SCENARIO INSERTO SPECIALE - Aniarti
←
→
Trascrizione del contenuto della pagina
Se il tuo browser non visualizza correttamente la pagina, ti preghiamo di leggere il contenuto della pagina quaggiù
an art SCENARIO® INSERTO SPECIALE 2019; 36 (2): e1-e12
BUONE PRATICHE CLINICHE
Valutazione del dolore nel paziente adulto
ricoverato in Area Critica
n Dott. Stefano Bambi1, Dott. Alessandro Galazzi2, Dott. Nicola Pagnucci3, Dott. Gian Domenico Giusti4
1
PhD Infermiere. Terapia Intensiva di Medicina e Chirurgia. Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi. Firenze.
2
Infermiere. Area Terapie Intensive. Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico. Milano. PhD Student Università degli Studi di
Firenze.
3
PhD Infermiere. Università di Pisa, Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale. Pisa.
4
Infermiere. Unità di Terapia Intensiva. Azienda Ospedaliera Universitaria di Perugia. Direttore della rivista “SCENARIO. Il nursing nella sopravvivenza”.
RIASSUNTO
Introduzione: Il dolore è un importante problema di salute pubblica in tutto il mondo ed ha un notevole impatto clinico, sociale ed economi-
co, per questi motivi la sua identificazione e il suo trattamento devono avere un’elevata priorità da parte dei professionisti sanitari. Le persone
ricoverate in area critica provano dolore non solo per le patologie alle quali sono soggetti, ma anche per la prolungata immobilità e per le nu-
merose procedure invasive alle quali possono essere sottoposti. Le negative conseguenze fisiologiche e psicologiche determinate dal mancato
trattamento del dolore possono essere significative e permanere a lungo.
Obiettivo: Fornire delle raccomandazioni di buona pratica professionale per la valutazione del dolore nelle persone assistite adulte ricoverate
in area critica.
Materiali e metodi: Dopo un’attenta revisione della letteratura, utilizzando una metodologia evidence based, il documento di Best Practice è
stato redatto dal Comitato Scientifico di Aniarti e revisionato da alcuni esperti del settore. Sono state create 10 raccomandazioni, il cui livello di
evidenza è stato valutato con uno strumento adattato da quello dell’American Association of Critical Care Nurses.
Risultati: (1) L’infermiere di area critica riconosce la ricerca della presenza di dolore come una delle priorità da garantire alla persona assistita.
(2) Ad ogni persona assistita in tutti i contesti di Area Critica deve essere garantito il monitoraggio routinario della presenza/assenza di dolore,
utilizzando lo strumento più opportuno. (3) La presenza di dolore nelle persone assistite in area critica andrebbe ricercata e documentata al-
meno ogni 4 ore. (4) Laddove ne sussistano le condizioni, l’infermiere dovrebbe adoperarsi per favorire l’espressione autonoma da parte della
persona assistita della presenza e dell’intensità del dolore, utilizzando scale numeriche verbali o visive (0-10), mediante tavole alfanumeriche
o i strumenti di comunicazione compensativi. (5) Nelle persone incapaci di riportare autonomamente il dolore, l’infermiere dovrebbe utilizza-
re scale validate, quali: la versione italiana del Critical Care Pain Observation Tool (CPOT), o la Behavioural Pain Scale (BPS), anche nella sua
versione per pazienti non intubati (BPS-NI). (6) Le delle scale per la rilevazione del dolore nelle persone che non sono in grado di verbalizzare
dovrebbero essere utilizzate da professionisti sanitari adeguatamente formati. (7) Dove sia praticabile, nelle persone che non sono in grado di
riportare autonomamente il dolore, l’infermiere si avvale del coinvolgimento di persone significative che conoscono bene la persona assistita
per valutare la presenza di indicatori di dolore. (8) I soli parametri vitali non sono sufficienti per identificare la presenza di dolore. (9) In generale, il
dolore durante procedure diagnostiche, terapeutiche ed assistenziali nelle persone assistite in area critica che non sono in grado di verbalizzare
andrebbe sempre sospettato e prevenuto. Questo vale in particolar modo per le persone trattate con miorilassanti, elevati livelli di sedazione,
o in condizioni cliniche caratterizzate da deficit neuromuscolari tali da rendere inutilizzabili anche le scale CPOT e BPS o BPS-NI. (10) Dopo il
trattamento preventivo o terapeutico analgesico, l’infermiere di area critica rivaluta la persona assistita per valutare l’efficacia del trattamento
mediante le scale del dolore più idonee per le condizioni cliniche.
Conclusioni: Il documento, approvato dal Comitato Direttivo Aniarti, nonostante il basso livello di evidenza delle raccomandazioni dovrebbe
essere conosciuto ed applicato da tutto il personale sanitario che assiste persone nei contesti di area critica.
