottata fornisce nei termini di ciò che pensa come parte dello standard nazionale dovrebbe aver luogo o dovrebbe esse- dei passaggi di consegna clinici [93]. re fatto [67]. Tuttavia, è ancora carente una ricerca È stato collegato allo strumento di alta qualità su questo strumento di SBAR un numero inferiore di report comunicazione ampiamente utilizza- di incidenti legati a errori di comu- to, in qualsiasi variante [94]. nicazione in uno specifico contesto, come ad esempio efficace nel miglio- 30.6.4 Escalation della preoccupazio- rare la percezione della comunica- ne: assertività graduata zione tra professionisti e del clima di Nella maggior parte delle situazioni sicurezza [89]. Una recente revisione cliniche, dove c’è un percorso di azio- ha trovato evidenza modesta per il ne chiaro e concordato e una leader- miglioramento della sicurezza del pa- ship appropriata, la sicurezza è man- ziente attraverso l’implementazione tenuta al meglio collaborando nel di SBAR, specialmente quando viene programma e facendo riferimento ai utilizzato per strutturare una comu- superiori. Tuttavia i programmi non nicazione telefonica. sempre procedono come previsto; se Uno studio ha riportato problemi si verificano errori o contrattempi, o con lo strumento SBAR tradiziona- se si presenta una minaccia imminen- le durante l’implementazione in un te alla sicurezza, è necessario a volte certo numero di ospedali dell’Au- che gli operatori sanitari si facciano stralia occidentale [90], in partico- valere in modo chiaro e tempestivo
Non-Technical Skills nell’assistenza sanitaria 570
Situazione
Un tirocinante anestesista sta lavorando con un collega anziano, che è stato in turno tutta la notte. Il
collega anziano ha già intubato un paziente ma il tirocinante sospetta una intubazione dell’esofago.
Livello 1: osservazione
Fa una osservazione neutrale su quanto sta accadendo
«Il torace del paziente non mi sembra si stia muovendo»
Livello 2: suggerimento
Offre una alternativa per salvare la faccia
«Forse io potrei ventilare manualmente mentre tu ascolti il torace»
Livello 3: contestazione
Mette in discussione la manovra e/o le ipotesi
«Mi scusi dottore, non vedo alcun segnale di scambio gas, la saturazione di ossigeno sta precipitando.
E’ sicuro di avere inserito il tubo endotracheale nella posizione giusta?»
Livello 4: Emergenza
Da un ordine usando un linguaggio standard e usando il titolo formale, mancando di conseguenza di
rispetto
«Dr Smith, mi deve ascoltare. Il paziente è ipossico. Controlli il tubo adesso oppure io interverrò,
chiederò aiuto/premerò il pulsante dell’emergenza
Fig. 30.3 Gradi di assertività
per garantire la sicurezza del paziente sto è un potenziale problema serio.
[67]. Poiché nell’assistenza sanitaria Fermati e ascoltami”. [148]. Frankel
sono presenti molte strutture gerar- e Leonard [95] suggeriscono che il
chiche con molti gradi di autorità tra vero ‘test’ per team e leader si veri-
le persone, a molti non viene natura- fica quando la ‘linea si ferma’ dopo
le parlare con i colleghi più anziani, che qualcuno solleva una preoccupa-
specialmente ai neo-assunti, anche zione, che poi si rivela essere un falso
di fronte a un evidente problema di allarme.
sicurezza. Le organizzazioni sanitarie Un altro strumento, derivato dall’al-
con il dovere di cura nei confronti dei goritmo PACE basato sull’aviazione
pazienti devono quindi cercare di re- [96], è la Graded Assertiveness. Lo
sponsabilizzare il personale fornendo strumento comprende quattro livelli
loro una formazione sulle tecniche di assertività - Osservazione, Sugge-
assertive. rimento, Sfida ed Emergenza - ed è
Un esempio di linguaggio assertivo è stato adattato per l’uso in ambienti
la regola delle due sfide, in cui una clinici [69]. Un esempio dello stru-
preoccupazione viene dichiarata al- mento è riportato nella Fig. 30.3.
