NORME PER IL CONSEGUIMENTO DELLE PRESTAZIONI DEL FASDAC - aggiornamento 2018 - Manageritalia
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NORME PER IL
CONSEGUIMENTO DELLE
PRESTAZIONI
DEL FASDAC
aggiornamento 2018Norme per il conseguimento delle prestazioni del Fasdac
INDICE
Parte I
IL SISTEMA ASSISTENZIALE FASDAC: DISPOSIZIONI DI CARATTERE GENERALE
1 LIVELLI DI ASSISTENZA E PRESTAZIONI 3
2 ESCLUSIONI 10
3 DISCIPLINA GENERALE DELLE PRESTAZIONI IN FORMA DIRETTA 11
- 3.1 Principi generali
- 3.2 Criteri di rimborso
- 3.3 Prenotazione
- 3.4 Autorizzazione
- 3.5 Documentazione
- 3.6 Fatturazione e pagamento
- 3.7 Programmi di prevenzione
4 DISCIPLINA GENERALE DELLE PRESTAZIONI IN FORMA INDIRETTA 12
- 4.1 Principi generali
- 4.2 Criteri di rimborso
- 4.3 La richiesta di rimborso ("pratica")
- 4.4 Documentazione da allegare alla richiesta di rimborso
- 4.5 Modalità e termini di presentazione della richiesta di rimborso
- 4.6 Compartecipazione alla spesa per prestazioni erogate dal SSN (ticket)
- 4.7 Detrazione quota fissa
- 4.8 Sospensione, revisione e reiezione della richiesta di rimborso
- 4.9 Pagamento dei rimborsi
5 CONTROLLI AMMINISTRATIVI E SANITARI 15
Parte II
DOCUMENTAZIONE RICHIESTA PER GLI AVENTI DIRITTO ALLE PRESTAZIONI
DEL FONDO
6 DISPOSIZIONI GENERALI 15
- 6.1 Decorrenza dell’assistenza sanitaria in favore dei familiari
- 6.2 Validità temporale dei documenti/certificazioni
7 DOCUMENTAZIONE RICHIESTA 16
- 7.1 Coniuge o convivente more uxorio
- 7.2 Figli ed equiparati
- 7.3 Altri familiari a carico
8 DISPOSIZIONI IN MATERIA DI AUTOCERTIFICAZIONE 17
Parte III
NOMENCLATORE TARIFFARIO
2
NORME PER IL CONSEGUIMENTO DELLE PRESTAZIONI DEL FASDAC - aggiornamento 2018Parte I
IL SISTEMA ASSISTENZIALE FASDAC
DISPOSIZIONI DI CARATTERE GENERALE
1 LIVELLI DI ASSISTENZA E PRESTAZIONI
Ai sensi degli artt. 10 e seguenti del Regolamento, il Fasdac garantisce i livelli di assistenza e le categorie di
prestazioni sanitarie sinteticamente riportate nella tabella 1.
Tabella 1 - LIVELLI DI ASSISTENZA E PRESTAZIONI
DEFINIZIONI
RIMBORSO IN FORMA DIRETTA (in convenzione)
Importo convenzionato: è l’importo fissato con la singola Struttura convenzionata per ciascuna prestazione
Spesa: è la spesa sostenuta per le prestazioni della specifica categoria
RIMBORSO IN FORMA INDIRETTA
Importo fissato nel Nomenclatore Fasdac: è l’importo rimborsato dal Fondo per ciascuna prestazione
comprensivo dell’Iva, ove prevista
Contributo forfettario: è l’importo massimo rimborsabile per le prestazioni della specifica categoria quale
contributo omnicomprensivo
Spesa: è la spesa sostenuta per le prestazioni della specifica categoria
Detrazione fissa: è la quota che viene detratta dall’importo rimborsabile di ciascuna pratica con riferimento
alla specifica categoria di prestazioni
Limiti e disposizioni
Livelli di assistenza Rimborso in forma Rimborso in forma
particolari del
e prestazioni diretta indiretta
Nomenclatore
1 ASSISTENZA OSPEDALIERA PER ACUTI
1.1 Retta giornaliera a carico del Fasdac: a carico del Fasdac: Sezione 1.1
di degenza 85% degli importi importo fissato nel
convenzionati con la Nomenclatore per
singola Struttura ciascuna prestazione
a carico dell’iscritto:
15% dei suddetti importi • detrazione fissa
(*)
1.2 Interventi a carico del Fasdac: a carico del Fasdac: Sezione 1.2 e
chirurgici (equipe 85% degli importi importo fissato nel allegato 1
medico-chirurgica) convenzionati con la Nomenclatore per
singola Struttura ciascuna prestazione
a carico dell’iscritto:
15% dei suddetti importi • detrazione fissa
(*)
1.3 Assistenza a carico del Fasdac: a carico del Fasdac: Sezione 1.3
medica in degenza 85% degli importi importo fissato nel
(per ricoveri senza convenzionati con la Nomenclatore per
intervento chirurgico) singola Struttura ciascuna prestazione
a carico dell’iscritto:
15% dei suddetti importi • detrazione fissa
(*)
(*) salvo specifici accordi con strutture pubbliche che prevedano quote diverse di compartecipazione
3
NORME PER IL CONSEGUIMENTO DELLE PRESTAZIONI DEL FASDAC - aggiornamento 2018Limiti e disposizioni
Livelli di assistenza Rimborso in forma Rimborso in forma
particolari del
e prestazioni diretta indiretta
Nomenclatore
1.4 Assistenza a carico del Fasdac: a carico del Fasdac: Sezione 1.4
medica oncologica 85% degli importi importo fissato nel
in degenza convenzionati con la Nomenclatore per
singola Struttura ciascuna prestazione
a carico dell’iscritto:
15% dei suddetti • detrazione fissa
importi
(*)
a carico del Fasdac: a carico del Fasdac: Sezione 1.5
1.5 Consulti in 85% degli importi importo fissato nel
degenza convenzionati con la Nomenclatore per
singola Struttura ciascuna prestazione
a carico dell’iscritto:
15% dei suddetti • detrazione fissa
importi
(*)
1.6 Prestazioni a carico del Fasdac: a carico del Fasdac: Sezione 1.6
