Cardiaco: dalla cronicità all'end stage - Accompagnare il paziente con scompenso Alberto Pastore - Elena Piana Bologna, 13 Maggio 2018
←
→
Trascrizione del contenuto della pagina
Se il tuo browser non visualizza correttamente la pagina, ti preghiamo di leggere il contenuto della pagina quaggiù
Accompagnare il paziente con scompenso
cardiaco: dalla cronicità all’end stage
Alberto Pastore – Elena Piana
Bologna, 13 Maggio 2018
Bologna 13/05/18 Alberto Pastore - Elena Piana 1
Il sottoscritto Alberto Pastore
ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell’Accordo
Stato-Regione del 5 novembre 2009,
dichiara
che negli ultimi due anni NON hanno avuto rapporti diretti di finanziamento con
soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario
che negli ultimi due anni hanno avuto rapporti diretti di finanziamento con i
seguenti soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario:
Bologna 13/05/18 Alberto Pastore - Elena Piana 2
La sottoscritta Elena Piana
ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell’Accordo
Stato-Regione del 5 novembre 2009,
dichiara
che negli ultimi due anni NON hanno avuto rapporti diretti di finanziamento con
soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario
che negli ultimi due anni hanno avuto rapporti diretti di finanziamento con i
seguenti soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario:
Bologna 13/05/18 Alberto Pastore - Elena Piana 3
SCOMPENSO CARDIACO
Sindrome clinica complessa, conseguente a danno
strutturale e/o funzionale, in grado di alterare le
capacità di rilassamento e/o contrattilità dei ventricoli
Può essere conseguenza di una sindrome miocardica,
valvolare, pericardica, endocardica ed aritmica
singolarmente o in combinazione
Scottish Intercollegiate Guidelines network. Management of chronic heart failure. Edinburgh: SIGN; March 2016
Bologna 13/05/18 Alberto Pastore - Elena Piana 4
• SCOMPENSO CARDIACO ACUTO: quando le cause sono modificabili • SCOMPENSO CARDIACO CRONICO: quando le cause permangono nel tempo Bologna 13/05/18 Alberto Pastore - Elena Piana 5
• Lo scompenso colpisce circa 1-3% della popolazione in generale • 10% delle persone anziane • In Italia oltre 1 milione di persone è affetta da questa patologia • 1 paziente su 10 non sopravvive al primo ricovero ospedaliero • 3 pazienti su 10 muoiono entro un anno dal primo ricovero • Il 56,6% dei pazienti viene re-ospedalizzato entro un anno A a Plotka et al. Patie t’s K o ledge of hea t failu e a d thei pe ceptio of the disease, Patie t P efe Adhe e ce 7; 1: 1459 - 1467 Bologna 13/05/18 Alberto Pastore - Elena Piana 6
Nonostante sia una patologia ad
elevata mortalità, superato il primo
anno questa è una sindrome destinata
a cronicizzare
Bologna 13/05/18 Alberto Pastore - Elena Piana 7MALATTIA CRONICA
malattia di lunga durata, tendenzialmente lunga
quanto la vita del soggetto. Questa procura
invalidità di vario grado; è dovuta a cause non
reversibili; richiede speciali forme di
riabilitazione; impegna l'interessato ad
osservare prescrizioni e, spesso, ad apprendere
un nuovo stile di vita
Bologna 13/05/18 Alberto Pastore - Elena Piana 8COME ASSISTERE IL
PAZIENTE CON
SCOMPENSO CARDIACO
CRONICO?
Bologna 13/05/18 Alberto Pastore - Elena Piana 9OBIETTIVI
•Ridurre i sintomi
•Migliorare la qualità di vita
•Aumentare l’ade e za ad uno stile di vita
adeguato ed ai trattamenti farmacologici
•Controllare segni e sintomi di
peggioramento
…..pe ….
