SETTORE GIOVANILE (UNDER 18) - Fondazione Cariparo
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PROGETTO IDEATO E SOSTENUTO DA
MODULO DI RICHIESTA BONUS PER ASSEGNAZIONE MATERIALE SPORTIVO E SANITARIO 2016-2017
SETTORE GIOVANILE (UNDER 18)
RICHIESTA FSN RICHIESTA DSA RICHIESTA CIP
Denominazione
completa associazione
Codice Fsn/Cip/Dsa appartenenza
Sigla Fsn/Cip/Dsa appartenenza
Sport praticato
Date di prima
ed ultima affiliazione Prima aff. Ultima aff.
Affiliata per la stagione
sportiva 2016/2017 Si No
Sede sociale (Indirizzo, Cap,
Comune, Provincia)
Codice fiscale e/o
Partita Iva Cod.Fis. P.Iva.
Nr. e data registrazione
presso REGISTRO CONI
Nominativo presidente
e nr. telefono
Nominativo referente associazione
e nr. telefono
Indirizzo mail associazione
per comunicazioni
CONI PADOVA CONI ROVIGO
1SETTORE GIOVANILE (UNDER 18) - RICHIESTA FSN/DSA/CIP
PROGETTO IDEATO E SOSTENUTO DA
ISCRIZIONE PRESSO IL REGISTRO NAZIONALE DEL CONI
(Contrassegnare 1 sola indicazione)
2015/2016 2013/2014 2011/2012 2009/2010 2007/2008 2005/2006
(0 punti) (1 punto) (2 punti) (3 punti) (4 punti) (5 punti)
AFFILIAZIONE
(Contrassegnare 1 sola indicazione)
1/5 ANNI 6/10 ANNI 11/20 ANNI 21/30 ANNI 31/40 ANNI 41/50 ANNI OLTRE 50 ANNI
(1 punto) (2 punti) (3 punti) (4 punti) (5 punti) (6 punti) (7 punti)
Timbro e firma FSN/DSA/CIP di appartenenza
per conferma
SETTORE GIOVANILE (UNDER 18)
NUMERO ATLETI ISCRITTI - ASSOCIATI
(Stagione sportiva 2015/2016: contrassegnare 1 sola indicazione)
INFERIORE A 30 DA 31 A 50 DA 51 A 100 DA 101 A 200 OLTRE 200
(2 punto) (4 punti) (6 punti) (8 punti) (11 punti)
N.B. ALLEGARE ELENCO FEDERALE DEI TESSERATI RILASCIATO DALLA FSN/DSA/CIP DI APPARTENENZA
O DA LORO VALIDATO
Timbro e firma FSN/DSA/CIP di appartenenza
per conferma
2SETTORE GIOVANILE (UNDER 18) - RICHIESTA FSN/DSA/CIP
PROGETTO IDEATO E SOSTENUTO DA
NUMERO SQUADRE M/F, PER I SOLI SPORT DI SQUADRA
(Stagione sportiva 2015/2016: contrassegnare 1 sola indicazione)
Da 1 a 3 Da 4 a 6 Oltre 6
(3 punti) (5 punti) (10 punti)
Timbro e firma FSN/DSA/CIP di appartenenza
per conferma
TECNICI (ISTRUTTORI/ALLENATORI) Segnati sul modulo di affiliazione o atti ufficiali
(Stagione sportiva 2015/2016: indicare il numero per tipologia; se persona con più qualifiche, segnarne una solamente.
Punteggio massimo raggiungibile 30 punti)
RICONOSCIUTI EPS RICONOSCIUTI FSN - DSA DIPLOMATI ISEF – SCIENZE MOTORIE
(2 punti) (4 punti) (5 punti)
Timbro e firma FSN/DSA/CIP di appartenenza
per conferma
N.B. ALLEGARE ELENCO FEDERALE DEI TECNICI (ISTRUTTORI/ALLENATORI) RILASCIATO DALLA FSN/
DSA/CIP DI APPERTENENZA O DA LORO VALIDATO.
3SETTORE GIOVANILE (UNDER 18) - RICHIESTA FSN/DSA/CIP
PROGETTO IDEATO E SOSTENUTO DA
ATTIVITÀ AGONISTICA (UNDER 18)
Per gli sport di squadra e individuali vedi elenco allegato
(inserire i dati per la disciplina scelta ai sensi Punto 4 - 3° Comma del Regolamento)
PARTECIPAZIONE A CAMPIONATI
(Stagione sportiva 2015/2016: indicare il numero di squadre per tipologia.)
