Il tessuto Osseo Cenni sulle malattie ossee fragilizzanti la terapia dietetica
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• Il tessuto Osseo
• Cenni sulle malattie ossee
fragilizzanti
• la terapia dietetica
Prof. ssa T. Montalcini
Scienze Dietetiche Applicate
Biologia dell’osso
• L’osso è un tessuto connettivo vascolarizzato e
mineralizzato composto da:
- componente minerale
- matrice organica.
con le seguenti funzioni:
• Fornisce l’impalcatura strutturale al corpo
• Garantisce una riserva minerale per l’omeostasi
fosfocalcica
• garantisce una corretta locomozione
Inoltre al suo interno il midollo osseo è sede di emopoiesi.Composizione dell’osso
E’ costituito da due tipi di
tessuto:
corticale, posto in superficie,
simile all’avorio (principale
componente ossa lunghe)
trabecolare o spugnoso:
consiste di sottili e fitte Osso spongioso
lamine che si intersecano
(trabecole) in contatto con il Osso compatto
midollo osseo (parte
principale dello scheletro
assile, colonna, testa Cavità midollare
femorale, falangi).
Sviluppo dell’osso
• La costruzione della massa ossea inizia alla
nascita ed ha un picco all’età di 20-30
• La crescita ossea è promossa da adeguato
introito di calcio, dalla vitamina D, e dall’
esercizio fisico.
• A 30 anni inizia la perdita di massa osseaFattori che influenzano il
normale metabolismo osseo
• Fattori ereditari • Fattori endogeni
• Fattori esogeni – Vitamina D
– stimoli meccanici
– ormoni sessuali
– apporto di calcio
(androgeni, estrogeni)
– abitudini voluttuari
– esposizione al sole – PHT, GH,
– malattie Corticosteroidi
– FARMACI – Calcitonina
Metabolismo del calcio
• Lo scheletro contiene il • Il calcio plasmatico è
90% del calcio corporeo presente in tre forme:
(idrossiapatite) fissato - calcio non diffusibile
alle fibrille di collagene (40%)
della matrice proteica - calcio diffusibile non
ossea. ionizzato (5-15%)
- calcio ionizzato (48%)ASSORBIMENTO ED ESCREZIONE DEL CALCIO
Liquido
Dieta extracell
1000 mg
500 mg
300 mg 900 mg
125 mg Ca++
500 mg
125 mg
Feci 825 mg mg
00 0
10.
9.825 mg
175 mg Urine
Metabolismo del calcio
REGOLAZIONE
La calcemia è regolata da tre sostanze:
Paratormone
Vitamina D
Calcitonina
che agiscono su:
• assorbimento intestinale,
• escrezione urinaria
• turnover osseo.Metabolismo del calcio - PTH
Secreto dalle paratiroidi
• A livello osseo promuove il riassorbimento del
calcio e del fosforo.
• A livello intestinale promuove il trasporto attivo
del calcio
• A livello renale promuove il riassorbimento
tubulare del calcio e la perdita urinaria del fosforo.
Calcemia
Metabolismo del calcio -
Vitamina D
• sintetizzata maggiormente dalla cute per azione
della luce ultravioletta, necessita di attivazione
biologica (idrossilazione epatica e renale)
promossa dal PTH.
• Essa assicura una normale mineralizzazione
dell’osso promuovendo l’assorbimento intestinale
del calcio.
CalcemiaMetabolismo del calcio -
Calcitonina
Secreta dalle cellule parafollicolari (cellule C)
della tiroide
inibizione del riassorbimento osseo operato
dagli osteoclasti
azione calciurica e natriuretica ( a dose
elevate)
Calcemia
TURN OVER OSSEO E
ARCHITETTETTURA
OSSEATURNOVER OSSEO
• L’osso subisce un continuo rimodellamento che si realizza
mediante due processi strettamente collegati:
- riassorbimento focale
- deposizione di nuova matrice organica.