Parole chiave: dolore, valutazione, terapia intensiva, area critica, infermieri.e2 an art SCENARIO®
2019; 36 (2): e1-e12
BUONA PRATICA CLINICA Corrispondenza per richieste: Gli autori dichiarano l’assenza di conflitto di
PERVENUTO IL 01/05/2019 ricerca@aniarti.it interessi
ACCETTATO IL 18/05/2019
OBIETTIVO DEL DOCUMENTO L’incapacità delle persone ricoverate in temente un’azione specifica, intervento o
L’obiettivo del presente documento è for- terapia intensiva di segnalare la presenza di trattamento.
nire delle raccomandazioni di buona pratica dolore a causa della ventilazione meccani- Livello C* - Studi qualitativi, descrittivi, di cor-
professionale nella valutazione del dolore nel- ca, dell’uso concomitante di elevati dosaggi relazione, revisioni integrative, revisioni siste-
le persone con problemi di salute in carico ai di sedativi e miorilassanti o della perdita di co- matiche, o studi sperimentali clinici randomiz-
contesti di area critica. scienza, non deve precludere la valutazione zati con risultati inconsistenti.
e il trattamento del dolore. Il dolore acuto co- Livello D* - Standard professionali ed orga-
CAMPO DI APPLICAZIONE stituisce la principale fonte di stress per i pa- nizzativi sulla base di revisione tra pari con
Le presenti raccomandazioni sono utiliz- zienti in terapia intensiva ed in quasi il 50% di raccomandazioni supportate da studi clinici.
zabili da tutti gli infermieri e dai professionisti questa popolazione è stata osservata un’in- Livello E* - Case reports multipli, evidenze
sanitari formati alla valutazione del dolore nei tensità del sintomo da moderata a severa[12]. basate su teorie dall’opinione di esperti, o
contesti clinici di area critica. Le conseguenze fisiologiche e psicologi- standard professionali ed organizzativi sulla
che negative determinate dal mancato trat- base di revisione tra pari senza studi clinici a
DEFINIZIONE E RILEVANZA DEL PROBLEMA tamento del dolore possono essere significa- supporto delle raccomandazioni.
Il dolore è “un’esperienza sensitiva ed tive e permanere a lungo[13]. Le risposte dello Livello M* - Raccomandazioni unicamente
emotiva spiacevole, associata ad un effetti- stress determinate dal dolore si associano a dalle ditte produttrici.
vo o potenziale danno tissutale o comunque vasocostrizione arteriolare, alterata perfusio- Standard deontologico/normativo≠ – Rac-
descritta come tale”[1]. Questa definizione ne, ridotta pressione parziale di ossigeno tis- comandazioni non classificabili in base ai li-
riconosce la natura multidimensionale (sia sutale, catabolismo ed aumentata resistenza velli di evidenza scientifica ma eticamente e
fisica che emotiva) dell’esperienza dolore. insulinica, incremento del rischio infettivo del- deontologicamente consigliate
L’International Association for the Study of le ferite, alterazioni immunitarie, sviluppo di
Pain specifica che “l’incapacità di comuni- dolore cronico e neuropatico[13]. * Livelli di evidenze adottati dall’American
care verbalmente non esclude la possibilità Oltre all’autovalutazione del paziente, Association of Critical Care Nurses
che un individuo stia provando dolore e che che rimane lo standard di riferimento per la ≠ Livello evidenza modificato rispetto a quel-
non necessiti di un appropriato trattamento di misurazione della presenza ed intensità del lo utilizzati dall’American Association of Cri-
sollievo dal sintomo[2]. sintomo anche nelle terapie intensive, le sca- tical Care Nurses
Il dolore, essendo un importante proble- le del dolore comportamentali costituiscono
ma di salute pubblica in tutto il mondo ed una valida alternativa quando le persone
avendo un impatto clinico, sociale ed econo- assistite non sono in grado di riportare auto- 1. L’infermiere di area critica riconosce la
mico, deve rivestire un’elevata priorità nella nomamente il dolore[8]. In questa tipologia di ricerca della presenza di dolore come
valutazione e nel trattamento da parte dei persone, l’uso di scale comportamentali vali- una delle priorità da garantire alla per-
professionisti sanitari[3]. date si associa a miglior gestione del dolore e sona assistita [Standard deontologi-
Numerose organizzazioni internazionali miglioramento degli esiti clinici[13]. co/normativo]
governative e dei professionisti della salute Per usare correttamente gli strumenti di
riconoscono attraverso documenti e position valutazione del dolore, particolarmente le Razionale
statement l’evitabilità del dolore ove questo scale comportamentali, occorre una forma- La valutazione e la gestione del dolore
sia prevedibile e la sua inutilità al raggiungi- zione perché i comportamenti sono più com- nelle persone assistite dovrebbe essere una
mento di una diagnosi raccomandandone la plessi da decodificare[14]. priorità di ogni membro dello staff sanitario
prevenzione, l’individuazione ed il trattamen- La valutazione del dolore da parte dei indipendentemente dal dipartimento o area
to[4-6]. professionisti sanitari non è solo un dovere di provenienza[14,15,16]. Le persone ricoverate
Le persone ricoverate in area critica speri- etico ma anche legale. Infatti, in accordo nei contesti di area critica rappresentano
mentano il dolore causato non solo dalle pa- alla vigente normativa che fa riferimento alla una popolazione particolare perché, oltre
tologie e dalle complicanze cui sono sogget- politica di governo clinico per garantire l’“O- alla presenza del sintomo, sono gravate dal-
ti, ma anche dalla prolungata immobilità e spedale senza dolore”[15], nella cartella clinica lo stress di essere in condizioni a rischio per la
dalle numerose procedure invasive alle quali nelle sezioni medica ed infermieristica è ne- loro sopravvivenza[16].
