Prevenzione del Diabete tipo 2
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Prevenzione del Diabete tipo 2
A cura del Gruppo di Studio SID “Prevenzione del Diabete tipo 2” e di Diabete Italia
(Gruppo Operativo)
Contributi di G. Corigliano, C. Coscelli, P. De Feo, R. Giorgino, C. Giorda, A. Rivellese,
C. Rotella, O. Vaccaro
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Riduzione del peso corporeo
Definizione dei soggetti a rischio di Qualità della dieta
diabete tipo 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Intervento farmacologico con farmaci ipoglicemizzanti
Modalità di esecuzione e interpretazione Intervento farmacologico con altri farmaci (orlistat, statine,
dei test di screening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 fibrati, anti-ipertensivi)
Strategie di intervento per la prevenzione Conclusioni .................................................... 26
del diabete tipo 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Esercizio fisico Bibliografia ................................................... 28
Introduzione obesità. In effetti, l’eccessivo accumulo di tessuto adi-
poso, specie a livello addomino-viscerale, è strettamen-
Il diabete mellito è una delle più diffuse tra le malattie te correlato con la presenza di insulino-resistenza. Se
non trasmissibili, e colpisce attualmente oltre 170 questa alterazione fisiopatologica si manifesta in sog-
milioni di persone in tutto il mondo. Rappresenta la getti geneticamente predisposti alla disfunzione b-cel-
quarta causa di morte nella maggior parte dei paesi svi- lulare, si realizzano condizioni di alterazione della
luppati, e nei paesi in via di sviluppo o a più recente regolazione della glicemia (alterata tolleranza ai car-
industrializzazione; la sua diffusione ha raggiunto il boidrati, Impaired Glucose Tolerance [IGT], e/o alterata
carattere di una vera e propria epidemia. Si stima, inol- glicemia a digiuno, Impaired Fasting Glucose [IFG]),
tre, che entro i prossimi trenta anni il numero globale che possono a loro volta evolvere nel diabete clinica-
dei casi di diabete tipo 2 possa raddoppiare (1). mente manifesto. Sebbene il contributo relativo della
L’impatto sfavorevole del diabete è legato soprattutto ridotta sensibilità insulinica e della disfunzione secre-
all’aumentata morbilità e mortalità associate alle com- toria della β-cellula sia ancora oggetto di studio e di
plicanze vascolari della malattia. Diagnosi precoce, discussione, i due difetti sono spesso contemporanea-
corretta gestione, e possibilmente prevenzione primaria mente presenti nel momento in cui è presente l’ipergli-
del diabete tipo 2 rappresentano pertanto una assoluta cemia diagnostica per diabete tipo 2 (3). Pertanto, da
priorità per i sistemi socio-sanitari di tutto il mondo. un punto di vista teorico, la prevenzione primaria del
È ormai correntemente accettato che il diabete tipo diabete tipo 2 si può realizzare attraverso interventi che
2 è il risultato di una complessa interazione tra il pro- limitino l’accumulo di grasso corporeo, che migliorino
filo genetico dell’individuo e molteplici fattori ambien- la sensibilità insulinica nei soggetti obesi, e/o che diret-
tali (2). L’attuale epidemia di diabete tipo 2 nei Paesi tamente preservino la massa e la funzione delle b-cel-
sviluppati è strettamente connessa a variazioni dello lule, nonostante l’aumentata richiesta funzionale impo-
stile di vita e al conseguente incremento di soggetti con sta dall’insulino-resistenza.
il Diabete • vol. 18 • n. 1 • Marzo 2006 11documenti
Recenti studi hanno dimostrato che interventi rischio e che, mediante modificazioni dello stile di
intensivi sullo stile di vita, soprattutto in pazienti con vita (consigli su dieta ed esercizio fisico) o l’uso di
IGT, possono ritardare l’incidenza del diabete mellito farmaci si propongono di ridurre il tasso di conver-
tipo 2 fino al 58% (4, 5). Tuttavia, l’adesione a tali sione a diabete.
interventi nel lungo termine e la loro effettiva appli- Le strategie a monte, rivolte alla popolazione gene-
cabilità nella popolazione globale dei soggetti a rale, si caratterizzano, in teoria, per la possibilità di
rischio di diabete, al di fuori cioè delle condizioni avere un maggiore impatto sul diabete. Al momento,
“ottimali” che si realizzano nei trials clinici, rappre- non ci sono evidenze relative all’efficacia di interventi
sentano elementi che possono limitare una loro diffu- su ampia scala (strategie a monte). La maggior parte di
sione su larga scala. D’altra parte, la terapia farmaco- tali programmi sono stati implementati in studi di pic-
logica nella prevenzione del diabete mellito tipo 2 cole dimensioni che avevano come scopo principale, in
può essere un’importante alternativa terapeutica realtà, quello di verificare la possibilità di ridurre il
quando l’intervento sullo stile di vita sia fallito o non rischio cardiovascolare. Esempi in tal senso sono costi-
sia sufficientemente potente o applicabile. In effetti, tuiti dallo studio Stanford five-city project, dal North
numerosi studi di intervento con molecole apparte- Karelia study e dal Minnesota Heart Health Program.
nenti a diverse classi farmacologiche hanno descritto Tali programmi, in definitiva, non hanno dimostrato
una riduzione dell’incidenza di nuovi casi di diabete evidenze sull’impatto di tali interventi sull’incidenza di
tipo 2 in coorti di soggetti a rischio per questa malat- diabete e sul rischio cardiovascolare. La mancanza di
tia (6). L’obiettivo di questo documento è di definire i chiare evidenze è probabilmente il riflesso della diffi-
soggetti a rischio per lo sviluppo del diabete mellito coltà di attuare studi randomizzati controllati nella
tipo 2, identificare le modalità di esecuzione e l’inter- popolazione generale per un periodo di tempo prolun-
pretazione dei test di screening, e passare in rassegna gato.
le strategie terapeutiche, farmacologiche e non far- Una revisione critica della letteratura (7) ha per-
macologiche, che possono essere utilizzate in fase di messo di identificare 16 studi di intervento mid-stre-
prevenzione primaria. am, di cui 8 condotti negli USA su popolazioni ad
alto rischio (Indiani-Americani, Messicani-
Strategie per l’identificazione dei soggetti da inserire Americani). Molti di questi studi, presentavano, in
nei programmi di prevenzione ogni caso, delle limitazioni nel disegno sperimenta-
Se si accetta che prevenire (o ritardare) il diabete è una le, non prevedevano un gruppo di controllo o di
questione importante, occorre da subito chiarire quali confronto e, pertanto, risultano relativamente indi-
possono essere le strategie ottimali per identificare gli cativi. In ogni caso, tali modelli di intervento meri-
individui a rischio e verso i quali indirizzare gli inter- tano di essere ulteriormente verificati, in particolare
venti. Sulla base dei fattori di rischio modificabili del quelli che hanno come target la popolazione scola-
diabete tipo 2 sono stati messi a punto diversi pro- stica dell’infanzia ed i soggetti più giovani. Altri
grammi di prevenzione. Le strategie utilizzate si diffe- interventi che mirano a coinvolgere le donne con
renziano a seconda che il target dell’intervento sia l’in- pregresso diabete gestazionale ed i soggetti obesi
tera popolazione o un gruppo più ristretto di soggetti a appaiono promettenti. Al contrario, i programmi di
rischio più elevato. Pertanto possiamo distinguere tre intervento down-stream, diretti verso soggetti ad
tipi di interventi: alto rischio di progredire verso il diabete, come quel-
- strategie a monte (up-stream), cioè programmi diret- li con IGT, sono gli unici ad avere fino ad oggi docu-
ti alla popolazione generale che comprendono inter- mentato i maggiori benefici in termini di prevenzio-
venti di politica sanitaria e sociale finalizzati a pro- ne del diabete. Le evidenze disponibili circa la pos-
muovere stili di vita più salutari: sibilità di attuare misure di intervento nei soggetti
- strategie intermedie (mid-stream), con interventi ad alto rischio per prevenire l’insorgenza del diabe-
diretti a gruppi definiti della popolazione o a comu- te tipo 2 implicano la necessità di disporre di siste-
nità a rischio, con lo scopo di influenzare il rischio di mi efficaci per identificare tali soggetti, cioè di
diabete; metodi affidabili e praticabili per attuare lo scree-
- strategie a valle (down-stream), che comprendono ning dei soggetti a rischio o per predire lo sviluppo
programmi di intervento diretti ai soggetti ad alto del diabete.
