Diabete associato a pancreatopatie: un caso di fibrosi cistica - Valeria Grancini
←
→
Trascrizione del contenuto della pagina
Se il tuo browser non visualizza correttamente la pagina, ti preghiamo di leggere il contenuto della pagina quaggiù
Diabete associato a pancreatopatie: un caso di fibrosi cistica Valeria Grancini U.O. Endocrinologia e Diabetologia Fondazione IRCCS Ca’ Granda – Ospedale Maggiore Policlinico Milano
Dichiaro di aver ricevuto negli ultimi due anni compensi o finanziamenti dalle seguenti Aziende Farmaceutiche e/o Diagnostiche: Abbott Astra Zeneca Incyte MSD Novo Nordisk Roche Sanofi Dichiaro altresì il mio impegno ad astenermi, nell’ambito dell’evento, dal nominare, in qualsivoglia modo o forma, aziende farmaceutiche e/o denominazione commerciale e di non fare pubblicità di qualsiasi tipo relativamente a specifici prodotti di interesse sanitario (farmaci, strumenti, dispositivi medico-chirurgici, ecc.).
La fibrosi cistica (FC) • Patologia autosomica recessiva • Incidenza: 1/2500 nati vivi (portatori: 1/36) in nord Europa • Attualmente: 75.000 persone vivono al momento con diagnosi di FC Proteina canale per il cloro, • Mutazione a carico del gene perinlaunaproteina coinvolta varietà di funzioni «cystic fibrosis transmembrane tra cui conductance regolazione della composizione dei secreti delle regolator» - CFTR ghiandole esocrine
FC - patogenesi Sistema maggiormente coinvolto: apparato respiratorio Felix A Ratjen. Cystic Fibrosis: Pathogenesis and Future Treatment Strategies. 2009 Shruti M. Paranjape, Peter J. Mogayzel Jr. Cystic Fibrosis. 2014 1° causa di morte: insufficienza respiratoria
FC - prognosi 60 50 40 30 20 10 0 1950 1970 2013 2060 Adattato da: Kayani K. Cystic Fibrosis-Related DIabetes. 2018
Cystic Fibrosis Related Diabetes - CFRD • Più comune complicanza secondaria a FC • Prevalenza bambini con FC: 10% • Prevalenza adolescenti con FC: 20% • Prevalenza adulti con FC: 40-50% (+ 35% con IGT) Moran A et al. Cystic fibrosis related diabetes: current trends in prevalence, incidence, and mortality. 2009
CFRD – secrezione β cellulare «collateral damage hypothesis»: autodigestione da parte degli enzimi pancreatici «intrappolati» distruzione e fibrosi tessuto esocrino distruzione del tessuto endocrino adiacente insufficienza pancreatica esocrina strettamente correlata a deficit insulinico e CFRD (o marker di mutazioni CFTR più gravi?)
CFRD – secrezione β cellulare • Incidenza CFRD in soggetti senza insufficienza pancreatica esocrina > incidenza DM2 nella popolazione generale • Alterata secrezione insulinica dimostrata anche nei soggetti FC senza insufficienza esocrina, anche se di minor entità • Insorgenza CFRD ha una latenza di circa 10-20 anni rispetto allo sviluppo di insufficienza esocrina • Studi autoptici: fibrosi pancreatica e perdita di massa β cellulare < 50% (no differenze tra soggetti con o senza insufficienza esocrina) Danno strutturale pancreatico non è l’unico fattore causale
CFRD – secrezione β cellulare Yoon JC. Evolving Mechanistic Views and Emerging Therapeutic Strategies for Cystic Fibrosis-Related Diabetes. J Endocr Soc 2017
CFRD – insulinoresistenza Ruolo ancora dibattuto nella patogenesi del CFRD La sua eventuale presenza è riconducibile a: • Stato infiammatorio cronico polmonare, con peggioramento della sensibilità insulinica durante le esacerbazioni • presenza di epatopatia secondaria a FC • Presenza di sarcopenia e conseguente sviluppo di insulinoresistenza periferica • Eventuale ricorso alla terapia steroidea (inalatoria o, più raramente, sistemica)
CFRD – impatto clinico • > numero esacerbazioni • > riduzione funzione polmonare • peggior stato nutrizionale diminuita sopravvivenza Marshall BC et al., epidemiology of cystic fibrosis-related diabetes.
