POSITION PAPER DELLA SIPLO SULLE SFIDE DELLA PSICHIATRIA NEL NUOVO MILLENNIO
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POSITION PAPER DELLA SIPLO SULLE SFIDE DELLA PSICHIATRIA NEL NUOVO MILLENNIO I N SE R TO DI An n o X X X I I I, n. 2 Lug l i o –D i c e m bre
POSITION PAPER DELLA SiPLO SULLE SFIDE DELLA PSICHIATRIA NEL NUOVO MILLENNIO
PROPOSTE PER UNA Disturbi emotivi comuni, DCA, Doppie diagnosi, d. di
personalità, d. perinatali, una rinnovata consapevolezza
RIORGANIZZAZIONE sugli esordi ed altro ancora).
Nel corso degli ultimi decenni e, in particolare, suc-
DELL’ATTIVITÀ TERRITORIALE cessivamente all’approvazione del Piano Regionale per la
IN SALUTE MENTALE IN Salute Mentale nel 2004 (PRSM 2004), i Dipartimenti
di Salute Mentale e delle Dipendenze si sono impegnati
LOMBARDIA in una significativa revisione dei percorsi clinici sia in
ambito territoriale che residenziale, oltre che nell’atti-
Gruppo di lavoro: vazione di Progetti Innovativi che hanno dato risultati
Ballantini Mario, significativi quando sono stati realmente sostenuti da
Belloni Giancarlo, finanziamenti aggiuntivi e che hanno invece mostrato
Beraldo Scilla,
criticità e rallentamenti di fronte all’impoverimento delle
Cerasoli Gianna,
risorse di personale e ad organici dei servizi territoriali
D'Agostino Armando,
Ferrario Tiziana, non compatibili con il continuo crescere dei bisogni di
Martini Simonetta, salute mentale nella popolazione.
Migliarese Giovanni,
Morganti Carla,
I dati attuali disponibili riguardo all’attività dei
Novel Laura,
DSMD sembrano indicare una “bassa” progettualità
Patrucco Marco,
Porcellana Matteo, nei percorsi assistenziali. Tale situazione, riconducibile a
Risaro Paolo, un’insufficiente differenziazione della domanda, genera
Tisi Giuseppe, il pericolo di un utilizzo delle risorse non appropriato
Toscano Marco Otto Maria.
alla complessità dei bisogni presentati dagli utenti. In
molte realtà territoriali e regionali, l’incremento di ri-
Coordinatore
Dr. Mario Ballantini chieste di intervento ai servizi psichiatrici per i disturbi
(Sondrio — mario.ballantini@asst-val.it) emotivi comuni pone l’esigenza di definire progetti di
collaborazione con la medicina generale, così come vi
è sempre un maggiore sviluppo di progetti specifici di
PREMESSA intervento su tematiche quali la prevenzione e il rico-
I servizi territoriali per la salute mentale in Lombardia noscimento precoce dei disturbi mentali nei giovani, i
sono nati agli inizi degli anni 80 con una mission prevalen- disturbi del comportamento alimentare, la depressione
temente legata al superamento dell’Ospedale Psichiatrico. post-partum, la depressione nell’anziano ed altre aree di
Negli ultimi decenni questi compiti si sono ampliati e bisogno specialistico.
articolati e la realtà con cui si confrontano i servizi è oggi
profondamente mutata, sia dal punto di vista normativo Il PRSM (2004) ha identificato tre percorsi territoriali
(vedi ad es. la L.R. 15/2016), che da quello dell’utenza, per riorganizzare l’attività dei Centri Psicosociali:
riconfigurata ponendo in primo piano condizioni che i. la consulenza: una modalità di lavoro strutturata
erano in vario grado “marginali” rispetto al “classico” tra DSM e medicina generale per gli utenti che non
lungo-assistito psicotico (ad es. Migranti, Autori di reato, necessitano di cure specialistiche;
PSICHIATRIA OGGI XXXIII, 1, 2020 74POSITION PAPER DELLA SiPLO SULLE SFIDE DELLA PSICHIATRIA NEL NUOVO MILLENNIO
ii. l’assunzione in cura: percorso terapeutico per gli cura” e “aree omogenee di intervento”. Inoltre, tutte le
utenti che necessitano di trattamento specialisti- proposte che seguono si fondano su un bisogno eviden-
co ma non necessitano di interventi complessi e te e irrinunciabile di una profonda integrazione con la
multi-professionali; Medicina Generale, i Servizi per le Dipendenze (SerD)
iii. la presa in carico: percorso di trattamento integrato e la Neuropsichiatria infantile. In ognuna delle aree, do-
per gli utenti che presentano bisogni “complessi”. Nel vrebbe essere superata la concezione “protocollare” nella
percorso clinico della “presa in carico”, è prevista la definizione dei rapporti tra i diversi attori e promosso il
definizione di un Piano di Trattamento Individuale concetto della partnership e della condivisione di obiettivi.
(PTI) per il singolo utente e l’istituzione della figura L’Amministrazione regionale dovrebbe supportare
del “case manager”. A fronte dello sforzo realizzato dai questa evoluzione attraverso appositi provvedimenti da
servizi territoriali per ripensare la propria organizza- inserire nelle Regole di Sistema.
zione e far fronte all’ampliamento delle competenze
assegnate, le equipe multi-professionali non sono AREE DI CRITICITÀ ATTUALE
state coerentemente rinforzate e i medici specialisti La principale area di criticità da considerare è, senza dub-
sono sempre meno numerosi: questa carenza, anche bio, quella delle risorse e, in particolare, la carenza – che
nella migliore delle ipotesi, sarà prevedibilmente di si va facendo drammatica – di specialisti psichiatri. Ogni
medio–lungo periodo. progettualità, indirizzo e persino definizione normativa
vengono in pratica vanificate davanti al fatto che i concorsi
Si impone pertanto un ulteriore ripensamento organiz- vanno, in molti casi, deserti o quasi.
zativo delle risorse in campo seguendo la traiettoria avviata Nei prossimi anni molti psichiatri andranno in pen-
con il PRSM del 2004 e tenendo conto delle esperienze sione e, stante il ritmo con cui gli specialisti vengono
positive realizzate sul fronte dell’innovazione e della formati nelle scuole di specializzazione, ci sarà una netta
risposta ai nuovi bisogni emergenti. Il nuovo scenario ridefinizione degli organici. Basti pensare che più della
dovrà pertanto considerare alcuni elementi fondamentali: metà degli specialisti ha oltre 55 anni e che di qui al 2025
– l’ottimizzazione e la valorizzazione del grande patri- lo squilibrio tra neo specializzati e pensionati salirà – per
monio culturale degli operatori dei servizi; la psichiatria – a 2.398 unità. Secondo i dati eurostat
– l’appropriatezza, cioè la tensione a dare ciò che si può (ottobre 2017) gli psichiatri in Italia sono 10.500, in parte
ed è necessario sulla base dei bisogni di ciascuno e del operanti fuori del SSN. A conti fatti il sistema pubblico
“valore aggiunto” della prestazione. della salute mentale in pochi anni perderà almeno un
– la messa a sistema delle esperienze realizzate negli quarto degli psichiatri e, nelle zone periferiche, il feno-
ultimi anni sul fronte dei Progetti Innovativi per la meno diventerà critico.