12 il Diabete • vol. 18 • n. 1 • Marzo 2006documenti
Definizione dei soggetti a rischio di Nella pratica clinica quotidiana, un significativo
diabete tipo 2 numero di diagnosi può essere formulato ponendo
maggior attenzione ad esami ematochimici effettuati
Il diabete tipo 2 è probabilmente una delle malattie per altre ragioni (analisi pre-operatorie, ricoveri ospe-
croniche con aumento più significativo nell’ultimo dalieri soprattutto per cause cardiovascolari e nefrolo-
ventennio, con livelli di diffusione di proporzioni epi- giche, accertamenti assicurativi e cosiddetti “check-
demiche. Inoltre, l’età di insorgenza della malattia si è up”). In altri casi, la diagnosi viene posta a seguito di
notevolmente abbassata, così che il diabete tipo 2 si indagini emato-chimiche richieste per affezioni tipiche
osserva con crescente frequenza anche negli adole- del diabete in cattivo compenso (infezioni, soprattutto
scenti e nei bambini. Sulla base di queste considerazio- batteriche, disturbi trofici e/o infettivi cutanei, ecc.).
ni e del fatto che la malattia può essere asintomatica In riferimento alla comparsa di diabete tipo 2 in età
per molti anni, è importante individuare i soggetti che, evolutiva, va posta particolare attenzione alla effettua-
per alcune loro condizioni, sono ad elevato rischio di zione di test di screening in soggetti in sovrappeso con
essere già affetti da diabete tipo 2 o di andare incontro familiarità per diabete tipo 2. Secondo le raccomanda-
a questa patologia. In questo modo, infatti, è possibile zioni recentemente formulate dall’International
ridurre il numero complessivo di test da eseguire ed Diabetes Federation (IDF) (9), i ragazzi in sovrappeso
allo stesso tempo identificare con maggiore probabilità (BMI >85° percentile) con almeno due tra i seguenti
i soggetti con iniziali anomalie del metabolismo gluci- fattori di rischio - familiarità di I o II grado per diabe-
dico o già affetti da diabete in uno stadio asintomati- te tipo 2, appartenenza a gruppi etnici a rischio (ispa-
co, che quindi possono essere avviati ad un approfon- nici, indiani americani, afro-americani, asiatici, …),
dimento diagnostico. segni clinici di insulino-resistenza (acanthosis nigri-
Secondo le indicazioni correnti dell’American cans, ipertensione, dislipidemia, sindrome dell’ovaio
Diabetes Association (8), lo screening per il diabete tipo policistico) - andrebbero sottoposti a screening ogni
2 andrebbe eseguito in tutte le persone di età ≥45 anni, due anni, preferibilmente attraverso la determinazione
da ripetere almeno ogni tre anni. Lo screening andreb- della glicemia a digiuno, a partire dall’età di 10 anni o
be eseguito più precocemente e/o con frequenza mag- dalla comparsa della pubertà.
giore (ogni anno) in soggetti con fattori di rischio ulte-
riori, quali:
- sovrappeso o obesità (BMI ≥25 kg/m2); Modalità di esecuzione e interpretazione
- vita sedentaria; dei test di screening
- familiarità di primo grado per diabete (genitori, fra-
telli); La misura della glicemia su plasma è l’unico criterio
- appartenenza a gruppo etnico ad alto rischio (ad es., attualmente utilizzabile per lo screening e la diagnosi di
afro-americani, latino-americani, indiani americani, diabete (Tabelle 1 e 2). Il suo valore è da interpretare a
asiatici residenti negli Stati Uniti, abitanti delle isole digiuno o, in casi definiti, dopo test di tolleranza orale
del Pacifico); con 75 g di glucosio assunto per os (Oral Glucose
- storia di diabete gestazionale o parto di neonato con Tolerance Test, OGTT). Il dosaggio va eseguito su pla-
peso >4 kg; sma venoso in laboratori accreditati. La glicemia su
- ipertensione arteriosa (≥140/90 mmHg);
- dislipidemia con bassi livelli di colesterolo HDL (≤35
mg/dl) e/o elevati valori di trigliceridi (≥250 mg/dl);
Tabella 1 Esami non utili per la diagnosi di diabete
- pregresso riscontro di iperglicemia non diagnostica
per diabete: alterata glicemia a digiuno (IFG) o alte-
• Glicemia post-prandiale o profilo glicemico
rata tolleranza ai carboidrati (IGT);
• Emoglobina glicata
- sindrome dell’ovaio policistico; • Glicosuria
- altre condizioni cliniche associate a insulino-resi- • Insulinemia o C-peptide sierico
stenza (presenza di acanthosis nigricans) • Test di tolleranza orale con glucosio con dosaggi ogni
- pregresso riscontro o evidenza clinica di malattie car- 30 min o protratto a 180 min
diovascolari.
il Diabete • vol. 18 • n. 1 • Marzo 2006 13documenti
tanto sulla base dell’OGTT, individua quella quota di
Tabella 2 Errori comuni da non commettere nella pazienti che mostrano, al 120° minuto dopo il carico
diagnosi di diabete con 75 grammi di glucosio per os, valori di glicemia
compresi tra 140 e 199 mg/dl. L’alterata glicemia a
• Ripetere la glicemia a digiuno dopo che il paziente si è digiuno (IFG) è invece la condizione in cui il soggetto
auto-prescritto una dieta ipocalorica ipoglicidica: l’esame
va eseguito in condizioni di normale alimentazione,
presenta valori di glicemia a digiuno compresi tra 110
zuccheri inclusi e 125 mg/dl ma normali dopo OGTT (se eseguito).
Recentemente, l’American Diabetes Association ha pro-
• Formulare la diagnosi sulla base di una glicemia capillare.
