Prevenzione per gli operatori sanitari - Prevention for healthcare workers - AulaWeb 2020

Prevenzione per gli operatori sanitari
  Prevention for healthcare workers

                      Paolo Durando
               Dipartimento Scienze della Salute
          Scuola di Scienze Mediche e Farmaceutiche
        Scuola di Specializzazione in Medicina del Lavoro
        UO Medicina del Lavoro - IRCCS San Martino IST
                Università degli Studi di Genova

D. Lgs. N°81 del 9/04/2008
                       e successive modifiche ed
                               integrazioni

Il D.Lgs. 9.4.2008 n. 81 è stato pubblicato per riordinare le
norme vigenti in materia di salute e sicurezza dei lavoratori,
nel tentativo di coordinare le stesse in un unico testo normativo e
introducendo una serie di rilevanti novità finalizzate al
rafforzamento delle misure antinfortunistiche.

                     CAMPO DI APPLICAZIONE
Il decreto legislativo si applica a tutti i settori di attività, privati e
pubblici, a tutte le tipologie di rischio, ed a tutti i lavoratori e
lavoratrici, subordinati e autonomi, nonché ai soggetti ad essi
equiparati

IMPLEMENTARE LA “CULTURA DELLA PREVENZIONE”
   “SISTEMA DI PROMOZIONE DELLA SALUTE E
                 SICUREZZA”
                     Art. 2 D.Lgs. 81/08

“Prevenzione”: il complesso delle disposizioni o misure
necessarie, anche secondo la particolarità del lavoro, l’esperienza
e la tecnica, per evitare o diminuire i rischi professionali nel
rispetto della salute della popolazione e dell’integrità
dell’ambiente esterno.

“Sistema di promozione della salute e sicurezza”: complesso dei
soggetti istituzionali che concorrono, con la partecipazione delle
parti sociali, alla realizzazione dei programmi di intervento
finalizzati a migliorare le condizioni di salute e sicurezza dei
lavoratori.

PRINCIPALI ATTORI DELLA PREVENZIONE

                  Art. 2 D.Lgs. 81/08
                MEDICO COMPETENTE

Il medico competente è il medico in possesso di uno
dei titoli e dei requisiti formativi e professionali previsti
dalla normativa, che collabora con il datore di lavoro
ai fini della valutazione dei rischi ed è nominato
dallo stesso per effettuare la sorveglianza sanitaria
e per tutti gli altri compiti di cui al D.Lgs. 81/08.

FIGURE E RUOLI COINVOLTI
• Datore di Lavoro (DL)
• Medico Competente (MC)
• Responsabile del Servizio Prevenzione e Protezione (RSPP)
• Addetto al Servizio di Prevenzione e Protezione (ASPP)
• Rappresentante dei Lavoratori per la Sicurezza (RLS)
• Incaricato al Primo Soccorso
• Incaricato alla Prevenzione Incendi
• Dirigente
• Preposto

Il D.Lgs. N. 81/08 per ognuna di queste figure prevede funzioni e
obblighi in materia di sicurezza e salute dei lavoratori

La “promozione della salute” nei lavoratori e
  il Decreto Legislativo 81 /2008 (articolo 25)

“Il medico competente:
a) […] collabora inoltre alla attuazione e
valorizzazione di programmi volontari di
“promozione della salute”, secondo i principi della
responsabilità sociale […] ”

                                            7

Integrated programs for protection and
   health promotion among workers

9

Alcuni settori lavorativi con uso deliberato
             di agenti biologici

Università o Centri   Ricerca e sperimentazione nuovi materiali e processi
di ricerca            utilizzanti agenti biologici, Laboratori di microbiologia
Sanità                Farmaci contenenti agenti biologici, Laboratorio di
                      microbiologia, prove biologiche
Zootecnia e           Vedi sopra
veterinaria
Industria delle       Produzione di microrganismi selezionati
biotecnologie
Farmaceutica          Vaccini, ricerca e produzione di farmaci, kit
                      diagnostici, prove biologiche su animali e cellule
Alimentare            Produzione per biotrasformazione (vino, birra,
                      formaggi etc), ricerca di possibili patogeni

