Cardiaco: dalla cronicità all'end stage - Accompagnare il paziente con scompenso Alberto Pastore - Elena Piana Bologna, 13 Maggio 2018

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Cardiaco: dalla cronicità all'end stage - Accompagnare il paziente con scompenso Alberto Pastore - Elena Piana Bologna, 13 Maggio 2018
Accompagnare il paziente con scompenso
  cardiaco: dalla cronicità all’end stage
                   Alberto Pastore – Elena Piana
                     Bologna, 13 Maggio 2018
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Cardiaco: dalla cronicità all'end stage - Accompagnare il paziente con scompenso Alberto Pastore - Elena Piana Bologna, 13 Maggio 2018
Il sottoscritto Alberto Pastore
ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell’Accordo
Stato-Regione del 5 novembre 2009,

                                      dichiara

    che negli ultimi due anni NON hanno avuto rapporti diretti di finanziamento con
soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario

    che negli ultimi due anni hanno avuto rapporti diretti di finanziamento con i
seguenti soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario:

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Cardiaco: dalla cronicità all'end stage - Accompagnare il paziente con scompenso Alberto Pastore - Elena Piana Bologna, 13 Maggio 2018
La sottoscritta Elena Piana
ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell’Accordo
Stato-Regione del 5 novembre 2009,

                                      dichiara

    che negli ultimi due anni NON hanno avuto rapporti diretti di finanziamento con
soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario

    che negli ultimi due anni hanno avuto rapporti diretti di finanziamento con i
seguenti soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario:

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Cardiaco: dalla cronicità all'end stage - Accompagnare il paziente con scompenso Alberto Pastore - Elena Piana Bologna, 13 Maggio 2018
SCOMPENSO CARDIACO
    Sindrome clinica complessa, conseguente a danno
     strutturale e/o funzionale, in grado di alterare le
  capacità di rilassamento e/o contrattilità dei ventricoli

  Può essere conseguenza di una sindrome miocardica,
     valvolare, pericardica, endocardica ed aritmica
            singolarmente o in combinazione
Scottish Intercollegiate Guidelines network. Management of chronic heart failure. Edinburgh: SIGN; March 2016

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Cardiaco: dalla cronicità all'end stage - Accompagnare il paziente con scompenso Alberto Pastore - Elena Piana Bologna, 13 Maggio 2018
• SCOMPENSO CARDIACO ACUTO:
  quando le cause sono modificabili

• SCOMPENSO CARDIACO CRONICO:
  quando le cause permangono nel
  tempo

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Cardiaco: dalla cronicità all'end stage - Accompagnare il paziente con scompenso Alberto Pastore - Elena Piana Bologna, 13 Maggio 2018
• Lo scompenso colpisce circa 1-3% della popolazione in
  generale
• 10% delle persone anziane
• In Italia oltre 1 milione di persone è affetta da questa
  patologia
• 1 paziente su 10 non sopravvive al primo ricovero ospedaliero
• 3 pazienti su 10 muoiono entro un anno dal primo ricovero
• Il 56,6% dei pazienti viene re-ospedalizzato entro un anno

A   a Plotka et al. Patie t’s K o ledge of hea t failu e a d thei pe ceptio of the disease, Patie t P efe Adhe e ce   7; 1: 1459 - 1467

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Nonostante sia una patologia ad
  elevata mortalità, superato il primo
 anno questa è una sindrome destinata
            a cronicizzare

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MALATTIA CRONICA
malattia di lunga durata, tendenzialmente lunga
   quanto la vita del soggetto. Questa procura
 invalidità di vario grado; è dovuta a cause non
       reversibili; richiede speciali forme di
     riabilitazione; impegna l'interessato ad
osservare prescrizioni e, spesso, ad apprendere
                un nuovo stile di vita

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COME ASSISTERE IL
        PAZIENTE CON
    SCOMPENSO CARDIACO
          CRONICO?
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OBIETTIVI
•Ridurre i sintomi
•Migliorare la qualità di vita
•Aumentare l’ade e za ad uno stile di vita
adeguato ed ai trattamenti farmacologici
•Controllare     segni     e   sintomi   di
peggioramento
                  …..pe ….