professionali 85% degli importi importo fissato nel
mediche in degenza convenzionati con la Nomenclatore per
singola Struttura ciascuna prestazione
a carico dell’iscritto:
15% dei suddetti • detrazione fissa
importi
(*)
1.7 Terapie radianti a carico del Fasdac: a carico del Fasdac: Sezione 1.7
in degenza 85% degli importi importo fissato nel
convenzionati con la Nomenclatore per
singola Struttura ciascuna prestazione
a carico dell’iscritto:
15% dei suddetti • detrazione fissa
importi
(*)
1.8 Accertamenti a carico del Fasdac: a carico del Fasdac: Sezione 1.8 e
diagnostici e 85% degli importi importo fissato nel allegato 2
prestazioni medico convenzionati con la Nomenclatore per
specialistiche in singola Struttura ciascuna prestazione
degenza a carico dell’iscritto:
15% dei suddetti
importi
(*)
1.9 Terapie fisiche a carico del Fasdac: a carico del Fasdac: Sezione 1.9
e riabilitative in 85% degli importi importo fissato nel
degenza convenzionati con la Nomenclatore per
singola Struttura ciascuna prestazione
a carico dell’iscritto:
15% dei suddetti
importi
(*)
(*) salvo specifici accordi con strutture pubbliche che prevedano quote diverse di compartecipazione
4
NORME PER IL CONSEGUIMENTO DELLE PRESTAZIONI DEL FASDAC - aggiornamento 2018Livelli di Limiti e disposizioni
Rimborso in forma Rimborso in forma
assistenza particolari del
diretta indiretta Nomenclatore
e prestazioni
1.10 Sale a carico del Fasdac: a carico del Fasdac: Sezione 1.10 e
operatorie 85% degli importi importo fissato nel allegato 5
ospedaliere in convenzionati con la Nomenclatore per
degenza singola Struttura ciascuna prestazione
a carico dell’iscritto:
15% dei suddetti • detrazione fissa
importi
(*)
1.11 Attrezzature a carico del Fasdac: a carico del Fasdac: Sezione 1.11
particolari in 85% degli importi importo fissato nel
degenza convenzionati con la Nomenclatore per
singola Struttura ciascuna prestazione
a carico dell’iscritto:
15% dei suddetti • detrazione fissa
importi
(*)
1.12 Farmaci in a carico del Fasdac: a carico del Fasdac: Sezione 1.12
degenza 85% della spesa 70% della spesa
(Tutti) a carico dell’iscritto: a carico dell’iscritto:
15% della spesa 30% della spesa
(*) • detrazione fissa
1.13 Materiale a carico del Fasdac: a carico del Fasdac: Sezione 1.13
sanitario in 85% della spesa 70% della spesa
degenza a carico dell’iscritto: a carico dell’iscritto:
15% della spesa 30% della spesa
(*) • detrazione fissa
1.14 Sangue ed a carico del Fasdac: a carico del Fasdac: Sezione 1.14
emoderivati in 85% della spesa 70% della spesa
degenza a carico dell’iscritto: a carico dell’iscritto:
15% della spesa 30% della spesa
(*) • detrazione fissa
1.15 Endoprotesi a carico del Fasdac: a carico del Fasdac: Sezione 1.15
in degenza 85% della spesa 70% della spesa
a carico dell’iscritto: a carico dell’iscritto:
15% della spesa 30% della spesa
(*) • detrazione fissa
1.16 Camere a a carico del Fasdac: a carico del Fasdac: Sezione 1.16
pagamento nei 100% della spesa importo fissato nel
ricoveri totalmente a Nomenclatore
carico del Servizio
Sanitario Nazionale
1.17 Trapianti a carico del Fasdac: Sezione 1.17
d'organo non previsto importo fissato nel
Nomenclatore per
ciascuna prestazione
• detrazione fissa
(*) salvo specifici accordi con strutture pubbliche che prevedano quote diverse di compartecipazione
5
NORME PER IL CONSEGUIMENTO DELLE PRESTAZIONI DEL FASDAC - aggiornamento 2018Livelli di Limiti e disposizioni
Rimborso in forma Rimborso in forma
assistenza particolari del
diretta indiretta
e prestazioni Nomenclatore
1.18 Prestazioni a carico del Fasdac: Sezione 1.18
fatturate non previsto 70% della spesa
forfettariamente a carico dell’iscritto:
(percentuali di 30% della spesa
DRG)
• detrazione fissa
2 RICOVERI PARTICOLARI (malattie nervose e mentali o da dipendenza)
2.1 Degenza a carico del Fasdac: Sezione 2.1
non previsto contributo forfettario
giornaliero fissato nel
Nomenclatore
2.2 Accertamenti a carico del Fasdac: Sezione 2.2 e
diagnostici e non previsto importo fissato nel allegato 2
prestazioni Nomenclatore per
medico ciascuna prestazione
specialistiche in
degenza
2.3 Terapie fisiche a carico del Fasdac: Sezione 2.3
e riabilitative in non previsto importo fissato nel
degenza Nomenclatore per
ciascuna prestazione
3 LUNGODEGENZA
3.1 Degenza a carico del Fasdac: Sezione 3.1
non previsto contributo forfettario
giornaliero fissato nel
Nomenclatore
3.2 Accertamenti a carico del Fasdac: Sezione 3.2 e
diagnostici e non previsto importo fissato nel allegato 2
prestazioni Nomenclatore per
medico ciascuna prestazione
specialistiche in
degenza
3.3 Terapie fisiche a carico del Fasdac: Sezione 3.3
e riabilitative in non previsto importo fissato nel
degenza Nomenclatore per
ciascuna prestazione
4 RICOVERI RIABILITATIVI
