SETTORE GIOVANILE (UNDER 18) - Csen Veneto
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PROGETTO IDEATO E SOSTENUTO DA
MODULO DI RICHIESTA BONUS PER ASSEGNAZIONE MATERIALE SPORTIVO E SANITARIO 2015-2016
SETTORE GIOVANILE (UNDER 18)
RICHIESTA FSN RICHIESTA DSA RICHIESTA CIP
Denominazione
completa associazione
Codice Fsn/Cip/Dsa appartenenza
Sigla Fsn/Cip/Dsa appartenenza
Sport praticato
Date di prima
ed ultima affiliazione Prima aff. Ultima aff.
Affiliata per la stagione
sportiva 2015/2016 Si No
Sede sociale (Indirizzo, Cap,
Comune, Provincia)
Codice fiscale e/o
Partita Iva Cod.Fis. P.Iva.
Nr. e data registrazione
presso REGISTRO CONI
Nominativo presidente
e nr. telefono
Nominativo referente associazione
e nr. telefono
Indirizzo mail associazione
per comunicazioni
CONI PADOVA CONI ROVIGO
1SETTORE GIOVANILE (UNDER 18) - RICHIESTA FSN/DSA/CIP
PROGETTO IDEATO E SOSTENUTO DA
ISCRIZIONE PRESSO IL REGISTRO NAZIONALE DEL CONI
(Contrassegnare 1 sola indicazione)
2014/2015 2012/2013 2010/2011 Dal 2008/2009 Dal 2006/2007 Dal 2005
(0 punti) (1 punto) (2 punti) (3 punti) (4 punti) (5 punti)
AFFILIAZIONE
(Contrassegnare 1 sola indicazione)
1/5 ANNI 6/10 ANNI 11/20 ANNI 21/30 ANNI 31/40 ANNI 41/50 ANNI OLTRE 50 ANNI
(1 punto) (2 punti) (3 punti) (4 punti) (5 punti) (6 punti) (10 punti)
Timbro e firma FSN/DSA/CIP di appartenenza
per conferma
SETTORE GIOVANILE (UNDER 18)
NUMERO ATLETI ISCRITTI - ASSOCIATI
(Stagione sportiva 2014/2015: contrassegnare 1 sola indicazione)
INFERIORE A 30 DA 31 A 50 DA 51 A 100 DA 101 A 200 OLTRE 200
(1 punto) (3 punti) (6 punti) (8 punti) (10 punti)
N.B. ALLEGARE ELENCO FEDERALE DEI TESSERATI RILASCIATO DALLA FSN/DSA/CIP DI APPARTENENZA
O DA LORO VALIDATO
Timbro e firma FSN/DSA/CIP di appartenenza
per conferma
2SETTORE GIOVANILE (UNDER 18) - RICHIESTA FSN/DSA/CIP
PROGETTO IDEATO E SOSTENUTO DA
NUMERO SQUADRE M/F, PER I SOLI SPORT DI SQUADRA
(Stagione sportiva 2014/2015: contrassegnare 1 sola indicazione)
Da 1 a 3 Da 4 a 6 Oltre 6
(3 punti) (5 punti) (10 punti)
Timbro e firma FSN/DSA/CIP di appartenenza
per conferma
TECNICI (ISTRUTTORI/ALLENATORI) Segnati sul modulo di affiliazione o atti ufficiali
(Stagione sportiva 2014/2015: indicare il numero per tipologia; se persona con più qualifiche, segnarne una solamente)
RICONOSCIUTI EPS RICONOSCIUTI FSN - DSA DIPLOMATI ISEF – SCIENZE MOTORIE
(1 punto) (3 punti) (4 punti)
Timbro e firma FSN/DSA/CIP di appartenenza
per conferma
3SETTORE GIOVANILE (UNDER 18) - RICHIESTA FSN/DSA/CIP
PROGETTO IDEATO E SOSTENUTO DA
MANIFESTAZIONI ORGANIZZATE
(direttamente e non per conto di terzi)
Stagione Sportiva 2014/2015
PROMOZIONALI (Under 12, per federazioni)
(Contrassegnare 1 sola indicazione)
Da 1 a 3 Da 4 a 6 Oltre 6
(1 punto) (2 punti) (3 punti)
DATA DELLA MANIFESTAZIONE TITOLO DELLA MANIFESTAZIONE
Manifestazione 1
Manifestazione 2
Manifestazione 3
Manifestazione 4
Manifestazione 5
Manifestazione 6
TROFEI/TORNEI FEDERALI (non validi per assegnazione titoli)
(Contrassegnare 1 sola indicazione)
Da 1 a 3 Da 4 a 6 Oltre 6
(2 punti) (3 punti) (4 punti)
DATA DEL TROFEO/TORNEO TITOLO DEL TROFEO/TORNEO
Trofeo/Torneo 1
Trofeo/Torneo 2
Trofeo/Torneo 3
Trofeo/Torneo 4
Trofeo/Torneo 5
Trofeo/Torneo 6
Trofeo/Torneo 7
Timbro e firma FSN/DSA/CIP di appartenenza
per conferma
4SETTORE GIOVANILE (UNDER 18) - RICHIESTA FSN/DSA/CIP
PROGETTO IDEATO E SOSTENUTO DA
ATTIVITÀ AGONISTICA (UNDER 18)
PARTECIPAZIONE A CAMPIONATI
(Stagione sportiva 2014/2015: indicare il numero di squadre per tipologia.)