salute mentale La carenza non si limita al personale medico, ma anche
La riorganizzazione proposta in questo documento rappre- a quello psicologico e alle restanti professioni sanitarie
senta una naturale evoluzione delle linee programmatorie del comparto (educatori, tecnici della riabilitazione
del PRSM del 2004 ed appare coerente con le direttrici psichiatrica, assistenti sociali ed infermieri), a causa dei
di lavoro definite dal Piano Nazionale di Azioni per la sempre più stringenti vincoli di bilancio; in molti casi, la
Salute Mentale (PANSM), approvato dalla Conferenza carenza riguarda anche le risorse “strutturali” dedicate
Stato Regioni nella seduta del 24 gennaio 2013 che pre- alla psichiatria di comunità come le sedi dei CPS, dei CD,
vede “risposte flessibili in risposta ai diversi bisogni di della residenzialità o, anche, i mezzi dedicati allo sposta-
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mento degli operatori e alle attività con i pazienti, ecc. (cit. da Starace F. Psichiatria ko in mezza Italia. Sanità
L’altra area che risente di una certa criticità è relativa 24 28/2/2017). Ulteriori conferme arrivano negli ultimi
al cambiamento della tipologia di domanda che proviene mesi dal significativo impatto della pandemia Covid-19
ai CPS: la variazione della domanda si articola su tre sulla salute mentale della popolazione e dal recente ap-
fondamentali direttrici, tra loro correlate. pello dell’OMS relativo al potenziamento dei servizi di
La principale è quella di un cambiamento reale delle salute mentale.
problematiche di salute mentale: si pensi all’impatto In ogni caso va constatato che il mutamento della
del sempre più precoce uso di sostanze sull’evoluzione domanda porta il CPS ad affrontare la condizione di
psicopatologica, all’incremento della diagnosi di di- pazienti con bisogni altamente specifici, mettendo in
sturbi della personalità e ai quadri misti con cui giovani crisi un modello “generalista” di CPS che si occupa di una
e adolescenti si presentano ai servizi facendo saltare le area di territorio definita e non può avere al suo interno,
distinzioni anche per età. se non in casi eccezionali, le competenze necessarie per
La seconda consiste in una diversa sensibilità sociale e affrontare una domanda così differenziata. Una pazien-
culturale nei confronti del disagio psichico che ha portato te anoressica, un paziente bipolare e uno con disturbo
all’emergere di problemi prima non così evidenti (si pensi dello spettro autistico, dello spettro schizofrenico ecc.
ai c.d. Disturbi emotivi comuni che hanno una rilevanza richiedono percorsi altamente differenziati. Per favorire
sempre maggiore; oppure all’attenzione nei confronti l’accessibilità a servizi che offrono percorsi più differenziati
degli esordi psicopatologici, dei disturbi perinatali ecc.). e specialistici sarebbe cruciale oggi elaborare un pensiero
L’ultima direttrice è il cambiamento normativo, che che contribuisca a formulare una nuova immagine, aperta
forse non è la più rilevante ma è quella che fa esplodere e senza stigma, di servizio territoriale per la salute mentale
la contraddizione tra compiti e risorse. Per compren- della comunità.
derlo ci si può limitare a leggere integralmente la L.R.
15/2016 che definisce compiti e ruoli della salute mentale. PRINCIPI E MODELLI DI RIFERIMENTO
I compiti vengono “allargati” in maniera esplicita fino a Nel novembre 2018, il DSMD di Lecco (Lora e collabora-
ricomprendere autismo, disabilità psichica e gli effetti di tori) ha organizzato un convegno dal titolo “Il CPS 2.0.:
esclusione sociale di tutte le patologie (psichiche e non); verso una nuova organizzazione dell’attività territoriale”.
compiti da affrontare con “modelli sociosanitari integrati, In diverse occasioni successive, la proposta partita da Lecco
comunitari, multidisciplinari e proattivi, nel contesto è stata approfondita e arricchita di ulteriori considerazioni
delle reti sociali e familiari”, non certo con semplici nell’ambito di un proficuo dibattito scientifico. Le linee
“prestazioni ambulatoriali”. Va certamente considerato organizzative illustrate al convegno di Lecco sono riprese
che è una legge “di indirizzo” che non riguarda l’attività ed articolate in questo documento. Le proposte si basano
“territoriale” in senso stretto; ma, alla fine, rischia di su alcuni principi:
impattare necessariamente sulle richieste che verranno 1. Il definitivo passaggio da un modello medico ad un
poste ai CPS nei prossimi anni e che restano il “fulcro” altro centrato sul paziente e sulla valutazione dei suoi
di ogni attività di salute mentale di comunità. Risulta bisogni, che coinvolge tutta l’équipe curante e valorizza
quindi più che mai aperta la domanda: come è possi- la funzione del case manager. Almeno per una coorte
bile realizzare tutto ciò senza “la presenza di personale di pazienti con determinate caratteristiche di gravità
sufficiente, motivato e competente (che) è condizione clinica e di complessità dei bisogni, secondo questo
necessaria per la realizzazione di interventi di qualità”? modello, i programmi non vengono più formulati
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esclusivamente dallo psichiatra, bensì dalle differenti reciproca di una sempre maggiore integrazione.
figure professionali dell’equipe multiprofessionale 4. Il mantenimento e l’ulteriore sviluppo dell’area
coordinata dal case manager. Lo psichiatra ha una dell’innovazione in salute mentale e la stabilizzazio-
prevalente funzione di "consulente" clinico. Per l’imple- ne, nell’ambito della revisione dei servizi territoriali,
mentazione del modello, è necessaria una valorizzazione di aree di intervento strategiche dedicate a bisogni
del lavoro d’equipe riconoscendo capacità decisionale emergenti. Tra queste, l’area degli esordi-intervento
ed autonomia alle professioni sanitarie non mediche precoce, l’area dei disturbi comuni ad alta incidenza
e favorendo il task shifting di attività con contenuto e prevalenza (depressione minore, disturbi d'ansia),
clinico a infermieri, educatori professionali, tecnici l’area dei disturbi psichici riconducibili al periodo
della riabilitazione psichiatrica, assistenti sociali. perinatale; la prevenzione del suicidio; i disturbi della
2. Il superamento del modello “generalista” del CPS. personalità e i disturbi del comportamento alimentare,
All’origine, i CPS rispondevano ad una domanda i problemi della salute mentale degli immigrati. In
di salute abbastanza omogenea, identificata perlopiù questo ambito, particolare attenzione è da porre al tema
con la lungo-assistenza di pazienti psicotici con scarso dell’integrazione fra i servizi, necessaria per assicurare
funzionamento. Come descritto in precedenza, oggi l’appropriatezza e la continuità delle cure. Ne deriva la
la domanda è configurata in modo molto vario e com- particolare rilevanza della necessità di collaborazione
plesso e le risposte e i percorsi richiesti sono sempre tra psichiatria e neuropsichiatria infantile e la capacità
più differenziati. In taluni contesti il superamento di di entrambe le discipline di sviluppare integrazione
questo modello è stato supportato grazie ai Progetti nell’ambito dell’area salute mentale – specie nell’area
Innovativi che hanno stimolato il costituirsi di linee di giovani e adolescenti – dove rientrano anche i servizi
servizio altamente specifiche e di esperienze di équipe per le dipendenze, la psicologia clinica e i servizi per
integrate (ove ad es. una funzione essenziale è svolta la disabilità. Lo sviluppo di un’area di innovazione
da operatori psicologi, TERP, infermieri, assistenti in salute mentale rappresenta uno strumento chiave
sociali). Per citarne alcune: DCA, Interventi precoci per sostenere l’attuazione dei modelli organizzativi e
sugli esordi, i disturbi perinatali, la psicopatologia dei gestionali per il futuro della salute mentale
migranti, accompagnamenti e inserimenti lavorativi,
e molto altro ancora. PROPOSTE ORGANIZZATIVE E/O RACCOMANDAZIONI
3. Il ruolo sempre più importante svolto dall'empower- Le criticità evidenziate devono essere affrontate in modo
ment sia di utenti che di familiari, e dalla collaborazione consapevole e deciso pena un rapido degrado dell’assistenza
con le Associazioni di questi ultimi, al fine di creare psichiatrica. A seguire alcune proposte organizzative e
una partnership in grado di favorire – in risposta ai raccomandazioni che si pongono come suggerimenti al
loro bisogni – la creazione di programmi condivisi (ad regolatore regionale per trasformare gli indirizzi generali
esempio, gruppi autogestiti di discussione e di carattere in chiari vincoli organizzativi in grado di orientare l’evo-
psicoeducativo, gruppi di self help per utenti). Questo luzione del sistema.