meno due volte per assicurarsi meglio
che sia stata ascoltata. Lo strumento
CUS (Preoccupato, A disagio, Pro- 30.7 Lavoro di squadra e capacità
blema di sicurezza), anch’esso parte di leadership
del framework TeamSTEPPS, inten- Un team può essere definito come
sifica la comunicazione di un’espres- “un insieme distinguibile di due o
sione di preoccupazione attraverso più individui che interagiscono in
un comando di stop. L’escalation di modo dinamico, adattivo e interdi-
preoccupazione consiste in: ‘Sono pendente; che condividono obiettivi
preoccupato’, ‘Sono a disagio’, ‘Que- o scopi comuni; e che hanno ruoli o
sto non è sicuro’, che significa ‘Que- funzioni specifiche da svolgere” [97].571 Stavros Prineas, Kathleen Mosier, C. Mirko, S. Guicciardi
I team di successo sono il prodotto plice come può sembrare. Per esem-
di tempo, impegno e fiducia. Poiché pio, i seguaci devono sapere quando
i team sono anche definiti come sog- e come essere assertivi, anche nei
getti sociali [98] che a volte svolgono confronti del leader, quando c’è una
funzioni altamente tecniche, può es- minaccia evidente alla sicurezza del
sere utile considerare i team sanitari paziente ([69]; vedi sezione 30.6.4).
come microcosmi di un sistema so- I leader e i seguaci mostrano caratte-
ciotecnico più ampio, in particolare ristiche diverse in diversi tipi di team.
per quanto riguarda il miglioramento
della sicurezza dei pazienti [99]. 30.7.2 Team monodisciplinari
Che si tratti di un servizio sanitario Un team monodisciplinare è un team
di comunità o di un grande ospedale, in cui la maggior parte dei compo-
i team sono presenti in molte forme: nenti, se non tutti, condividono es-
team che si sovrappongono ad altri senzialmente le stesse competenze
team, team inseriti all’interno di al- - un esercito di soldati, ad esempio.
tri team, team dispersi nel tempo e I team monodisciplinari tendono ad
nello spazio geografico. Non è quin- essere gerarchici, con gradi in base
di sorprendente che ci siano grandi all’anzianità o all’esperienza, e i lea-
differenze tra i medici nelle concet- der dei team monodisciplinari avan-
tualizzazioni di cosa e dove sono i zano di solito attraverso questi gradi,
team [100]. Può non essere ovvio per e quindi condividono un background
un singolo professionista, rispetto al formativo comune con i componenti
compito che sta cercando di svolgere, del team. I gradi possono essere espli-
dove sia il team, o persino se ne esista citi (“sergente”, “tenente”, “generale”)
uno. Inoltre, c’è un crescente ricono- o impliciti (la “gran dama” di un di-
scimento (anche se tardivo) del fatto partimento, gli “anziani” di un colle-
che i pazienti e le loro famiglie deb- ge o il cancelliere “verde”).
bano essere considerati parte del team I team monodisciplinari sono mol-
sanitario [101]. to comuni nella sanità, per esempio
i dipartimenti clinici all’interno di
30.7.1 L’anatomia dei team un ospedale (‘Neurologia’, ‘Fisiote-
Mentre esistono team apparentemen- rapia’, ‘Anestesia’, ecc.). Le strutture
te ‘senza leader’, specialmente in na- del team monodisciplinare sono foca-
tura, nel mondo umano la maggior lizzate sul compito/servizio e quindi
parte dei team di successo ha leader sono ottime per la formazione e la
e seguaci. Il concetto di leadership produzione di risultati con uno stan-
è complesso e viene esplorato più dard riproducibile (ad esempio l’ero-
avanti in questo capitolo. In termini gazione di un servizio). È anche più
generali, un leader è qualcuno scelto probabile che un membro del team
(dal team stesso o da altri) per eser- possa essere sostituito da un altro.
citare autorità e influenza sul team. Quando i membri di un team mo-
Sebbene un buon “seguace” richieda nodisciplinare comunicano, di solito
un atteggiamento collaborativo, an- c’è un livello condiviso preesistente di
ch’esso non è un concetto così sem- comprensione; di conseguenza, mol-Non-Technical Skills nell’assistenza sanitaria 572
ti significati nelle conversazioni, nei I team multidisciplinari contrastano
briefing e nei passaggi di consegne gli effetti negativi dei silos e hanno
possono essere trasmessi implicita- dimostrato di migliorare i risultati
mente (attraverso assunti, acronimi e dei pazienti in una serie di conte-
comunicazione non verbale) piutto- sti ospedalieri [103]. Tuttavia, team
sto che esplicitamente. multidisciplinari coesi sono molto
Sfortunatamente, i team monodisci- più difficili da stabilire e mantenere
plinari tendono a formare “silos” – [104]. I leader di team multidiscipli-
organizzazioni isolate di competenze nari di successo tendono a utilizzare
che comunicano male tra loro - un la leadership situazionale e il coman-
problema ben noto nel settore sani- do controllo trasferibile (vedi dopo).
tario [102].