4.1 Degenza a carico del Fasdac: Sezione 4.1
non previsto contributo forfettario
giornaliero fissato nel
Nomenclatore
4.2 Accertamenti a carico del Fasdac: Sezione 4.2 e
diagnostici e non previsto importo fissato nel allegato 2
prestazioni Nomenclatore per
medico ciascuna prestazione
specialistiche in
degenza
6
NORME PER IL CONSEGUIMENTO DELLE PRESTAZIONI DEL FASDAC - aggiornamento 2018Livelli di Limiti e disposizioni
Rimborso in forma Rimborso in forma
assistenza particolari del
diretta indiretta Nomenclatore
e prestazioni
4.3 Terapie fisiche non previsto a carico del Fasdac: Sezione 4.3
e riabilitative in importo fissato nel
degenza Nomenclatore per
ciascuna prestazione
5 ASSISTENZA EXTRAOSPEDALIERA
5.1 Interventi a carico del Fasdac: a carico del Fasdac: Sezione 5.1 e
ambulatoriali di 85% degli importi importo fissato nel allegato 1
chirurgia convenzionati con la Nomenclatore per
(equipe medico- singola Struttura ciascuna prestazione
chirurgica) a carico dell’iscritto:
15% dei suddetti • detrazione fissa
importi
5.2 Sale a carico del Fasdac: a carico del Fasdac: Sezione 5.2 e
chirurgiche 85% degli importi importo fissato nel allegato 5
ambulatoriali convenzionati con la Nomenclatore per
singola Struttura ciascuna prestazione
a carico dell’iscritto:
15% dei suddetti • detrazione fissa
importi
5.3 Attrezzature a carico del Fasdac: a carico del Fasdac: Sezione 5.3
particolari in sale 85% degli importi importo fissato nel
chirurgiche convenzionati con la Nomenclatore per
ambulatoriali singola Struttura ciascuna prestazione
a carico dell’iscritto:
15% dei suddetti • detrazione fissa
importi
5.4 Farmaci usati a carico del Fasdac: a carico del Fasdac: Sezione 5.4
in sale chirurgiche 85% degli importi importo fissato nel
ambulatoriali convenzionati con la Nomenclatore per
singola Struttura ciascuna prestazione
a carico dell’iscritto:
15% dei suddetti • detrazione fissa
importi
5.5 Materiale a carico del Fasdac: a carico del Fasdac: Sezione 5.5
sanitario usato in 85% degli importi importo fissato nel
sale chirurgiche convenzionati con la Nomenclatore per
ambulatoriali singola Struttura ciascuna prestazione
a carico dell’iscritto:
15% dei suddetti • detrazione fissa
importi
a carico del Fasdac: a carico del Fasdac: Sezione 5.6
5.6 Endoprotesi 85% degli importi importo fissato nel
usate in sale convenzionati con la Nomenclatore per
chirurgiche singola Struttura ciascuna prestazione
ambulatoriali a carico dell’iscritto:
15% dei suddetti • detrazione fissa
importi
7
NORME PER IL CONSEGUIMENTO DELLE PRESTAZIONI DEL FASDAC - aggiornamento 2018Livelli di Limiti e disposizioni
Rimborso in forma Rimborso in forma
assistenza e particolari del
diretta indiretta Nomenclatore
prestazioni
5.7 Visite medico a carico del Fasdac: a carico del Fasdac: Sezione 5.7
specialistiche 80% degli importi 80% della spesa
convenzionati a carico dell’iscritto:
a carico dell’iscritto: 20% della spesa
20% dei suddetti
importi • detrazione fissa
5.8 Psicoterapie a carico del Fasdac: Sezione 5.8
non previsto importo fissato nel
Nomenclatore per
ciascuna prestazione
5.9 Accertamenti a carico del Fasdac: a carico del Fasdac: Sezione 5.9 e
diagnostici e 80% degli importi importo fissato nel allegato 2
prestazioni convenzionati con la Nomenclatore per
medico singola Struttura ciascuna prestazione
specialistiche a carico dell’iscritto:
ambulatoriali 20% dei suddetti
importi
5.10 Terapie a carico del Fasdac: a carico del Fasdac: Sezione 5.10 e
fisiche e 100% degli importi importo fissato nel allegato 3
riabilitative convenzionati con la Nomenclatore per
ambulatoriali singola Struttura ciascuna prestazione
5.11 Altre a carico del Fasdac: Sezione 5.11
prestazioni non previsto importo fissato nel
sanitarie Nomenclatore per
(effettuate da ciascuna prestazione
operatori
professionali)
5.12 Terapie a carico del Fasdac: a carico del Fasdac: Sezione 5.12
radianti 85% degli importi importo fissato nel
ambulatoriali convenzionati con la Nomenclatore per
singola Struttura ciascuna prestazione
a carico dell’iscritto:
15% dei suddetti • detrazione fissa
importi
5.13 Farmaci Sezione 5.13
(specialità medicinali non previsto a carico del Fasdac:
di classe “C” e 70% della spesa
omeopatici) a carico dell’iscritto:
30% della spesa
• detrazione fissa
5.14 Allattamento a carico del Fasdac: Sezione 5.14
artificiale non previsto 70% della spesa
a carico dell’iscritto:
30% della spesa
• detrazione fissa
8
NORME PER IL CONSEGUIMENTO DELLE PRESTAZIONI DEL FASDAC - aggiornamento 2018Livelli di Limiti e disposizioni
Rimborso in forma Rimborso in forma
assistenza e particolari del
diretta indiretta Nomenclatore
prestazioni
a carico del Fasdac:
5.15 Lenti contributo forfettario Sezione 5.15
correttive della non previsto fissato nel Nomenclatore
vista