principio non risponde solo ad una concezione mo-
derna ed efficace di “delivery” delle attività di salute Il problema delle risorse
mentale ma diventa un elemento che rende efficiente Da tempo in ambito regionale si è riconosciuto che “i
l’intero sistema. L’espressione “partnership” descrive servizi psichiatrici territoriali devono essere rinforzati,
molto bene il concetto di una necessità e convenienza garantendo la multi-professionalità delle équipe dei CPS
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(psichiatri, psicologi, infermieri, assistenti sociali, tecnici o 1 ogni 30.000 (e in diversi contesti ci si va avvicinando
della riabilitazione psichiatrica, educatori professionali) più al secondo valore che al primo). Occorre sottolineare
e un organico adeguato al mantenimento dei percorsi di che il CPS è un sistema funzionale, che non si identifica in
cura con particolare riferimento alla presa in carico degli un luogo o in una organizzazione rigida, ma è un insieme
utenti gravi”. di attività, svolte dai diversi operatori del DSMD.
Fino ad oggi però non esistono parametri, neanche Si raccomanda di assumere ogni possibile iniziativa,
orientativi per quanto riguarda il rapporto tra personale compatibile con la normativa, per aumentare la dispo-
e popolazione servita. Esistono criteri di accreditamento nibilità di personale medico psichiatra, utilizzando anche
per i CPS (ad es. l’apertura per 12 ore al giorno e al sabato l’incremento di risorse per borse di studio per le scuole
mattina), oggi di difficile applicazione. Tali criteri risultano di specializzazione e il finanziamento di posti da parte
inadeguati a molte realtà territoriali, sia perché di dubbia delle ASST.
utilità sia perché semplicemente impossibili da rispettare
con la dotazione di risorse attuali. I “POLI” O “AREE” DI INTERVENTO.
La disposizione organizzativa proposta su aree di intervento
Si raccomanda che gli orari in cui si articola l’apertura rappresenta una evoluzione dei “percorsi di cura” introdotti
dei servizi sia demandata all’OCSM, in grado di leggere i col precedente Piano Regionale di Salute Mentale e ne
bisogni di un dato territorio e di confrontarli con ciò che mantiene la prospettiva e il significato clinico. Questo
è concretamente disponibile. assetto suddivide l’utenza del CPS secondo alcune carat-
teristiche sulla base del bisogno e, di conseguenza, delle
Si raccomanda di definire con quale impianto di risorse risorse più appropriate necessarie a farvi fronte. Queste
si desidera strutturare la psichiatria di comunità: è indi- “aree” o “poli” funzionali richiedono modalità di inter-
spensabile avere un criterio che guidi i piani assunzione vento specifiche e omogenee, in modo da rendere efficaci
delle diverse aziende. ed efficienti i diversi percorsi di cura. Questo aspetto è il
cardine di tutto il sistema.
Per l’assetto dell’assistenza nell’area della Salute Mentale
appare urgente definire — a livello di accreditamento — il I poli funzionali proposti sono quattro:
rapporto psichiatri e operatori di diversa professionalità su PDMG (Polo dei Disturbi Mentali Gravi)
popolazione rispetto all’enunciazione di principi o vincoli PDEC (Polo dei Disturbi Emotivi Comuni)
di altro genere. A titolo esemplificativo sembra adeguato PCM (Polo del Case Management)
e ragionevole per un DSMD proporre e assegnare per PGNB (Polo Area Giovani e Nuovi bisogni)
100.000 abitanti: 10 psichiatri, 5 psicologi e intorno a 50
operatori del comparto, dedicati alla psichiatria nelle sue È bene ribadire che i poli che si descrivono non rappre-
diverse articolazioni (SPDC, CPS, SR). I numeri necessari sentano articolazioni strutturali del CPS, che mantiene
devono essere definiti con i necessari approfondimenti integra la sua identità e unitarietà, quanto, come si è detto,
locali e, soprattutto, possono essere modulati sulla base di una suddivisione dell’utenza in base ai bisogni e alle risorse
parametri oggettivi (quali la dispersione territoriale, l’offerta (operatori e percorsi clinici) necessarie per farvi fronte. In
di posti letto residenziali e ospedalieri ecc.). Di certo non questo senso questa disposizione organizzativa è comple-
si può avere i medesimi obiettivi e il medesimo standard mentare ai percorsi di cura previsti dal PRSM del 2004 e
se in un CPS si lavora con un medico ogni 10.000 abitanti ne rappresenta un ulteriore sviluppo.
PSICHIATRIA OGGI XXXIII, 1, 2020 78POSITION PAPER DELLA SiPLO SULLE SFIDE DELLA PSICHIATRIA NEL NUOVO MILLENNIO
PDMG (Polo dei Disturbi Mentali Gravi) PDEC (Polo dei disturbi emotivi comuni)
Questo polo si occupa di pazienti con patologie gravi, Il PDEC si occupa del trattamento dei disturbi emotivi
con scarso funzionamento, con insight limitato e insta- comuni, di natura depressiva, somatoforme e ansiosa,
bilità nel tempo. Possono essere all’esordio o in una fase patologie ad alta prevalenza che rappresentano una
avanzata di malattia. Sono soggetti a cui è necessario priorità per la salute pubblica. Il PDEC è caratteriz-
cambiare frequentemente terapia e strategia di intervento. zato da pattern di trattamento con minore intensità
Spesso si riscontra una tumultuosità relazionale e proble- e continuità rispetto agli altri Poli, sul modello della
matiche legali. Sono pazienti “assunti in cura” o “presi consulenza e dell’assunzioni in cura limitata nel tempo.