Bologna 13/05/18 Alberto Pastore - Elena Piana 10EVITARE LE
RIACUTIZZAZIONI ED
AUMENTARE LA
SOPRAVVIVENZA
Bologna 13/05/18 Alberto Pastore - Elena Piana 11I PAZIENTI CON SCOMPENSO CARDIACO CRONICO RICHIEDONO CONTROLLI •Valutazione clinica della capacità funzionale, della ritenzione idrica, del ritmo cardiaco, dello stato cognitivo e nutrizionale •Esame della terapia farmacologica (necessità di modifiche, valutazione effetti indesiderati) •Esami ematochimici •Valutazione della presenza di depressione National collaborating for chronic conditions, National Institute for Clinical Excellence (NICE). Chronic heart failure: national clinic guideline for diagnosis and management in primary e secondary care Bologna 13/05/18 Alberto Pastore - Elena Piana 12
PROMUOVERE L’AUTOCURA
- Educare il paziente ed il care giver a riconoscere e
monitorare segni e sintomi dello scompenso cardiaco
- Iniziare il piano educativo non appena le condizioni
del paziente lo consentano, fornendo le informazioni
utili già du a te l’ospedalizzazio e
- Utilizzare una comunicazione semplice e chiara,
ascoltando il paziente e rispettando i suoi punti di vista
e le sue preferenze
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure, European Heart Journal, 2016
Bologna 13/05/18 Alberto Pastore - Elena Piana 13Per rendere autonomo il
paziente nella gestione
della sua malattia
Bologna 13/05/18 Alberto Pastore - Elena Piana 14INTERVENTI
EDUCATIVI
Bologna 13/05/18 Alberto Pastore - Elena Piana 15ATTIVITA’ FISICA
L’alle a e to migliora la tolleranza allo sforzo attraverso un
adattamento della muscolatura periferica, senza effetti avversi
sulla funzione cardiaca
•PAZIENTI CLASSE NYHA II e III:
Passeggiate veloci, esercizi di resistenza che migliorino la qualità
di vita ed i sintomi senza effetti negativi emodinamici
•PAZIENTI PIU COMPROMESSI:
Sessioni di 5-10 minuti, 3-5 volte la settimana
I BENEFICI OTTENUTI DI PERDONO DOPO 3 SETTIMANE DI
INATTIVITA’, FONDAMENTALE LA CONTINUITA’
National collaborating for chronic conditions, National Institute for Clinical Excellence (NICE). Chronic heart failure: national clinic guideline for diagnosis and management in
primary e secondary care
Bologna 13/05/18 Alberto Pastore - Elena Piana 16DIETA •Controllare la quantità di sale, non aggiungere sale ai cibi in tavola, evitare cibi salati e conservati, evitare i sostituti del sale •Dieta ipocalorica in pz obesi •Aumentare il peso in pz con cachessia cardiaca, preferendo piccoli pasti frazionati nella giornata CONTROLLO DEI LIQUIDI •È indicato un apporto di liquidi pari a 1,5-2 lt/die, in pazienti con scompenso cardiaco avanzato è consigliato 1 lt/die National collaborating for chronic conditions, National Institute for Clinical Excellence (NICE). Chronic heart failure: national clinic guideline for diagnosis and management in primary e secondary care Bologna 13/05/18 Alberto Pastore - Elena Piana 17
CONTROLLO DEL PESO CORPOREO Incoraggiare il paziente a pesarsi giornalmente ad un determinato orario e a riferire qualsiasi aumento al medico curante (campanello d’alla e au e to > ,5-2 kg in 2 giorni) National collaborating for chronic conditions, National Institute for Clinical Excellence (NICE). Chronic heart failure: national clinic guideline for diagnosis and management in primary e secondary care Bologna 13/05/18 Alberto Pastore - Elena Piana 18