possono essere sottoposti[7]. Le linee guida in- cessario riportate le valutazioni del dolore, il A dispetto dei progressi delle conoscen-
ternazionali[8] raccomandano di trattare pre- trattamento e gli effetti[15]. ze sulla valutazione e gestione del dolore in
cocemente tutte le procedure invasive che area critica, gli infermieri hanno avuto difficol-
possono provocare dolore; in terapia inten- RACCOMANDAZIONI tà nell’attribuire elevate priorità al problema,
siva, soprattutto durante le fasi di “sedazione Legenda dei livelli di evidenza per quanto si sia parlato del dolore come il
leggera”, occorre prevenire l’insorgenza del Livello A* - Metanalisi di studi quantitativi o quinto segno vitale[17].
dolore anche durante la rimozione di tubi di metasintesi di studi qualitativi con risultati che Un’indagine canadese ha messo in evi-
drenaggio toracico, la rimozione di drenaggi supportano consistentemente un’azione spe- denza che il 94% degli infermieri attribuisce
delle ferite chirurgiche e l’inserzione di cate- cifica, intervento o trattamento (incluso revi- uguale importanza nella valutazione e docu-
teri arteriosi[9]. Le manovre assistenziali come sioni sistematiche di studi sperimentali clinici mentazione del dolore nelle persone assistite
l’aspirazione endotracheale[10] o la mobilizza- randomizzati). in grado di auto-riferire il livello di dolore e di
zione ed il cambio posturale possono essere Livello B* - Studi clinici controllati ben dise- quelle non in grado di comunicare[18]. Dati
fonte importante di dolore[11]. gnati con risultati che supportano consisten- provenienti dall’Italia evidenziano inveceSCENARIO® an art e3
2019; 36 (2): e1-e12
scarsi livelli di attitudine e conoscenze sulla alla necessità di rilevare routinariamente la la presenza di dolore (anche se ancora non
gestione del dolore tra gli infermieri che ope- presenza di dolore, ma senza specificare gli ci sono studi che riescono a dimostrare con
rano in contesti di degenza ordinaria, terapia intervalli (di minima) con cui effettuare le ri- prove di efficacia elevate, la loro importan-
sub-intensiva e terapia intensiva[19]. levazioni[12,13]. Anche documenti sulla valuta- za[13]); 5 – se opportuno, eseguire una valuta-
zione del dolore nei pazienti che non sono in zione sull’efficacia di una somministrazione di
2. Ad ogni persona assistita in tutti i con- grado di riportarlo autonomamente, rimar- analgesico[22].
testi di Area Critica deve essere garan- cano la necessità che ogni unità operativa si Il gold standard è l’autovalutazione della
tito il monitoraggio routinario della pre- doti di appropriate procedure di valutazione persona assistita anche tramite un semplice
senza/assenza di dolore, utilizzando lo del dolore e di risposta al trattamento, e di SI/NO o altre vocalizzazioni, o da gesti, come
strumento più opportuno. [Standard eseguire rivalutazioni “dopo l’intervento sul stringere la mano o l’ammiccamento[22], nelle
deontologico/normativo] dolore e regolarmente nel tempo”, ma riman- situazioni di limitate capacità verbali e cogni-
gono vaghe rispetto ad indicazioni temporali tive. In particolare, nella persona in condizio-
Razionale precise[22]. Un documento, piuttosto data- ni critiche gli ostacoli al self-report possono
La Dichiarazione di Montreal elaborata to, prodotto dal National Pharmaceutical essere costituiti dai sedativi, miorilassanti, la
nell’ambito dell’International Pain Summit Council riportava alcune indicazioni circa la presenza di tubo tracheale e dal delirium. Il
(IPS) dell’International Association for the Stu- rivalutazione del dolore dopo eventuale trat- delirium è caratterizzato anche dalla pre-
dy of Pain (IASP)[6], sostiene che il controllo del tamento, rispetto al dolore acuto in contesti sentazione fluttuante; pertanto è necessario
dolore è un fondamentale diritto umano ed in clinici per acuti (per esempio dopo 1 ora dal- ricorrere a tentativi ripetuti ed attenti per sti-
particolare l’articolo 3 sancisce testualmente: la somministrazione di farmaci per os e dopo molare l’autovalutazione in queste categorie
“il diritto di tutte le persone con dolore di ave- 30 minuti dalla somministrazione di analgesici di persone[22].