Terapia
Raccomandazioni dietetiche Moran A, Brunzell C, Cohen RC, Katz M, Marshall BC, Onady G, et al. Clinical care guidelines for cystic fibrosis-related diabetes: a position statement of the American Diabetes Association and a clinical practice guideline of the Cystic Fibrosis Foundation, endorsed by the Pediatric Endocrine Society. Diabetes Care. 2010
CFRD - Terapia • Unico trattamento farmacologico previsto: insulina • No dati univoci su schema terapeutico ottimale
Le possibilità della terapia multiniettiva
CSII- erogazione basale effetto tragitto a alba piedi 20 min ufficio calcetto divano terapia insulinica “su misura”
Ulteriori variabili nel CFRD Nutrizione parenterale fisioterapia Effetto terapia steroidea In soggetti con fabbisogno insulinico minimo
CSII - bolo • Bolo standard • Bolo onda quadra • Bolo onda doppia (bolo pizza) • Bolo wizard: calcolo della dose di insulina sulla base di: - Glicemia - Stima CHO - Target desiderato - FSI - Rapporto I/CHO Alto carico di CHO ai pasti - Insulina residua
SG – 21 anni • Diagnosi di FC alla nascita(phe508del/N1303K), complicata da: subocclusione intestinale, insufficienza pancreatica esocrina, grave insufficienza respiratoria, emoftoe e almeno 2 riacutizzazioni annue. Grave malnutrizione per cui effettua cicli di nutrizione parenterale (BMI costantemente
SG – 21 anni • Terapia insulinica: Glargine 4 U al mattino , Aspart 2 U + 4 U + 2 U. Effettua 2 U in occasione degli spuntini • EE: glicemia 108 mg/dl , HbA1c 91 mmol/mol (10.5%), colesterolo totale 187 mg/dl, colesterolo HDL 41 mg/dl, trigliceridi 481 mg/dl, creatinina 0.98 mg/dl, esame urine: proteinuria • EO: peso 37,5 kg, h 151 cm, BMI 16,44 kg/m2
SG – 21 anni Si propone partecipazione al corso di conteggio dei cho rapporti I/CHO: - a colazione 1/45 - a pranzo 1/27 - a merenda 1/27 - a cena 1/40 FSI: 1/60 a colazione, 1/35 a pranzo e merenda, 1/70 a cena. • Una volta completato il corso si propone passaggio a terapia tramite patch pump + sistema FGM • Schema basale: 00.00-07.00: 0.3 U/h 07.00-12.00: 0.45 U/h 12.00-18.00: 0.7 U/h 18.00-24.00: 0.45 U/h
Maggio 2018: Rigetto acuto di primo grado (RA1) peggioramento delle prove di funzione respiratoria RICOVERO: boli di steroide endovena (metilprednisolone 80 mg/die) netto peggioramento dei profili glicemici comparsa di poliuria e polidipsia astenia e grave inappetenza calo ponderale (peso 38.2 kg, BMI 16.8 kg/m2) TERAPIA PARENTERALE NOTTURNA (SF+ carboidrati tot 55 g, aminoacidi tot 25 g, lipidi tot 30 g, volume tot 500 ml, velocità somministrazione 60 ml/h, durata tot somministrazione: 8 ore) TERAPIA ENTERALE (Nutrison Advanced Diason®, 2 sacche al giorno. Volume totale di ogni sacca: 760 ml, velocità somministrazione 80 ml/h, durata totale di ogni sacca: 9.5 h, Composizione: carboidrati: 11.3 g/100 ml, lipidi 4.2 g/100 ml). Grave steatorrea
Allo scarico dati:
Modifiche terapeutiche: Nuova erogazione basale, aumentata in toto del 150%: 00.00-07.00: 0.45 U/h 07.00-12.00: 0.70 U/h 12.00-18.00: 1.2 U/h 18.00-24.00: 0.70 U/h Tot 18.05 U/24 ore
Modifiche terapeutiche: Per fronteggiare il carico di carboidrati assunti con la nutrizione parenterale/enterale, si istruisce la paziente all’utilizzo dei boli di insulina ad “onda quadra”. • 1° sacca di nutrizione enterale alle ore 13.00 (composizione: carboidrati 11.3 g/100, volume tot 760 ml, velocità somministrazione 80 ml/h). dose totale di carboidrati 86 g in 9.5 ore rapporto I/CHO di 1/27 bolo di 3.2 U della durata di 9 ore. • 2° sacca di nutrizione enterale alle ore 24.00 + nutrizione parenterale (composizione: carboidrati tot 55 g, volume tot di 500 ml). dose totale di carboidrati di 141 g in 8 ore rapporto I/CHO di 1/40 bolo di 3.6 U della durata di 9 ore.
Modifiche terapeutiche: Fabbisogno pancrelipasi: 1 cp/ 5 g di lipidi Composizione della nutrizione enterale (lipidi tot nelle due sacche): 63.8 g 14 cp di pancrelipasi, suddivise in somministrazioni da 2 capsule dalle ore 13.30 ogni circa 2.00-2.30.
Allo scarico dati:
Modifiche terapeutiche: Alla dimissione: - si modifica terapia antirigetto con prednisone 25 mg - si sospende nutrizione parenterale - si prosegue nutrizione enterale (2 sacche/die). - prosegue con i boli in onda quadra conteggiando solo i - carboidrati provenienti dalla nutrizione enterale. - modifica l’erogazione basale come segue: 00.00-07.00: 0.3 U/h 07.00-12.00: 0.45 U/h 12.00-18.00: 1.0 U/h 18.00-24.00: 0.55 U/h Tot 13.65 U/24 ore
Grazie
Puoi anche leggere