Per definizione, la diagnosi può essere formulata soltanto
posto la riduzione del limite inferiore per la diagnosi di
con prelievo di sangue (plasma) venoso IFG a 100 mg/dl. Pertanto, secondo questa società
scientifica, si definiscono affetti da IFG i soggetti con
glicemia a digiuno tra 100 e 125 mg/dl.
sangue capillare, di grande utilità per il monitoraggio L’identificazione tramite glicemia a digiuno e OGTT
della malattia, non può essere utilizzata per lo scree- dei soggetti con IFG e IGT è di notevole importanza. Le
condizioni di IFG e IGT presentano entrambe un
ning. Nei soggetti a rischio, il dosaggio della glicemia su
aumentato rischio di sviluppare il diabete conclamato,
plasma venoso va effettuato al mattino a digiuno da
rischio che diviene ancora maggiore se nello stesso
almeno 8 ore, con alimentazione regolare nei giorni
soggetto sono contemporaneamente presenti IFG e IGT.
precedenti e in assenza di eventi infettivi o traumatici.
Inoltre, la combinazione con altri fattori di rischio,
Se la glicemia a digiuno è ≥126 mg/dl, questo dato va
quali ad esempio la condizione di alterata glicemia a
riconfermato con un secondo dosaggio, salvo i casi con
digiuno con l’obesità e la familiarità per il diabete tipo
glicemia inequivocabilmente elevata in presenza di
2, conferisce un rischio progressivamente maggiore
scompenso metabolico acuto e/o sintomi classici di dia-
(Figura 1). I soggetti con IGT presentano inoltre un ele-
bete. Se confermato, la diagnosi di diabete è posta e non
vato rischio cardiovascolare, vicino a quello dei sog-
sono richiesti ulteriori accertamenti. Se il dato non è
getti diabetici (Figura 2). Queste due condizioni clini-
confermato, si procede con l’OGTT. Se la glicemia inizia-
che vanno perciò identificate e attentamente monitora-
le è tra 111 e 125 mg/dl, va eseguito l’OGTT: se la glice-
te nel tempo. I soggetti con IFG e/o IGT rappresentano
mia 2 ore dopo carico di glucosio èdocumenti
Figura 1 Effetto dei singoli fattori di rischio e della combinazione di più fattori di rischio sullo sviluppo del
diabete tipo 2
Familiarità +
21 Familiarità –
35
2511 soggetti
Follow-up: 6 anni
30
Incidenza di Diabete Tipo 2 (%)
25
20
12.5 8.2
15 9.9
10
3.8
Glicemia a digiuno >110 mg/dl
5 7.7
3.5 1.1
Glicemia a digiuno 30 BMI 30) e alla presenza o assenza di familiarità per dia-
bete tipo 2. Nelle colonne sono indicate le percentuali di incidenza del diabete tipo 2 in relazione alla presenza o assenza dei vari fattori di rischio.
Figura 2 Rischio relativo di morte per malattie cardiovascolari in relazione alla glicemia a digiuno e alla glicemia
dopo carico orale con glucosio
Il Rischio Relativo di morte per malattia CV aumenta con l’aumento della glicemia
a 2 ore indipendentemente dal valore della glicemia a digiuno
2.5
2.0
1.5
RR
1.0
≥200
0.5 l)
140–199 mg/d
ore(
0documenti
ci e di intervento, sono supportate dai risultati degli dieta, esercizio fisico, dieta/esercizio fisico. I tassi di
studi di fisiopatologia, che hanno dimostrato gli effetti incidenza del diabete (casi/100 persone/anno) sono
favorevoli dell’esercizio fisico aerobico sulla utilizza- risultati rispettivamente 15.7 nel gruppo di controllo,
zione dei substrati energetici, sulla sensibilità insulini- 10 nel gruppo trattato con dieta, 8.3 nel gruppo tratta-
ca e sulla composizione corporea. La maggior parte to con esercizio fisico e 9.6 nel gruppo dieta/esercizio
delle osservazioni disponibili fanno riferimento fisico, con differenze statisticamente significative tra i
all’esercizio di tipo aerobico. Pertanto, d’ora in avanti, tre gruppi di trattamento ed il gruppo di controllo, ma
il termine attività fisica andrà inteso come attività fisi- senza differenze significative tra i diversi tipi di tratta-
ca aerobica. mento. Pertanto, i tre tipi di trattamento comportavano
una riduzione del 40-50% dell’incidenza di nuovi casi
Studi epidemiologici. Numerosi studi epidemiologici, di diabete. Il fatto che l’esercizio fisico ha prodotto un
sia prospettici che retrospettivi, concordano nel dimo- effetto significativo nel ridurre i nuovi casi di malattia,
strare una stretta correlazione inversa tra dispendio pur con un aumento contenuto dell’attività fisica (circa
energetico ottenuto mediante attività fisica ed inciden- 15 minuti di passeggiata al giorno), suggerisce che
za del diabete mellito tipo 2. Tra questi, ricordiamo il anche modesti incrementi dell’attività fisica hanno un
Nurses’ Health Study, uno studio condotto negli USA impatto significativo nel prevenire il diabete.
in più di 70000 infermiere di età compresa tra 40 e 65 Il secondo studio di intervento per la prevenzione
anni il cui livello di attività fisica veniva valutato con del diabete attraverso le modifiche dello stile di vita è
un questionario validato. Lo studio dimostra che anche il Finnish Diabetes Prevention Study (DPS), eseguito in
modesti incrementi dell’attività fisica si associano ad 522 uomini e donne finlandesi con IGT (4). Gli obietti-
una riduzione del rischio di comparsa di diabete, con vi nel gruppo di intervento erano:
un effetto dose-risposta pari al 60% nel quintile di a) riduzione >5% del peso corporeo,
maggiore attività fisica (11). Risultati simili sono stati b) riduzione delle calorie dai grassi a 4 h/settimana.
zione di sedentarietà (12). Nei sei anni dello studio l’intervento sullo stile di
vita ha ridotto il rischio di sviluppare il diabete mellito
Studi di intervento. I primi studi di intervento sugli del 58%. L’attività fisica risultava una componente
effetti dell’attività fisica nella prevenzione del diabete importante dell’intervento, come documentato dal fatto
mellito risalgono agli inizi degli anni ’90, anche se si che il rischio relativo di sviluppare diabete nei sogget-
tratta di studi non randomizzati e controllati. Tra que- ti del gruppo di intervento che perdevano meno del 5%
sti, il Malmo Study, nel quale l’intervento (dieta ipoca- del loro peso corporeo nel 1° anno si riduceva dell’80%
lorica ed attività fisica) migliorava significativamente se veniva raggiunto l’obiettivo di >4 h/settimana di
la VO2max, riduceva il BMI e l’incidenza di nuovi casi attività fisica.