ALCOOL •Astensione dal consumo di alcolici, se scompenso cardiaco alcool correlato FUMO •Astensione dal fumo ATTIVITA’ SESSUALE •I pazienti in classe NYHA III e IV hanno un rischio maggiore di riacutizzazione dello scompenso cardiaco National collaborating for chronic conditions, National Institute for Clinical Excellence (NICE). Chronic heart failure: national clinic guideline for diagnosis and management in primary e secondary care Bologna 13/05/18 Alberto Pastore - Elena Piana 19
FAR CAPIRE AL PAZIENTE L’IMPORTANZA
DELL’ADESIONE AL PROGRAMMA
TERAPEUTICO
la discordanza con il trattamento
farmacologico può aumentare il rischio di
riammissioni in ospedale, comportare
degenze più lunghe e peggiorare i sintomi
Bologna 13/05/18 Alberto Pastore - Elena Piana 20Educa e il pazie te all’adesio e al trattamento farmacologico Spiegare gli effetti indesiderati ed avversi dei farmaci Spiegare quali farmaci dovrebbero essere evitati o usati con cautela in associazione alle terapie per lo scompenso cardiaco National collaborating for chronic conditions, National Institute for Clinical Excellence (NICE). Chronic heart failure: national clinic guideline for diagnosis and management in primary e secondary care Bologna 13/05/18 Alberto Pastore - Elena Piana 21
Il paziente con scompenso cardiaco:
dalla cronicità all’end stage
Negli ultimi venticinque anni, lo Scompenso Cardiaco (SC)
è stato oggetto di importanti progressi terapeutici e
prognostici senza tuttavia riuscire a modificare la
p og essio e della patologia; l’ospedalizzazio e, co
conseguenti disabilità e alti tassi di decessi costituiscono
ancora un problema di entità rilevante.
Joseph G. Roge s et al: Palliati e Ca e i Hea t Failu e The PAL-HF Ra do ized, Co t olled Cli ical T ial , Jou al of the
American College of Cardiology, vol. 7 0 N. 3 , 2 0 1 7
Bologna 13/05/18 Alberto Pastore - Elena Piana 22Il paziente con scompenso cardiaco: dalla
cronicità all’end stage
Bibliografia
1.Joseph G. Roge s et al: Palliati e Ca e i Hea t Failu e The PAL-HF Ra do ized, Co t olled Cli ical T ial ,
Journal of the American College of Cardiology, vol. 7 0 N. 3 , 2 0 1 7
2.Lisa LeMond, Sarah J Goodlin: Ma age e t Of Hea t Failu e I Patie ts Nea i g The E d Of Life , Volume 1
Issue 1 Spring 2015
3.Da id J. et al Whellan Consensus Statement End-Of-Life Care In Patients With Heart Failure , J Cardiac Fail
2014;20:121e134
4.Habal MV, Garan AR: Lo g-term management of end-stage hea t failu e , Best Pract Res Clin
Anaesthesiol. 2017 Jun;31(2):153-166
5.Rutledge T, Reis VA, Linke SE, Greenberg BH, Mills PJ: Dep essio i hea t failu e a eta-analytic review of
p e ale ce, i te e tio effects, a d associatio s ith cli ical outco es , Journal of the American College of
Cardiology, Volume 48, Issue 8, 17 October 2006, Pages 1527-1537
6.Cheryl Westlake, Valerie Joy Smith, Nursing concerns with palliative care and at the end-of-life in patients
with heart failure Nursing: Research and Reviews 2015:5 33–47
7.Symptom control guidelines for patients with end-stage Heart failure and criteria for referral for specialist
palliative care, Northern England Clinical Networks NHS, 2009
8.Palliative and End of Life Care Guidelines Symptom control for cancer and non-cancer patients Northern
England Clinical Networks NHS, 2016
9.Montano A, & Flebus, G.B. (2006): P ese tazio e del Be k Dep essio I ve to y- Seconda Edizione (BDI-II):
o fe a della st uttu a ifatto iale i u a pio e di popolazio e italia a , PSICOTERAPIA COGNITIVA E
COMPORTAMENTALE, 12(1), 67-82