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EVITARE LE
               RIACUTIZZAZIONI ED
                 AUMENTARE LA
                 SOPRAVVIVENZA

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I PAZIENTI CON SCOMPENSO CARDIACO
CRONICO RICHIEDONO CONTROLLI
•Valutazione clinica della capacità funzionale,
della ritenzione idrica, del ritmo cardiaco, dello
stato cognitivo e nutrizionale
•Esame della terapia farmacologica (necessità di
modifiche, valutazione effetti indesiderati)
•Esami ematochimici
•Valutazione della presenza di depressione
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primary e secondary care

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PROMUOVERE L’AUTOCURA
   - Educare il paziente ed il care giver a riconoscere e
  monitorare segni e sintomi dello scompenso cardiaco
  - Iniziare il piano educativo non appena le condizioni
  del paziente lo consentano, fornendo le informazioni
              utili già du a te l’ospedalizzazio e
     - Utilizzare una comunicazione semplice e chiara,
 ascoltando il paziente e rispettando i suoi punti di vista
                        e le sue preferenze
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure, European Heart Journal, 2016

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Per rendere autonomo il
    paziente nella gestione
      della sua malattia

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INTERVENTI
                    EDUCATIVI

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ATTIVITA’ FISICA
L’alle a e to migliora la tolleranza allo sforzo attraverso un
adattamento della muscolatura periferica, senza effetti avversi
sulla funzione cardiaca
•PAZIENTI CLASSE NYHA II e III:
Passeggiate veloci, esercizi di resistenza che migliorino la qualità
di vita ed i sintomi senza effetti negativi emodinamici
•PAZIENTI PIU COMPROMESSI:
Sessioni di 5-10 minuti, 3-5 volte la settimana

          I BENEFICI OTTENUTI DI PERDONO DOPO 3 SETTIMANE DI
                INATTIVITA’, FONDAMENTALE LA CONTINUITA’
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DIETA
•Controllare la quantità di sale, non aggiungere sale ai cibi in
tavola, evitare cibi salati e conservati, evitare i sostituti del sale
•Dieta ipocalorica in pz obesi
•Aumentare il peso in pz con cachessia cardiaca, preferendo
piccoli pasti frazionati nella giornata

CONTROLLO DEI LIQUIDI
•È indicato un apporto di liquidi pari a 1,5-2 lt/die, in pazienti con
scompenso cardiaco avanzato è consigliato 1 lt/die

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CONTROLLO DEL PESO CORPOREO
Incoraggiare il paziente a pesarsi giornalmente
ad un determinato orario e a riferire qualsiasi
aumento al medico curante (campanello
d’alla e au e to > ,5-2 kg in 2 giorni)

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ALCOOL
•Astensione dal consumo di alcolici, se
scompenso cardiaco alcool correlato
FUMO
•Astensione dal fumo
ATTIVITA’ SESSUALE
•I pazienti in classe NYHA III e IV hanno un
rischio maggiore di riacutizzazione dello
scompenso cardiaco
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FAR CAPIRE AL PAZIENTE L’IMPORTANZA
       DELL’ADESIONE AL PROGRAMMA
                 TERAPEUTICO
       la discordanza con il trattamento
  farmacologico può aumentare il rischio di
    riammissioni in ospedale, comportare
  degenze più lunghe e peggiorare i sintomi

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Educa e il pazie te all’adesio e al
 trattamento farmacologico
Spiegare gli effetti indesiderati ed avversi
 dei farmaci
Spiegare quali farmaci dovrebbero essere
 evitati o usati con cautela in associazione
 alle terapie per lo scompenso cardiaco

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Il paziente con scompenso cardiaco:
             dalla cronicità all’end stage
       Negli ultimi venticinque anni, lo Scompenso Cardiaco (SC)
         è stato oggetto di importanti progressi terapeutici e
           prognostici senza tuttavia riuscire a modificare la
         p og essio e della patologia; l’ospedalizzazio e, co
       conseguenti disabilità e alti tassi di decessi costituiscono
                 ancora un problema di entità rilevante.