Settori lavorativi con potenziale esposizione
                  ad agenti biologici
•   Industria alimentare
•   Agricolutara
•   Zootecnia
•   Macellazione carni
•   Piscicoltura
•   Servizi veterinari
•   Industria di trasformazione di derivati animali (cuoio,
    pelle, lana ecc.)
•   Servizi sanitari (ospedali, ambulatori, studi dentistici,
    servizi di assistenza)
•   Servizi mortuari e cimiteriali
•   Servizi di raccolta, trattamento, smaltimento dei rifiuti
•   Impianti di sterilizzazione, disinfezione e lavaggio di
    materiali potenzialmente contaminati
•   Impianti depurazione acque di scarico
•   Manutenzione impianti fognari

Rischio infettivo e
                 criticità per il personale sanitario:
                i diversi ambiti e gli attori coinvolti

   Rischio di trasmissione                            Rischio occupazionale
         al paziente

      Aspetti di carattere organizzativo, tecnico, logistico-strutturale,
                        formativo, giuridico ed economico
(Regioni e Agenzie Regionali Sanitarie, Direzioni Sanitarie, Comitato Infezioni Ospedaliere,
  Uffici Tecnici, medico competente, Servizi Prevenzione e Protezione, Università, Uffici
 Formazione & Affari Generali e Legali, Direzioni Amministrative e Direzioni generali delle
                                    aziende sanitarie)
                                                                             13

Il settore sanitario presenta le maggiori criticità
    in tema di Rischio Biologico (RB) in ambito
                   occupazionale
   In particolare, sono di rilevante importanza:
   1)le tematiche della valutazione del rischio (VdR), con l’identificazione del
   ruolo del Medico del Lavoro-Competente (MC)
   2)le modalità di effettuazione e i contenuti della sorveglianza sanitaria (SS)
   3)il tema delle vaccinazioni obbligatorie e di quelle raccomandate
   4)le problematiche relative al personale sanitario in formazione
   5)la formulazione del giudizio d’idoneità, con riferimento sia alla protezione
   della salute del lavoratore sia alla prevenzione dei rischi per i pazienti
   assistiti derivanti dal lavoratore affetto da infezioni e malattie trasmissibili, in
   particolare quelle per via ematogena
   6)le modalità di raccolta di dati ai fini epidemiologici nel rispetto della
   riservatezza dei dati sanitari
   7)la gestione del RB nell’ambiente di lavoro sanitario, con l’identificazione
   dei ruoli di altre figure, ad esempio, la Direzione Sanitaria
   8)il tema degli infortuni a RB ed il conseguente rischio d’infezione, per le
   problematiche relative al follow-up, per i rilevanti costi complessivi, sanitari e
   non sanitari, derivanti dalla gestione dell’infortunio

2014 Ebola Outbreak in West Africa

                       Situation among healthcare
                             workers (HCWs)

                The number of healthcare worker infections
                reported by WHO in the three most-affected
                 countries since the start of the outbreak is
                            861, with 495 deaths

                 Estimated Fatality Rate in HCWs= 57.5%

                                              15

The impact of Ebola on health care workers during
the 1995 Ebola outbreak in The Republic of Congo

                                                 The vertical dashed line
                                                  indicates the start of
                                                  control interventions

Remarkably, the number of health care workers affected reached about 27%
               of the total number of reported Ebola cases

If nosocomial transmission to health care workers (HCWs) can
easily be mitigated with vigilance and the institution of barrier
protection, why are so many HCWs in the current outbreak being
infected, particularly
this late in the epidemic?

Two contributing factors include:
• an insufficient supply of personal protective equipment (PPE)
• a lack of emphasis on the process of donning and doffing PPE

Although PPE is effective at decreasing exposure to infected bodily
fluids among HCWs, its presence is simply not enough: need to
refocus on the process of PPE use rather than simply increasing
the amount of it.