Bologna 13/05/18 Alberto Pastore - Elena Piana 23END STAGE HF
Stadio terminale o fine trattamento
Bologna 13/05/18 Alberto Pastore - Elena Piana 24END STAGE HF • Ripetute > ospedalizzazio i e accessi i PS pe SC ell’a o p ecede te. • Progressivo deterioramento della funzionalità renale. • Perdita di peso senza altre cause (cachessia cardiaca). • Intolleranza a ACE inibitori per ipotensione e/o insufficienza renale. • Intolleranza ai beta bloccanti per peggioramento di SC o ipotensione. • Frequente ipotensione sistolica (< 90 mmHg). • Dispnea persistente anche a riposo. • Incapacità di compiere brevi tragitti per dispnea e/o astenia. • Necessità di aumentare la dose di diuretico. • Progressiva riduzione del sodio sierico, in genere < 133 mEq/L. • Frequenti shock da ICD. Yancy C, Jessup M, et al. 2013 ACCF/AHA Guidelines for the Management of Heart Failure. JACC. 2013;62 (16):e147-e239. Bologna 13/05/18 Alberto Pastore - Elena Piana 25
End stage HF
Il trattamento farmacologico e non farmacologico dello scompenso ha
come fi alità uelle di e ita e l’i so ge za, idu e la p og essio e della
malattia, p oc asti a e la co pa sa e poi l’agg a a si dei si to i, ritardare
la morte. Si fanno sforzi pe ch l’assiste za sia la più efficace possibile, si
creano percorsi facilitati, si intessano reti, si istruisce e coinvolge il
paziente stesso nella gestione della sua malattia avendo ormai
riconosciuto il valore terapeutico della sua compliance. Tuttavia, ad un
certo punto, nulla sembra più sollevare il paziente dai suoi sintomi.
Hunt SA, Baker DW, Chin MH, et al. ACC/AHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in the
adult: executive summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines (Committee to revise the 1995 guidelines for the evaluation and management of heart fail- ure). Circulation 2001;
104: 2996-3007.
Bologna 13/05/18 Alberto Pastore - Elena Piana 26Il paziente con scompenso cardiaco:
dalla cronicità all’end stage
La fase avanzata dello scompenso cardiaco è caratterizzata
da un quadro clinico in cui, nonostante i trattamenti, i
sintomi quali congestione polmonare e ipoperfusione
tissutale persistono, associati ad un elevato carico di
sofferenza psico-fisica.
• Lisa LeMond, Sarah J Goodlin: Ma age e t Of Hea t Failu e I Patie ts Nea i g The E d Of Life ,Volume 1 Issue 1 Spring 2015
• Da id J. et al Whellan Consensus Statement End-Of-Life Care In Patients With Heart Failure , J Cardiac Fail 2014;20:121e134
Bologna 13/05/18 Alberto Pastore - Elena Piana 27Il paziente con scompenso cardiaco:
dalla cronicità all’end stage
I sintomi in questa fase sono spesso riconducibili a dispnea
ingravescente, affaticamento, disturbi addominali, importanti edemi
declivi e cachessia; la disfunzione renale ed epatica spesso complicano
ulteriormente il quadro clinico.
I sintomi nella fase terminale possono essere fluttuanti, rendendo
difficile la stima della prognosi.
Habal MV, Garan AR: Lo g-term management of end-stage hea t failu e , Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2017
Jun;31(2):153-166
Bologna 13/05/18 Alberto Pastore - Elena Piana 28Bologna 13/05/18 Alberto Pastore - Elena Piana 29
QUESITO….
La prognosi dello SC è paragonabile a quello delle neoplasie con un
carico sintomatologico gravoso e mortalità elevata?
I pazienti e i famigliari si trovano di fronte a molteplici problematiche
che richiedono un approccio multidisciplinare?
Cure palliative?