di diabete di circa il 60% in 181 uomini con IGT osser- Lo studio di intervento randomizzato e controllato
vati per un periodo di sei anni (13). per la prevenzione del diabete mellito attraverso modi-
Nel 1997 è stato pubblicato il primo studio di inter- fiche dello stile di vita con la casistica più numerosa è
vento randomizzato e controllato disegnato per valuta- il Diabetes Prevention Program (DPP) (5). Il DPP è stato
re l’effetto della dieta, dell’esercizio fisico e della com- un trial clinico multicentrico (3234 partecipanti in 27
binazione dieta/esercizio fisico sulla prevenzione del centri negli USA) con l’obiettivo di determinare se un
diabete tipo 2 in soggetti con intolleranza ai carboidra- intervento farmacologico (metformina) o la modifica
ti (IGT). La selezione dei soggetti con IGT derivava da dello stile di vita erano in grado di ridurre l’incidenza
uno screening su 110660 abitanti della città cinese di di nuovi casi di diabete in soggetti con intolleranza ai
Da Qing (14). 577 soggetti sono stati classificati come carboidrati. L’intervento sullo stile di vita, eseguito in
affetti da IGT ed invitati a partecipare allo studio di 1079 partecipanti, aveva l’obiettivo di ridurre del 7% il
intervento, che prevedeva quattro bracci: controllo, peso corporeo e di aumentare di almeno 700 kcal/setti-
16 il Diabete • vol. 18 • n. 1 • Marzo 2006documenti
mana il dispendio energetico con l’attività fisica (cam- Gli studi di intervento randomizzati e controllati già
minare a passo svelto almeno 150 minuti/settimana). Il ricordati, condotti in soggetti con ridotta tolleranza al
58% dei partecipanti del gruppo delle modifiche dello glucosio e/o alterata glicemia a digiuno di diversi Paesi
stile di vita raggiungeva il goal di più di 150 minuti di (Cina, Norvegia, Finlandia e Stati Uniti), hanno chiara-
attività fisica alla settimana. Il DPP è stato interrotto mente dimostrato che la perdita di peso, anche se di
nel 2001 prima del termine previsto dal disegno dello entità moderata (7% del peso iniziale), insieme ad altri
studio per motivi etici. Nel gruppo di intervento con lo interventi finalizzati a modificare lo stile di vita, può
stile di vita si è ottenuta una riduzione rispetto al pla- indurre una riduzione di circa il 60% della progressio-
cebo del 58% dell’incidenza di nuovi casi di diabete in ne da alterata tolleranza glucidica a diabete tipo 2
un periodo medio di 2,8 anni; anche la metformina è (Tabella 3). Nello studio finlandese DPS, è stato anche
risultata efficace (31% di riduzione rispetto al placebo) osservato che vi è una relazione significativa tra entità
ma in misura inferiore rispetto all’intervento sullo stile della perdita di peso e miglioramento della sensibilità
di vita e solo nei soggetti obesi. Inoltre, l’intervento insulinica. Pertanto, sulla base di queste evidenze, le
sullo stile di vita nel DPP è stato più efficace anche ultime raccomandazioni nutrizionali per la terapia e la
nella prevenzione della sindrome metabolica la cui prevenzione del diabete a cura del Gruppo di Studio
incidenza era ridotta del 41% rispetto alla riduzione del “Diabete e Nutrizione” della European Association for
17% ottenuta con la metformina. the Study of Diabetes (EASD), tradotte in italiano e
Le evidenze prodotte dalla ricerca mediante studi recentemente pubblicate su Il Diabete, la rivista della
epidemiologici, di intervento non-controllati e con- Società Italiana di Diabetologia (SID) (15), stabiliscono
trollati hanno raggiunto simili conclusioni. La modifi- quanto segue per quanto riguarda questo specifico
ca dello stile di vita che include un’attività fisica aero- aspetto:
bica di moderata intensità e della durata di almeno 1. evitare il sovrappeso e svolgere un’attività fisica
20–30 minuti al giorno o 150 minuti alla settimana regolare rappresentano i mezzi più appropriati per
riduce di circa il 60% l’incidenza del diabete mellito ridurre il rischio di insorgenza del diabete tipo 2
tipo 2 e rappresenta, pertanto, uno strumento preven- (Grado A);
tivo e terapeutico particolarmente efficace per arresta- 2. nei soggetti in sovrappeso, la perdita di peso ed il
re o rallentare l’epidemia diabete prevista per i prossi- mantenimento del peso raggiunto rappresentano il
mi decenni. punto centrale delle modifiche dello stile di vita atte
a ridurre il rischio di insorgenza del diabete tipo 2
Riduzione del peso corporeo (Grado A).
Il sovrappeso e l’obesità, specie se localizzati a livello Ambedue queste raccomandazioni sono di grado A
viscerale, rappresentano il principale fattore di rischio (elevato), basate cioè su evidenze scientifiche consi-
per lo sviluppo del diabete tipo 2. Il nesso patogeneti- stenti, provenienti da studi di intervento randomizzati
co tra eccesso di grasso corporeo e diabete è rappresen- e controllati, e, pertanto, da mettere sicuramente in
tato soprattutto dalla situazione di insulino-resistenza. pratica.
Tabella 3 Prevenzione del diabete mellito tipo 2 in soggetti con IGT/IFG attraverso modificazioni dello stile di
vita
Studio Soggetti (n.) Durata (aa.) RR Perdita di peso Referenza
Malmo (1991) 181 6.0 0.37 - 2.3–3.7% (12)
Da Qing (1997) 577 6.0 0.53 -0.9 kg/m2 (13)
DPS (2001) 522 3.2 0.42 -4.2 kg (4)
DPP (2002) 2161 2.8 0.42 -5.6 kg (5)
il Diabete • vol. 18 • n. 1 • Marzo 2006 17documenti
Qualità della dieta Quantità e qualità dei carboidrati. Anche nel caso dei
Sebbene il sovrappeso e l’obesità rappresentino di carboidrati, la quantità totale non sembra influenzare
gran lunga il fattore di rischio più importante per il in maniera rilevante il rischio di diabete tipo 2. Per
diabete tipo 2, anche la composizione della dieta ha quanto riguarda la qualità, la maggioranza degli studi
un ruolo significativo nello sviluppo di questa malat- epidemiologici osservazionali suggerisce, invece, che
tia. Infatti, una serie di studi longitudinali ha mostra- una dieta ricca in fibre ed in alimenti a basso indice
to un ridotto rischio di diabete tipo 2 nei soggetti la glicemico è protettiva nei confronti del rischio di dia-
cui dieta era caratterizzata da un elevato consumo di bete tipo 2. Lo stesso tipo di dieta si associa a più alti
fibre vegetali ed alimenti a basso indice glicemico e da livelli di sensibilità insulinica ed ad un minore rischio
un basso apporto di acidi grassi saturi. Ulteriori evi- di sindrome metabolica. Anche per i carboidrati man-
denze suggeriscono che altri componenti della dieta, cano studi di intervento che valutino specificamente
come ad esempio vitamine, magnesio, caffé, alcool in l’incidenza di diabete tipo 2. A tale proposito, però, è
quantità moderata, potrebbero avere un effetto protet- da ricordare che i due studi più recenti di prevenzione
tivo nei confronti dello sviluppo di diabete tipo 2, primaria del diabete tipo 2, il DPS e il DPP prevedeva-
anche se a questo riguardo sono necessarie ulteriori no, come base del loro intervento multifattoriale sullo
conferme. stile di vita, una riduzione del consumo di grassi satu-
ri ed un aumento delle fibre vegetali oltre alla riduzio-
Quantità e qualità dei grassi. Molti studi epidemiologi- ne ponderale e all’aumento dell’attività fisica. È verosi-
ci hanno tentato di valutare la relazione tra mile che una parte dell’effetto di riduzione dell’inci-
quantità/qualità degli acidi grassi della dieta ed il denza di diabete tipo 2 ottenuta in questi studi è dovu-
rischio di diabete tipo 2. In sintesi, questi studi dimo- ta anche alle modifiche della qualità della dieta; tutta-
strano che, più che la quantità totale, è importante la via, non è possibile definire quanto dei risultati ottenu-
qualità di questi nutrienti: in particolare, gli acidi gras- ti derivi dalla attuazione dei singoli interventi.