in carico” e l’intervento deve essere multi-professionale Le attività del PDEC sono: (1) accoglienza, valutazione
e basato sulla equipe e sulla capacità di coinvolgimento della domanda, informazione ed orientamento; (2)
della rete sociale. gestione dei pazienti con disturbi mentali comuni
È qui previsto l’intero spettro di interventi: tratta- secondo il modello della stepped-care in collabora-
menti farmacologici, psicoterapici e psicosociali (sia zione con MMG o altri specialisti; (3) costruzione di
individuali che di gruppo), approfondimenti psicodia- una rete di relazioni con i professionisti del Distretto,
gnostici, supporto alle famiglie, attività di inserimento comprendendo le attività di formazione dei MMG; (4)
lavorativo (quali, ad esempio, l’Individual Placement and rapporti culturali, di progetto e di prevenzione con la
Support — IPS), interventi domiciliari, collaborazione e cittadinanza.
collegamento con altre articolazioni del Dipartimento,
dell’ASST e dell’Ente Locale, e tutela della salute fisica. Si raccomanda di indicare alle ATS strumenti eco-
L’organizzazione di questo polo deve poter preve- nomici e normativi dedicati alla contrattazione con
dere interventi intensivi ed una capacità di far fronte la Medicina Generale per favorire la collaborazione
all’urgenza. strutturata con i CPS riguardo a questi disturbi.
Questo polo è il lavoro “tradizionale” del CPS e, se da
un lato richiede interventi di elevata complessità e inte- La sede di lavoro e di coordinamento delle attività
grazione, è quello più omogeneo all’attuale cultura dei permane, tendenzialmente, il CPS ma, data la necessità
servizi. La rendicontazione del lavoro viene attualmente di integrazione con le cure primarie e con le attività socio
effettuata secondo la modalità prevista dalla “circolare sanitarie del territorio, le attività del PDCE possono
46/san” sulle attività di psichiatria. essere realizzate anche presso i PRESST, l’ospedale
Le risposte ai bisogni di questi pazienti sono complesse generale, i nuclei di cure primarie a seconda di ciò che
e trasversali ai diversi livelli di assistenza (ambulatoriale, suggeriscono le diverse organizzazioni territoriali.
semiresidenziale, residenziale, ospedaliera) e coinvol- In questo polo lavorano, insieme allo psichiatra
gono diversi attori della rete sociale. Per questi motivi e in collaborazione con il MMG, lo psicologo, l’in-
è opportuno individuare un sistema di remunerazione fermiere e il tecnico della riabilitazione psichiatrica.
che superi il limite dell’attuale sistema “a prestazione”. Queste figure sono essenziali e plasmano la loro attività
professionale secondo le esigenze specifiche di questi
Si raccomanda di favorire l’integrazione dei diversi percorsi. In particolare, lo psicologo agirà secondo uno
interventi e attori della rete promuovendo sistemi di stile di consulenza psicologica o con cicli di interven-
remunerazione “a pacchetto” o a “budget di salute”. to “brevi” e mirati. L’infermiere può incrementare il
coinvolgimento col medico nella gestione del percorso,
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attraverso le competenze sia tecniche (monitoraggio coordinamento delle cure e di valutazione in itinere
dell’evoluzione dei sintomi, degli effetti collaterali periodica dei progetti a supporto dei bisogni sanitari
ecc.) sia relazionali (come operatore più prossimo al dell’individuo e della famiglia. Il case management
paziente, come interfaccia e collegamento col medico è affidato a professionisti sanitari non medici nella
di medicina generale) come già accade per l’infermiere gestione e nella progettazione del piano assistenziale/
di comunità. Il tecnico della riabilitazione psichia- riabilitativo/educativo individuale, in collaborazione
trica collabora nella gestione a breve–medio termine con il personale medico. Il case manager si occupa della
di patologie di natura ansiosa / depressiva attraverso presa in carico degli utenti per i quali vengono indi-
interventi psicoeducativi (individuali /di gruppo) ed viduati progetti terapeutici riabilitativi personalizzati
interventi di desensibilizzazione/esposizione graduale. ed articolati, con il coinvolgimento della rete sociale
L’evoluzione rappresentata sarà supportata da specifici territoriale e delle famiglie; segue, tendenzialmente, i
interventi formativi a seconda del bisogno rilevato. principi della recovery, valorizza la collaborazione tra
operatori, paziente e familiari e persegue l’inclusione
Si raccomanda di prevedere percorsi formativi di sociale, raggiunta attraverso l’integrazione con le altre
qualificazione per il personale infermieristico che lavora attività del Polo e la collaborazione con l’auto mutuo
in salute mentale riguardo alla gestione infermieristica aiuto, mediante la valorizzazione di potenzialità e
dei Disturbi emotivi comuni e del supporto al paziente caratteristiche individuali dei pazienti, Associazioni
Familiari e risorse formali ed informali del territorio.
Polo del Case Mangement (PCM) È importante mettere in evidenza che la realiz-
Da un punto di vista organizzativo e culturale è la novità zazione del processo di cura è demandato al team
più rilevante che si pone però in continuità evolutiva multi-professionale che viene così investito di proprie
con il concetto e la pratica del Case Management av- responsabilità. Lo psichiatra di riferimento del caso, in
viata con il PRSM 2004 e sostenuta successivamente questo polo, svolge prioritariamente il ruolo di consu-
all’approvazione del Piano Regionale con numerose lenza al team e interviene a richiesta sui singoli casi. Il
iniziative di formazione. Il Polo del Case Management professionista identificato coordina gli interventi sani-
(PCM) è dedicato a pazienti con disturbi mentali tari riferiti al singolo utente e favorisce l’integrazione
gravi con sintomatologia stabilizzata e prevalenti bi- socio-assistenziale, in quanto la sua azione si svolge sia
sogni sociali, riabilitativi e assistenziali. La gestione in ambito clinico sia in ambito sociale.
di questi casi deve essere affidata a un team composto
da infermieri, assistenti sociali, tecnici della riabilita- Si raccomanda, che vengano date indicazioni alle
zione ed educatori professionali e dove necessario da diverse ASST per prevedere delle funzioni organizzative
operatori di supporto, che permetterà di offrire risposte e dei percorsi formativi del personale di comparto dele-
personalizzate — sul territorio, nei luoghi di vita dei gato alla responsabilità del team di Case Management.
pazienti e al domicilio — ai bisogni degli utenti più
fragili. Per questi pazienti è appropriato e necessario Si raccomanda, anche per questo polo, di favorire
un minor livello di intensità clinica. La gestione dei l’integrazione dei diversi interventi e attori della rete
casi con il modello del case management è un processo promuovendo sistemi di remunerazione “a pacchetto”
collaborativo di raccolta dati e informazioni, iden- o a “budget di salute”.
