GIANCARLO GUARINO MMG-COORDINATORE AFT BAGNO A RIPOLI - ALLERGIE ED INTOLLERANZE ALIMENTARI SABATO 11 NOVEMBRE 2017 - Sezione SIAAIC Toscana
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GIANCARLO
GUARINO
MMG-COORDINATORE
AFT BAGNO A RIPOLI
ALLERGIE ED INTOLLERANZE
ALIMENTARI
SABATO 11 NOVEMBRE 2017
1° CASO : UN PAZIENTE SI PRESENTA AL NOSTRO AMBULATORIO
LAMENTANDO GONFIORE DELL’ADDOME
NAUSEA DISPEPSIA TURBE DELL’ALVO,
COSA FARE DOPO ACCURATA VISITA MEDICA
DIAGNOSI: ESCLUDERE TUTTE LA CAUSE PIU’ FREQUENTI
CHE POSSONO DETERMINARE I SINTOMI RIFERITI DAL
PAZIENTE E SUCCESSIVAMENE PENSARE A…..
CLINICA
INTOLLERANZA ASSOCIATA A
AL LATTOSIO LATTICINI
ASSOCIATA ANCHE AD NON MANIFESTAZIONI
ALTRI ALIMENTI SISTEMICHE
INTOLLERANZA METEORSIMO ADDOMINALE NON COELIAC
(FODMAPs) TURBE DELL’ALVO GLUTEN SENSITIVITY
NAUSEA
DISPEPSIA
ALLERGIA MALATTIA
ALIMENTARE CELIACA
> FREQUENZA DI VOMITO COLON RITARDO DI CRESCITA,
E DIARREA, ANAFILASSI, IRRITABILE INFERTILITÀ, DEPRESSIONE,
ASSOCIATA A ORTICARIA/ DERMATITE ERPETIFORME,
ANGIOEDEMA/ ECZEMA NON SEMPRE ASSOCIATO ALTRE MALATTIE
AD ALIMENTI. STIPSI AUTOIMMUNI
Reazioni Avverse ad Alimenti
CLASSIFICAZIONE
SOLFITI ISTAMINA
vini (soprattutto bianchi) e birra 175-225 mg/l
succhi e sciroppi di frutta 10-250 Caffeina
gamberi ed altri crostacei 350 Tiramina
INTOLLERANZA
ALIMENTARE
SALICILATI BENZOATI
Succhi di frutta, birra
SINTOMATOLOGIA
Asma bronchiale-Sintomi G.I.
Orticaria-angioedema-anafilassi
I TEST “ALTERNATIVI”
Test elettrodermici (Vega /Sarm test)
Biorisonanza
Provocazione/neutralizzazione (DRIA) Test in vivo
Kinesiologia
Iridologia
Analisi del capello (VAM test)
Test di citotossicità o ALCAT
Test in vitro
Dosaggio IgG specifiche
Senna G et al, Allergy 2005
LE RISPOSTE DELLE SOCIETA’ SCIENTIFICHE
IN TEMA DI ALLERGIA / INTOLLERANZA ALIMENTARE
Corso FAD
2016-17
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Guidelines for the use and
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interpretation of diagnostic methods in
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adult food allergy
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Donatella Macchia1, Giovanni Melioli2, Valerio
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! Pravettoni3, Eleonora Nucera4, Marta
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! ! Piantanida3, Marco Caminati5, Corrado
! Campochiaro6, Mona-Rita Yacoub6, Domenico
!
! Schiavino4, Roberto Paganelli7, Mario Di
! Gioacchino8; on behalf of the Food Allergy Study
!
entar i'
ll e ra n ze'Alim Group (ATI) of the Italian Society of Allergy,
'e'Into iso'
Allergie mento'Condiv Asthma and Clinical Immunology (SIAAIC) .