si saturi aumentano il rischio di diabete tipo 2 e quelli Sulla base delle evidenze scientifiche riguardanti
insaturi (poli- e mono-insaturi) lo riducono. Nel- l’importanza di un’alimentazione adeguata nella pre-
l’ambito di questi ultimi un discorso a parte meritano venzione del diabete tipo 2, il già ricordato Gruppo di
gli acidi grassi n-3 e/o il consumo di pesce, in quanto Studio “Diabete e Nutrizione” della EASD (15), ha dedi-
la maggior parte degli studi a riguardo mostrerebbe un cato un capitolo specifico sulla prevenzione del diabe-
effetto protettivo del pesce nei confronti del diabete te tipo 2 attraverso le modifiche della composizione
tipo 2; ancora non è chiaro, però, se l’effetto protettivo della dieta. Le raccomandazioni che riguardano i gras-
è mediato dal contenuto di acidi grassi n-3 e/o da altre si e i carboidrati sono riportate nelle Tabelle 4 e 5.
componenti alimentari presenti nel pesce. Va sottoli- In conclusione, il diabete tipo 2 si può prevenire
neato, tuttavia, che, anche se gli studi osservazionali attraverso modifiche dello stile di vita che comprenda-
sono numerosi, mancano studi di intervento che hanno no anche una sana ed equilibrata alimentazione, che
valutato gli effetti isolati della quantità/qualità dei non si discosta da quella utile per il trattamento del dia-
grassi della dieta sull’incidenza del diabete. Se si con- bete e per la prevenzione cardiovascolare e le cui carat-
siderano, invece, obiettivi intermedi, come variazioni teristiche essenziali sono qui di seguito sintetizzate:
della sensibilità insulinica, è stato dimostrato che una - preferire cereali integrali;
dieta ricca in acidi grassi mono-insaturi si associa a un - consumare vegetali in abbondanza (1-2 porzioni al
miglioramento della sensibilità insulinica rispetto a giorno) e frutta (2-3 porzioni al giorno);
una dieta ricca in acidi grassi saturi, soprattutto se la - consumare legumi almeno tre volte la settimana;
quantità totale dei grassi non è molto elevata. Poiché la - consumare pesce almeno due-tre volte la settimana;
ridotta sensibilità insulinica è uno dei meccanismi - preferire le carni bianche a quelle rosse;
patogenetici che conduce al diabete tipo 2, si può ipo- - preferire il latte e i prodotti caseari a basso contenu-
tizzare che un miglioramento della sensibilità insulini- to in grassi;
ca possa, a lungo termine, ridurre il rischio di diabete - come condimento, preferire oli vegetali, in particola-
tipo 2. Studi di intervento con acidi grassi n-3, invece, re l’olio di oliva extra-vergine;
non hanno prodotto un miglioramento della sensibilità - se non sussistono particolari controindicazioni, un
insulinica nell’uomo. consumo moderato di vino (1-2 bicchieri al giorno)
18 il Diabete • vol. 18 • n. 1 • Marzo 2006documenti
Tabella 4 Raccomandazioni sul consumo di grassi
• Acidi grassi saturi e transdocumenti
relativo di sviluppare la malattia pari al 31% (Tabella soggetti con IGT che in pazienti con diabete mellito di
6). Nel gruppo dei pazienti trattati con metformina si tipo 2 (19); l’impiego di questo farmaco, inoltre, è asso-
osservava anche una riduzione del peso corporeo di ciato ad una perdita di peso contenuta ma significati-
Tabella 6 Studi clinici controllati di prevenzione del diabete tipo 2 con l’impiego di ipoglicemizzanti orali
Studio Soggetti (n.) Farmaco Durata (aa.) RR Referenza
DPP 587 metformina 2.8 0.69 (5)
STOP-NIDDM 715 acarbosio 3.3 0.75 (21)
TRIPOD 133 troglitazone 2.5 0.45 (23)
2.0 kg rispetto al gruppo con placebo. In un gruppo di va, ad un minor aumento della trigliceridemia post-
analisi post hoc si è osservato come i benefici della prandiale e a una riduzione delle pressione arteriosa
metformina si manifestavano principalmente nei (20). La possibilità di prevenire l’insorgenza del diabe-
pazienti con etàdocumenti
Figura 3 Effetti dell’intervento non farmacologico atto a modificare lo stile di vita (dieta ipocalorica e
incremento dell’esercizio fisico) e dell’intervento farmacologico con metformina sull’incidenza di diabete tipo
2 in soggetti appartenenti a diverse fasce di età (A) e con differente BMI (B)
A Stile di vita Metformina Placebo
12
Casi/100 persone-anno
8
4
0
25–44 (n=1000) 45–59 (n=1586) ≥60 (n=648)
Età (anni)
B
16
Casi/100 persone-anno
12
8
4
0
25–29.9 (n=1045) 30–34.9 (n=995) ≥35 (n=1194)
BMI (kg/m2)
I dati, tratti dal Diabetes Prevention Program, dimostrano una efficacia paragonabile dei due tipi di intervento nei soggetti con età tra i 25 e i 44
anni e nei soggetti con BMI ≥35, ma una superiorità di efficacia dell’intervento non farmacologico rispetto alla metformina negli altri soggetti
(età >45 anni e BMIdocumenti rischio relativo di insorgenza di diabete pari al 55%. placebo. D’altra parte, però, non si è osservato nean- Anche in questo caso, le donne che non avevano svi- che un effetto di “rimbalzo” nella comparsa di nuovi luppato diabete entro la fine del periodo di osservazio- casi di diabete, cioè un aumento dell’incidenza della ne sono state rivalutate a distanza di 8 mesi dal termi- malattia rispetto al gruppo di controllo subito dopo la ne dello studio. A differenza di quanto osservato nello sospensione della terapia, come invece è stato dimo- studio DPP con la metformina e nello studio STOP- strato nel caso della metformina (DPP) e dell’acarbo- NIDDM con l’acarbosio, le pazienti che avevano sio (STOP-NIDDM). assunto il troglitazone continuavano a mostrare una ridotta incidenza di malattia diabetica rispetto alle Quesiti aperti. Gli studi analizzati precedentemente donne assegnate al placebo (2.3% vs. 15%, con una hanno dimostrato una riduzione dell’incidenza di dia- riduzione del rischio >80%), anche dopo molti mesi bete variabile tra il 25% e il 75% in soggetti a rischio dalla sospensione della terapia farmacologica. Questa per la malattia trattati con ipoglicemizzanti orali. Uno protezione persistente era associata a una minore com- dei problemi fondamentali nella valutazione della promissione della capacità secretoria b-cellulare, reale efficacia e applicabilità di questi studi è defini- documentata nelle donne che assumevano il glitazone re se l’effetto osservato è