5.16 Apparecchio a carico del Fasdac: Sezione 5.16
acustico non previsto contributo forfettario
triennale fissato nel
Nomenclatore
5.17 Prestazioni Massimale per anno civile (1° gennaio–31 dicembre)
odontoiatriche per nucleo familiare di Euro 30.000,00 Sezione 5.17 e
a carico del Fasdac: a carico del Fasdac: allegato 4
• Radiologia 70% degli importi importo fissato nel
convenzionati con la Nomenclatore per
singola Struttura ciascuna prestazione
a carico dell’iscritto:
30% dei suddetti
importi
a carico del Fasdac: a carico del Fasdac:
• Conservativa ed 70% degli importi importo fissato nel
Endodonzia convenzionati con la Nomenclatore per
• Chirurgia orale singola Struttura ciascuna prestazione
a carico dell’iscritto:
• Chirurgia 30% dei suddetti • regime della detrazione:
implantare importi - nessuna (per rimborsi
• Protesi inferiori o uguali a 100,00
Euro)
• Ortodonzia e - in misura pari
Gnatologia all’importo eccedente
100,00 Euro (per rimborsi
tra 100,00 e 151,65 Euro)
- fissa di 51,65 Euro (per
rimborsi uguali o superiori
a 151,65 Euro)
• Igiene orale a carico del Fasdac:
due sedute per anno 70% degli importi non previsto
civile (1° gennaio– convenzionati con la
31 dicembre) singola Struttura
a carico dell’iscritto:
30% dei suddetti
importi
• Trattamento a carico del Fasdac: a carico del Fasdac:
ortodontico contributo forfettario contributo forfettario per
per anno civile (1° anno civile (1° gennaio–
gennaio–31 dicembre) 31 dicembre)
• Parodontologia a carico del Fasdac:
70% degli importi non previsto
convenzionati con la
singola Struttura
a carico dell’iscritto:
30% dei suddetti
importi
9
NORME PER IL CONSEGUIMENTO DELLE PRESTAZIONI DEL FASDAC - aggiornamento 2018Livelli di Limiti e disposizioni
Rimborso in forma Rimborso in forma
assistenza e particolari del
diretta indiretta Nomenclatore
prestazioni
5.18 Altre a carico del Fasdac: Sezione 5.18
prestazioni non previsto importo fissato nel
sanitarie per Nomenclatore per
soggetti affetti da ciascuna prestazione
disturbi dello
spettro autistico
6 TRASPORTO ASSISTITO
Trasporto in a carico del Fasdac: Sezione 6
autoambulanza non previsto 100% della spesa
7 COMPARTECIPAZIONE ALLA SPESA PER PRESTAZIONI EROGATE DAL SSN (TICKET)
Rimborso ticket a carico del Fasdac: a carico del Fasdac: Sezione 7
100% della spesa 100% della spesa
nelle Strutture
specificamente
convenzionate
8 PREVENZIONE
Pacchetti di a carico del Fasdac: Sezione 8
prevenzione 100% degli importi
convenzionati con la non previsto
singola Struttura
secondo specifici
programmi deliberati
dal Fondo
9 SPESE FUNERARIE
Spese funerarie a carico del Fasdac: Sezione 9
non previsto contributo forfettario
fissato nel Nomenclatore
Le predette categorie di prestazioni - effettuate sia in Italia che all'estero - sono erogate dal Fondo
in forma diretta tramite Strutture convenzionate e in forma indiretta, con i criteri di rimborso, le
modalità e i limiti previsti dalle presenti Norme e dal Nomenclatore Fasdac, che costituisce parte
integrante delle Norme stesse. In ogni caso le prestazioni erogate dal Fondo in forma
diretta e indiretta sono determinate esclusivamente applicando l’una o l’altra normativa
di cui ai successivi punti 3 (disciplina generale delle prestazioni in forma diretta) e 4
(disciplina generale delle prestazioni in forma indiretta) senza alcuna possibilità di
deroga.
Il sistema assistenziale del Fondo si ispira al principio dell'appropriatezza con riguardo alle
specifiche esigenze del singolo evento nonché al principio dell'economicità nell'impiego delle
risorse. L'erogazione delle prestazioni previste è subordinata all'accertamento dell'evento che dà
luogo al ricorso alle prestazioni, effettuato dal Fondo nell'ambito dei controlli previsti dall'art. 14
del vigente Regolamento.
2 ESCLUSIONI
Oltre alle esclusioni previste dall'art. 11 del Regolamento, non sono rimborsabili dal Fondo:
• le prestazioni effettuate da operatori sprovvisti dei titoli di studio o professionali previsti dalle
vigenti normative e/o quelle effettuate presso Strutture non in possesso delle specifiche
10
NORME PER IL CONSEGUIMENTO DELLE PRESTAZIONI DEL FASDAC - aggiornamento 2018autorizzazioni sanitarie;
• i trattamenti di tipo preventivo diversi da quelli previsti dai programmi di prevenzione fissati dal
Fondo;
• gli oneri aggiuntivi fissati dalle singole Regioni o dallo Stato sulle prestazioni di Assistenza
Libero-Professionale Intramuraria (A.L.P.I.).
3 DISCIPLINA GENERALE DELLE PRESTAZIONI IN FORMA DIRETTA
3.1 Principi generali
Il ricorso alla forma diretta consente agli assistiti di rivolgersi a una delle Strutture convenzionate
con il Fondo per effettuare le prestazioni previste nelle singole convenzioni, ottenendo il rimborso
secondo le disposizioni che seguono, sempreché risulti accertato il diritto all'assistenza.
