ADEGUATEZZA DEI TRATTAMENTI FARMACOLOGICI NEL - Dr Fiammetta Monacelli Clinica Geriatrica, Universita' di Genova

ADE G UAT E Z Z A DE I T RAT T AMENTI F ARMAC O L OGI CI N E L
                           DE L I RI UM

                   Dr Fiammetta Monacelli
           Clinica Geriatrica, Universita’ di Genova

TERAPIA FARMACOLOGICA DEL DELIRIUM

LE LINEE- GUIDA SUGGERISCONO UN USO CAUTO DEGLI ANTIPSICOTICI PER IL TRATTAMENTO DEL DELIRIUM:
SE GLI INTERVENTI NON FARMACOLOGICI ABBIANO FALLITO
SE IL SINTOMO RIMANGA DISTURBANTE E DI SEVERA INTENSITA’

E’ NON CHIARA QUALE EVIDENZA SCIENTIFICA SUPPORTI QUESTE RACCOMANDAZIONI

   American psychiatric association 1999
   Nice 2010

ANTIPSICOTICI E DELIRIUM

Nessuna evidenza conclusiva sull’utilità/efficacia clinica di
antipsicotici nella risoluzione di delirium
Riduzione durata delirium
Dimissione ospedaliera, qualità di vita
Alterazione mortalità
Esistenza di effetti avversi (extrapiramidali)

Gli effetti terapeutici degli antipsicotici
 sono incerti:
Riduzione sintomi psicotici
Sedazione
Azione su withdrawal symptoms
Risultati di efficacia ambivalenti
(sintomi non Cognitivi ( Devlin 2011)

Boettger 2011
Thomas 2008

Che cosa è importante revisionare

ANTIPSICOTICI E DELIRIUM

ANTIPSICOTICI E DELIRIUM

                                                                Nessuna evidenza di efficacia / utilità clinica
                                                                Mortalità
                                                                Risoluzione
                                                                Durata
                                                                Lunghezza di degenza

                                                                 Nessuna analisi su mortalità associate ad antips
                                                                 Oltre i 180 giorni
                                                                 Nessuna analisi sulle traiettorie cognitive del de
                                                                 Nessuna analisi sulla inappropriata continuazion
                                                                 degli antipsicotici
Eterogeneità setting, dose, tipo antipsicotico, tipo di delirium,Analisi ristretta ed inconsistente sul profilo
assessment di delirium, mancanza di dati in pazienti altamente   di sicurezza cardiovascolare
vulnerabili

Sfida clinica:
Armonizzazione delirium assessment e misure core di outcomes
standardizzato
 Gross Al et al. BMC med Res Methodol 2018
 Rose l et al. BMJ Open 2017

TERAPIA FARMACOLOGICA DEL DELIRIUM: pitfalls

Diverse classi di farmaci (antipsicotici, benzodiazepine, inibitori di acetilcolinesterasi, alfa 2 agonisti, mela
ed analoghi) sono state valutate per efficacia in delirium

I dati rimangono discrezionali, inconsistenti e gravati da ampia eterogeneità dovuta alle circostanze clin
discrezionalità del medico

Gli antipsicotici hanno dimostrato un effetto paradosso sulla severità del delirium ( Agar 2016)

Gli studi osservazionali dimostrano un uso eccedente di antipsicotici in pazienti ospedalizzati con delirium
2014)

                                                                                    NICE 2010

ANTIPSICOTICI E DELIRIUM

                           Non esiste evidenza per Uso di antipsicotici per la prevenzione o il trattamento
                           delirium
                              -Incidenza delirium
                              -Variazione di durata
                              - Variazione severità delirium
                              - Riduzione lunghezza di degenza

PATOFISIOLOGIA DEL DELIRIUM

MELATONINA, RAMELTEON E DELIRIUM

MELATONINA, RAMELTEON: PREVENZIONE, RISOLUZIONE CLINICA DI DELIRIUM

EVIDENZA LIMITATA MA EMERGENTE (DELIRIUM POST OPERATORIO E DELIRIUM DA CAUSA MEDICA

PREVENZIONE PRIMARIA, RISOLUZIONE CLINICA

MANCANZA DI DATI SU RIDUZIONE SEVERITA’ DELIRIUM

DATI DI TOLLERABILITA’ E SICUREZZA

POPOLAZIONE GRANDE ANZIANI CON VULNERABILITA’ CLINICA

RUOLO POTENZIALE NELLA GESTIONE CLINICA ( PREVENZIONE, RISOLUZIONE )
DEL DELIRIUM

IPOTESI DI TERAPIA MULTICOMPONENZIALE ( NON FARMACOLOGICA CON
USO PONDERATO, PREVENTIVO DI MELATONINA O MELATONINA AGONISTA )

RAMELTEON, SUROVEXANT: PROPRIETA’ ADDITIVA SULLA RISOLUZIONE DI DELIRIUM

                                                                    RAMELTEON E SUROVEXANT
                                                                    Effetto additivo su riduzione
                                                                    incidenza delirium
                                                                    In popolazione altamente vulnera

                                                                     SUROVEXANT:
                                                                     orexina antagonista
                                                                     rcettoriale

DEXMEDETOMIDINA E DELIRIUM

Dexmedetomidina NON ha ridotto l’incidenza di delirium post operatorio
in pazienti anziani ricoverati per chirurgia elettiva
AUMENTO controllo analgesico post operatorio, ( riduzione intensità
sintomo dolore e con ridotto uso di oppioidi) mediati dalla attivazione
alpha 2 recettoriale nel SNC e a nel midollo spinale
Miglioramento qualità soggettiva del sonno ( stage N2 promoting sleep
pathway)

TRAZODONE E DELIRIUM: A DELIRIUM RELIEVING DRUG ?

DOSE MEDIA 200 MG DIE ( ANTAGONISMO MARCATO SU RECETTORE
5HT2 )

MOVENS PATOGENETICO. RECUPERO PRECOCE DELLA
FRAMMENTAZIONE CICLO SONNO VEGLI A(NOCTURNAL DELIRIUM)
RISOLUZIONE CLINICA PRECOCE

LIPOSKY ZJ ET AL. NEW YORK: OXFORD UNIVERSITY PRESS 1990

FRAGILITA’ E DELIRIUM : UN UNICA CORNICE CONCETTUALE ?

                                FRAGILITA’ E DELIRIUM CONDIVIDONO UN TERRENO COMUNE
                                 ( EPIDEMIOLOGICO, PATOGENETICO, CLINICO)

                                IPOTESI: UNO STATO DI FRAGILITA’ CLINICA NON RICONOSCIUTO PUO’
                                FAVORIRE UNA AUMENTATA VULNERABILITA’ A STRESSORI MINORI

                                FRAGILITA’ E’ UN MEDIATORE DI ESPRESSIVITA’ CLINICA DI DEMENZA

                               PATHWAY COMUNE:STRES OSSIDATIVO , STATO IPERICITOCHINEMICO,
                               ALTERAZIONE RISPOSTA IMMUNOENDOCRINOLOGICA E VASCOLARE

                               CAUSA –EFFETTO tra Fragilita', demenza, delirium

THE END