Per gli sport individuali valgono la/le squadre che partecipano ai Campionati di Società (C.d.S.)
Per gli sport di squadra, la/le squadre che effettivamente partecipano ai Campionati Federali
PROVINCIALE REGIONALE NAZIONALE
(3 punti x squadra) (4 punti x squadra) (5 punti x squadra)
Timbro e firma FSN/DSA/CIP di appartenenza
per conferma
TITOLI DI SQUADRA (in ambito federale)
(Stagione Sportiva 2014/2015: indicare il numero di titoli per tipologia; punteggio massimo raggiungibile 100 punti)
Per gli sport individuali, titoli di squadra (Campionato di Società C.d.S.)
Sarà valida la classifica complessiva generale e non quella delle singole specialità.
Per gli sport di squadra valgono i titoli ottenuti dalle squadre che effettivamente partecipano ai Campionati Federali
CAMPIONI PROVINCIALI CAMPIONI REGIONALI CAMPIONI NAZIONALI
(10 punti x quadra) (20 punti x quadra) (30 punti x quadra)
TITOLI INDIVIDUALI (in ambito federale)
(Stagione Sportiva 2014/2015: indicare il numero di titoli per tipologia; punteggio massimo raggiungibile 100 punti)
CAMPIONI PROVINCIALI CAMPIONI REGIONALI CAMPIONI NAZIONALI
(1 punto x titolo) (2 punti x titolo) (3 punti x titolo)
Timbro e firma FSN/DSA/CIP di appartenenza
per conferma
5SETTORE GIOVANILE (UNDER 18) - RICHIESTA FSN/DSA/CIP
PROGETTO IDEATO E SOSTENUTO DA
COLLABORAZIONE CON ATTIVITÀ CONI
GIORNATA NAZIONALE DELLO SPORT
(Per associazioni della provincia di Padova: TUTTOSPORT in Prato)
Edizione 2015 Partecipazione a 2 edizioni Partecipazione a 3 edizioni Oltre 3 edizioni
(1 punto) (3 punti) (4 punti) (5 punti)
ANNO DELL’EDIZIONE
Timbro e firma FSN/DSA/CIP di appartenenza
per conferma
QUALIFICAZIONE DEGLI ATLETI/E
Convocazioni a Raduni Federali • Stagioni sportive dal 2013 al 2015
A LIVELLO REGIONALE
(contrassegnare 1 sola indicazione)
Da 1 a 3 atleti/e Da 4 a 6 atleti/e Da 7 a 10 atleti/e Da 11 a 15 atleti/e Oltre 15 atleti/e
(2 punti) (3 punti) (4 punti) (5 punti) (6 punti)
N.B. ALLEGARE L’ELENCO DEI CONVOCATI RIPORTANTE LE SEGUENTI INFORMAZIONI:
1. Nominativo atleta
2. Data di nascita atleta
3. Data del raduno (inteso come partecipazione)
4. Località del raduno
5. Natura del raduno (allenamento, ritiro, stage, ….)
6SETTORE GIOVANILE (UNDER 18) - RICHIESTA FSN/DSA/CIP
PROGETTO IDEATO E SOSTENUTO DA
A LIVELLO NAZIONALE
(contrassegnare 1 sola indicazione)
Da 1 a 3 atleti/e Da 4 a 6 atleti/e Da 7 a 10 atleti/e Da 11 a 15 atleti/e Oltre 15 atleti/e
(3 punti) (4 punti) (5 punti) (7 punti) (10 punti)
N.B. ALLEGARE L’ELENCO DEI CONVOCATI RIPORTANTE LE SEGUENTI INFORMAZIONI:
1. Nominativo atleta
2. Data di nascita atleta
3. Data del raduno (inteso come partecipazione)
4. Località del raduno
5. Natura del raduno (allenamento, ritiro, stage, ….)
QUALIFICAZIONE DEGLI ATLETI/E
Partecipazione a rappresentative federali • (stagioni sportive dal 2013 al 2015)
A LIVELLO REGIONALE
(contrassegnare 1 sola indicazione)
Da 1 a 3 atleti/e Da 4 a 6 atleti/e Da 7 a 10 atleti/e Da 11 a 15 atleti/e Oltre 15 atleti/e
(2 punti) (3 punti) (4 punti) (5 punti) (6 punti)
N.B. ALLEGARE L’ELENCO DEI CONVOCATI RIPORTANTE LE SEGUENTI INFORMAZIONI, CHE DOVRÀ ESSERE CERTIFICATO
PER CONFERMA CON TIMBRO E FIRMA DELLA FSN DI APPARTENENZA DA APPORRE SUL DOCUMENTO STESSO:
1. Nominativo atleta
2. Data di nascita atleta
3. Data del raduno (inteso come partecipazione)
4. Località del raduno
5. Natura del raduno (allenamento, ritiro, stage, ….)
A LIVELLO NAZIONALE
(contrassegnare 1 sola indicazione)
Da 1 a 3 atleti/e Da 4 a 6 atleti/e Da 7 a 10 atleti/e Da 11 a 15 atleti/e Oltre 15 atleti/e
(3 punti) (4 punti) (5 punti) (7 punti) (10 punti)
N.B. ALLEGARE L’ELENCO DEI CONVOCATI RIPORTANTE LE SEGUENTI INFORMAZIONI, CHE DOVRÀ ESSERE CERTIFICATO
PER CONFERMA CON TIMBRO E FIRMA DELLA FSN DI APPARTENENZA DA APPORRE SUL DOCUMENTO STESSO:
1. Nominativo atleta
2. Data di nascita atleta
3. Data del raduno (inteso come partecipazione)
4. Località del raduno
5. Natura del raduno (allenamento, ritiro, stage, ….)
7SETTORE GIOVANILE (UNDER 18) - RICHIESTA FSN/DSA/CIP
PROGETTO IDEATO E SOSTENUTO DA
ATTIVITÀ NELLE SCUOLE
Stagione Sportiva 2014/2015
(La stessa classe può essere conteggiata in una sola delle due attività)
CLASSI COINVOLTE
Contrassegnare 1 sola indicazione
Continuativamente: MINIMO 4 PRESENZE CONSECUTiVE PER OGNI CLASSE
Da 1 a 5 Da 6 a 15 Oltre 16
(2 punti) (6 punti) (12 punti)
Occasionalmente: SOTTO LE 4 PRESENZE PER OGNI CLASSE E NON ATTIVITÀ DIMOSTRATIVA
Da 1 a 5 Da 6 a 15 Oltre 16
(1 punto) (3 punti) (6 punti)
N.B. ALLEGARE L’ELENCO DELLE CLASSI COINVOLTE PER OGNI SCUOLA, CON EVIDENZIATE LE PRESENZE EFFETTUATE,
CHE DOVRÀ ESSERE CERTIFICATO PER CONFERMA CON TIMBRO DELLA SCUOLA E FIRMA DEL DIRIGENTE SCOLASTICO
PARTECIPANTI
Contrassegnare 1 sola indicazione)
Continuativamente: MINIMO 4 PRESENZE CONSECUTIVE PER OGNI CLASSE
Fino a 100 Da 101 a 200 Oltre 200
(2 punti) (6 punti) (12 punti)
Occasionalmente: SOTTO LE 4 PRESENZE PER OGNI CLASSE E NON ATTIVITÀ DIMOSTRATIVA
Fino a 100 Da 101 a 200 Oltre 200
(1 punto) (3 punti) (6 punti)
N.B. ALLEGARE UNA DICHIARAZIONE CON IL NUMERO COMPLESSIVO DEI PARTECIPANTI, PER OGNI SCUOLA, CHE