Doc u
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2015
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Reazioni Avverse ad Alimenti
CLASSIFICAZIONE
CHE TEST FARE PER LE INTOLLERANZE NON IMMUNOMEDIATE? TEST SUL RESPIRO PER STUDIO DIFETTO ENZIMA LATTASI DIETA A BASSO CONTENUTO DI ADDITIVI DIETA A BASSO CONTENUTO D’ISTAMINA NON ESCLUDERE CATEGORIE INTERE DI ALIMENTI se non al completamento dell’iter diagnostico
MMG COSA PUO’ FARE SE IL PAZIENTE E’ ATOPICO :VISITA ALLERGOLOGICA ( PER SOSPETTA ALLERGIA INTOLLERANZA ALIMENTARE ED INSERIRE UN CODICE DI PRIORITA’ SULLA RICHIESTA) RICHIEDENDO INTANTO ESAMI SIEROLOGICI SE IL PAZIENTE NON E’ ATOPICO : DOSAGGIO IgA TOTALI, ANTICORPI IgA ANTI TRANSGLUTAMINASI TISSUTALE E DOSAGGIO ANTICORPI ANTI ENDOMISIO (CONFERMA) NEL DUBBIO DI M.CELIACA INVIARE IL PAZIENTE C/O PRESIDI DI RETE ED I CENTRI DI RIFERIMENTO CHE SONO PRESENTI NELLA REGIONE TOSCANA
D.Macchia, ML Iorno, S.Capretti,
E.Meucci, F.Fassio, A.Radice
Dir. SOS Allergologia Immunologia Clinica
Dir. ff SOC Allergologia Immunologia Clinica
USL Toscana Centro
Resp. Presidio di rete M.Celiaca
Osp. S.Giovanni di Dio
Firenze
ALLERGIE ED INTOLLERANZE
ALIMENTARI
11 NOVEMBRE 2017Reazioni Avverse ad Alimenti
CLASSIFICAZIONEREAZIONI AVVERSE AGLI ALIMENTI: I PROTAGONISTI PAZIENTE MEDICO MEDICINA GENERALE SPECIALISTA
ASFirenze OSPEDALE SAN GIOVANNI DI DIO : S S Allergologia Immnologia Clinica
PERCORSO AMBULATORIALE COMPLESSO COORDINATO (PACC)
PER LA M.CELIACA NELL’ASFIRENZE Resp.D.Macchia
MMG: VISITA IMMUNOLOGICA PER
PRESIDIO DI RETE M.CELIACO USL TOSCANA CENTRO
Resp. D.Macchia (DGRT 570/2004)
Richiesta SOSPETTA O IN M.CELIACA
DIPARTIMENTO
(NEI CELIACI CON ESENZIONE 059.579.0)
regionale TELEFONARE: 055 69 32 304 MEDICO
dedicata OPPURE CUP METROPOLITANO AZIENDALE
Dir L.LANDINI
LAB.IMMUNOALLERGOLOGIA
AZIENDALE
GASTROENTEROLOGIA DIR.M.MANFREDI ALTRE
AZIENDALE LABORATORIO CHIMICO CLINICA SPECIALISTICHE
DIR.A.NUCCI AZIENDALE MEDICHE:
DIR F.MATTOLINI DIABETOLOGIA
REUMATOLOGIA
DERMATITE ENDOCRINOLOGIA
ANATOMIA PATOLOGICA
DIR .F.ZOLFANELLI ERPETIFORME:
M.RARE
DERMATOLOGICHE
TIPIZZAZIONE HLA RESP.M.CAPRONI
IMMUNOEMATOLOGIA DIETETICA
RESP. A.BERTELLI PROFESSIONALE
RESP.E.PESCINIIL BRUSCH BORDER A LIVELLO DUODENALE
Contiene almeno 22
enzimi digestivi e 19
differenti recettori e
sistemi di trasporto
Lattosio Saccarosio Amido
Maltosio α-destrine Oligosaccaridi 4-9
Maltotriosio
Glucosio
Na+ Trealosio
Galattosio Fruttosio
Carrier del Carrier del Gluco-amilasi
Lattasi α-destrinasi Trealasi
glucosio fruttosio Saccarasi
isomaltasi
SGLT1 Glut-5MALATTIA CELICA: “IN AND OUTSIDE THE GUT”
joints and muscles
nervous system skin and mouth
liver
heart
Small Bowel
Main Target thyroid
bone
Organ
blood
pancreas eyes and salivary
glands
female and male
reproductive systemQUANDO CELIACHIA ???
A DIETA LIBERA
-DOSAGGIO IgA TOTALI
-DOSAGGIO ANTICORPI IgA ANTI TRANSGLUTAMINASI
TISSUTALE
-DOSAGGIO ANTICORPI ANTI ENDOMISIO (CONFERMA)
-DOSAGGIO ANTICORPI ANTI PEPTIDI DEAMIDATI DELLA
GLIADINA (ETA’ PEDIATRICA E FOLLOW –UP NELL’ADULTO)
-IgG ANTI TRANSGLUTAMINASI: SOLO NEL DIFETTO DI IgA
TOTALI
-STUDIO ASSETTO GENETICO HLA DQ2 /8 :SOLO IN CASI
PARTICOLARI
a
LA POSITIVITA’ DEGLI ESAMI
IMMUNOLOGICI OLTRE ALL’ASSETTO Elena Lionetti and Carlo Catassi
GENETICO International Reviews of Immunology, 2011
Alessio Fasano et al, Gastroenterology, 2015
SONO LA “CONDICIO SINE QUA NON” !!ASPETTI ISTOLOGICI delle biopsie intestinali
Atrofia dei villi Marsch III a, b, c,:
Celiachia qualora
Intestinali esami
IMMUNOLOGICI
positivi
Marsch 1, 2:
Celiachia ???