re accesso ad una appropriata valutazione e per via parenterale). In modo molto generi- L’autovalutazione della persona assisti-
trattamento del dolore da parte di professio- co riportava anche l’utilità di rilevare il dolore ta in grado di comunicare affidabilmente è
nisti sanitari adeguatamente formati”[6]. Nello contestualmente agli altri parametri vitali (es- il gold standard per la rilevazione del dolore
specifico della professione infermieristica ita- sendo il quinto segno vitale) in alcuni contesti e anche per i malati critici l’uso di una scala
liana, il vigente codice deontologico e pre- clinici, specificando però la variabilità della numerica visuale (o verbale) da 0-10 è lo stru-
cisamente all’articolo 18, recita testualmente: rilevazione rispetto agli intervalli più o meno mento migliore[13,22,25]. Se la persona non è in
“l’infermiere previene, rileva e documenta frequenti di rilevazione degli altri parametri[23]. grado di usare una scala numerica può esse-
il dolore dell’assistito durante il percorso di Un recente articolo sul processo di migliora- re impiegata una scala verbale di descrittori
cura. Si adopera, applicando le buone pra- mento della qualità ha utilizzato come indica- del dolore (per esempio assenza di dolore,
tiche per la gestione del dolore e dei sintomi tore l’intervallo minimo di 4 ore per la sommini- dolore lieve, dolore moderato, dolore forte,
ad esso correlati, nel rispetto delle volontà strazione della Critical Care Pain Observation dolore insopportabile)[13].
della persona”[20]. Tool (CPOT) nelle terapie intensive[24]. In condizioni di criticità e instabilità clini-
Si può trovare il sostegno politico-norma- ca, la persona può avere difficoltà nel con-
tivo all’articolo 7 (obbligo di riportare la rile- 4. Laddove ne sussistano le condizioni, centrarsi sull’intensità del sintomo e può più
vazione del dolore nella cartella clinica) del- l’infermiere dovrebbe adoperarsi per facilmente indicare la sola presenza o assen-
la legge n. 38 del 2010 e particolarmente ai favorire l’espressione autonoma da za del dolore[26].
commi 1 e 2 che recitano testualmente: “1. parte della persona assistita della pre-
All’interno della cartella clinica, nelle sezioni senza e dell’intensità del dolore, utiliz- 5. Nelle persone incapaci di riportare
medica ed infermieristica, in uso presso tutte zando scale numeriche verbali o visive autonomamente il dolore, l’infermie-
le strutture sanitarie, devono essere riportati le (0-10), mediante tavole alfanumeriche re dovrebbe utilizzare scale validate,
caratteristiche del dolore rilevato e della sua o i strumenti di comunicazione com- quali: la versione italiana del Critical
evoluzione nel corso del ricovero, nonché la pensativi e/o alternativi [Livello C] Care Pain Observation Tool (CPOT), o
tecnica antalgica e i farmaci utilizzati, i rela- la Behavioural Pain Scale (BPS), anche
tivi dosaggi e il risultato antalgico consegui- Livello di evidenze a supporto – razionale nella sua versione per pazienti non intu-
to”; “2. In ottemperanza alle linee guida del La Position Statement di American Society bati (BPS-NI) [Livello C]
progetto «Ospedale senza dolore», previste for Pain Management Nursing sulla valutazio-
dall’accordo tra il Ministro della Sanità, le re- ne del dolore nelle persone non in grado di Livello di evidenze a supporto – razionale
gioni e le province autonome di Trento e di riportare in modo autonomo il sintomo, rac- Le attuali linee guida PADIS (Clinical
Bolzano, in data 24 maggio 2001, pubblicato comanda di seguire anche in queste popola- Practice Guidelines for the Prevention and
nella Gazzetta Ufficiale n. 149 del 29 giugno zioni la gerarchia per la rilevazione del dolore: Management of Pain, Agitation/Sedation,
2001, “le strutture sanitarie hanno facoltà di 1 – tentare di ottenere l’autovalutazione dalla Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in
scegliere gli strumenti più adeguati, tra quelli persona assistita e documentare il motivo per Adult Patients in the ICU)[8], in continuità con
validati, per la valutazione e la rilevazione del cui non è possibile utilizzarlo; 2 – ricerca delle le precedenti linee guida PAD (Clinical practi-
dolore da riportare all’interno della cartella cause potenziali di dolore identificandone le ce guidelines for the management of pain,
clinica ai sensi del comma 1”[21]. fonti (processo patologico, procedure, im- agitation, and delirium in adult patients in
mobilità, precedenti interventi chirurgici…); 3 the intensive care unit), raccomandano nella
3. La presenza di dolore nelle persone as- – osservare i comportamenti delle persone as- popolazione di persone assistite in condizioni
sistite in area critica andrebbe ricerca- sistite, elencando quelli che possono indicare critiche che non sono capaci di autovalutare
ta e documentata almeno ogni 4 ore. la presenza di dolore; dovrebbe essere utiliz- il proprio dolore, di impiegare le due scale di
[Livello E] zata una scala comportamentale del dolore; valutazione comportamentale: la Critical-Ca-
4 – utilizzare la valutazione parte di “proxy” re Pain Observation Tool (CPOT) (range di
Livello di evidenze a supporto – razionale (familiari, caregiver, professionisti sanitari), punteggio 0-8), e la Behavioral Pain Scale nei
Le più recenti linee guida sulla gestione identificando i comportamenti che secondo pazienti intubati (BPS) e non intubati (BPS-NI)
del dolore in area critica fanno riferimento la loro opinione possono essere indicativi del- (range di punteggio 3-12)[12,13]. La valutazionee4 an art SCENARIO®
2019; 36 (2): e1-e12
psicometrica di queste scale è soddisfacen- Recentemente è stata validata a livello studi qualitativi sembrano indicare le interes-
te[27]: CPOT 16.7; BPS 15.1; BPS-NI 14.8[13]. internazionale, una nuova scala comporta- santi potenzialità del contributo dei familiari
CPOT e BPS non sono appaiono com- mentale di valutazione del dolore denomina- nell’identificare i comportamenti indicativi
pletamente adatte all’impiego in persone ta Behavior Pain Assessment Tool (BPAT)[28]. della presenza di dolore nel loro caro, grazie
con trauma cranico perché la patologia di A questo studio di validazione hanno par- al livello elevato di conoscenza[38,39]. I familiari
base può limitare le manifestazioni compor- tecipato anche 6 terapie intensive Italiane. Il riconoscono gli stessi comportamenti presi in
tamentali di dolore, come l’assenza di rigidità punteggio psicometrico ponderato ottenuto esame dalle scale di rilevazioni del dolore,
muscolare e di smorfie. Per motivi analoghi, dalla scala era di 10.6[30], pertanto le linee come le espressioni facciali, i movimenti del
anche l’impiego di questi due strumenti negli guida PADIS continuano a raccomandare in corpo e la rigidità muscolare[13].