Bologna 13/05/18 Alberto Pastore - Elena Piana 30Qua do le a i ca diologiche so o state
tutte utilizzate (e di questo si fatta
verifica critica), l’assiste za al pazie te
ormai terminale ancora un compito del
cardiologo?
Bologna 13/05/18 Alberto Pastore - Elena Piana 31Cure palliative
Lo scopo è focalizzato al
miglioramento della sintomatologia e
della qualità di vita dei pazienti e dei
famigliari
Bologna 13/05/18 Alberto Pastore - Elena Piana 32Bologna 13/05/18 Alberto Pastore - Elena Piana 33
Definizione di cure palliative
Rappresentano un approccio multidisciplinare e globale ai
pazienti con malattia avanzata e progressiva.
Favoriscono il controllo del dolore e degli altri sintomi e il
supporto ai problemi psicologici, sociali e spirituali.
Vanno applicate precocemente, insieme al trattamento
attivo della malattia di base (cure simultanee)
Migliorano la ualità della vita del paziente e della famiglia
http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en
Bologna 13/05/18 Alberto Pastore - Elena Piana 34Scopi delle cure palliative
Rispettare la vita e considerare il morire come un evento
naturale
Non facilitare ritardare la morte
Fornire sollievo dal dolore e da altri sintomi angoscianti
Integrare gli aspetti psicologici e spirituali nella cura del
malato
Offrire un sistema di supporto per aiutare i pazienti a vivere
il più attivamente possibile sino alla morte
Offrire un sistema di supporto alla famiglia per far fronte alla
malattia dei pazienti e al proprio lutto
http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en
Bologna 13/05/18 Alberto Pastore - Elena Piana 35Expected outcomes of early
palliative care approach
Good death in the most appropriate location.
Better pain and symptom management.
Better long term outcomes for bereaved relatives.
Improved experience of care.
Better quality of care.
Lower health care costs.
Zhang et al. Arch Intern Med 2009:194:480-488
Bologna 13/05/18 Alberto Pastore - Elena Piana 36Cosa fare della terapia
farmacologica?
Sospendere farmaci che migliorano la prognosi (ACEI- Beta
Bloccanti, nitrati, vasodilatatori).
Continuare farmaci che alleviano i sintomi (diuretici-
inotropi a basse dosi).
Incrementare farmaci che alleviano i sintomi di sofferenza
del malato con SC avanzato (dispnea,dolore,depressione).
Bologna 13/05/18 Alberto Pastore - Elena Piana 37Bologna 13/05/18 Alberto Pastore - Elena Piana 38
Dove dovrebbe morire il
malato?
A casa: ADI? Ospedalizzazione
domiciliare? Hospice?
Collocato dove?
Riabilitazione?
Reparto per acuti? UTIC?
Bologna 13/05/18 Alberto Pastore - Elena Piana 39CONCLUSIONI:
Le cure palliative possono evitare o ridurre le
ospedalizzazioni in reparti per acuti e contribuire al
contenimento dei costi crescenti dei pazienti affetti
da SC
Cosa possiamo fare?
Sfida per il futuro?
Bologna 13/05/18 Alberto Pastore - Elena Piana 40Og i ualvolta la alattia sia t oppo fo te ispetto ai i edi a disposizione, il medico certamente non dov à aspettarsi che possa avere la meglio.....Tentare un trattamento futile significa ost a e u ’ig o a za he è alleata della follia. Hippocratic Corpus in Reiser, Dick and Curran, 1977. Pe olo o le ui vite e a o se p e i u o stato di ala/a interiore, Asclepio non te tò di prescrivere un regime che facesse della lo o vita u a ise ia p olu gata. Platone, Repubblica. Bologna 13/05/18 Alberto Pastore - Elena Piana 41
GRAZIE PER L’ATTENZIONE Bologna 13/05/18 Alberto Pastore - Elena Piana 42
Puoi anche leggere