SE esami
immunologici
Infiltrato positivi ed HLA
linfoplasmacellulare DQ2/ DQ8
ed eosinofiloNEL FOLLOW –UP DELLA M.CELIACA : -CONTROLLI IMMUNOLOGICI E GENERALI A 4 -6 MESI DALLA DIAGNOSI SUCCESSIVAMENTE OGNI ANNO (VALUTARE CASO PER CASO) -INSORGENZA DI MALATTIE AUTOIMMUNI ANCHE NEL FOLLOW-UP (IN PARTICOLARE CMI , FIBROMIALGIA REUMATICA, S.SJOGREN..) -PARTICOLARE ATTENZIONE AL METABOLISMO OSTEOCALCICO -CONTROLLI DIETISTICI SPECIALIZZATI
2° CASO : UN PAZIENTE SI PRESENTA AL NOSTRO AMBULATORIO LAMENTANDO ORTICARIA , CHE SI E’ MANIFESTATA DURANTE LA NOTTE, INIZIALMENTE CON PRURITO ALLE MANI ED AI PIEDI DOPO ESSERE TORNATO DA UNA CENA CON AMICI ( PASTO COMPLESSO A BASE DI PESCE, VINO BIANCO, MACEDONIA DI FRUTTA)
MMG: SOSPETTA ALLERGIA ALIMENTARE :
COSA FARE
RACCOLTA ACCURATA DEI DATI ANAMNESTICI:
(DOPO QUANTO TEMPO DAL PASTO E’ INSORTA LA SINTOMATOLOGIA (2-6
ORE), TIPOLOGIA DEL PASTO CONSUMATO NELLE ORE PRECEDENTI
FATTORI SCATENANTI: ESERCIZIO FISICO, FARMACI, MALATTIE CONCOMITANTIAnafilassi da esercizio fisico cibo-dipendente specifico
Wheat (gliadin peptides) -Dependent Exercise-Induced Anaphylaxis
The Journal of Immunology, 2005, 175: 8116–8122.
+ ANAFILASSI
Exercise and aspirin increase levels of circulating gliadin peptides
in patients with wheat-dependent exercise-induced anaphylaxis
Clin Exp Allergy 2005; 35:461–466
+ + ANAFILASSIMMG: SOSPETTA ALLERGIA ALIMENTARE :
COSA FARE
RACCOLTA ACCURATA DEI DATI ANAMNESTICI:
(DOPO QUANTO TEMPO DAL PASTO E’ INSORTA LA SINTOMATOLOGIA (2-6
ORE), TIPOLOGIA DEL PASTO CONSUMATO NELLE ORE PRECEDENTI
FATTORI SCATENANTI: ESERCIZIO FISICO, FARMACI, MALATTIE CONCOMITANTI
VISITA ACCURATA
SOGGETTO ATOPICO O NON ATOPICO? (SOFFRE DI DERMATITE ATOPICA ?
RINO-CONGIUNTIVITE ALLERGICA ? ASMA ALLERGICO? )
NEL FRATTEMPO:
TERAPIA DOMICILIARE (STEROIDI ED ANTISTAMINICI PER OS ED I.M)
DIETA EQUILIBRATA MA CON RIDUZIONE O ELIMINAZIONE DEI CIBI PIU’ SOSPETTI
ASSUNTI PRIMA DELL’EPISODIO (CROSTACEI, FRUTTA CON NOCCIOLO……..)
METTERE IN SICUREZZA IL PAZIENTEMMG: SOSPETTA ALLERGIA ALIMENTARE :
COSA PUO’ FARE
SE SOGGETTO ATOPICO GIA’ NOTO : VISITA ALLERGOLOGICA PER
SOSPETTA ALLERGIA ALIMENTARE O VISITA ALLERGOLOGICA DI CONTROLLO
PRESSO IL CENTRO ALLERGOLOGICO DOVE E’ SEGUITO (URGENTE - CODICE DI
PRIORITA’)
SE SOGGETTO NON ANCORA NOTO COME SOGGETTO ATOPICO : ESAMI
SIEROLOGICI CON RICERCA IgE TOTALI E SPECIFICHE PER INALANTI ED
ALIMENTI E RICHIESTA DI VISITA ALLERGOLOGICA (BREVE)Allergie alimentari – IgE mediate
Sindrome orale allergica (OAS)
Gastroenterici Meteorismo-dispepsia
Nausea -Vomito e diarrea
Enterite –Esofagite eosinofila
Oculorinite
Respiratori
Asma bronchiale
Sindrome Orticaria/Angioedema
Cutanei
Dermatite atopica
Generalizzati AnafilassiQuali Allergeni Alimentari?