semplicemente legato alla mediante l’esecuzione periodica di IVGTT nel corso riduzione della glicemia, e dunque limitato al periodo dello studio. di assunzione del farmaco, o se dipende dall’interfe- Anche il DPP, nel suo disegno originario, prevede- renza con i meccanismi biologici responsabili della va un sottogruppo di pazienti randomizzato all’im- malattia. In realtà, gli studi descritti non avevano piego di troglitazone 400 mg/die (n=585), accanto ai quale obiettivo quello di verificare il raggiungimento sottogruppi trattati con metformina (n=587), inter- di livelli stabili di glicemia e/o di preservare la fun- vento intensivo sullo stile di vita (n=589), e placebo zione b-cellulare, ma di ridurre la frazione di pazien- (n=582) (16). A seguito del manifestarsi di gravi ti con livelli moderatamente elevati di glucosio eventi avversi a livello epatico, il trattamento con (pazienti con IGT o IFG) che si trovano in prossimità troglitazone è stato interrotto precocemente, dopo un dei livelli-soglia per la diagnosi di diabete. In effetti, follow-up medio inferiore a 1 anno. Nonostante il le osservazioni sull’incidenza di diabete dopo la breve periodo di trattamento, l’incidenza di nuovi sospensione della terapia ipoglicemizzante suggeri- casi di diabete tra i soggetti che assumevano troglita- scono che la metformina e l’acarbosio agiscono pre- zone è stata solo del 3%, significativamente inferiore valentemente riducendo i livelli di glicemia, mentre il rispetto sia al gruppo di controllo (12%, con riduzio- troglitazone potrebbe essere in grado di modulare in ne del rischio pari al 75%), sia al gruppo dei soggetti maniera positiva e persistente l’insulino-resistenza e trattati con metformina (6.7%), e statisticamente non la funzione secretoria b-cellulare, modificando di differente dall’effetto ottenuto con l’intervento inten- fatto il processo patogenetico che conduce al diabete sivo sullo stile di vita. Anche in questo caso, come tipo 2. nello studio TRIPOD, l’effetto di prevenzione primaria Gli studi descritti sono stati condotti per periodi di del diabete tipo 2 era associato a una relativa conser- tempo che sono estremamente brevi rispetto agli anni vazione della funzione b-cellulare, stimata mediante richiesti per lo sviluppo naturale del diabete tipo 2. il calcolo di indici surrogati derivati dall’OGTT. Per Studi di breve durata possono dimostrare una reale valutare se l’effetto del troglitazone fosse conservato prevenzione della malattia diabetica solo se in grado anche dopo la sospensione della terapia, i pazienti di determinare un attivo intervento di stabilizzazione che non avevano sviluppato diabete sono stati riesa- dei livelli di glicemia in alcuni o in tutti i soggetti. minati con cadenza annuale, fino a 3 anni dopo la Interventi che abbassano i livelli di glucosio acuta- sospensione del trattamento. In realtà, nel DPP non è mente, o che rallentano piuttosto che arrestare l’in- stato osservato un effetto “protettivo” persistente cremento dei livelli di glucosio, ritardano piuttosto oltre la sospensione del farmaco, come invece era che prevenire la malattia diabetica, sicché è possibile stato documentato nello studio TRIPOD. Infatti, l’in- che gli individui trattati svilupperanno comunque la cidenza di nuovi casi di diabete è stata la stessa nei malattia perché i loro livelli di glicemia continueran- soggetti che avevano precedentemente assunto il tro- no a salire. Tuttavia, va considerato che anche un glitazone rispetto a coloro che erano stati assegnati al semplice ritardo dell’insorgenza del diabete può esse- 22 il Diabete • vol. 18 • n. 1 • Marzo 2006
documenti
re desiderabile in una prospettiva socio-sanitaria, glucidica. A questo proposito, è interessante ricorda-
perché spostare di un anno o due l’innalzamento della re un’analisi retrospettiva dei risultati di 3 studi
glicemia diagnostico per diabete può comportare multi-centrici (39 centri statunitensi ed europei) in
comunque un beneficio per il paziente, ritardando doppio cieco con orlistat contro placebo sulla preven-
l’epoca di sviluppo delle complicanze microangiopa- zione del diabete tipo 2 in soggetti obesi (24). È infat-
tiche del diabete. ti emersa una progressione verso il diabete del 6.6%
Il disegno sperimentale di nuovi trials sulla pre- vs. 11% nei pazienti con normale tolleranza glucidica
venzione del diabete tipo 2 deve tener conto delle e del 3% vs. 7.6% nei pazienti con IGT; inoltre, la
nuove acquisizioni sulla patogenesi della malattia, normalizzazione dei livelli glicemici è avvenuta nel
che è il risultato di una progressiva perdita della fun- 71.6% dei soggetti con IGT in trattamento con orlistat
zione b-cellulare con conseguente progressiva iper- rispetto al 49.1% che assumeva placebo. Un altro
glicemia. I risultati, idealmente, dovrebbero quindi importante studio di trattamento è lo XENDOS
includere misurazioni della funzione b-cellulare in (XENical in the prevention of Diabetes in Obese
relazione all’insulino-resistenza, cercando di verificar- Subjects) (25), in cui si è evidenziata una riduzione
ne la stabilità nel tempo. Ovviamente, la verifica del- complessiva del 37% del rischio per diabete dopo 4
l’efficacia del farmaco dovrebbe essere effettuata anche anni di terapia con orlistat, che nei soggetti con IGT
dopo un significativo periodo di wash-out. Infine, il ha raggiunto il 45%. Gli effetti positivi di orlistat
follow-up dovrebbe essere prolungato, per dimostrare sulla glicemia sono stati confermati successivamente
un eventuale impatto sulle complicanze croniche del anche dai dati dello studio XXL (Xenical ExtraLarge
diabete e sui fattori di rischio cardiovascolari. A que- study) (26), condotto in oltre 15000 pazienti obesi con
st’ultimo proposito, va ricordato che una recente sot- e senza diabete tipo 2, da cui è emersa una riduzione
toanalisi del DPP ha dimostrato che la prevenzione del complessiva della glicemia a digiuno del 7.5%, in
diabete tipo 2 in soggetti con IGT attraverso l’interven- particolare del 5.1% nel gruppo dei non diabetici e
to sullo stile di vita è in grado di ridurre anche i casi di del 15.0% nel gruppo dei diabetici.