Per gli sport di squadra, la/le squadre che effettivamente partecipano ai Campionati Federali
PROVINCIALE REGIONALE NAZIONALE
(1 punto x squadra) (2 punti x squadra) (3 punti x squadra)
Timbro e firma FSN/DSA/CIP di appartenenza
per conferma
TITOLI DI SQUADRA (in ambito federale)
(Stagione Sportiva 2015/2016: indicare il numero di titoli per tipologia; punteggio massimo raggiungibile 100 punti)
Per gli sport di squadra valgono i titoli ottenuti dalle squadre che effettivamente partecipano ai Campionati Federali
CAMPIONI PROVINCIALI CAMPIONI REGIONALI CAMPIONI NAZIONALI
(10 punti x squadra) (20 punti x squadra) (30 punti x squadra)
TITOLI INDIVIDUALI (in ambito federale)
(Stagione Sportiva 2015/2016: indicare il numero di titoli per tipologia; punteggio massimo raggiungibile 100 punti)
CAMPIONI PROVINCIALI CAMPIONI REGIONALI CAMPIONI NAZIONALI
(2 punti x titolo) (4 punti x titolo) (6 punti x titolo)
Timbro e firma FSN/DSA/CIP di appartenenza
per conferma
4SETTORE GIOVANILE (UNDER 18) - RICHIESTA FSN/DSA/CIP
PROGETTO IDEATO E SOSTENUTO DA
COLLABORAZIONE CON ATTIVITÀ CONI
GIORNATA NAZIONALE DELLO SPORT
(Per associazioni della provincia di Padova: TUTTOSPORT in Prato)
Edizione 2016 Partecipazione a 2 edizioni Partecipazione a 3 edizioni Oltre 3 edizioni
(1 punto) (3 punti) (4 punti) (5 punti)
ANNO DELL’EDIZIONE
Timbro e firma FSN/DSA/CIP di appartenenza
per conferma
5SETTORE GIOVANILE (UNDER 18) - RICHIESTA FSN/DSA/CIP
PROGETTO IDEATO E SOSTENUTO DA
QUALIFICAZIONE DEGLI ATLETI/E
Convocazione a rappresentative federali • (stagioni sportive dal 2014 al 2016)
A LIVELLO REGIONALE
(contrassegnare 1 sola indicazione)
Da 1 a 3 atleti/e Da 4 a 6 atleti/e Da 7 a 10 atleti/e Da 11 a 15 atleti/e Oltre 15 atleti/e
(2 punti) (3 punti) (4 punti) (5 punti) (6 punti)
N.B. ALLEGARE L’ELENCO DEI CONVOCATI RIPORTANTE LE SEGUENTI INFORMAZIONI, CHE DOVRÀ
ESSERE CERTIFICATO PER CONFERMA CON TIMBRO E FIRMA DELLA FSN/DSA/CIP DI
APPARTENENZA DA APPORRE SUL DOCUMENTO STESSO:
1. Nominativo atleta
2. Data di nascita atleta
3. Data del raduno
4. Località del raduno
5. Oggetto della convocazione
A LIVELLO NAZIONALE
(contrassegnare 1 sola indicazione)
Da 1 a 3 atleti/e Da 4 a 6 atleti/e Da 7 a 10 atleti/e Da 11 a 15 atleti/e Oltre 15 atleti/e
(3 punti) (4 punti) (5 punti) (7 punti) (10 punti)
N.B. ALLEGARE L’ELENCO DEI CONVOCATI RIPORTANTE LE SEGUENTI INFORMAZIONI, CHE DOVRÀ
ESSERE CERTIFICATO PER CONFERMA CON TIMBRO E FIRMA DELLA FSN/DSA/CIPDI
APPARTENENZA DA APPORRE SUL DOCUMENTO STESSO:
1. Nominativo atleta
2. Data di nascita atleta
3. Data del raduno
4. Località del raduno
5. Oggetto della convocazione
6SETTORE GIOVANILE (UNDER 18) - RICHIESTA FSN/DSA/CIP
PROGETTO IDEATO E SOSTENUTO DA
ATTIVITÀ NELLE SCUOLE
Stagione Sportiva 2015/2016
(in orario curricolare)
PRESENZE
(Contrassegnare 1 sola indicazione)
Da 1 a 4 Da 4 a 8 Oltre 8
(2 punti) (6 punti) (9 punti)
CLASSI COINVOLTE
(Contrassegnare 1 sola indicazione)
Da 1 a 5 Da 6 a 15 Oltre 15
(2 punti) (4 punti) (6 punti)
ALUNNI
(Contrassegnare 1 sola indicazione)