30.7.4 Comitati
30.7.3 Team multidisciplinari Un comitato è un gruppo di indivi-
Nei team multidisciplinari si riu- dui con interessi diversi (“stakehol-
niscono persone con diversi back- der”) riuniti in un forum strutturato,
ground e competenze per uno scopo governato da regole e mozioni con-
specifico. I leader di questi team di cordate attraverso le quali possono
solito non condividono la stessa for- essere prese decisioni collettive. Il
mazione o esperienza con molti dei gruppo è presieduto da un presiden-
loro membri. I membri tendono ad te con un’autorità nominale limitata.
avere ruoli tecnici precisi piuttosto Un comitato ha la forma anatomica
che avere un grado. di un team, ma i suoi singoli membri
Un team di sala operatoria è un esem- non sono obbligati di per sé a fun-
pio di team multidisciplinare (che zionare come un team, a meno che
contiene sottogruppi monodiscipli- il comitato non sia stato costituito
nari - anestesia, chirurgia, infermieri- per svolgere una funzione specifica
stica, personale di guardia, ecc. - oltre (ad esempio un “comitato direttivo”
al paziente). Nella sanità, l’output di o una “task force”), e anche questo
questi team è adattato ai singoli pa- non garantisce che funzioni bene.
zienti ed è fortemente influenzato C’è sorprendentemente poca ricerca
dall’input di tutti gli individui del su come funzionano i comitati sani-
team che svolgono un ruolo preciso. tari. La psicologia dei comitati è un
Spesso è difficile (se non impossibile) caso speciale della psicologia delle
sostituire un membro del team con folle [105].
un altro, o fare a meno di un membro
che ha un ruolo tecnico specifico. A 30.7.5 Migliorare le prestazioni del team
meno che tali team non abbiano la- Lo sviluppo di un sistema di mar-
vorato a stretto contatto per un po’ di ker comportamentali per le presta-
tempo, c’è spesso poca comprensione zioni del team in ambienti clinici
condivisa tra i membri del team; di ad alto rischio come la sala opera-
conseguenza, la comunicazione im- toria costituisce uno sforzo globa-
plicita è inaffidabile, specialmente le in corso da almeno tre decenni
all’inizio della vita del team. (10,14,106,107,108). Quella che573 Stavros Prineas, Kathleen Mosier, C. Mirko, S. Guicciardi
segue è una sintesi dei marker più co- ni, ecc. (vedi sezione 30.6). È impor-
munemente usati. tante che il leader crei un’atmosfera
che favorisca lo scambio aperto tra
30.7.6 Chiedere aiuto in anticipo: as- i membri del team [10] e incoraggi
semblea del team stili di comunicazione collaborati-
Dichiarare il bisogno di formare il vi e assertivi che si concentrano sul
team è una competenza fondamenta- compito da svolgere e su “ciò che è
le di un team. Chiamare tempestiva- giusto”, piuttosto che stili sottomes-
mente i soccorsi è il primo passo della si e aggressivi che si concentrano sul
“catena di sopravvivenza” per miglio- potere e su “chi ha ragione” [10, 69].
rare gli esiti di un arresto cardiaco
([109, 110]). Costituiscono altri 30.7.9 Il processo decisionale
esempi di formazione del team uno Le decisioni nei team sono di solito
specializzando che sa quando chia- prese dal leader, in modo autocratico
mare il suo superiore di guardia, o un o in consultazione con gli altri mem-
medico che chiama un collega per un bri del team, a seconda dell’urgenza e
consiglio o per assisterlo se si sente in della chiarezza della situazione, e delle
sofferenza o in grande difficoltà. competenze e dell’esperienza del team
coinvolto (vedi Sez. 30.7.15).