L'erogazione delle prestazioni da parte dei centri convenzionati è regolata mediante accordi con le
singole Strutture erogatrici, attraverso i quali sono specificate le prestazioni erogabili, le limitazioni
ed i relativi importi, sulla base delle disposizioni di cui alle presenti Norme.
Gli accordi di cui sopra si applicano solo se le prestazioni sono effettuate da equipe medico-
chirurgiche e/o da professionisti sanitari che operano presso la Struttura e che applicano onorari
non superiori a quelli stabiliti nel Nomenclatore tariffario allegato alla convenzione stipulata dal
Fasdac con stessa Struttura. E’ compito dell’assistito accertare tale circostanza al momento della
prenotazione. Qualora l’assistito si avvalga di equipe medico-chirurgiche e/o di professionisti
sanitari non aderenti alla convenzione, tutte le spese sia della Struttura che dei singoli
professionisti sono a totale carico dell’assistito che dovrà istruire un’unica pratica di rimborso in
forma indiretta contenente tutti i documenti di spesa in copia.
La Struttura dovrà applicare comunque anche in questo caso per i propri servizi le tariffe
convenzionate.
Il Fasdac è impegnato nella realizzazione di una rete capillare di Strutture per l'erogazione in
forma diretta delle prestazioni. L'elenco delle Strutture convenzionate e la tipologia di prestazioni e
servizi offerti da ciascuna di esse è pubblicato e aggiornato periodicamente dal Fondo. Gli aventi
diritto possono accedere a tutte le Strutture convenzionate a prescindere dalla loro dislocazione
territoriale.
Il Fasdac rimborsa le spese sanitarie relative a singoli eventi di malattia. Ogni singola "pratica"
dovrà pertanto riferirsi esclusivamente ad una ben identificabile patologia per ciascun assistito.
3.2 Criteri di rimborso
Per le prestazioni in forma diretta le spese risultanti dall’applicazione dell’accordo convenzionale
sono rimborsate dal Fondo per la parte di sua competenza mediante rimessa diretta alla Struttura,
secondo le misure indicate nella tabella 1.
3.3 Prenotazione
Per usufruire delle prestazioni in forma diretta l'interessato, iscritto o familiare, dovrà prendere
contatto direttamente con la Struttura prescelta e prenotare la prestazione, anche
telefonicamente, qualificandosi come soggetto assistito dal Fasdac.
3.4 Autorizzazione
La prestazione in forma diretta è subordinata al rilascio dell'autorizzazione da parte del Fasdac.
L'autorizzazione è richiesta direttamente dalla Struttura prescelta e ha validità per 14 giorni. Nei
casi di urgenza l'autorizzazione può essere richiesta anche successivamente all'accettazione.
11
NORME PER IL CONSEGUIMENTO DELLE PRESTAZIONI DEL FASDAC - aggiornamento 2018In mancanza di autorizzazione, l'interessato potrà comunque sottoporsi alle cure sostenendo il
relativo onere alle tariffe convenzionate e istruire, ove previsto, una pratica secondo le modalità e
il regime di rimborso della forma indiretta.
3.5 Documentazione
All'atto della prestazione l'assistito dovrà esibire un proprio documento valido di identità.
Per le prestazioni mediche è necessario:
• consegnare alla Struttura la prescrizione medica con la diagnosi. La prescrizione non è richiesta
per i ricoveri e per le visite specialistiche;
• consegnare alla Struttura il modulo di autocertificazione (mod. Unico) debitamente firmato
dall’iscritto anche per le richieste relative ai familiari.
Per le prestazioni odontoiatriche è necessario:
• consegnare alla Struttura il modulo di autocertificazione (mod. Unico) debitamente firmato
dall’iscritto anche per le richieste relative ai familiari;
• al termine delle cure, controfirmare il certificato definitivo di cure odontoiatriche (mod. D02/D).
La modulistica è disponibile presso le Strutture convenzionate, presso le Associazioni territoriali
Manageritalia e può essere scaricata dal sito istituzionale del Fondo “www.fasdac.it”.
3.6 Fatturazione e pagamento
Al termine della prestazione la Struttura rilascia fattura intestata all’assistito con indicazione
dell’eventuale quota saldata dallo stesso. Sono a totale carico dell’assistito le spese di carattere
non strettamente sanitario (ad esempio, per l’assistenza ospedaliera: ristorante, bar, telefono,
ecc.) e l’imposta di bollo.
La fattura, controfirmata dall’assistito, è inviata al Fondo in copia a cura della Struttura, che ne
rilascia contestualmente l’originale all’interessato. Il Fondo provvede a corrispondere direttamente
alla Struttura quanto di sua competenza.
3.7 Programmi di prevenzione
Il Fasdac promuove specifici programmi di prevenzione utilizzando le Strutture convenzionate. Tali
programmi sono disciplinati di volta in volta dal Consiglio di Gestione.
4 DISCIPLINA GENERALE DELLE PRESTAZIONI IN FORMA INDIRETTA
4.1 Principi generali
Il ricorso alla forma indiretta consente all’iscritto di richiedere il rimborso delle spese sostenute per
le prestazioni effettuate presso Strutture sanitarie liberamente scelte. Il rimborso è effettuato in
applicazione delle disposizioni che seguono, sempreché risulti accertato il diritto all’assistenza.
4.2 Criteri di rimborso
Ai fini del rimborso si considerano ammissibili le spese relative alle prestazioni previste dalle
presenti Norme e dal Nomenclatore Fasdac con i limiti ivi specificati.