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Dipartimento di Scienze della Salute
       Scuola di Scienze Mediche e Farmaceutiche
             Università degli Studi di Genova
      Scuola di Specializzazione in Medicina del Lavoro
         U.O.S. Sorveglianza Sanitaria dei Lavoratori
U.O. Medicina del Lavoro - I.R.C.C.S. A.O.U. San Martino - I.S.T.

             ATTUALITA’ ED ESPERIENZE
         DI RICERCA APPLICATA IN TEMA DI
       PREVENZIONE DEL RISCHIO INFETTIVO
        PER LA TUTELA DEGLI OPERATORI E
         SOGGETTI EQUIPARATI IN AMBITO
                    SANITARIO

Latent Mycobacterium Tuberculosis Infection:
        epidemiology and risk-groups

                     Getahun H et al, N Engl J Med 2015;372:2127

This article will review the pathogenesis, epidemiology, diagnosis, and treatment of latent
tuberculosis infection.

It will address critical gaps in the understanding of this complex condition and propose the
necessary research agenda.

Reassessment of the global burden and better understanding of the
magnitude of latent tuberculosis infection should inform both clinical and
public health measures.

                                                      N Engl J Med 2015;372:2127-35

Annual incidence of LTBI among                                    RR for TB for HCWs vs general
         HCWs (x100)                                                        population

                   Baussano I, Nunn P, Williams B, Pivetta E, Bugiani M, Scano F. Tuberculosis among health care workers. Emerg Infect Dis 2011;17:488-9

733 studenti dei Corsi di Studio in
 Medicina, Infermieristica,
 Infermieristica pediatrica e Ostetricia

Prevalenza ITBL= 1,4%

Fattore associato a positività per
TST:
essere nato in un paese ad alta
incidenza di TB

Limiti dello studio:
- popolazione eterogenea
- mancanza dati anamnestici su
contatti

In a cross-sectional study, performed between March
and December 2012, 1511 eligible subjects attending
the Medical School of the University of Genoa,
trained at the IRCCS San Martino-IST Teaching
Hospital of Genoa, were actively called to undergo
the tuberculin skin test (TST).

All the TST positive cases were confirmed with an
interferon-gamma release assay (IGRA). A
standardized questionnaire was collected for
multivariate risk analysis.

A total of 1302 (86.2%) students underwent TST
testing and completed the questionnaire.

Results:
TST positivity according to
  the main investigated
variables and independent
  associated risk-factors

                  27

CASI NOTIFICATI DI TB BACILLIFERA
     PRESSO IRCCS AOU SAN MARTINO IST DI
     GENOVA NEL PERIODO 2013 – 2015 (N=70)

                           STUDIO DEI PAZIENTI CON
                                 DIAGNOSI DI TB
                           CONTAGIOSA STRATIFICATI
           31               PER: ETA’, NAZIONALITA’,
                              SINTOMATOLOGIA DI
                           PRESENTAZIONE, FATTORI
                             DI RISCHIO ASSOCIATI,
                           ESAMI ESEGUITI, TRACING
     21                          OSPEDALIERO
18

                                STUDIO DELLA
                                POPOLAZIONE
                            «OPERATORI SANITARI»
                              STRATIFICATA PER :
                            MANSIONE LAVORATIVA,
                             UO DI APPARTENENZA

OPERATORI SEGNALATI COME CONTATTI NEL TRIENNIO 2013-
   2015 (n= 1209) SUDDIVISI PER MANSIONE LAVORATIVA

SEGNALAZIONI CONTATTI A DIREZIONE SANITARIA,
          STRATIFICATI PER AREA DI PROVENIENZA, PRESSO IRCCS
              AOU SAN MARTINO IST DI GENOVA – ANNO 2015
                                (N= 339)

  ANNO 2015
TOTALI CASI TB
 ACCERTATA
    (n= 31)

DEFINIZIONE DI “CONTATTO” DI TB
Contatti efficaci quelli con soggetti contagiosi avvenuti in assenza di adeguate misure
e dispositivi di protezione (es., filtranti facciali). Nel controllo dei contatti sono stabiliti
livelli di priorità in relazione alla contagiosità del caso indice, alla durata del contatto,
alla tipologia del contatto e alla suscettibilità dell’esposto.