• Un disaccoppiamento delle due fasi determina perdite
ossee gravi (osteoporosi)
riassorbimento neoformazione
Osteoporosi - Definizione
Consensus Development Conference
MALATTIA SCHELETRICA SISTEMICA
CARATTERIZZATA DA:
– DECREMENTO SIGNIFICATIVO DELLA
MASSA OSSEA
– ALTERAZIONI DELLA
MICROARCHITETTURA
con conseguente:
AUMENTO FRAGILITA’ OSSEA
AUMENTATA SUSCETTIBILITA’ ALLE
FRATTURE
Osteoporosis Int 1997;7:1-6VARIAZIONI ARCHITETTURA
VERTEBRALE CON L’ETA’
Azioni carico meccanico su rimodellamento osseo
stimola il riassorbimento
stimola la formazione
FATTORI DI RISCHIOFr
• Fattori genetici
– Parenti di I grado con fratture a basso carico
• fattori ambientali
– Fumo
– Abuso alcool
– Sedentarietà
– abitus esile
– basso contenuto di calcio nella dieta
– scarsa esposizione ai raggi solari
N Engl J Med 1998;338:736-746
Alimenti ricchi in calcio
(fabbisogno =1000 mg/die)
• Latte e latticini (da 100 a 1000 mg/100 gr)
• Pesce e crostacei (da 30 a 150 mg/100 gr)
(polipo, rombo, sgombro)
• Uova (140 mg/100 gr)
– tuorlo
• Carne e derivati (da 10 a 40 mg/ 100 gr)
– Mortadella, Salame
• Cacao (50 mg/100 gr)F.r.
• Stato mestruale
– Menopausa precoce (prima dei 45 anni)
– storia di amenorrea (dovuta a anoressia nervosa, o
iperprolattinemia)
• Terapia farmacologica
– glucocorticoidi ( ≥ 7.5 mg/d per > 6 mesi)
– farmaci antiepilettici (es, fenitoina)
– terapia sostitutiva in eccesso (es, tiroxina)
– farmaci anticoagulanti (es, eparina, warfarin)
N Engl J Med 1998;338:736-746
F.r
• Malattie Endocrine
– iperparatiroidismo primario
– tirotossicosi
– Sindrome di Cushing
– Sindrome di Addison
• Malattie reumatologiche
– artrite reumatoide
– spondilite anchilosante
N Engl J Med 1998;338:736-746Fr
• Malattie Ematologiche
– mieloma multiplo
– mastocitosi sistemica
– linfoma, leucemia
– anemia perniciosa
• Malattie Gastrointestinali
– Sindromi da malassorbimento (es, mal. celiaca, morbo
di Crohn, )
– epatopatie croniche (cirrosi biliare primaria)
N Engl J Med 1998;338:736-746
Osteoporosi - classificazione
• Primitive
– postmenopausale
– senile (maschile)
– idiopatica o Giovanile
• Secondarie
– endocrinologiche
– ematologiche
– gastroenterologiche
– nefrologiche
– reumatologiche
– da farmaciOSTEOPOROSI
POSTMENOPAUSALE
• Fattori di rischio
– deficit estrogenico in premenopausa
– menopausa precoce o chirurgica
– basso indice di massa corporea
– fumo, abuso di alcol, farmaci
– ridotta attività fisica
– ereditarietà
Osteoporosi postmenopausale
Eziopatogenesi
Funzione estrogeni
gonadica
monociti linfociti
macrofagi
IL-1 IL-2 TNFOsteoporosi senile o di tipo 2
Caratteristiche:
• Esordio dopo la sesta decade
di vita
• perdita ossea a carico di:
osso trabecolare
osso compatto
Osteoporosi senile o di tipo 2
Eziopatogenesi: esaurimento fisiologico di alcuni
meccanismi:
1) ridotta idrossilazione renale della vitamina D
per progressiva perdita della funzionalità
renale, cui consegue
- ridotto assorbimento intestinale del calcio
- aumento del Paratormone (PTH)
2) ridotto apporto di calcio con la dieta
3) ridotta attività fisicaOsteoporosi senile
(eziopatogenesi)
Funzione estrogeni
gonadica
sintesi di Sintesi vit.D Assorbimento di
calcitonina (deficit 1-alfa-idrossilasi) calcio
Quadro clinico
Asintomatica
Anche quando complicata da frattura
SINTOMATOLOGIA non specificaEsclusione cause secondarie
Test di routine Test di secondo Livello
• Emocromo completo • Calciuria
• Calcio • Markers di rimodellamento
• Fosforo • Cortisolo libero urinario
• Creatinina • VES
• Fosfatasi alcalina • PTH
• 25-idrossivitamina D
• Albumina
• Elettroforesi proteine
• Enzimi epatici
• TSH
Markers di formazione e riassorbimento osseo
Siero
• Fosfatasi alcalina osseo specifica
• Osteocalcina
• Propeptide C-terminale collagene tipo I (PICP)
• Propeptide amino-terminale collagene tipo I (PINP)
• Fosfatasi acida tartrato-resistente (TRAP)
• C-telopeptide crosslink coll tipo I
Urine
• Idrossiprolina
• Piridinolina
• Deossipiridinolina
• N-telopeptide crosslinks coll (NTx)
• C-telopeptide crosslinks coll (CTx)DENSITA’ OSSEA
VALUTAZIONE BMD
(DENSITA’ MINERALE OSSEA)
VANTAGGI LIMITI
• E’ il metodo più accurato e • L’impatto della sua
preciso per stimare la fragilità variazione sul rischio di
scheletrica frattura non è bidirezionale
• E’ il principale fattore • Manca l’uniformità e la
predittivo del rischio di standardizzazione tra i
frattura diversi test
• Il suo incremento si correla • Non è la sola variabile che
con la riduzione del rischio di determina il rischio di
fratture fratturaBMD
- Classificazione OMS -
• Valori normali:
densità ossea (T score) entro -1 DS
• Osteopenia:
densità ossea (T score) compresa tra -1 e - 2.5 DS
• Osteoporosi: densità ossea (T score) > di - 2.5 DS
• Osteoporosi conclamata:
densità ossea (T score) > di - 2.5 DS + fratture
Il T-score è lo scostamento calcolato in Deviazioni Standard rispetto al
valore medio di BMD riscontrato in giovani adulti dello stesso sesso.