ustionati gravi probabilmente può essere limi- prima battuta l’uso di CPOT e BPS[13]. Anche le più recenti linee guida sulla ge-
tato data l’influenza sull’espressione del volto Una survey canadese ha messo in mostra stione del dolore nei pazienti adulti in terapia
e sui movimenti degli arti in presenza delle le- che gli infermieri sono più attenti a rilevare il intensiva e le raccomandazioni cliniche sug-
sioni[14]. dolore nei pazienti coscienti rispetto a quel- geriscono, quando possibile, il coinvolgimen-
CPOT e BPS-NI sembrano esser valide an- li sedati (rispettivamente all’89% rispetto al to dei familiari nella valutazione del dolore,
che nei pazienti con delirium, ma occorrono 33%), e ciò indica la necessità di un’ulteriore laddove appropriato. La valutazione dei fa-
maggiori studi per confermare questi risultati. sensibilizzazione del personale sanitario[18]. miliari non sostituisce quella degli operatori
Inoltre, mancano studi di validazione delle sanitari[13,22,26]. Alcuni autori richiamano infatti
scale comportamentali su persone con defi- 6. Le scale per la rilevazione del dolore l’attenzione sul rischio di “over treatment” po-
cit cognitivo[14]. nelle persone che non sono in grado di tenzialmente generato dalla tendente sovra-
Il cut-off per l’individuazione della presen- verbalizzare dovrebbero essere utilizza- stima delle valutazioni dei familiari[22,40].
za di dolore nella CPOT è stato individuato nel te da professionisti sanitari adeguata-
punteggio > 2 e nella BPS > 5, che rappresen- mente formati [Livello C] 8. I soli parametri vitali non sono suffi-
tano più di 2 punti rispetto ai punteggi mini- cienti per identificare la presenza di
mi[14]. I punteggi di autovalutazione del dolore Livello di evidenze a supporto – razionale dolore [Livello C]
e delle scale comportamentali si muovono L’autovalutazione del dolore da parte
nella stessa direzione ma, mentre i primi per- della persona assistita, dipende da processi Livello di evidenze a supporto – razionale
mettono in genere di discriminare l’intensità mentali elevati, mentre i comportamenti di- I parametri fisiologici (frequenza respirato-
del dolore, le seconde individuano soltanto pendono da automatismi e sono soggetti a ria, frequenza cardiaca e pressione arteriosa)
l’assenza o la presenza del dolore, non discri- minor controllo volontario. I comportamenti sono comunemente monitorizzati e registra-
minando se lieve, moderato o severo[14]. che possono indicare dolore sono più com- ti, ma non possono essere interpretati come
Nel 2012 uno studio osservazionale pro- plessi da decodificare da osservatori esterni, semplici indicatori di discomfort e/o dolore
spettico monocentrico in una terapia inten- pertanto diventa importante una adeguata del paziente in assenza della capacità di au-
siva italiana ha messo in evidenza una forte formazione nell’uso delle scale nelle persone tovalutazione[41]. Un’indagine canadese del
correlazione tra i punteggi di CPOT e BPS che non sono in grado di verbalizzarlo au- 2012, ha evidenziato che il 92% degli infermieri
in 1083 rilevazioni su 36 persone ricoverate tonomamente[14]. Esperienze di formazione intervistati riteneva i parametri vitali da mode-
(ρ=0.784; pSCENARIO® an art e5
2019; 36 (2): e1-e12
9. In generale, il dolore durante procedu- BIBLIOGRAFIA ill adults: A descriptive study. Intensive Crit
re diagnostiche, terapeutiche ed assi- 1. International Association for the Study of Pain Care Nurs 2008; 24:20–27
stenziali nelle persone assistite in area (IASP). IASP Curriculum Outline on Pain for 11. Puntillo KA, Morris AB, Thompson CL, et al.