tificazione di bisogni, pianificazione, facilitazione,
PSICHIATRIA OGGI XXXIII, 1, 2020 80POSITION PAPER DELLA SiPLO SULLE SFIDE DELLA PSICHIATRIA NEL NUOVO MILLENNIO
Linee specialistiche – Polo Area Giovani e Nuovi una analisi della domanda esistente (pazienti “in
bisogni (PGNB) carico”) e di come viene gestita l’offerta di servizio;
La positiva esperienza dei Progetti Innovativi ha generato 3. una ricerca di nuove alleanze con la medicina generale,
all’interno dei DSMD contesti di intervento specialistici le associazioni di pazienti e familiari e, in genere, i
(Giovani, ADHD, DCA, D. Perinatali ecc.). Queste diversi “stakeholders”: non è più possibile ritenere
linee è necessario siano salvaguardate e implementate che la salute mentale possa essere “confinata” solo
nel normale quadro di offerta dei CPS, permettendo la all’ambito specialistico;
stabilizzazione dei finanziamenti e delle figure professio- 4. Un’attenzione a che i poli descritti non rappresentino
nali dedicate. La dimensione territoriale e la storia delle dei compartimenti con diversi “privilegi”, riproponen-
diverse realtà dovrà modellare questo tipo di offerta sulle do una logica discriminante verso i disturbi più gravi.
singole esigenze. Ogni situazione ha la sua dignità e trova il suo pieno
La definizione del Polo Area Giovani e Nuovi bi- riconoscimento nel concetto di appropriatezza dove
sogni (PGNB) andrà delineata in ciascuna realtà a ognuno riceve il suo, a nessuno è dato ciò che può
seconda delle risorse e delle competenze disponibili, ma ricevere meglio altrove e a nessuno è sottratto ciò che
in ogni caso dovrà delinearsi come una realtà stabile. può ricevere solo al CPS. Dobbiamo salvaguardare
Andranno specificati i criteri di collaborazione con gli tempi e spazi del nostro lavoro per chi non avrebbe
altri poli di attività attraverso strumenti definiti quali il risposte adeguate in altre sedi: questo è il maggior
triage all’ingresso, la permeabilità tra le diverse aree ecc. valore aggiunto di ciò che facciamo professionalmente.
La profonda disomogeneità dei territori e delle organiz-
zazioni interverranno sulla strutturazione del PGNB;
in alcune aree molto estese potranno anche identificarsi
con strutture fisiche (sedi) e con personale dedicate; in
altre, il PGNB sarà espresso da contenuti all’interno
della medesima organizzazione e il personale condiviso.
Si raccomanda, che vengano date indicazioni alle
diverse ASST su requisiti che dovrebbero avere i luoghi
destinati alle attività dei CPS e sulla loro manutenzione.
CONCLUSIONI
L’avvio di questo processo di evoluzione dei CPS, che
ha come finalità di promuovere l’appropriatezza e la ri-
sposta ai bisogni, razionalizzando le risorse disponibili,
deve partire da:
1. una condivisione e motivazione di tutto il personale e
una forte spinta verso la formazione e un orientamento
a nuovi compiti di tutti (“task shifting”);
2. una esplicitazione dei criteri clinici con cui vengono
orientati i diversi pazienti nelle aree descritte compresa
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LE EQUIPE PER IL la prevenzione e il trattamento precoce sono alcuni dei
fattori limitanti l’accessibilità ai trattamenti che spiegano
TRATTAMENTO DEI DISTURBI tale ritardo. La possibilità di accedere tempestivamente
ad una valutazione è dunque l’elemento caratterizzante
MENTALI IN ETÀ GIOVANILE di ogni modello di intervento in questo ambito. La
questione dell’accessibilità e dell’attrattività di servizi
Gruppo di lavoro: dedicati all’area giovanile appare quindi centrale.
Rigliano Paolo (ASST Santi Paolo e Carlo),
Malvini Lara (ASST GOM Niguarda),
In Lombardia, questi elementi di criticità legati
Prato Katia (ASST Rhodense),
all'organizzazione attuale delle strutture per la salute
Dragogna Filippo (ASST Fatebenefratelli Sacco)
mentale sono ben rappresentati e hanno trovato un’ini-
ziale risposta nei numerosi progetti regionali innovativi
PREMESSA avviati negli anni scorsi sia nell’area della Psichiatria
La letteratura scientifica mostra evidenze consolidate che della NPIA (programmi innovativi per la salute
riguardo al fatto che l’individuazione precoce dei distur- mentale e progetti NPIA). Pur nella carenza e talora
bi mentali in età giovanile e il trattamento tempestivo, anche dispersione di risorse dedicate all'adolescenza
specifico e integrato dei primi episodi possono favorire e alla popolazione giovanile, questi progetti hanno
un miglior esito a lungo termine e prevenire le disabilità rappresentato, nella maggior parte delle realtà, un’occa-
secondarie. Inoltre si riscontra una sempre maggiore sione di collaborazione tra psichiatria, neuropsichiatria
attenzione nella capacità di rilevare e monitorare anche dell’infanzia e dell’adolescenza, servizi per le dipendenze
le “situazioni di rischio” precedenti all’insorgere di di- e psicologia clinica.
sturbi psichici. Particolarmente cruciale è l’attuazione
di programmi specifici di intervento nel periodo che Il modello di prevenzione della patologia psichica
intercorre dalle prime manifestazioni cliniche all’in- grave orientato e focalizzato sul target della popolazione
staurarsi della malattia, durante il quale si verifica il più giovanile deve essere dedicato alla prevenzione univer-
decisivo cambiamento biopsicosociale ma in cui, anche, sale nonché all’individuazione e al trattamento di ogni
avviene la risposta più intensa al trattamento. livello di disagio psichico. Sulla base delle esperienze
in atto, appare evidente che azioni coordinate atte ad
In contrasto con tale evidenze, i dati epidemiologici incrementare l’integrazione fra i vari servizi (UONPIA,
mostrano come, nonostante l’impegno degli ultimi anni CPS adulti, servizi delle dipendenze e psicologia clinica)
nel campo della salute mentale, frequentemente la popo- hanno dimostrato di rendere più efficiente il raggiungi-
lazione giovanile di età compresa tra i 15 e i 24 anni con mento degli scopi suddetti.
problematiche di salute mentale giunga al trattamento
alcuni anni dopo l’esordio del disturbo, quando i sintomi In alcuni territori, la realizzazione di una “coalizione
si sono stabilizzati e si è avuto un deterioramento della di comunità” — con il coinvolgimento di diversi attori
capacità di assolvere i ruoli sociali attesi. Lo stigma che della rete territoriale — ha rafforzato la consapevolezza
grava sulla malattia mentale, la visione dei servizi di sa- della necessità di azioni preventive ed ha potenziato la
lute mentale come servizi dedicati unicamente a pazienti capacità di mettersi in relazione con le fragilità dei ragazzi.
cronici, l’assenza nei servizi di programmi specifici per Il modello della “coalizione di comunità” prevede moda-
PSICHIATRIA OGGI XXXIII, 1, 2020 82POSITION PAPER DELLA SiPLO SULLE SFIDE DELLA PSICHIATRIA NEL NUOVO MILLENNIO
lità di collaborazione strutturata con Agenzie e soggetti due Servizi, sono ancora molti i casi di arrivo alla
esterni ai servizi di salute mentale e la loro attivazione Psichiatria dopo mesi o addirittura anni dalle di-
autonoma su questi problemi. L’intercettazione dei casi missioni dal servizio per l’Infanzia e l’Adolescenza
a rischio prevede modalità di identificazione ancora più con difficoltà oggettive nell’ottenere notizie anam-
sensibili di quelle attuate per gli esordi perché, in buona nestiche complete. Anche il linguaggio, soprattutto
parte, questi si collocano al di fuori dei servizi di salute nella definizione diagnostica, è spesso diverso tra i
mentale e spesso anche dei servizi sociali invianti. La due servizi così come la gestione della cura a partire
mobilitazione della comunità a scopo di prevenzione dal coinvolgimento dei familiari.
dei disturbi mentali e la promozione della salute può – La rete — intesa in modo concentrico a partire dai
essere declinata in diversi modelli di intervento sociale servizi appartenenti allo stesso DSMD, ai servizi di
ed educativo coerenti con le realtà dei singoli territori, cura extra-dipartimentali come consultori e servizi
ma con una metodologia rigorosa e ampiamente docu- per le fragilità, ai servizi sociali del territorio e, infine,
mentata dalla letteratura scientifica. alle agenzie del territorio – non è uniformemente
sviluppata e dipende chiaramente da peculiarità locali.