Per le prestazioni non inserite nel predetto Nomenclatore, il rimborso è effettuato secondo
l’importo fissato relativamente ad una prestazione strettamente assimilabile a quella oggetto della
12
NORME PER IL CONSEGUIMENTO DELLE PRESTAZIONI DEL FASDAC - aggiornamento 2018richiesta, secondo il giudizio dei sanitari del Fondo.
Per le prestazioni non previste e non strettamente assimilabili ad altra prestazione presente il
Fondo valuterà l’opportunità dell’inserimento della prestazione stessa nel Nomenclatore con il
relativo importo di rimborso.
Il rimborso è calcolato secondo i criteri di cui alla tabella 1. Gli importi e le altre disposizioni
particolari sono dettagliatamente indicati nel Nomenclatore, che costituisce parte integrante delle
presenti Norme.
4.3 La richiesta di rimborso ("pratica")
Ogni richiesta di rimborso deve riferirsi a un solo evento di malattia per ogni singolo assistito e può
contenere più documenti di spesa.
In deroga a tale principio dell’unicità dell’evento:
a) le richieste di rimborso contenenti solo documenti di spesa per medicinali possono riferirsi a più
eventi di malattia;
b) le richieste di rimborso per spese relative a soli ticket possono riferirsi a più eventi di malattia e
sono soggette alla specifica disciplina di cui al paragrafo 4.6;
c) le richieste di rimborso relative alla gravidanza, al parto e al puerperio sono considerate un
unico evento;
d) le richieste di rimborso relative a spese mediche sostenute in favore di assistiti fino al
compimento del 14° anno di età (escluse quelle per cure odontoiatriche e per l’allattamento
artificiale) o che abbiano compiuto gli 85 anni di età (escluse quelle per cure odontoiatriche)
possono riferirsi a più eventi di malattia.
Sono ammesse al rimborso solamente pratiche di importo complessivo superiore a Euro 51,65.
La richiesta di rimborso deve essere compilata utilizzando la seguente modulistica predisposta dal
Fasdac, debitamente firmata dall’iscritto, anche per le pratiche relative ai propri familiari assistibili:
• P01/M per le pratiche mediche;
• P01/D per le pratiche dentarie.
Detta modulistica è disponibile presso le Associazioni territoriali Manageritalia e può essere
scaricata dal sito istituzionale del Fondo “www.fasdac.it” nonché dal sito “www.manageritalia.it”.
4.4 Documentazione da allegare alla richiesta di rimborso
La richiesta di rimborso deve essere corredata dalla seguente documentazione:
a) prescrizione medica intestata all’assistito (iscritto o familiare) completa di diagnosi indicante il
tipo e il numero delle prestazioni;
b) copia della cartella clinica per tutti i tipi di assistenza ospedaliera o interventi di chirurgia
ambulatoriale;
c) moduli richiesti nelle specifiche sezioni del Nomenclatore Tariffario (modulo P01/R nella sezione
5.5 “Terapie Fisiche e Riabilitative”, modulo P01/S nella sezione 5.6 “Altre Prestazioni Sanitarie”,
modulo P01/F nella sezione 5.8 “Farmaci”, modulo P01/T nella sezione 7 “Compartecipazione alla
spesa per prestazioni erogate dal SSN – Ticket”);
d) documento di spesa intestato all’assistito (iscritto o familiare) quietanzato dallo specialista,
dall’operatore o dalla Struttura che ha eseguito la prestazione, con l’indicazione del numero e del
tipo delle prestazioni effettuate, oltre che dei singoli onorari corrisposti.
Tutti i documenti di spesa devono essere inviati contestualmente alla richiesta di rimborso.
Non sono ammessi al rimborso documenti di spesa inviati successivamente all’inoltro della pratica.
Tutta la documentazione di spesa e sanitaria, fiscalmente in regola con le vigenti disposizioni di
legge, deve essere prodotta in copia ad uso amministrativo.
13
NORME PER IL CONSEGUIMENTO DELLE PRESTAZIONI DEL FASDAC - aggiornamento 2018Non sono ammessi documenti di spesa che presentino cancellature e/o correzioni.
Tutti i documenti relativi a spese sostenute all’estero devono essere accompagnati dalla traduzione
completa delle voci elencate. Le prestazioni sono rimborsate tenendo conto del controvalore in
Euro alla data del documento di spesa.
Le disposizioni particolari inerenti la documentazione da allegare per le singole categorie di
prestazioni sono indicate nelle relative sezioni del Nomenclatore.
Tutta la documentazione inviata non sarà conservata dal Fondo dopo la sua lavorazione.
Il Fondo si riserva di disporre accertamenti amministrativi e/o controlli sanitari mediante medici o
odontoiatri dallo stesso prescelti, nonché di richiedere in originale i documenti di spesa e/o ogni
altra documentazione afferente la pratica; documenti che dovranno essere conservati dall’iscritto
nei termini previsti ai fini fiscali.
La mancata trasmissione degli originali dei documenti di spesa e/o sanitari, richiesti ai fini di
controllo, ovvero la mancata presentazione ai controlli sanitari disposti, comportano la decadenza
del diritto al rimborso e l’automatico obbligo di restituzione degli importi eventualmente erogati dal
Fondo.
4.5 Modalità e termini di presentazione della richiesta di rimborso
La richiesta di rimborso deve essere presentata all’Associazione territoriale Manageritalia di
appartenenza, che effettua una prima istruttoria della pratica e richiede, se del caso, la
documentazione mancante.
La richiesta di rimborso deve essere chiusa e presentata entro il termine perentorio di sei mesi
dalla data del primo documento di spesa. Le richieste di rimborso presentate oltre il termine
massimo stabilito sono respinte.