Food allergy update: more than a peanut of a
problem, Husain Z . et al., Int J Derm, 2013
• Uovo
• Latte
• Arachidi
• Soia
• Pesca ED altra
frutta
• Nocciole
• Crostacei
• Grano (1-
10%) ibidemIMMUNOCAP E DIETE D’ELIMINAZIONE… COSA NON FARE….
TEST DI PRIMO LIVELLO PER LA DIAGNOSI
DI ALLERGIA ALIMENTARE
TEST
Nel IN VIVO
paziente in cui (PRICK
si supponeTEST):
allergia
alimentare si testano gli alimenti
(POTENZIALMENTE purificati
A RISCHIO )
-TEST CON ESTRATTIdel commercio COMMERCIALI
-TEST CON L’ALIMENTO FRESCO
(PRICK TO PRICK)REAZIONE ALLERGICA IgE
MEDIATA:
PRICK TEST
Proteine
inalatorie ed
allergene
Anticorpi alimentari
IgE
IgE
LINFOCITI T
HELPER MASTOCITA
TIPO 2
mediatori
Istamina
ed altriDIAGNOSI ALLERGIA ALIMENTARE :
COSA FA LO SPECIALISTA
ALLERGIA: CONCORDANZA FRA POSITIVITA’
CUTANEA/SIEROLOGICA E SINTOMATOLOGIA RIFERITA
1. ALIMENTO NOTO-TEST POSITIVI: DIAGNOSTICA SIEROLOGICA
MOLECOLARE (ALLERGENI RICOMBINANTI SINGOLI OPPURE ISAC) PER LA
PREVISIONE DEL RISCHIO
-> ELIMINAZIONE DELL’ALIMENTO e norme terapeutiche per l’urgenza a
seconda della reattività in diagnostica molecolare
Profilina : LTP ed altre :
Basso rischio Alto rischio
2. ALIMENTO NOTO-TEST NEGATIVI: ->CHALLANGE ORALEDIAGNOSI ALLERGIA ALIMENTARE:
COSA FA LO SPECIALISTA
ALLERGIA: CONCORDANZA FRA POSITIVITA’
CUTANEA/SIEROLOGICA (superati i livelli di cut off) E
SINTOMATOLOGIA RIFERITA
3. ALIMENTO NON NOTO-TEST NEGATIVI : DIETA
OLIGOALLERGENICA O D’ELIMINAZIONE DEI CIBI SOSPETTI (2-4
SETTIMANE; 6 NELLE FORME RITARDATE ED ESOFAGITE EOSINOFILA) E
SUCCESSIVO CHALLANGE ORALE
TEST ORALI (CHALLANGE):
-CONSIDERARE GRAVITA’ DELLA REAZIONE: REGIME
PROTETTO
-CONSIDERARE SE EFFETTUARE IN APERTO OPPURE IN
SINGOLO O DOPPIO CIECO CONTRO PLACEBOCRITICITA’: QUALITA’ DELLA VITA DEGLI
ALLERGICI AGLI ALIMENTI
+ +
Dermografismo
EDEMA GLOTTIDE
Orticaria ANGIOEDEMA
Asma Bronchiale
SINTOMI SISTEMICI
ASMA BRONCHIALE
SHOCK
Livello di attenzione EMERGENZAALLERGIA
DI FONDO ALIMENTARE:TERAPIA IN ACUTO
1-Evitamento dell’allergene
Educazione del Quadri clinici minori: Food-
paziente pollen allergy syndrome
Come evitare gli alimenti,
cotto-senza buccia, - Quadro clinico: orticaria/angioedema
esercizio fisico, FANS …
Etichettatura - Terapia: Antistaminico ed cortisone
alimenti Quadri clinici gravi ed allergia
2-Desensibilizzazione a LTP, SSP….
Possibile alimento nascosto (es. arachidi) - Quadro clinico: shock anafilattico
QUANDO?
Necessità dell’alimento (es. latte nei bambini) - Terapia: cortisone, antistaminico
ADRENALINA
Introduzione di dosi gradualmente crescenti
dell’alimento secondo protocollo
COME?
Trial: Omalizumab in corso di
desensibilizzazione ad arachide ADULTO: Siringhe preriempite
dose 300 mcg/ 0.3 mL ripetibile
118AUTOINIETTORE DI ADRENALINA PER
ADULTI
E’ DISPONIBILE NELLA DOSE DI 0,300 mg SCRIVENDO
SULLA RICETTA MEDICA A RISCHIO DI SHOCK
ANAFILATTICO
(per allergia alimentare grave)GRAZIE PER L’ATTENZIONE !
GIANCARLO
GUARINO DONATELLA
giancarlo1.guarino@uslcentro.toscana.it
MACCHIA
donatella.macchia@uslcentro.toscana.itPuoi anche leggere