                               Tempo di contatto diretto > di 8 ore cumulative
ALTO RISCHIO
    PER                        Tempo di contatto indiretto > 12 ore cumulative
ESPOSIZIONE /
 PROCEDURE                     Manovre a particolare rischio effettuate senza
                               protezione     adeguata      (es.,    endoscopie,
                               aerosolterapia, spirometrie etc.) anche per tempi
                               considerevolmente inferiori
                               Pazienti immunocompromessi (AIDS, linfoma,
ALTO RISCHIO                   leucemia, chemioterapia, trattamenti anti-TNF,
INDIVIDUALE                    ecc.); con precedenti di trapianto, bypass digiuno-
                               ileale, ilo-ileale, gastrectomizzati; affetti da
                               insufficienza renale cronica o emodializzati; affetti
                               da diabete ID o silicosi.

RIDUZIONE DEL RAPPORTO
CONTATTI TRA OPERATORI SANITARI / CASI
     NOTIFICATI DI TB ACCERTATA
           (ANNI 2013-2015)

LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO TB

AGGIORNAMENTO DVR
   CLASSIFICAZIONE DELLE STRUTTURE IN BASE AL
RISCHIO PRESSO IRCCS AOU SAN MARTINO – IST (ANNO
                      2015)

                                   RISCHIO A

                                   RISCHIO B

                                   RISCHIO C

                                   RISCHIO D

                                   RISCHIO E

Gli obiettivi
 Mantenere e sviluppare le attività di sorveglianza epidemiologica delle malattie suscettibili di
  vaccinazione
 Potenziare la sorveglianza delle malattie suscettibili di vaccinazione
 Garantire l’offerta attiva e gratuita delle vaccinazioni prioritarie per la popolazione generale al fine del
  raggiungimento e del mantenimento dei CV% indicati
 Garantire l’offerta attiva e gratuita nei gruppi a rischio delle vaccinazioni prioritarie e sviluppare
  iniziative per promuovere le vaccinazioni agli operatori sanitari ed ai gruppi difficili da raggiungere
 Ottenere la completa informatizzazione delle anagrafi vaccinali
 Raggiungere standard adeguati di sicurezza e qualità nel processo vaccinale
 Garantire la disponibilità, presso i servizi vaccinali delle ASL degli altri vaccini (da somministrare in co-
  payment) per le indicazioni d’uso e al costo che saranno definiti ed emanati con apposito
  provvedimento regionale
 Progettare e realizzare azioni per potenziare l’informazione e la comunicazione al fine di
  promuovere l’aggiornamento dei professionisti sanitari e per diffondere la cultura della prevenzione
  vaccinale come scelta consapevole e responsabile dei cittadini

La base legislativa delle vaccinazioni nei lavoratori è il
     Decreto Legislativo 81 /2008, che all’articolo 279:

1. Qualora l’esito della valutazione del rischio ne rilevi la necessità i lavoratori esposti ad
agenti biologici sono sottoposti alla sorveglianza sanitaria [...].
2. Il datore di lavoro, su conforme parere del medico competente, adotta misure protettive
particolari per quei lavoratori per i quali, anche per motivi sanitari individuali, si richiedono
misure speciali di protezione, fra le quali:
a) la messa a disposizione di vaccini efficaci per quei lavoratori che non sono già immuni
all’agente biologico presente nella lavorazione, da somministrare a cura del medico
competente [...]

Una dettagliata anamnesi vaccinale, l’acquisizione di adeguata documentazione clinica e
di test sierologici specifici, ove necessario, unitamente all’implementazione di programmi
di vaccinazione condivisi a livello istituzionale e assistenziale, possono ridurre il numero di
operatori sanitari suscettibili a malattie prevenibili con vaccinazione, con conseguenti
benefici in termini di gestione del rischio biologico sia individuale sia nosocomiale.