Fino a 100 Da 101 a 200 Oltre 200
(2 punti) (4 punti) (6 punti)
N.B. ALLEGARE UNA DICHIARAZIONE CON IL NUMERO COMPLESSIVO DELLE PRESENZE, DELLE CLASSI E DEGLI
ALUNNI, PER OGNI SCUOLA, CHE DOVRÀ ESSERE CERTIFICATO PER CONFERMA CON TIMBRO DELLA SCUOLA
E FIRMA DEL DIRIGENTE SCOLASTICO
7SETTORE GIOVANILE (UNDER 18) - RICHIESTA FSN/DSA/CIP
PROGETTO IDEATO E SOSTENUTO DA
ATTIVITÀ NELLE SCUOLE
Stagione Sportiva 2015/2016
(in orario extracurricolare)
PRESENZE
(Contrassegnare 1 sola indicazione)
Da 1 a 4 Da 4 a 8 Oltre 8
(2 punti) (6 punti) (9 punti)
PARTECIPANTI
(Contrassegnare 1 sola indicazione)
Fino a 100 Da 101 a 200 Oltre 200
(2 punti) (4 punti) (6 punti)
N.B. ALLEGARE UNA DICHIARAZIONE CON IL NUMERO COMPLESSIVO DEGLI INTERVENTI E DEI PARTECIPANTI, PER
OGNI SCUOLA, CHE DOVRÀ ESSERE CERTIFICATO PER CONFERMA CON TIMBRO DELLA SCUOLA
E FIRMA DEL DIRIGENTE SCOLASTICO
8SETTORE GIOVANILE (UNDER 18) - RICHIESTA FSN/DSA/CIP
PROGETTO IDEATO E SOSTENUTO DA
AGGIORNAMENTO FORMAZIONE/INFORMAZIONE DEI TECNICI
(Stagione sportiva 2015/2016: partecipazione a “Corsi” Federali/Coni-SRdS-Eps)
TECNICI (ISTRUTTORI/ALLENATORI)
PARTECIPAZIONI DA 1 A 3 PARTECIPAZIONI DA 4 A 8 PARTECIPAZIONI DA 9 A 15
(1 punti) (3 punti) (5 punti)
N.B. ALLEGARE O COPIA ATTESTATO O COPIA DICHIARAZIONE DI PARTECIPAZIONE
TITOLO E SEDE DELL’INIZIATIVA
DATA DELL’INIZIATIVA D’AGGIORNAMENTO
D’AGGIORNAMENTO
Iniziativa 1
Iniziativa 2
Iniziativa 3
Iniziativa 4
Iniziativa 5
Iniziativa 6
Iniziativa 7
Iniziativa 8
Iniziativa 9
Iniziativa 10
Iniziativa 11
Iniziativa 12
Iniziativa 13
Iniziativa 14
Iniziativa 15
9SETTORE GIOVANILE (UNDER 18) - RICHIESTA FSN/DSA/CIP
PROGETTO IDEATO E SOSTENUTO DA
SPAZIO RISERVATO ALL’ASSOCIAZIONE SPORTIVA
Il sottoscritto __________________________________ Presidente pro tempore dell’associazione
sportiva ____________________________________________________________________
• dichiara sotto la propria responsabilità che quanto dichiarato corrisponde all’attività effettivamente
svolta;
• dichiara che l’associazione non intrattiene rapporti diretti con la Fondazione Cassa di Risparmio di
Padova e Rovigo;
• dichiara di svolgere l’attività sportiva nelle province di Padova e Rovigo (iscrizioni nei rispettivi
campionati provinciali di competenza);
• dichiara di non essere società di capitali e/o a carattere professionistico;
• accetta il regolamento redatto per l’assegnazione del bonus in materiale sportivo;
• accetta la revoca del contributo per presentazione documentazione oltre i termini di volta in volta stabiliti;
• dichiara che il materiale sportivo in dotazione ai singoli atleti Under 18, acquistato con le somme
rinvenenti dal seguente bando, verrà agli stessi assegnato a titolo gratuito;
• allega l’ultimo rendiconto economico approvato dall’assemblea degli associati tenutasi il _____________;
• allega la dichiarazione di continuità di attività della Società e di continuità di rapporto con gli atleti
segnalati;
• dichiara di aver ricevuto per il Progetto “SPORTIVA-mente”:
nell’annata sportiva 2014/2015 un buono di € _____________;
nell’annata sportiva 2015/2016 un buono di € _____________;
(firma del Presidente)
_________________________________
Data ___ / ___ / ______
10SETTORE GIOVANILE (UNDER 18) - RICHIESTA FSN/DSA/CIP
PROGETTO IDEATO E SOSTENUTO DA
SPAZIO RISERVATO ALLA FSN/DSA/CIP DI APPARTENENZA
(dovranno essere siglate e timbrate tutte le pagine del modulo di richiesta di assegnazione materiale sportivo)
Il sottoscritto ________________________________________ Presidente pro tempore dell’Ente
(FSN/DSA/CIP) ______________________________________________________________
certifica che quanto dichiarato nel presente modulo, per le voci da noi confermate, è conforme all’attività
svolta dalla società nei periodi indicati
(firma del Presidente)
_________________________________
Data ___ / ___ / ______
Spazio riservato al timbro della FSN/DSA/CIP
11SETTORE GIOVANILE (UNDER 18) - RICHIESTA FSN/DSA/CIP
PROGETTO IDEATO E SOSTENUTO DA
LISTA SPORT
SPORT INDIVIDUALI SPORT A SQUADRE
A AEROMODELLISMO
AERONAUTICA SPORTIVA
AGILITY
AIKIDO
ALPINISMO
AQUILONISMO
ARRAMPICATA SPORTIVA FREE CLIMBIN
ATLETICA LEGGERA
ATTIVITÀ CINOFILE
B BALLO CARAIBICO - LATINO AMERICANO - LISCIO - DI GRUPPO BADMINTON
BIATHLON BASEBALL - SOFTBALL
BILIARDO BASKET - MINIBASKET
BOCCE - RAFFA - VOLO BEACH SOCCER - VOLLEY
BOWLING BROOMBALL
BOXE -BOXE THAILANDESE
BRIDGE
BURRACO
C CANOA - KAJAK CALCIO A 11 - A 8 - A 7 - A 5 - MINI CALCIO
CANOTTAGGIO CALCIO FEMMINILE
CICLISMO - BMX - MOUNTAIN BIKE CALCIO PATTINATO
COMBINATA NORDICA CRICKET
CURLING
D DAMA
DANZA ARTISTICA - CLASSICA - DEL VENTRE - FOLK - FUNKY - HIP
HOP - JAZZ - MODERNA - SPORTIVA - CARAIBICHE - IRLANDESI
DUATHLON
E EQUITAZIONE - IPPICA - SPORT EQUESTRI
F FRECCETTE FOOTBALL AMERICANO
FULL CONTACT
G GINNASTICA AEROBICA - RITMICA GINNASTICA AEROBICA - RITMICA
GINNASTICA ARTISTICA
GOLF - MINIGOLF
H HOCKEY FIGURA - IN LINE - PISTA - SU PRATO
I IMMERSIONI IN APNEA
J JU JITSU
JUDO
K KARATE
KENDO
KICK BOXING
KRAV MAGA
KUNG FU
12SETTORE GIOVANILE (UNDER 18) - RICHIESTA FSN/DSA/CIP
PROGETTO IDEATO E SOSTENUTO DA
LISTA SPORT
SPORT INDIVIDUALI SPORT A SQUADRE
L LIGHT CONTACT
LOTTA - LOTTA GRECO ROMANA
M MOTOCICLISMO MOTOCROSS
N NUOTO - NUOTO PINNATO NUOTO SINCRONIZZATO
NUOTO SINCRONIZZATO
O ORIENTAMENTO
P PALLA TAMBURELLO PALLAMANO
PATTINAGGIO ACROBATICO - ARTISTICO - IN LINEA - PALLAPUGNO
VELOCITA'
PATTINAGGIO SU GHIACCIO PALLAVOLO - MINIVOLLEY
PATTINAGGIO SINCRONIZZATO PATTINAGGIO SINCRONIZZATO
PENTATHLON MODERNO POLO
PESCA SPORTIVA - SUBAQUEA
R RAFTING RUGBY
RALLY
S SCACCHI
SCHERMA - SCHERMA ANTICA E STORICA
SCI ALPINISMO
SCI ALPINO - DI FONDO - SNOW BOARD
SCI NAUTICO
SKI ROLL
SLITTINO
SOLLEVAMENTO PESI
SQUASH
T TAE KWAN DO TIRO ALLA FUNE
TAI CHI (CHEN) TWIRLING
TENNIS - MINI TENNIS - PADDLE TENNIS
TENNIS TAVOLO
TIRO A SEGNO - A VOLO - AL PIATTELLO
TIRO CON L'ARCO
TRIATHLON
TUFFI
TWIRLING
V VELA
VIETVO DAO
VOGA ALLA VENETA
VOLO A MOTORE - A VELA
VOLO ACROBATICO
VOLO LIBERO
W WAKEBOARD
WIND SURF
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