      Joseph G. Roge s et al: Palliati e Ca e i Hea t Failu e The PAL-HF Ra do ized, Co t olled Cli ical T ial , Jou al of the
      American College of Cardiology, vol. 7 0 N. 3 , 2 0 1 7

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Il paziente con scompenso cardiaco: dalla
                       cronicità all’end stage
Bibliografia

1.Joseph G. Roge s et al: Palliati e Ca e i Hea t Failu e The PAL-HF Ra do ized, Co t olled Cli ical T ial ,
Journal of the American College of Cardiology, vol. 7 0 N. 3 , 2 0 1 7
2.Lisa LeMond, Sarah J Goodlin: Ma age e t Of Hea t Failu e I Patie ts Nea i g The E d Of Life , Volume 1
Issue 1 Spring 2015
3.Da id J. et al Whellan Consensus Statement End-Of-Life Care In Patients With Heart Failure , J Cardiac Fail
2014;20:121e134
4.Habal MV, Garan AR: Lo g-term management of end-stage hea t failu e , Best Pract Res Clin
Anaesthesiol. 2017 Jun;31(2):153-166
5.Rutledge T, Reis VA, Linke SE, Greenberg BH, Mills PJ: Dep essio i hea t failu e a eta-analytic review of
p e ale ce, i te e tio effects, a d associatio s ith cli ical outco es , Journal of the American College of
Cardiology, Volume 48, Issue 8, 17 October 2006, Pages 1527-1537
6.Cheryl Westlake, Valerie Joy Smith, Nursing concerns with palliative care and at the end-of-life in patients
with heart failure Nursing: Research and Reviews 2015:5 33–47
7.Symptom control guidelines for patients with end-stage Heart failure and criteria for referral for specialist
palliative care, Northern England Clinical Networks NHS, 2009
8.Palliative and End of Life Care Guidelines Symptom control for cancer and non-cancer patients Northern
England Clinical Networks NHS, 2016
9.Montano A, & Flebus, G.B. (2006): P ese tazio e del Be k Dep essio I ve to y- Seconda Edizione (BDI-II):
 o fe a della st uttu a ifatto iale i u a pio e di popolazio e italia a , PSICOTERAPIA COGNITIVA E
COMPORTAMENTALE, 12(1), 67-82

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END STAGE HF

                   Stadio terminale o fine trattamento

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END STAGE HF
 •   Ripetute > ospedalizzazio i e accessi i PS pe SC ell’a o p ecede te.
 •   Progressivo deterioramento della funzionalità renale.
 •   Perdita di peso senza altre cause (cachessia cardiaca).
 •   Intolleranza a ACE inibitori per ipotensione e/o insufficienza renale.
 •   Intolleranza ai beta bloccanti per peggioramento di SC o ipotensione.
 •   Frequente ipotensione sistolica (< 90 mmHg).
 •   Dispnea persistente anche a riposo.
 •   Incapacità di compiere brevi tragitti per dispnea e/o astenia.
 •   Necessità di aumentare la dose di diuretico.
 •   Progressiva riduzione del sodio sierico, in genere < 133 mEq/L.
 •   Frequenti shock da ICD.

  Yancy C, Jessup M, et al. 2013 ACCF/AHA Guidelines for the Management of Heart Failure. JACC. 2013;62 (16):e147-e239.

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End stage HF
      Il trattamento farmacologico e non farmacologico dello scompenso ha
     come fi alità uelle di e ita e l’i so ge za, idu e la p og essio e della
    malattia, p oc asti a e la co pa sa e poi l’agg a a si dei si to i, ritardare
    la morte. Si fanno sforzi pe ch l’assiste za sia la più efficace possibile, si
         creano percorsi facilitati, si intessano reti, si istruisce e coinvolge il
           paziente stesso nella gestione della sua malattia avendo ormai
      riconosciuto il valore terapeutico della sua compliance. Tuttavia, ad un
         certo punto, nulla sembra più sollevare il paziente dai suoi sintomi.

   Hunt SA, Baker DW, Chin MH, et al. ACC/AHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in the
   adult: executive summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
   Guidelines (Committee to revise the 1995 guidelines for the evaluation and management of heart fail- ure). Circulation 2001;
   104: 2996-3007.

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Il paziente con scompenso cardiaco:
              dalla cronicità all’end stage

      La fase avanzata dello scompenso cardiaco è caratterizzata
        da un quadro clinico in cui, nonostante i trattamenti, i
        sintomi quali congestione polmonare e ipoperfusione
         tissutale persistono, associati ad un elevato carico di
                         sofferenza psico-fisica.