30.7.7 Struttura del team: leader, ruoli L’emergere di un processo decisiona-
e obiettivi chiari le condiviso tra medici e pazienti in
Nei sistemi tradizionali di comando e una serie di ambiti sanitari [114-116]
controllo, sono importanti una strut- è un’ulteriore conferma del coinvolgi-
tura e un processo di squadra chiari. I mento dei pazienti e delle loro famiglie
team di traumatologia e rianimazione come parte del più ampio team clinico.
sono più efficaci quando c’è un lea- Si tratta di una variante della leadership
der chiaramente definito (vedi dopo) consultiva in cui il medico informa e
e gli altri membri del team assumono guida il paziente lungo un processo di
ruoli funzionali [111, 112]. I team di presa di decisioni sulle cure, che vengo-
cardiologia neonatale che hanno pro- no poi eseguite dal resto del team.
vato un processo di passaggio di con-
segne in stile “pit-crew” (equipaggio 30.7.10 Gestione del carico di lavoro e
ai box) con ruoli definiti hanno ot- del tempo
tenuto un passaggio di consegne più Un approccio di squadra permette di
veloce con meno errori tecnici [113]. distribuire il carico di lavoro fisico e
cognitivo tra le risorse umane a di-
30.7.8 Comunicazione orientata al team sposizione [10]. Per esempio, i team
I team efficaci utilizzano un certo nu- di traumatologia lavorano più velo-
mero di tecniche di comunicazione cemente quando i membri eseguo-
orientate al lavoro di squadra, come no ruoli precedentemente assegnati
i briefing e i passaggi di consegne, la [117], e il tempo per completare le
comunicazione specifica/diretta/rico- prime indagini ha un’influenza diret-
nosciuta, gli strumenti di indagine/ ta sui risultati dei pazienti [118, 119].
difesa/escalation per le preoccupazio-Non-Technical Skills nell’assistenza sanitaria 574
30.7.11 Consapevolezza della situazio- più grandi e con compiti ad alto ren-
ne nel team dimento/alto tasso di rotazione [125].
Ottenere che tutti i membri di un In un ambiente di lavoro complesso
team condividano un modello men- e dinamico, le differenze di opinio-
tale di ciò che deve essere fatto da chi ne e i conflitti sono inevitabili. Con
e come è fondamentale per un effica- appropriate pratiche di risoluzione, il
ce funzionamento del team. Usando conflitto può essere gestito come un
il termine “modello mentale condi- modo positivo per affinare il processo
viso” si può reinterpretare il modello decisionale clinico [126]. Più di soli-
di Endsley di percezioni condivise, to, tuttavia, il conflitto che comporta
comprensione condivisa e progetto nel tempo intimidazioni, prevarica-
condiviso per dedurre la necessità di zioni o abusi verbali è stato riferito
una “consapevolezza della situazione come causa di stress professionale,
del team” che si evolve con il tempo che a sua volta aumenta l’assentei-
e con le nuove informazioni proprio smo e il turnover del personale [127,
come fa la SA individuale [120]. 131]. Questo effetto sembra essere
La creazione di un modello men- più probabile tra lavoratrici con fi-
tale condiviso ha dimostrato di mi- gli [127], un gruppo di popolazione
gliorare le prestazioni generali della dominante tra gli operatori dell’assi-
squadra in ambienti simulati, sia in stenza sanitaria, soprattutto nel set-
aviazione [121] che in traumatologia tore infermieristico e del personale
[122]. Stabilire e mantenere una con- sanitario ausiliario. Sembra intuitivo
sapevolezza della situazione nel team che il conflitto interpersonale all’in-
dinamica e appropriata può essere terno dei team sanitari sia una mi-
considerato un importante ruolo di naccia per la sicurezza del paziente;
comunicazione del team leader (vedi infatti, indagini e interviste struttu-
dopo). rate confermano che gli operatori sa-
nitari hanno questa percezione [128,
30.7.12 Familiarità nel team, clima di 129]. Il conflitto interpersonale è una
gruppo e conflitto interpersonale caratteristica chiave dei casi di whist-
Le persone che lavorano regolarmen- le-blower (fischiatori) su danni gravi
te assieme lavorano meglio assieme. e ripetuti a pazienti [130]; tuttavia in
I team in cui i membri hanno già fa- questi casi un conflitto notevole è per
miliarità tra loro tendono a usare le lo più la conseguenza di carenti pre-
risorse cognitive (condivise) in modo stazioni individuali o del team (e del
più efficace, il che a sua volta miglio- conflitto sulla segnalazione) piuttosto
ra le prestazioni [123]. L’esperienza che la causa. Mentre ci sono alcuni
accumulata e la familiarità nel team report di casi rilevanti [132], c’è ad
riducono significativamente il tempo oggi sorprendentemente poca ricer-
di operatività chirurgica [124]. Inol- ca sistematica che collega il conflitto
tre, i team composti da amici di solito nel team ad esiti avversi nei pazienti;
hanno prestazioni migliori rispetto a questo suggerirebbe la strada per uno
team composti da persone che si co- studio futuro.
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