Lo Z score è lo scostamento calcolato in Deviazioni Standard rispetto al valore
medio di BMD riscontrato in soggetti dello stesso sesso e della stessa età.
TECN. SEDE VANTAGGI LIMITI
• Colonna lombare •Test di scelta •In proiezione AP
DXA • Femore • Alta accuratezza, della colonna
prossimale precisione e risoluz artefatti da sclerosi
• Total body •Misura tutti i siti degenerativa
• Avambraccio • Breve durata di • Misurazione parte
• Calcagno scansione, trabecolare + corticale
• Falange •Bassa irradiazione • Bi-dimensionale
•Diagnosi e
monitoraggio
QCT •Colonna lombare Consente la val solo Costoso
•Avambraccio osso trabecolare Alta esposizione rx
Tridimensionale Meno preciso dexa
Sottostima densità
SXA Falange Rapida, minore sito non diagnostico
esposizione RX
US Calcagno Basso costo valore predittivo
Tibia Portatile controverso
Falange InnocuaIndicazioni BMD
– in donne con fattori di rischio
– in soggetti con fratture correlabili a osteoporosi
• Il follow-up usualmente non deve essere minore
di 1 anno, spesso 2 anni.
• Per valutare la risposta alla terapia: BMD a livello
lombare
• Per valutazione rischio fratture: BMD a livello
femore prossimale
Implicazioni diagnostico-
terapeutiche del T score
– T score < -2.5
trattamento per prevenzione fratture
– T score < -2 (in qualunque sede)
necessità di identificazione dei fattori di rischio
principali
– T score < -1 (colonna o femore pross)
prevenire ulteriori perdite
N Engl J Med 1998;338:736-746COMPLICANZE
Fratture
vertebrali:
- deformazione “ a
cuneo”
- Schiacciamento
(riduzione della
statura, aumento della
cifosi dorsale con Altre fratture :
turbe della
- collo del femore
funzionalità cardio-
(anca)
respiratoria)
- estremità distale del
radio
- ossa metatarsali
Osteomalacia
• Patologia ossea da deficit di vitamina D
• Demineralizzazione ossea, sintomatologia
dolorosa
• Frequente negli anziani, ipercifosi
• Si associa di frequente all’osteoporosi
• Nel bambino rachitismo, da deficit nutrizionali e
scarsa esposizione ai raggi solari
• Rosario rachitico, bassa staturaRischio % di frattura per età
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
50- 55- 60- 65- 70- 75- 80- 85- 90+
54 59 64 69 74 79 84 89
Kanis JA, et al Bone
vertebr anca 2001;30:251
Proporzione fratture per età in
donne svedesi
100%
80%
60%
40%
20%
0%
50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 80-84 85+
vertebr anca avambr spalla altre
Kanis JA, et al Bone 2001;30:251PREVALENZA FRATTURE
VERTEBRALI in donne x BMD (g/cm2)
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
1.30+ 1.20- 1.10- 1.00- 0.90- 0.80- 0.70- 0.60-PREVALENZA FRATTURE
VERTEBRALI in donne x ETA’
Riscontro clinico
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
60-69 70-79 80+
Center et al Lancet 1999;353:878
Rischio di frattura d’anca in
sogg con frattura vertebrale
25
Osservata
Attesa
20
Incidenza cumulativa (%)
di frattura d’anca
15
10
5
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Anni dopo la frattura vertebrale
Melton LJ III, et al. Osteoporos Int. 1999;10:214-221.Incidenza annuale di nuova
frattura vertebrale
25%
20%
15%
10%
5%
0%
0 1 2+
N.ro precedenti fratture
Lindsay et al JAMA 2001;285:320
PROGNOSIMORTALITA (x 1000) x età
160
140
120
100
80 senza fratt
60 con fratt
40
20
0
60-69 0-79 80-89
età
Rapporto mortalità: Femore 2.18 Vertebre 1.66
Center et al Lancet 1999;353:878
TERAPIATerapia
• Obiettivo principale:
- ridurre incidenza di fratture
• Indicazioni:
- valori di densità ossea ( mediante esame
densitometrico) < di 2.5 DS alla media.