Su queste premesse, negli ultimi anni e grazie al finan- – Risulta necessario uniformare la presa in carico in
ziamento dei progetti regionali, si sono progressivamente concerto con i Servizi per le fragilità soprattutto nel
sviluppati differenti modelli di intervento in diverse caso di alcune specificità nosografiche come ADHD
aree di Regione Lombardia che – pur avendo la stessa e autismo dell’adulto e disabilità intellettive, servizi
mission – strutturano la loro azione con programmi non ovunque presenti.
diversificati. Allo stato attuale vi è un’ampia eterogeneità – Migranti e figli di migranti, adottivi riferiscono, solo
nella composizione dei modelli organizzativi applicati in alcune ASST, a servizi dedicati all’etnopsichiatria;
nelle diverse ASST: Centri specifici distaccati dedicati ciò conferma l’esistenza di bisogni ancora aperti
al paziente giovane, CPS con equipe dedicate, CPS con di formazione specifica – soprattutto dell’equipe
equipe integrate. Le singole esperienze di lavoro pur pro- multiprofessionale – per quanto riguarda modelli
gredendo in autonomia hanno visto avvicendarsi delle esplicativi di malattia, aderenza ai trattamenti e
criticità nella realizzazione degli interventi che possono credenze culturali che riguardano aspetti biologici,
essere riassunte in alcuni punti principali qui elencati. sociali e familiari.
– Sono ancora almeno in parte da sviluppare percorsi
AREE DI CRITICITÀ ATTUALE di cura e protocolli specifici condivisi fra i servizi
– Minori (fascia 14-18 anni) e Transizione: nell’area psichiatrici, la NPIA e i servizi delle dipendenze, con
Milano città, UONPIA e UOP non rientrano in presa in carico congiunta e non mutuamente esclusiva.
modo uniforme nello stesso Dipartimento; inoltre, – È emergente la necessità di strutturare programmi
per quanto riguarda la distribuzione territoriale, non di cura specifici per la diagnosi e il trattamento dei
c’è corrispondenza tra l’appartenenza alle ASST delle disturbi di personalità, ambito in cui la definizione dia-
Unità Operative di Psichiatria e dei servizi di Neurop- gnostica ha in se aspetti di criticità data la fascia d’età
sichiatria Infantile (suddivisione territoriale in zone di interesse e il trattamento prevede una formazione
della psichiatria che non si sovrappone ai territori di ad hoc dell’equipe nel suo complesso e l’attivazione
competenza delle UONPIA). Nonostante l’esistenza di protocolli evidence-based specifici.
di pratiche già attive orientate alla transizione tra i
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PRINCIPI E MODELLI DI RIFERIMENTO – NICE 2014 “Psychosis and schizophrenia in adults:
Il modello di servizio di salute mentale per i giovani e gli prevention and management” e “Implementing the
adolescenti che si sta imponendo a livello internazionale Early Intervention in Psychosis Access and Waiting
mira ad individuare sempre più precocemente i giovani Time Standard: Guidance” 2016: raccomandazioni
che potrebbero sviluppare un disturbo mentale. Esso si evidence-based redatte dal National Institute for
è dotato di strumenti clinici per individuare e classifi- Health and Care Excellence (UK);
care i cosiddetti “stati mentali a rischio” e di strumenti – Australian Clinical Guidelines for Early Psychosis
organizzativi per raggiungere, individuare e accogliere 2016;
i giovani che iniziano a manifestare problemi con pos- – Diverse pubblicazioni del gruppo di P. Fusar Poli
sibile evoluzione negativa; è inoltre caratterizzato dal sostengono il modello di lavoro secondo il modello
superamento della separazione delle competenze tra le OASIS (Outreach and Support in South London)
diverse discipline che svolgono attività di supporto nei di Londra;
giovani della fascia d’età dai 15 ai 24 anni (psichiatria, – Sempre per quanto riguarda il tema, si rimanda anche
neuropsichiatria infantile, servizi per le dipendenze, alle trattazioni di P. McGorry, S. Yung e collaboratori;
psicologia clinica). – EPA Guidance 2015 presenta invece le raccoman-
Le evidenze scientifiche che supportano le pratiche dazioni dell’European Psychiatric Association per
cliniche in questa fascia di pazienti, soprattutto per quanto riguarda il precoce riconoscimento degli stati
quanto riguarda gli “stati mentali a rischio”, lasciano clinicamente ad alto rischio.
ancora molti quesiti aperti. Le terapie farmacologiche, – Si possono citare, infine, le esperienze canadesi
ad esempio, sono per ora una questione dibattuta. (CAMH) e olandesi (Van der Gaag)
È riconosciuto invece come un intervento cognitivo-
comportamentale, il trattamento assertivo di comu- ESPERIENZE E MODELLI DI INTERVENTO IN REGIONE
nità (ACT), la psicoeducazione familiare, il supporto LOMBARDIA
all’inserimento lavorativo, la cognitive remediation, Nel corso degli ultimi anni, diverse realtà territoriali
l’addestramento alle competenze sociali ed un in- lombarde hanno visto progetti specifici e, in alcuni casi,
tervento psicosociale intensivo siano utili ed efficaci. strutture territoriali definite sono state riorganizzate e
dedicate ad attività di prevenzione e trattamento rivolte
Ormai da anni sono stati sviluppati nel mondo diversi alla popolazione giovanile con problemi di salute mentale.