4.6 Compartecipazione alla spesa per prestazioni erogate dal SSN (ticket)
In deroga ai criteri generali di cui ai paragrafi 4.3 (unicità dell’evento di malattia e soglia di
ammissibilità al rimborso), 4.5 (modalità e termini di presentazione) e 4.7 (detrazione quota fissa)
i documenti di spesa relativi ai ticket (con esclusione di quelli per l’ acquisto dei farmaci a carico
del Servizio sanitario nazionale), purché riferiti al medesimo assistito (iscritto o familiare), devono
essere presentati in forma cumulativa in due pratiche l’anno da rimettere all’Associazione
Manageritalia competente:
• entro il mese di settembre, cumulando i ticket pagati dall’1/1 al 30/6 dello stesso anno;
• entro il mese di febbraio, cumulando i ticket pagati dall’1/7 al 31/12 dell’anno precedente.
Il Fasdac rimborsa per intero i ticket sulle ricette e prescrizioni di specialistica ambulatoriale
introdotte con varie modalità dalla Regioni.
4.7 Detrazione quota fissa
Dall’importo rimborsabile per ciascuna pratica è detratta, ove prevista, una quota fissa nella
misura di Euro 51,65 per ogni periodo di sei mesi o frazione di esso decorrente dalla data del
primo documento di spesa fino alla data di presentazione della pratica all’Associazione territoriale
Manageritalia. Tale quota è detratta dall’importo complessivo rimborsabile relativo alle sole
categorie di prestazioni indicate nella tabella 1 con la dicitura “detrazione fissa”.
In deroga a quanto sopra, per le sole pratiche odontoiatriche, la detrazione è applicata come
segue:
a) per le pratiche di importo liquidabile, prima della detrazione, pari o inferiore ad Euro
100,00: non è applicata alcuna detrazione;
b) per le pratiche di importo liquidabile, prima della detrazione, da Euro 100,01 ad Euro
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NORME PER IL CONSEGUIMENTO DELLE PRESTAZIONI DEL FASDAC - aggiornamento 2018151,65: è applicata una detrazione pari all’importo eccedente Euro 100,00;
c) per le pratiche di importo liquidabile, prima della detrazione, superiore ad Euro 151,65: è
applicata la detrazione fissa di Euro 51,65.
4.8 Sospensione, revisione e reiezione della richiesta di rimborso
La richiesta di rimborso incompleta della documentazione prescritta è sospesa. La sospensione è
comunicata all’iscritto tramite l’Associazione territoriale Manageritalia con l’invito a regolarizzare il
requisito mancante. Se la regolarizzazione non è effettuata entro il termine di 90 giorni dalla data
di comunicazione della sospensione, la pratica è respinta.
Le pratiche giunte al Fondo prive della sottoscrizione da parte dell’iscritto sono respinte.
Sono altresì respinte le pratiche contenenti esclusivamente prestazioni non rimborsabili.
L’eventuale richiesta di revisione di una pratica liquidata o respinta deve essere dettagliatamente
motivata e deve pervenire tramite l’Associazione territoriale Manageritalia di appartenenza entro e
non oltre 90 giorni dalla comunicazione.
Avverso i provvedimenti di reiezione delle richieste di rimborso è ammesso ricorso motivato al
Comitato Esecutivo del Fondo entro il termine di 30 giorni dalla comunicazione.
4.9 Pagamento dei rimborsi
Il Fondo effettua il pagamento dei rimborsi esclusivamente a mezzo bonifico bancario sul conto
corrente intestato all’iscritto, anche per le pratiche relative ai propri familiari assistiti.
L’iscritto deve quindi comunicare il codice “IBAN” (International Bank Account Number) composto
da 27 caratteri del proprio conto corrente, desumibile dall’estratto conto.
Ogni variazione del predetto codice dovrà essere tempestivamente comunicata utilizzando il
modulo per la comunicazione delle coordinate bancarie (mod. VB/01) scaricabile dal sito
istituzionale del Fondo “www.fasdac.it” nonché dal sito “www.manageritalia.it” ovvero mediante
accesso diretto all’area riservata del sito di Manageritalia.
5 CONTROLLI AMMINISTRATIVI E SANITARI
Il Fondo, prima di decidere sull’accoglimento delle richieste di rimborso e ogni qual volta lo ritenga
necessario, può disporre accertamenti amministrativi e/o controlli sanitari mediante medici o
odontoiatri dallo stesso prescelti.
Parte II
DOCUMENTAZIONE RICHIESTA PER GLI AVENTI DIRITTO ALLE
PRESTAZIONI DEL FONDO
6 DISPOSIZIONI GENERALI
Ai fini del riconoscimento del diritto all’assistenza in favore dei familiari, l’iscritto all’atto della
richiesta di iscrizione al Fondo, è tenuto a inviare i documenti indicati nei punti che seguono. In
alternativa, l’iscritto può attestare, ad eccezione di quanto previsto per il convivente more uxorio,
gli stati e le condizioni di cui all’art. 1 del Regolamento mediante autocertificazione rilasciata ai
sensi del Dpr. 445/2000 e successive modifiche e integrazioni, in conformità all’apposito modulo
predisposto dal Fondo (mod. IC/05).
La documentazione non è richiesta qualora sia stata acquisita dal Fondo in occasione di una
precedente iscrizione, fatte salve le diverse disposizioni relative ai documenti da ripetere ogni anno
15
NORME PER IL CONSEGUIMENTO DELLE PRESTAZIONI DEL FASDAC - aggiornamento 2018per i figli maggiorenni e per i genitori fiscalmente a carico.
L’iscritto è tenuto inoltre ad attestare tempestivamente ogni variazione intervenuta nel proprio
nucleo familiare assistibile.
6.1 Decorrenza dell’assistenza sanitaria in favore dei familiari
• Ricorrendo i requisiti regolamentari, l’assistenza sanitaria in favore dei familiari decorre dalla
data di iscrizione del dirigente al Fasdac, ovvero, dalla data di acquisizione della qualifica di
familiare (matrimonio, nascita, adozione, ecc.).