critica che non sono in grado di verba- Nursing. 2018. https://www.iasp-pain.org/ Pain behaviors observed during six com-
lizzare andrebbe sempre sospettato e Education/CurriculumDetail.aspx?Item- mon procedures: Results from Thunder
prevenuto. Questo vale in particolar Number=2052 Accesso eseguito il 20-02- Project II. Crit Care Med 2004; 32:421–427.
modo per le persone trattate con mio- 2019 12. Chanques G, Sebbane M, Barbotte E, Viel E,
rilassanti, elevati livelli di sedazione, o 2. International Association for the Study of Pain Eledjam JJ, Jaber S. A prospective study of
in condizioni cliniche caratterizzate da (IASP). IASP Terminology. https://www. pain at rest: incidence and characteristi-
deficit neuromuscolari tali da rendere iasp-pain.org/Education/Content.aspx?I- cs of an unrecognized symptom in surgi-
inutilizzabili anche le scale CPOT e BPS temNumber=1698 Accesso eseguito il 20- cal and trauma versus medical intensive
o BPS-NI [Livello E] 02-2019 care unit patients. Anesthesiology. 2007
3. Imani F, Safari S. “Pain Relief is an Essen- Nov;107(5):858-60.
Livello di evidenze a supporto – razionale tial Human Right”, We Should be Con- 13. Barr J, Fraser GL, Puntillo K, Ely EW, Gélin-
Le recenti linee guida PADIS riconferma- cerned about It. Anesth Pain Med. 2011 as C, Dasta JF, Davidson JE, Devlin JW, Kress
no i limiti delle scale comportamentali di rile- Fall;1(2):55-7. JP, Joffe AM, Coursin DB, Herr DL, Tung A,
vazione del dolore che non possono essere 4. Brennan F, Carr D, Cousins M. Access to Robinson BR, Fontaine DK, Ramsay MA, Riker
utilizzati in determinate categorie di persone Pain Management – Still Very Much a RR, Sessler CN, Pun B, Skrobik Y, Jaeschke R;
(per esempio chi non è responsivo, con uno Human Right. Pain Medicine. 2016 Oct; American College of Critical Care Medicine.
score di Richmond Agitation-Sedation Scale ≤ 17(10):1785–1789. Clinical practice guidelines for the mana-
−4)[13]. Queste scale, infatti non sono utilizzabili 5. Lohman, D, Schleifer R., Amon, J. J. (2010). gement of pain, agitation, and delirium in
nei pazienti con livelli di sedazione e mioriso- Access to pain treatment as a human ri- adult patients in the intensive care unit.
luzione[14]. Inoltre, le stesse linee guida auspi- ght. BMC medicine. 2010 Jan; 8(1):1-8. Crit Care Med. 2013 Jan;41(1):263-306.
cano studi per superare questi limiti[13]. Ci sono 6. Cousins MJ, Lynch ME. The Declaration 14. Gélinas C. Pain assessment in the critically
alcuni risultati promettenti sull’utilizzo di indice Montreal: access to pain management ill adult: Recent evidence and new trends.
bispettrale (BIS), pupillometria e conduttanza is a fundamental human right. Pain. 2011 Intensive Crit Care Nurs. 2016 Jun;34:1-11.
cutanea per la misurazione del dolore nei pa- Dec;152(12):2673-4. 15. Legge 15 marzo 2010, n. 38 “Disposizioni
zienti in terapia intensiva, ma occorrono ulte- 7. Puntillo KA, White C, Morris AB, et al. Patien- per garantire l’accesso alle cure palliati-
riori conferme[41]. ts’ perceptions and responses to proce- ve e alla terapia del dolore” pubblicata
Pertanto, l’unico strumento utilizzabile dural pain: Results from Thunder Project II. nella Gazzetta Ufficiale n. 65 del 19 marzo
nelle terapie intensive è un test di efficacia Am J Crit Care 2001; 10:238–251. 2010
analgesica ogni qualvolta si sospetti che la 8. Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, Needham DM, 16. Hasegawa R. Consideration of pain felt
persona assistita possa avere dolore. La scel- Slooter AJC, Pandharipande PP, Watson PL, by patients in the ICU. J Intensive Care.
ta della tipologia di analgesici di impiegare e Weinhouse GL, Nunnally ME, Rochwerg B, 2017;5:73.
la loro titolazione, andrebbero fatti sulla base Balas MC, van den Boogaard M, Bosma KJ, 17. Shannon K, Bucknall T. Pain assessment in
dell’intensità presunta del dolore[22]. Brummel NE, Chanques G, Denehy L, Drouot X, critical care: what have we learnt from
Fraser GL, Harris JE, Joffe AM, Kho ME, Kress research. Intensive Crit Care Nurs. 2003
10. Dopo il trattamento preventivo o tera- JP, Lanphere JA, McKinley S, Neufeld KJ, Pisani Jun;19(3):154-62.
peutico analgesico, l’infermiere di area MA, Payen JF, Pun BT, Puntillo KA, Riker RR, 18. Rose L, Smith O, Gélinas C, Haslam L, Dale
critica rivaluta la persona assistita per Robinson BRH, Shehabi Y, Szumita PM, Winkel- C, Luk E, Burry L, McGillion M, Mehta S,
valutare l’efficacia del trattamento me- man C, Centofanti JE, Price C, Nikayin S, Misak Watt-Watson J. Critical care nurses’ pain
diante le scale del dolore più idonee CJ, Flood PD, Kiedrowski K, Alhazzani W. Cli- assessment and management practices:
per le condizioni cliniche. [Livello E] nical Practice Guidelines for the Preven- a survey in Canada. Am J Crit Care. 2012
tion and Management of Pain, Agitation/ Jul;21(4):251-9.