- notizie anamnestiche e/o reperti radiologici di
fratture recenti o pregresse per minimi traumi.
va eseguita per alcuni anni (2-5) prima di
evidenziare variazione della massa ossea.
Terapia
• Esercizio fisico moderato
• Dieta
• Supplementi in Calcio: un adeguato
apporto di calcio (1-1.5 gr/die) riduce
velocità di demineralizzazione. Viene
utilizzato in associazione ad altri farmaci.
• farmaciFarmaci utilizzati nell’osteoporosi
• Sali di calcio
• Vitamina D
• Estrogeni
• Bifosfonati
• Ranelato di Sr
• Calcitonina
• Anabolizzanti
• Fluoruri
• PTH
Nutrizione e OssoNutrizione e Osso
• Principali nutrienti favorenti la massa ossea:
Calcio, fosforo, vitamina D sono essenziali per la
normale struttura e funzione dell’osso
• Altri micronutrienti come magnesio, vitamina A,
ferro, fluoro(Ilich and Kerstetter, 2000; Nieves,
2005)
• Molecole di origine vegetale, non nutrienti, come i
fitoestrogeni sono ancora da confemare
Minerali
Maggiori In tracce
• Calcio Ferro
• Fosforo Iodio
• Magnesio Fluoro
• Sodio Zinco
• Potassio Rame
• Cloro Manganese
Cobalto
Selenio
CromoCalcio Calcio degli alimenti L’Institute of Medicine raccomanda “ intake di calcio e vitamina D Adeguati” AIs; Sono stati quantificati i fabbisogni medi di calcio e vit D durante le fasi della vita Calcio: preadolescenza-adolescenza 1300 mg/die Donne giovani 1000-1200 mg/die Postmenopausa 1500 mg/die Vitamina D: 600-1000 UI FABBISOGNO GIORNALIERO DI CALCIO Neonati 400-600 mg Bambini 800-1200 mg Adolescenza 1000-1300 mg Gravidanza 1500 mg Allattamento 2000 mg Pre-menopausa 800-1000 mg Post-menopausa/senilità 1500 mg
Nutrizione e Calcio
• Generalmente l’assunzione di calcio nella
popolazione non corrisponde all’ AIs specie nelle
donne e bambini (NHANES 2007)
• Il I step è aumentare l’intake con alimenti ricchi in
calcio con il vantaggio di apportare altri nutrienti
• Se non si raggiungono livelli adeguati, II step
assumere i supplementi in base alle necessità per
età
Intake di Calcio
Supplementi di calcio
Gli studi sulla supplementazione hanno dimostrato
l’aumento della densità di massa ossea (BMD)
vertebrale e totale
La sospensione della supplementazione si associa al
ritorno a valori basali del BMD (reversibilità )
Ne consegue che la supplementazione deve essere
continuativa
Non è noto se un periodo di supplementazione
precoce (giovanile) possa prevenire l’osteoporosi
AIs e attività fisica prima dei 20 aa ha effetti
protettiviBiodisponibilità delle
supplementazioni in Calcio
• Calcio citrato > carbonato
• Carbonato di calcio provoca costipazione
(dividere le dosi nell’arco della giornata,
assumere liquidi e fibre)
• L’eccessiva supplementazione riduce
l’assorbimento del ferro, zinco, magnesio
Potenziali Rischi associati
all’eccessiva supplementazione di
calcio
• Contaminazione dell’osso con cadmio, mercurio,
arsenico, piombo
• Litiasi renale
• Ipercalcemia o comparsa della sindrome “milk
alcali” per intake >4000 mg/die
• ridotto assorbimento del ferro e altri oligoelementi
• StitichezzaCibi fortificati in calcio
• È un’altra via per aumentare l’assunzione di
calcio
• Generalmente le bevande (succo d’arancia)
addizionate; apportano 300 mg di calcio /1
tazza
Vitamina D
• Il deficit di vitamina D è frequente (vn 30
ng/ml; 74,8 nmol/L)
• l’eccessiva assunzione provoca
ipercalcemia e aumenta il rischio di
calcificazioni dei tessuti molli e al rene
• Importante l’esposizione ai raggi solari UV
ma risulta insufficiente negli anziani
(scarsità di cellule sintetizzanti)