                       Direzione Generale della Prevenzione Ufficio V - Malattie Infettive e Profilassi Internazionale

Priorità in tema di
                               vaccinazione influenzale negli
                                     operatori sanitari

Si raccomanda, pertanto, di promuovere fortemente la vaccinazione
antinfluenzale di tutti gli operatori sanitari, con particolare riguardo a quelli che
prestano    assistenza    diretta    nei    reparti a    più   elevato   rischio    di
acquisizione/trasmissione dell’infezione e l’accurato monitoraggio da parte delle
Aziende      sanitarie    delle     relative    coperture    vaccinali    raggiunte.

In              particolare,            nei              seguenti              reparti:
pronto                                                                      soccorso
terapie                                                                     intensive
                                      oncologie
                                     ematologie
                                     cardiologie
                                      chirurgie
residenze                            sanitarie                          assistenziali
(neonatologie                             e                           ginecologie…)

Since 2005/06 season, a comprehensive multifaceted intervention
   project aimed at increasing the seasonal influenza vaccination
coverage rates among HCWs was performed at the IRCCS AOU San
            Martino IST teaching hospital in Genoa, Italy

      Regional tertiary adult acute-care reference center with
        a 1300 bed capacity and more than 3400 HCWs

Results of the Pilot project in the high risk
                            wards at the IRCCS AOU San Martino IST of
                                            Genoa, Italy

                                       p < 0.0001
Vaccination Coverage rate

                                                         p < 0.0001

Reasons to have been vaccinated during 2013/2014 season

                                  Percentage (%)

Reasons to have been not vaccinated during 2013/2014 season

                                  Percentage (%)

Factors independently associated with the number of
seasonal influenza vaccination uptakes from 2008/2009 to
  2013/2014 seasons at multivariate Poisson regression
                        analysis

Variables                                                                                IRR (IC 95%)       P-value

Level of education (Degree vs No degree)                                               1.14 (1.05 – 1.23)

Hum Vacc Immunother, in press

Assessment of the persistence of anti-HBs response and of the immune memory in a
 cohort of 571 teenagers vaccinated against hepatitis B as infants, 17 years earlier.
 Vaccinees were followed-up in 2003 and in 2010 (i.e. 10 years and 17 years after
 primary vaccination, respectively).
 -199 (group A) had a booster dose of hepatitis B vaccine in 2003
 -372 (group B) were not boosted

                                              Overall, the booster dose of vaccine given
                                                in 2010 elicited a strong anamnestic
                                                               response
The immune memory for HBsAg achieved by primary infant immunization lasts for at
least 17 years and additional
                        booster doses are not needed at this time
to maintain long-term protection

Seroprotection against HBV at baseline
    in the study population (n= 718) and in subgroups
  stratified according to the age of primary vaccination

                         Level of protection
                   Anti-HbsAg          Anti-HbsAg                P-value
                   ≥10mIU/mL

Anamnestic response to HBV vaccine given as a
booster in subjects with a non-protective titer at
               baseline (n= 217)
 100                           95,2

 90

 80                                             ≥10 mIU/ml
          69,8
 70

Anti-HBsAg Antibody concentrations at baseline
   in the study population and stratified according to the
                 age of primary vaccination

                                         HBsAg Antibody Titers

                           100 mIU/mL

                                              N (%)                 N (%)              P-value
                             N (%)

  Vaccinees in infancy      183 (33.8)       197 (36.4)           161 (29.8)

Three pathogens account for most cases of occupationally acquired blood-borne
      infection: hepatitis B virus (HBV), hepatitis C virus (HCV) and human
                           immunodeficiency virus (HIV).
The highest proportion of occupational transmission is due to percutaneous injury
                (PI) via hollow-bore needles with vascular access.

Systematic search in Medline literature databases for
 papers published from January 1995 to March 2010

                               Deuffic-Burban S et al, J50Clin Virol 2011

Documenti del Gruppo di Lavoro
“Medici Competenti delle Aziende Sanitarie Liguri”
DGR n. 1514 del 29/12/2015

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