Livello di evidenze a supporto – razionale Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep 19. Latina R, Mauro L, Mitello L, D’Angelo D, Ca-
L’American Pain Society, in un documen- Disruption in Adult Patients in the ICU. Crit puto L, De Marinis MG, Sansoni J, Fabriani L,
to dedicato al miglioramento della qualità Care Med. 2018 Sep;46(9):e825-e873. Baglio G. Attitude and Knowledge of Pain
della gestione del dolore acuto e oncologi- 9. Puntillo KA, Max A, Timsit JF, Vignoud L, Chan- Management Among Italian Nurses in
co, raccomanda la rivalutazione del dolore ques G, Robleda G, Roche-Campo F, Mancebo Hospital Settings. Pain Manag Nurs. 2015
“frequentemente”[42]. Viene raccomandata J, Divatia JV, Soares M, Ionescu DC, Grinte- Dec;16(6):959-67.
la produzione di protocolli e procedure di scu IM, Vasiliu IL, Maggiore SM, Rusinova K, 20. FNOPI (Federazione Nazionale Ordini
gestione del dolore a livello locale (ospeda- Owczuk R, Egerod I, Papathanassoglou ED, delle Professioni Infermieristiche). Codice
li, unità operative) che prevedano anche Kyranou M, Joynt GM, Burghi G, Freebairn RC, Deontologico delle Professioni Infermie-
rivalutazioni “dopo l’intervento sul dolore e Ho KM, Kaarlola A, Gerritsen RT, Kesecioglu J, ristiche 2019. http://www.fnopi.it/nor-
regolarmente nel tempo”[22]. Già nel 2001 il Sulaj MM, Norrenberg M, Benoit DD, Seha MS, me-e-codici/deontologia/il-codice-de-
National Pharmaceutical Council indicava la Hennein A, Periera FJ, Benbenishty JS, Abroug F, ontologico.htm Accesso effettuato il
necessità di rivalutare il dolore acuto dopo 1 Aquilina A, Monte JR, An Y, Azoulay E. De- 12/05/2019
ora dalla somministrazione di farmaci per os e terminants of procedural pain intensity in 21. Legge 15 marzo 2010, n. 38. Disposizioni
dopo 30 minuti dalla somministrazione di anal- the intensive care unit. The Europain® stu- per garantire l’accesso alle cure pallia-
gesici per via parenterale[23]. In ogni caso il dy. Am J Respir Crit Care Med. 2014 Jan tive e alla terapia del dolore. (10G0056)
dolore va rivalutato per controllare l’efficacia 1;189(1):39-47. (G.U. Serie Generale, n. 65 del 19 marzo
della terapia in base alle caratteristiche far- 10. Arroyo-Novoa CM, Figueroa-Ramos MI, 2010).
macocinetiche degli analgesici somministrati. Puntillo KA, et al. Pain related to tracheal 22. Herr K, Coyne PJ, McCaffery M, Manworren
suctioning in awake acutely and critically R, Merkel S. Pain assessment in the patiente6 an art SCENARIO®
2019; 36 (2): e1-e12
unable to self-report: position statement tazione del dolore nel paziente critico in 36. Phillips ML, Kuruvilla V, Bailey M. Implemen-
with clinical practice recommendations. relazione con lo stato di sedazione: uno tation of the Critical Care Pain Observa-
Pain Manag Nurs. 2011 Dec;12(4):230-50. studio osservazionale trasversale. Scena- tion Tool increases the frequency of pain
23. National Pharmaceutical Council. Current rio. 2017; 34 (2): 4-14 assessment for noncommunicative ICU
Understanding of Assessment, Manage- 30. Severgnini P, Pelosi P, Contino E, Serafinelli E, patients. Aust Crit Care. 2018 Oct 9. pii:
ment, and Treatments. National Phar- Novario R, Chiaranda M. Accuracy of Criti- S1036-7314(17)30507-6.
maceutical Council December 2001. cal Care Pain Observation Tool and Beha- 37. Stefani F, Nardon G, Bonato R, Modenese A,
https://www.npcnow.org/system/files/ vioral Pain Scale to assess pain in critically Novello C, Ferrari R. [The validation of
research/download/Pain-Current-Un- ill conscious and unconscious patients: C-POT (Critical-Care Pain Observation
derstanding-of-Assessment-Manage- prospective, observational study. J Inten- Tool) scale: a tool for assessing pain in
ment-and-Treatments.pdf Accesso ef- sive Care. 2016 Nov 7;4:68. eCollection intensive care patients]. Assist Inferm Ric.
fettuato il 14-02-2019. 2016. 2011 Jul-Sep;30(3):135-43.