ipertensione arteriosa e i livelli di trigliceridi e di LDL
piccole e dense, effetti che non si osservano con l’im- Statine. La pravastatina nello studio WOSCOPS (West Of
piego di metformina. Scotland COronary Prevention Study) (27) ha dimostrato
di ridurre l’incidenza di diabete tipo 2 del 30%, sugge-
Intervento farmacologico con altri farmaci rendo un importante effetto pleiotropico: si è ipotizzato
(orlistat, statine, fibrati, anti-ipertensivi) che l’effetto sul metabolismo glucidico possa essere
Orlistat. Buona parte dei soggetti reclutati nei trial di legato alla significativa riduzione dei trigliceridi circo-
intervento ricordati, come il DPS e il DPP, erano in lanti (-12%) rispetto ai controlli; in alternativa, la pra-
sovrappeso o obesi, e l’effetto di prevenzione del dia- vastatina potrebbe ridurre le citochine infiammatorie
bete appariva associato alla perdita di peso. Queste (IL-6, TNF-a) coinvolte direttamente nella genesi del-
osservazioni suggeriscono la possibilità di arginare la l’insulino-resistenza. Altra ipotesi evocata è il migliora-
progressione verso il diabete tipo 2 agendo sull’ecces- mento della funzione endoteliale con incremento della
so ponderale: infatti il dimagramento si accompagna perfusione muscolare ed adiposa ed aumento dell’upta-
ad una diminuzione del grasso viscerale e quindi dei ke e dell’utilizzo di glucosio. L’effetto insulino-sensibi-
livelli circolanti di FFA. Inoltre, l’impiego di farmaci lizzante associato alla terapia con pravastatina è emerso
attivi sia sul calo ponderale che sull’iperlipemia cro- anche in un altro studio (28), nel quale dopo trattamen-
nica associata all’obesità può contribuire a rallentare to è risultata una riduzione dell’indice HOMA, un indice
la progressione dell’intolleranza glucidica. L’orlistat surrogato di insulino-resistenza, da 4.48 a 2.03, della
è un farmaco anti-obesità che, inibendo le lipasi glicemia a digiuno da 112 a 93 mg/dl, della glicemia
intestinali, riduce fino al 30% l’assorbimento dei post-prandiale da 148 a 123 mg/dl e della insulinemia a
lipidi alimentari. Numerose sono le evidenze della digiuno da 16 a 8.9 mU/ml. Peraltro, altri studi con sta-
sua efficacia a breve e lungo termine (4 anni) sul tine non hanno confermato quanto osservato nello stu-
calo ponderale, con effetti positivi anche sulla ridu- dio WOSCOPS: è il caso degli studi HPS con simvastati-
zione dei livelli pressori, il miglioramento del quadro na (29), ASCOT-LLA con atorvastatina (30) e LIPID
lipidico, dell’insulino-resistenza e della tolleranza ancora con la stessa pravastatina (31), in cui gli effetti
il Diabete • vol. 18 • n. 1 • Marzo 2006 23documenti
sulla prevenzione del diabete tipo 2 non sono stati evi- AT-II o calcio-antagonisti. I risultati di questi trials cli-
denziati. Pertanto, l’efficacia della terapia con statine nel nici ci hanno anche insegnato come significative ridu-
prevenire l’insorgenza del diabete tipo 2 nei soggetti a zioni del rischio di sviluppo di diabete osservate nel
rischio è tutta da dimostrare. caso di farmaci studiati vs. placebo (v. la riduzione del
rischio del 34% ottenuto con il ramipril nello studio
Fibrati. Già negli anni ’80 l’uso dei fibrati veniva guar- HOPE ) o vs. altri farmaci di cui si sospetta un effetto
dato con interesse per il trattamento dei pazienti disli- tendenzialmente negativo (v. la riduzione del 30% otte-
pidemici con alterata tolleranza glucidica, essendo nuta con il lisinopril vs. clortalidone dello studio
stato evidenziato un effetto benefico del clofibrato ALLHAT), possono modificarsi significativamente se
sulla sensibilità insulinica (32). Successivamente, anche per raggiungere determinati target pressori si aggiun-
per il bezafibrato è stato dimostrato un miglioramento gono in seconda linea ad es. diuretici, b-bloccanti o
della tolleranza glucidica in soggetti dislipidemici con calcio-antagonisti. D’altra parte, va ricordato che le
IGT, con riduzione significativa dei livelli di FFA e della classi di farmaci che possono potenzialmente favorire
resistenza insulinica (33), diminuzione dell’incidenza di la comparsa di nuovi casi di diabete tipo 2 nei sogget-
nuovi casi di diabete dal 54% al 42% e rallentamento ti predisposti, e cioè diuretici e b-bloccanti, si sono
nella progressione dell’intolleranza glucidica (34). dimostrati molto efficaci nel proteggere il soggetto
iperteso dalla comparsa di eventi cardio-vascolari mag-
Farmaci anti-ipertensivi. I pazienti con diabete di tipo giori. Tale efficacia è risultata anche in alcuni casi
2 sono ipertesi con una frequenza maggiore rispetto superiore a quella di farmaci quali ACE-inibitori e AT-
alla popolazione non diabetica (35). Allo stesso modo, II bloccanti (37, 38).
è stato evidenziato come soggetti con resistenza insu- Il meccanismo, più o meno ben caratterizzato, attra-
linica, sindrome metabolica o alterazione del metabo- verso cui queste varie classi di farmaci interferiscono
lismo glicidico sono a maggior rischio di essere iper- con il metabolismo glucidico è piuttosto variegato: nel
tesi e di sviluppare malattie cardiovascolari. L’utilizzo caso dei diuretici, la riduzione della sensibilità periferi-
su larga scala di farmaci anti-ipertensivi nella popo- ca all’insulina e la deplezione del pool di potassio del-
lazione diabetica ha favorito già anni fa la ricerca l’organismo; nel caso dei b-bloccanti non selettivi l’ini-
sulla eventuale influenza che essi potessero avere sul bizione della secrezione b-cellulare; nel caso dei far-
metabolismo glicidico. Diversamente da quanto riferi- maci che inibiscono il SRA e dei bloccanti dei recetto-
bile ai diuretici e ai b-bloccanti non selettivi, che ri dell’angiotensina II, il miglioramento della sensibili-
anche in studi di popolazione molto ampi hanno con- tà periferica all’insulina, prevalentemente a livello del
fermato un modesto effetto peggiorativo sull’equili- muscolo, forse anche per un miglioramento del flusso
brio glucidico, i principi attivi entrati nell’uso in anni ematico, e la promozione del reclutamento e della dif-
più recenti hanno invece mostrato un effetto pratica- ferenziazione degli adipociti, con riduzione delle con-
mente nullo o addirittura lievemente migliorativo sul centrazioni plasmatiche di acidi grassi liberi.
compenso metabolico (calcio-antagonisti, ACE-inibi- Va comunque ricordato che gli studi menzionati pre-
tori, inibitori AT-II). sentano alcune limitazioni metodologiche che non con-
Tra gli oltre 200 studi riportati in letteratura nei sentono di trarre conclusioni definitive sulla efficacia
quali è stato considerato un eventuale effetto protetti- dei vari farmaci anti-ipertensivi nel prevenire la com-
vo di farmaci anti-ipertensivi sulla incidenza di nuovi parsa di diabete tipo 2 (mancanza della comparsa del
casi di diabete, solamente 14 rispondono ai criteri di diabete tra gli end-point primari dello studio, varia pre-
inclusione in metanalisi come trials randomizzati e valenza di soggetti a rischio di sviluppare diabete al
controllati, anche se nessuno di essi aveva la inciden- momento dell’arruolamento, assenza di standardizzazio-
za del diabete come end-point primario (36). Le conclu- ne della dose di farmaco utilizzata, comparsa di nuovi
sioni che si possono trarre è che in generale l’impatto casi di diabete riportata anamnesticamente dal paziente
del trattamento anti-ipertensivo sul rischio di sviluppa- o dal medico curante, ecc.). Pertanto, al momento attua-
re il diabete in soggetti predisposti è abbastanza neutro le, non vi sono dati sufficientemente convincenti che
con tendenza al peggioramento se si utilizzano diureti- dimostrino chiaramente che l’uso di alcune classi di far-
ci e b-bloccanti e neutro o moderatamente favorevole maci anti-ipertensivi è utile per prevenire la comparsa di
se si utilizzano ACE-inibitori, bloccanti dei recettori diabete tipo 2 nei soggetti a rischio.