modelli integrati di intervento (ad esempio il modello Dal punto di vista dei modelli operativi, le soluzioni
integrato EPPIC in Australia e l’Opus in Danimar- realizzate possono essere così descritte:
ca). Anche negli Stati Uniti vi è un modello (EDIPP),
ampiamente diffuso e caratterizzato da gruppi di psi- Centro Giovani
coeducazione multifamiliare, ACT, supporto al lavoro Nel Centro Giovani si accolgono tutti i giovani nella fascia
e allo studio e trattamento farmacologico secondo un di età 15-24 anni, anche in urgenza, tranne i bollini verdi
protocollo specifico. e quando costoro sono dimessi dai reparti di Psichiatria
Le Linee-guida e la letteratura di riferimento per o di NPIA (in particolare, dopo il primo ricovero). Il
la prevenzione, l’individuazione e il trattamento dei Centro Giovani vede la piena partecipazione alle attività
disturbi mentali gravi nella popolazione giovanile sono di specialisti che provengono da ambiti disciplinari diversi
numerose; citiamo le seguenti: (psichiatria, NPIA, dipendenze, psicologia clinica). Gli
PSICHIATRIA OGGI XXXIII, 1, 2020 84POSITION PAPER DELLA SiPLO SULLE SFIDE DELLA PSICHIATRIA NEL NUOVO MILLENNIO
utenti hanno accesso diretto o sono inviati dai servizi di di bisogno, quali le problematiche della fascia adole-
competenza dopo i primi contatti per un programma di scenziale e giovanile, di età compresa tra i quattordici e
cura concordato con il servizio inviante. I professionisti i venticinque anni, per garantire la continuità della presa
che provengono da ambiti disciplinari diversi garanti- in carico nelle età di passaggio, nonché la previsione di
scono strategie di assessment e di trattamento uniformi spazi mirati e progetti di intervento appropriati e integrati
per l’intera fascia di età 15-24 anni. fra ospedale e territorio”.
CPS Giovani Al fine di dare piena realizzazione a tale obiettivo è
Il CPS Giovani è dedicato alla popolazione 17-24 anni urgente definire modalità specifiche per l’istituzione di
dell’intero DSMD, dall’accoglimento anche in urgen- servizi dedicati alla popolazione giovanile con problema-
za (“bollini verdi”, post-ricoveri SPDC), all’assessment, tiche di salute mentale, includendo nella riorganizzazione
al trattamento multidisciplinare secondo i consueti dei servizi territoriali un Polo dedicato alla prevenzione
percorsi di cura dei CPS, alla gestione dell’acuzie, alla e trattamento dei disturbi psichici in età giovanile. Le
somministrazione di terapie, alle visite domiciliari ed seguenti proposte / raccomandazioni appaiono neces-
agli interventi sul territorio. sarie al fine di consolidare e stabilizzare le iniziative già
All’interno del CPS giovani vengono attivate: attive e costruire una prospettiva solida per il futuro dei
– Equipe Dedicata: può, a sua volta, essere formata da servizi di salute mentale:
operatori strutturati del CPS ed operatori su progetto.
– Equipe Integrata: è formata dalla convergenza di – Ogni ASST, in coerenza con le indicazioni della DGR
operatori provenienti da vari servizi (di solito neu- 2672/2019, deve definire un proprio modello di inter-
ropsichiatria infantile, SerT e psichiatria adulti); tale vento dedicato alla fascia giovanile di età 15-24 anni
equipe ha finalità di valutazione psicodiagnostica ed che permetta trattamenti tempestivi, identificando
eventuale trattamento in proprio oppure con invio strutture dedicate, realizzando punti unici di accesso
successivo a servizi “terzi” appropriati per il tratta- e favorendo le integrazioni multi-disciplinari
mento (in alternativa può essere strutturata anche – Nell’ambito dei servizi territoriali per la salute mentale,
presso la Neuropsichiatria Infantile o in altro spazio vengono identificate Equipe multidisciplinari funzio-
“più neutro”). nali dedicate, documentando le azioni intraprese per
– Equipe “sul problema”: strutturata in base alla in- migliorare l’accessibilità e l’attrattività dei servizi nella
dividuazione di una condizione sindromica (per es.: popolazione giovanile facilitando l’integrazione tra i
disturbo borderline di personalità) e che applica uno servizi di psichiatria, neuropsichiatria dell’infanzia
specifico modello di intervento. e dell’adolescenza, dipendenze e psicologia clinica
– Ogni ASST attiva percorsi di formazione dedicati ai
PROPOSTE ORGANIZZATIVE E/O RACCOMANDAZIONI servizi dell’area salute mentale sulle strategie di in-
La Legge regionale 15/2016, che definisce le “norme tervento EBM aggiornate che seguano le attuali linee
per la tutela della salute mentale”, pone tra gli obiettivi guida internazionali, a cui le singole realtà possano
prioritari “la promozione di interventi di prevenzione fare riferimento nell’organizzare il proprio modello,
primaria e secondaria, mediante il riconoscimento delle cosi da uniformare l’offerta sanitaria garantendo lo
situazioni a rischio, la diagnosi precoce e il trattamento stesso pacchetto di interventi, preservando l’unicità
tempestivo, con indicazioni mirate per specifiche tipologie della singola rete ed il modello nato su premesse locali
85 PSICHIATRIA OGGI XXXIII, 1, 2020POSITION PAPER DELLA SiPLO SULLE SFIDE DELLA PSICHIATRIA NEL NUOVO MILLENNIO specifiche e esperienziali – I servizi di salute mentale dedicati alla fascia ado- lescenziale e giovanile definiscono un protocollo di assessment e trattamento che includa strumenti validati e riconosciuti dalla letteratura scientifica per l’assessment e lo sviluppo sistematico di competenze terapeutiche specifiche, in modo particolare per il trattamento degli “stati mentali a rischio” (es. psi- coterapia cognitivo-comportamentale) ed i disturbi di personalità (es. DBT per Disturbo Borderline di Personalità). – I servizi di salute mentale dedicati alla fascia adole- scenziale e giovanile prevedono azioni specifiche per facilitare l’accesso a gruppi in cui è stato riscontrato un aumentato rischio di disturbo mentale (es. migranti di prima e seconda generazione, familiari di persone affette da psicosi, soggetti con comportamento di abuso di cannabis, etc.) – Ogni ASST sviluppa specifici programmi di preven- zione dedicati alla fascia giovanile, anche attivando progetti di “coalizione comunitaria” che usufruiscano del supporto della rete dei servizi dedicati alla salute mentale e costruiscano percorsi di alleanza e colla- borazione con le risorse presenti nella comunità sul tema specifico della prevenzione dei disturbi mentali. PSICHIATRIA OGGI XXXIII, 1, 2020 86
POSITION PAPER DELLA SiPLO SULLE SFIDE DELLA PSICHIATRIA NEL NUOVO MILLENNIO
IPOTESI DI EVOLUZIONE definendo in modo preciso i criteri di accreditamento e
le tariffe differenziate in base all’impegno riabilitativo
DEL SISTEMA RESIDENZIALE assolto; ha inoltre introdotto il concetto della durata del
progetto riabilitativo e della promozione di percorsi che
PSICHIATRICO LOMBARDO consentano il passaggio dei pazienti più autonomi dalle
strutture a più alta intensità riabilitativa alle strutture a
Gruppo di lavoro: più bassa intensità riabilitativa. Tali cambiamenti hanno
Giobbio Gian Marco (Centro Sant’Ambrogio Fatebenefratelli),
determinato l’avvio di una nuova fase della riabilitazione
Viganò Caterina (ASST Fatebenefratelli – Sacco),
Valvassori Giovanna (ASST Ovest Milano),
psichiatrica. A distanza di oltre un decennio dalla sua
Saffioti Carlo (Fondazione Emilia Bosis) realizzazione si è evidenziata la necessità di una revisione
che garantendo la tenuta complessiva del sistema possa
intervenire su alcune aree critiche emerse nel corso degli
PREMESSA anni o indotte dall’emergere di nuovi bisogni. Gli elementi
La modifica al capitolo V della LR 33 del 2009 così come critici dimostrati dal sistema residenzialità psichiatrica nel
previsto dalla Legge regionale 15 del 2016 disegna una corso di questi anni possono essere così riassunti:
nuova psichiatria fortemente integrata in cui il paziente Scarsa differenziazione dei programmi riabilitativi e
viene messo al centro di un percorso clinico multidimen- dell’offerta specialistica legata in parte alla ridotta flessibi-
sionale. Allo stesso modo la riabilitazione deve migliorare lità dell’accreditamento in termini di figure professionali;
l’integrazione tra gli interventi riabilitativi residenziali Sovraesposizione delle Comunità ad alta intensità
e gli altri servizi di salute mentale ponendo al centro del assistenziale e ad alta e media intensità riabilitativa con
modello i bisogni del paziente. effetto “collo di bottiglia” per l’approccio riabilitativo
Il sistema di salute mentale lombardo si è arricchito a dei pazienti con minori bisogni assistenziali/riabilitativi;
partire dagli anni '90 di una rete di strutture residenziali, Limiti temporali predefiniti con abbattimento tariffario
pubbliche e private, che ha permesso di completare l'offerta al superamento degli stessi;
di strutture per la salute mentale, fino ad allora carente Mancanza di strutture socio sanitarie per l’accoglimen-
in questa area. Oggi complessivamente in Lombardia ci to dei pazienti psichiatrici anziani o con gravi disabilità
sono circa 5.25 posti letto per 10.000 abitanti. o con patologie organiche e compromissioni fisiche che
Tuttavia, a oltre dieci anni dal precedente documento li rendono incapaci di vita autonoma.