24. Mascarenhas M, Beattie M, Roxburgh M, 31. Gélinas C, Puntillo KA, Levin P, Azoulay E. The 38. Vanderbyl BL, Gélinas C. Family Perspectives
MacKintosh J, Clarke N, Srivastava D. Using Behavior Pain Assessment Tool for critically of Traumatically Brain-Injured Patient Pain
the Model for Improvement to implement ill adults: a validation study in 28 countries. Behaviors in the Intensive Care Unit. Pain
the Critical-Care Pain Observation Tool in Pain. 2017 May;158(5):811-821. Manag Nurs. 2017 Aug;18(4):202-213.
an adult intensive care unit. BMJ Open 32. Chanques G, Jaber S, Barbotte E, Violet S, Seb- 39. Richard-Lalonde M, Boitor M, Mohand-Saïd,
Qual. 2018 Oct 9;7(4):e000304. bane M, Perrigault PF, Mann C, Lefrant JY, Ele- Gélinas C. Family members’ perceptions
25. Chanques G, Viel E, Constantin JM, Jung B, de djam JJ. Impact of systematic evaluation of pain behaviors and pain management
Lattre S, Carr J, Cissé M, Lefrant JY, Jaber S. of pain and agitation in an intensive care of adult patients unable to self-report in
The measurement of pain in intensive care unit. Crit Care Med. 2006 Jun;34(6):1691-9. the intensive care unit: A qualitative de-
unit: comparison of 5 self-report intensity 33. Gélinas C. Nurses’ evaluations of the fea- scriptive study. Canadian Journal of Pain.
scales. Pain. 2010 Dec;151(3):711-21. sibility and the clinical utility of the Criti- 2018;2(1):315-323.
26. American Association of Critical Care Nurses. cal-Care Pain Observation Tool. Pain Ma- 40. Puntillo K, Pasero C, Li D, Mularski RA, Grap
AACN Practice Alerts. Assessing Pain in nag Nurs. 2010 Jun;11(2):115-25. MJ, Erstad BL, Varkey B, Gilbert HC, Medina J,
Critically Ill Adults. Crit Care Nurse. 2018 34. Gélinas C, Arbour C, Michaud C, Vaillant F, Sessler CN. Evaluation of pain in ICU pa-
Dec;38(6):e13-e16. Desjardins S. Implementation of the criti- tients. Chest. 2009 Apr;135(4):1069-1074.
27. Gélinas C, Puntillo KA, Joffe AM, Barr J. cal-care pain observation tool on pain as- 41. Azevedo-Santos IF, DeSantana JM. Pain me-
A validated approach to evaluating sessment/management nursing practices asurement techniques: spotlight on me-
psychometric properties of pain asses- in an intensive care unit with nonverbal chanically ventilated patients. J Pain Res.
sment tools for use in nonverbal critically critically ill adults: a before and after stu- 2018 Nov 21;11:2969-2980.
ill adults. Semin Respir Crit Care Med. 2013 dy. Int J Nurs Stud. 2011 Dec;48(12):1495- 42. Gordon DB, Dahl JL, Miaskowski C, McCar-
Apr;34(2):153-68. 504. berg B, Todd KH, Paice JA, Lipman AG, Bookbin-
28. Elli S, Dagostini G, Bambi S, Rezoagli E, Can- 35. Gélinas C, Tousignant-Laflamme Y, Tanguay A, der M, Sanders SH, Turk DC, Carr DB. Ameri-
nizzo L, Pasquali S, Colnaghi G, Lucchini A. Bourgault P. Exploring the validity of the can pain society recommendations for
[Utilization of Behavioral Pain Scale and bispectral index, the Critical-Care Pain improving the quality of acute and can-
Critical Care Pain Observation Tool for Observation Tool and vital signs for the cer pain management: American Pain
pain evaluation in Intensive Care Unit]. detection of pain in sedated and me- Society Quality of Care Task Force. Arch
Prof Inferm. 2015 Oct-Dec;68(4):228-35. chanically ventilated critically ill adults: a Intern Med. 2005 Jul 25;165(14):1574-80.
29. Vadelka A, Busnelli A, Bonetti L. Confronto tra pilot study. Intensive Crit Care Nurs. 2011
due scale comportamentali per la valu- Feb;27(1):46-52.
Revisionato da Prof.ssa Paola Di Giulio.
Professore Associato di Scienze Infermieristiche. Università degli Studi di Torino. Dipartimento Sanità Pubblica e Pe-
diatriche. Torino.
Dott. Giovanni Mistraletti.
Medico Anestesista Rianimatore e Ricercatore Universitario. Università degli Studi di Milano. ASST Santi Paolo e Car-
lo, Ospedale San Paolo. Milano.
Dott.ssa Maria Benetton.
Infermiera. Unità di Neuroanestesia e Terapia Intensiva. Azienda ULSS 2 Marca Trevigiana. Treviso.
Approvato da Comitato Direttivo Aniarti in data 18/05/2019Puoi anche leggere