  • Lisa LeMond, Sarah J Goodlin: Ma age e t Of Hea t Failu e I Patie ts Nea i g The E d Of Life ,Volume 1 Issue 1 Spring 2015
  • Da id J. et al Whellan Consensus Statement End-Of-Life Care In Patients With Heart Failure , J Cardiac Fail 2014;20:121e134

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Il paziente con scompenso cardiaco:
              dalla cronicità all’end stage
           I sintomi in questa fase sono spesso riconducibili a dispnea
      ingravescente, affaticamento, disturbi addominali, importanti edemi
     declivi e cachessia; la disfunzione renale ed epatica spesso complicano
                           ulteriormente il quadro clinico.

         I sintomi nella fase terminale possono essere fluttuanti, rendendo
                            difficile la stima della prognosi.

  Habal MV, Garan AR: Lo g-term management of end-stage hea t failu e , Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2017
  Jun;31(2):153-166

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QUESITO….
         La prognosi dello SC è paragonabile a quello delle neoplasie con un
                carico sintomatologico gravoso e mortalità elevata?

        I pazienti e i famigliari si trovano di fronte a molteplici problematiche
                    che richiedono un approccio multidisciplinare?

                             Cure palliative?

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Qua do le a i ca diologiche so o state
   tutte utilizzate (e di questo si fatta
  verifica critica), l’assiste za al pazie te
 ormai terminale ancora un compito del
                  cardiologo?

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Cure palliative

                    Lo scopo è focalizzato al
             miglioramento della sintomatologia e
             della qualità di vita dei pazienti e dei
                            famigliari

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Definizione di cure palliative
      Rappresentano un approccio multidisciplinare e globale ai
           pazienti con malattia avanzata e progressiva.
     Favoriscono il controllo del dolore e degli altri sintomi e il
       supporto ai problemi psicologici, sociali e spirituali.
      Vanno applicate precocemente, insieme al trattamento
           attivo della malattia di base (cure simultanee)
     Migliorano la ualità della vita del paziente e della famiglia

      http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en

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Scopi delle cure palliative
   Rispettare la vita e considerare il morire come un evento
                              naturale
               Non facilitare ritardare la morte
    Fornire sollievo dal dolore e da altri sintomi angoscianti
    Integrare gli aspetti psicologici e spirituali nella cura del
                               malato
  Offrire un sistema di supporto per aiutare i pazienti a vivere
           il più attivamente possibile sino alla morte
  Offrire un sistema di supporto alla famiglia per far fronte alla
              malattia dei pazienti e al proprio lutto
    http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en
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Expected outcomes of early
             palliative care approach
              Good death in the most appropriate location.
               Better pain and symptom management.
            Better long term outcomes for bereaved relatives.
                      Improved experience of care.
                         Better quality of care.
                       Lower health care costs.

        Zhang et al. Arch Intern Med 2009:194:480-488

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Cosa fare della terapia
                      farmacologica?
    Sospendere farmaci che migliorano la prognosi (ACEI- Beta
                 Bloccanti, nitrati, vasodilatatori).
        Continuare farmaci che alleviano i sintomi (diuretici-
                       inotropi a basse dosi).
    Incrementare farmaci che alleviano i sintomi di sofferenza
    del malato con SC avanzato (dispnea,dolore,depressione).

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Dove dovrebbe morire il
                          malato?

                   A casa: ADI? Ospedalizzazione
                       domiciliare? Hospice?
                          Collocato dove?
                           Riabilitazione?
                      Reparto per acuti? UTIC?

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CONCLUSIONI:
       Le cure palliative possono evitare o ridurre le
    ospedalizzazioni in reparti per acuti e contribuire al
    contenimento dei costi crescenti dei pazienti affetti
                            da SC

                   Cosa possiamo fare?
                    Sfida per il futuro?
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Og i ualvolta la alattia sia t oppo fo te ispetto ai i edi a
disposizione, il medico certamente non dov à aspettarsi che
possa avere la meglio.....Tentare un trattamento futile significa
  ost a e u ’ig o a za he è alleata della follia.
Hippocratic Corpus in Reiser, Dick and Curran, 1977.

 Pe olo o le ui vite e a o se p e i u o stato di ala/a
interiore, Asclepio non te tò di prescrivere un regime che facesse
della lo o vita u a ise ia p olu gata.
Platone, Repubblica.

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GRAZIE PER L’ATTENZIONE

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