di riordino dell'area residenziale (DGR 4221/2007), sono Alla luce dell’esperienza diretta dei dipartimenti di
presenti criticità che rendono necessario attualizzare il salute mentale e delle strutture residenziali psichiatriche
sistema per andare incontro a bisogni emergenti e a una del privato accreditato sono state identificate le seguenti
evoluzione sostenibile dei servizi per la salute mentale. aree di bisogni riabilitativi residenziali non adeguatamente
supportate dall’attuale sistema:
AREE DI CRITICITÀ DELL’ATTUALE ORGANIZZAZIONE 1. Percorsi riabilitativi residenziali differenziati per
RESIDENZIALE PSICHIATRICA complessità clinica per pazienti affetti da disturbo
L’applicazione del modello di riqualificazione della residen- di personalità, con doppia diagnosi, autori di
zialità psichiatrica così come articolato nel Piano Regionale reato, disturbi del comportamento alimentare,
Salute Mentale e nella DGR 4221 del 2007, ha permesso aree di confine quale disabilità intellettiva in
di ripensare la classificazione delle strutture residenziali comorbidità psichiatrica;
87 PSICHIATRIA OGGI XXXIII, 1, 2020POSITION PAPER DELLA SiPLO SULLE SFIDE DELLA PSICHIATRIA NEL NUOVO MILLENNIO
2. Gestione residenziale a lungo termine dei pazienti disabilità intellettiva, la psicogeriatria, le situazioni di
affetti da gravi disturbi mentali con ridotta auto- post-acuzie per pazienti ricoverati in SPDC che non
nomia ed alto bisogno di assistenza; possono rientrare al domicilio per mancanza di ade-
3. Comunità dedicate a pazienti psicogeriatrici; guato supporto o che necessitano ancora di ambiente
4. Percorsi residenziali a breve/medio termine per protetto a forte valenza clinica. In tal senso si ritiene
pazienti in fase subacuta ricoverati in SPDC in indispensabile garantire nelle Comunità SRP1 e SRP2
attesa di percorso socio sanitario; una forte presenza del medico psichiatra per un tempo
5. Percorso riabilitativo residenziale per pazienti almeno pari a quella oggi prevista per la CRA e la
affetti da disturbi psichiatrici nelle fasi di tran- CPA al fine di garantire un approccio specialistico agli
sizione tra minore e maggiore età. interventi clinico riabilitativi scongiurando la deriva
6. Telemedicina in ambito psichiatrico a supporto verso forme a prevalente componente assistenziale.
delle SRP3.2 e SRP3.3 ii. Riguardo alle tipologie di strutture SRP1 e SRP2
dovrebbe essere considerata prevalente la connotazione
MODELLI DI RIFERIMENTO sanitaria, mantenendo le differenziazioni proposte.
Si ritiene che nella riformulazione del sistema residen- In questo ambito, occorre considerare analiticamente
ziale lombardo sia opportuno intervenire a più livelli, le proposte dei requisiti organizzativi riguardo alla
tenendo conto delle esigenze sia di appropriatezza che dotazione di personale per l’accreditamento delle
di contenimento della spesa: nuove SR. Di primaria importanza sono le osserva-
i. È necessario continuare nell’innovazione, introdotta zioni già espresse circa le proposte sulla dotazione di
dal PRSM del 2004 e dalla 4221/2007, riaffermando personale medico (mantenimento delle 8 ore per la
espressamente i criteri che hanno rivoluzionato la SRP1 e di 4 ore per la SRP2). Occorre invece rivalu-
residenzialità psichiatrica, passata da strutture ri- tare la presenza e l’organizzazione oraria relative al
gide, contenitori indistinti di cronicità (post o neo personale psicologico, infermieristico ed educativo o
manicomiali), a strumenti flessibili e differenziati tecnico-riabilitativo nelle diverse SR. In questo senso
per programmi di cura, riabilitazione e assistenza, si ritiene necessario garantire una maggiore flessibilità
concepiti come non separati ma integrati con il per- nella costruzione dell’organico dell’equipe curante,
corso territoriale. L’innovazione deve tenere conto al fine di meglio adattare le figure professionali alla
poi dei cambiamenti epidemiologici che la psichiatria specificità del percorso di cura. Si ritiene opportuno
e l’assetto organizzativo dei Dipartimenti di Salute venga stabilito uno standard gestionale medio a
Mentale e delle Dipendenze hanno dovuto affron- cui possono concorrere diverse figure professionali
tare in questi ultimi anni. A questo riguardo appare infermieristiche e psicosocioeducative, in grado di
indispensabile la definizione di percorsi residenziali garantire una risposta flessibile ai bisogni di cura e
dedicati ad utenti con bisogni specifici, quali i di- riabilitazione del singolo paziente. Appare inoltre
sturbi di personalità, i disturbi del comportamento opportuno che gli standard organizzativi possano
alimentare, i pazienti con provvedimenti giudiziari, essere variati in modo proporzionale al numero di
le doppie o triple diagnosi. Allo stesso tempo il siste- posti letto in modo da rendere sostenibile l’attività
ma residenziale deve considerare bisogni emergenti delle strutture con meno di 20 pl.
e di forte criticità per il sistema, quali i pazienti in iii. Nell’ambito dell’evoluzione del sistema della resi-
cui il disturbo psichiatrico è in comorbidità con la denzialità psichiatrica destano particolare interesse
PSICHIATRIA OGGI XXXIII, 1, 2020 88Puoi anche leggere