• Per il convivente more uxorio l’assistenza decorre dalla data di iscrizione del dirigente al Fasdac
qualora la convivenza sia stata comunicata contestualmente all’iscrizione, ovvero, dalla data di
comunicazione se successiva.
6.2 Validità temporale dei documenti/certificazioni
Le certificazioni relative a stati di norma non soggetti a modifica (ad esempio essere figlio,
coniuge, convivente more uxorio, genitore, ecc.) hanno validità illimitata fino a che non
intervengano eventuali variazioni. Per le certificazioni relative a stati, qualità personali o fatti
soggetti a variazione (ad esempio essere studente, disoccupato, fiscalmente a carico, ecc.) la
validità è correlata alla natura dello stato (ad esempio per il familiare fiscalmente a carico, all’anno
cui si riferisce la dichiarazione dei redditi, per i figli “studenti” al 31 dicembre dell’anno in cui
termina l’anno scolastico/accademico). L’assistibilità del Fasdac cessa comunque al venir meno dei
relativi presupposti (ad esempio nuova occupazione per il figlio disoccupato o termine del ciclo di
studi per il figlio studente).
7 DOCUMENTAZIONE RICHIESTA
7.1 Coniuge o convivente more uxorio
7.1.1 Coniuge
• certificato di matrimonio da inviare all’atto della richiesta di iscrizione del dirigente al Fondo o,
comunque, unitamente alla prima richiesta di rimborso relativa al coniuge.
7.1.2 Convivente more uxorio
• stato di famiglia dell’iscritto dal quale risulti la coabitazione;
• atto notorio reso dal dirigente iscritto attestante la convivenza more uxorio, da inviare all’atto
della richiesta di iscrizione del dirigente al Fondo o dall’inizio della convivenza se successiva.
7.2 Figli ed equiparati
7.2.1 Figli fino al compimento del 18° anno di età
• estratto per riassunto dell’atto di nascita o certificato di nascita dal quale risulti la paternità e la
maternità, da inviare all’atto della richiesta di iscrizione del dirigente al Fondo o, comunque,
unitamente alla prima richiesta di rimborso relativa al figlio.
7.2.2 Figli di età superiore ai 18 anni, fino al 26° anno di età
Se studenti:
• estratto per riassunto dell’atto di nascita o certificato di nascita dal quale risulti la paternità e la
16
NORME PER IL CONSEGUIMENTO DELLE PRESTAZIONI DEL FASDAC - aggiornamento 2018maternità, da inviare all’atto della richiesta di iscrizione del dirigente al Fondo o, comunque,
unitamente alla prima richiesta di rimborso relativa al figlio;
• certificato di frequenza di istituto di istruzione da inviare all’inizio di ogni anno o, comunque,
unitamente alla prima richiesta di rimborso dell’anno relativa al figlio.
Se disoccupati:
• estratto per riassunto dell’atto di nascita o certificato di nascita dal quale risulti la paternità e la
maternità, da inviare all’atto della richiesta di iscrizione del dirigente al Fondo o, comunque,
unitamente alla prima richiesta di rimborso relativa al figlio;
• certificato di iscrizione al Centro per l’impiego, da inviare in copia aggiornata all’inizio di ogni
anno o, comunque, unitamente alla prima richiesta di rimborso dell’anno relativa al figlio.
7.2.3 Figli maggiorenni e senza limiti di età, fiscalmente a carico, che si trovino nell’assoluta e
permanente impossibilità di dedicarsi a un proficuo lavoro
• estratto per riassunto dell’atto di nascita o certificato di nascita dal quale risulti la paternità e la
maternità, da inviare all’atto della richiesta di iscrizione del dirigente al Fondo o, comunque,
unitamente alla prima richiesta di rimborso relativa al figlio;
• certificato di invalidità rilasciato dall’Inps o da altra Autorità competente, da inviare all’atto della
richiesta di iscrizione del dirigente al Fondo o, comunque, unitamente alla prima richiesta di
rimborso relativa al figlio;
• dichiarazione dei redditi dell’iscritto, dalla quale risulti la vivenza a carico del figlio, da inviare in
copia aggiornata all’inizio di ogni anno o, comunque, unitamente alla prima richiesta di rimborso
dell’anno relativa al figlio.
7.3 Altri familiari a carico
Per tali si intendono i genitori del dirigente fiscalmente a carico, siano essi conviventi o percettori
di assegni alimentari non risultanti da provvedimenti dell’Autorità giudiziaria.
7.3.1 Genitori di dirigenti in servizio
• dichiarazione dell’azienda di appartenenza, attestante che per detti genitori il dirigente ha
richiesto e usufruisce delle relative detrazioni per carichi di famiglia, da inviare in originale ogni
anno o, comunque, unitamente alla prima richiesta di rimborso dell’anno relativa al genitore.
7.3.2 Genitori di dirigente prosecutore volontario o pensionato
• atto notorio attestante che l’iscritto usufruisce delle detrazioni per carichi di famiglia per il
genitore in parola, da inviare in originale ogni anno o, comunque, unitamente alla prima richiesta
di rimborso dell’anno relativa al genitore.
8 DISPOSIZIONI IN MATERIA DI AUTOCERTIFICAZIONE
L’autocertificazione deve essere resa e sottoscritta dal dirigente iscritto al Fasdac.
Sulle informazioni autocertificate il Fasdac può in qualunque momento effettuare controlli
chiedendo all’iscritto idonea certificazione.
Il mancato riscontro è causa di decadenza del diritto all’assistenza sanitaria del familiare
interessato.
La dichiarazione falsa fa decadere il diritto all’assistenza sanitaria dei familiari interessati e l’iscritto
incorre nelle sanzioni civili e penali previste dalla legge.
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