DOVRÀ ESSERE CERTIFICATO PER CONFERMA CON TIMBRO DELLA SCUOLA E FIRMA DEL DIRIGENTE SCOLASTICO
8SETTORE GIOVANILE (UNDER 18) - RICHIESTA FSN/DSA/CIP
PROGETTO IDEATO E SOSTENUTO DA
AGGIORNAMENTO FORMAZIONE/INFORMAZIONE DEI TECNICI
(Stagione sportiva 2014/2015: partecipazione a “Corsi” Federali/Coni-SRdS-Eps)
TECNICI (ISTRUTTORI/ALLENATORI)
PARTECIPAZIONI DA 1 A 3 PARTECIPAZIONI DA 4 A 8 PARTECIPAZIONI DA 9 A 15
(1 punti) (3 punti) (5 punti)
N.B. ALLEGARE O COPIA ATTESTATO O COPIA DICHIARAZIONE DI PARTECIPAZIONE
TITOLO E SEDE DELL’INIZIATIVA
DATA DELL’INIZIATIVA D’AGGIORNAMENTO
D’AGGIORNAMENTO
Iniziativa 1
Iniziativa 2
Iniziativa 3
Iniziativa 4
Iniziativa 5
Iniziativa 6
Iniziativa 7
Iniziativa 8
Iniziativa 9
Iniziativa 10
Iniziativa 11
Iniziativa 12
Iniziativa 13
Iniziativa 14
Iniziativa 15
9SETTORE GIOVANILE (UNDER 18) - RICHIESTA FSN/DSA/CIP
PROGETTO IDEATO E SOSTENUTO DA
SPAZIO RISERVATO ALL’ASSOCIAZIONE SPORTIVA
Il sottoscritto __________________________________ Presidente pro tempore dell’associazione
sportiva ____________________________________________________________________
• dichiara sotto la propria responsabilità che quanto dichiarato corrisponde all’attività effettivamente
svolta;
• dichiara che l’associazione non intrattiene rapporti diretti con la Fondazione Cassa di Risparmio di
Padova e Rovigo;
• dichiara di svolgere l’attività sportiva nelle province di Padova e Rovigo (iscrizioni nei rispettivi
campionati provinciali di competenza);
• dichiara di non essere società di capitali e/o a carattere professionistico;
• accetta il regolamento redatto per l’assegnazione del bonus in materiale sportivo;
• accetta la revoca del contributo per presentazione documentazione oltre i termini di volta in volta stabiliti;
• dichiara che il materiale sportivo in dotazione ai singoli atleti, acquistato con le somme rinvenenti dal
seguente bando, verrà agli stessi assegnato a titolo gratuito;
• allega l’ultimo rendiconto economico approvato dall’assemblea degli associati tenutasi il _____________;
• allega la dichiarazione di continuità di attività della Società e di continuità di rapporto con gli atleti
segnalati;
• dichiara di aver ricevuto per il Progetto “SPORTIVA-mente”:
nell’annata sportiva 2013/2014 un buono di € _____________;
nell’annata sportiva 2014/2015 un buono di € _____________;
(firma del Presidente)
_________________________________
Data ___ / ___ / ______
10SETTORE GIOVANILE (UNDER 18) - RICHIESTA FSN/DSA/CIP
PROGETTO IDEATO E SOSTENUTO DA
SPAZIO RISERVATO ALLA FSN/DSA/CIP DI APPARTENENZA
(dovranno essere siglate e timbrate tutte le pagine del modulo di richiesta di assegnazione materiale sportivo)
Il sottoscritto ________________________________________ Presidente pro tempore dell’Ente
(FSN/DSA/CIP) ______________________________________________________________
certifica che quanto dichiarato nel presente modulo, per le voci da noi confermate, è conforme all’attività
svolta dalla società nei periodi indicati
(firma del Presidente)
_________________________________
Data ___ / ___ / ______
Spazio riservato al timbro della FSN/DSA/CIP
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