24 il Diabete • vol. 18 • n. 1 • Marzo 2006documenti
Tabella 7 Effetto dei farmaci anti-ipertensivi sullo sviluppo di diabete tipo 2 in studi randomizzati e controllati
vs. placebo
Studio Numero e caratteristiche pazienti Farmaco Effetto su incidenza diabete tipo 2
CHARM 5434, con scompenso cardiaco Candesartan –22%
EWPHE 840, con ipertensione Triamterene + +50%
Idroclorotiazide ±
Metildopa
HOPE 5720, ad elevato rischio CV Ramipril –34%
SCOPE 4342, con ipertensione (70-89 anni) Candesartan –19%
SHEP 4153, con ipertensione sistolica Clortalidone + Atenololo +20%
SOLVD (Canada) 311, con disfunzione ventricolare sin Enalapril –74%
Tabella 8 Studi randomizzati e controllati di confronto fra diversi farmaci anti-ipertensivi
Studio Numero e caratteristiche pazienti Farmaco Effetto su incidenza diabete tipo 2
ALLHAT 14816, ad elevato rischio CV Amlodipina vs Clortalidone –20%
Lisinopril vs Clortalidone –30%
ALPINE 392, con ipertensione Candesartan ± Felodipina vs –87%
Idroclorotiazide ± Atenololo
CAPPP 10413, con ipertensione Captopril vs Beta-bloccanti/ –14%
Tiazidici
HAPPHY 6569, con ipertensione (40-64 anni) Tiazidici vs Beta-bloccanti –12%
INSIGHT 5019, con ipertensione e 1 fattore Nifedipina vs Idroclorotiazide/ –23%
di rischio CV Amiloride
LIFE 7998, con ipertrofia ventricolare sin Losartan vs Atenololo –25%
NORDIL 10154, con ipertensione (50-69 anni) Diltiazem vs Diuretici –13%
STOP-2 5893, con ipertensione (70-84 anni) ACE-inibitori vs Diuretici/ -4%
Beta-bloccanti
Calcio-antagonisti vs Diuretici/ –3%
Beta-bloccanti
ACE-inibitori vs –4%
Calcio-antagonisti
VALUE 15245, con ipertensione (>50 anni) Valsartan vs Amlodipina +4%
il Diabete • vol. 18 • n. 1 • Marzo 2006 25documenti
Come possiamo mettere in pratica tali conoscenze? Conclusioni
Per la comunità. Esiste una necessità urgente di dispor-
re di programmi nazionali di prevenzione per combat- Per il medico che abbia in cura pazienti ad alto
tere l’obesità, il diabete e le comorbidità associate. Pur rischio di sviluppare il diabete, è utile tener presente
disponendo di programmi per una sana alimentazione che programmi comportamentali con l’obiettivo di
ed una regolare attività fisica, essi non sembrano aver ottenere una modesta perdita di peso e un aumento
raggiunto un’ampia diffusione nella comunità. È auspi- dell’attività fisica possono rallentare lo sviluppo del
cabile che le recenti linee di indirizzo del Ministero diabete. Le evidenze scientifiche in nostro possesso
della Salute trovino implementazione coordinata per indicano che questi interventi sullo stile di vita,
facilitare l’attività fisica e ridurre l’assunzione calorica, peraltro scevri da effetti collaterali, sono da conside-
a partire dalle scuole di primo livello. Andrebbero valu- rarsi come raccomandazioni di grado elevato (grado
tate anche azioni che vanno dalla più ampia disponibi- A) e pertanto da attuare in prima istanza utilizzando
lità di piste cliclabili e aree più sicure per il gioco dei le strategie più idonee. Pertanto, la dieta e l’esercizio
bambini, alla riduzione dei premi assicurativi per i par- fisico restano il primo passo nel trattamento di
tecipanti a programmi di attività fisica o screening. Nel pazienti ad alto rischio (per esempio, pazienti con IGT
settore della nutrizione, si dovrebbe puntare dall’eti- e/o IFG). I pazienti i cui livelli di glucosio non
chettamento più puntuale degli alimenti, alla riduzione aumentano durante un dato intervento sullo stile di
del carico di messaggi che pubblicizzano alimenti vita hanno raggiunto il fine della prevenzione del
destinati all’infanzia, così come a forme di disincenti- diabete, ovvero la stabilità. I pazienti le cui glicemie
vazione (anche fiscali) nei confronti del consumo di invece aumentano nonostante il programma di inter-
prodotti ricchi di grassi (soprattutto saturi). vento sullo stile di vita non stanno rispondendo in
maniera adeguata all’intervento. In questi casi occor-
Per i soggetti a rischio. Diverse categorie di soggetti pre- rerebbe prendere in considerazione la possibilità di
sentano un sostanziale aumento del rischio di diabete una terapia farmacologica. Basandosi sui dati disponi-
tipo 2. Innanzitutto, occorre indirizzare verso lo scree- bili, la metformina e l’acarbosio possono ritardare
ning e la prevenzione i familiari di soggetti con diabete l’insorgenza del diabete ma probabilmente non la pre-
tipo 2, basandosi sulla disponibilità di registri di malat- vengono. Il troglitazone si è dimostrato capace di pre-
tia. I programmi di follow-up devono coinvolgere anche venire il diabete attraverso un meccanismo che proba-
le donne con pregresso diabete gestazionale, gli indivi- bilmente si applica anche agli altri glitazoni, anche se
dui con pregressa iperglicemia a digiuno o con IGT, così dati sperimentali in questo senso non sono ancora
come i soggetti obesi. Gli individui appartenenti a deter- disponibili. Il momento ideale in cui somministrare la
minati gruppi etnici dovrebbero ricevere adeguate infor- terapia farmacologica è ancora da determinare. Ad
mazioni sul rischio di sviluppare il diabete. ogni modo, basandosi sulla natura progressiva del
deficit b-cellulare nel diabete tipo 2, sembrerebbe
Per i singoli individui. I medici di medicina generale, gli opportuno iniziare la terapia farmacologica il più pre-
specialisti in diabetologia, i servizi di diabetologia terri- cocemente possibile. Non esistono invece indicazioni
toriali ed ospedalieri, dovrebbero individuare i soggetti solide sull’uso di altre classi di farmaci per la preven-
ad alto rischio mediante strategie condivise (una possi- zione del diabete tipo 2. In attesa degli studi su larga
bile flow-chart è illustrata nella Figura 4). I medici di scala, è ragionevole pensare che sia importante
medicina generale, in particolare, possono svolgere un affiancare nei soggetti a rischio la gestione dell’ecces-
ruolo fondamentale, dal momento che dispongono di so ponderale e un adeguato trattamento degli altri fat-
tutta una serie di informazioni (cliniche e biochimiche) tori di rischio, quali l’ipertensione arteriosa e le alte-
utile per individuare i soggetti a rischio. Tali informazio- razioni del quadro lipidico. Infine, la valutazione sul-
ni potrebbero essere raccolte in banche dati accessibili e l’efficacia della prevenzione farmacologica del diabe-
fruibili da parte degli operatori coinvolti nel sistema di te tipo 2 non può prescindere dalla definizione preci-
prevenzione. Rendere consapevoli i singoli soggetti della sa, che non è ancora disponibile, del rapporto costo-
propria condizione di rischio può rappresentare lo sti- beneficio a livello individuale e socio-sanitario, e del-
molo di cui hanno bisogno per mettere in atto con mag- l’entità degli eventi avversi di terapie che verosimil-
giore efficacia le misure di prevenzione. mente devono essere assunte a tempo indefinito.
26 il Diabete • vol. 18 • n. 1 • Marzo 2006Puoi anche leggere