• Variazioni stagionali (ridotta in inverno,
popolazioni che vivono a nord, con associati
aumenti del PTH e riassorbimento osseo)Variazioni stagionali di 25- OH
vitamina D (calcidiolo) e PTH
%
cambiament
o
+3
0
+20 PTH
0 Vit D
-10
agos febbr ago febbr
s
Adapted from Rosen et al 1994
Vitamina D
• Dare calcio e vitamina D in anziani con
PTH elevato (800UI/die)
• Negli anziani il basso intake dietetico di
calcio e vit D e l’invecchiamento cutaneo
sono ritenute le principali cause
dell’aumentato rischio di frattura
• Attualmente è scarso consumo di pesce e
latteFosforo
• Sali di fosfato presenti praticamente in ogni cibo,
aggiunti nella processazione dei cibi
• Mangiando normalmente assumiamo 1000-1200
mg/die (donne) 1400 mg/die (uomini)
• Rapporto calcio: fosforo è 1:1 per corretta una
mineralizzazione
• Se eccesso di fosforo associato a deficit calcio
viene stimolato il PTH che provoca perdita ossea
Proteine
• Generalmente si considera che abbiano un
effetto anabolico sull’osso
• Diete ipoproteiche a lungo termine riducono
l’albumina, il calcio e IGF-1 aumentano la
vulnerabilità alle fratture
• Per contro, anche effetti catabolici delle
proteine: generazione di acidi che hanno
effetti deleteri sull’ossoMagnesio
• Più del 50% del Magnesio corporeo si trova
nell’osso ma il suo ruolo è ancora poco
chiarito
• Presente soprattutto nella parte fluida e
minima quota nei cristalli, probabilmente
presente solo sulla superficie ossea
• Funziona da cofattore enzimatico all’interno
delle cellule ossee e nelle altre cellule
Assorbimento
• Assorbito intestino tenue
• Dipende dalle necessità corporee e dal
introito di calcio
• Aumentato dalla vitamina D
• Escrezione renale, fecale, sudore, urinaVitamina K - funzioni
• Indispensabile per la coagulazione
• K1 (filloquinone in vegetali) e K2
(menaquinone prodotta dai batteri nell’
intestino)
Vitamina K- gli studi
• Oc viene utilizzata come marker di frattura,
indicando un elevato turnover osseo anche se è un
marker di formazione ossea
• Anziani hanno ridotti livelli di vit K, per scarsa
assunzione di verdure
• In uno studio è stato dimostrato che la
supplementazione di vit K in donne in
postmenopausa ritarda la perdita di massa ossea
(Braam et al, 2003)Deficit Vitamina A
• Lesioni pelle ipercheratosiche, cecità
notturna, xeroftalmia
• Intossicazione:
• se Retinolo >3000 micrgr/die teratogeno;
Beta carotene aumenta il rischio di Ca
polmone
Minerali in tracce
• Esistono pochi studi sugli effetti sull’osso
• Rame, fluoro, mangnese, zinco associati a
calcio riducono meglio la perdita di BMD
lombare che il calcio da solo (Nieves 2005)Ferro
• Per la maturazione del collagene, gli aa
prolina e lisina vengono idrossilati da un
sistema enzimatico vitamina-c dipendente il
cui cofattore catalitico è il ferro
• Utilizzato nella fosforilazione ossidativa
mitocondriale degli OB e OC
Manganese e Zinco
• Manganese: per la biosintesi dei
mucopolisaccaridi della matrice ossea,
cofattore nelle reazioni che generano
energia
• Zinco: nella sintesi del collagene negli OB e
per la sintesi della fosfatasi alcalinaFibre
• L’eccesso inibisce l’assorbimento del calcio
• I vegetariani che assumono >50 g/die hanno
< assorbimento di calcio negli onnivori
• Vegetali ricchi in Ossalati che legano il
calcio
Sodio
• L’eccesso di sodio alimentare associato a
scarso intake di calcio contribuisce alla
comparsa di osteoporosi perché aumenta
l’escrezione renale del calcio
Massey 2005Bicarbonato di Potassio
• Lo scheletro è utilizzato come sistema
tampone per mantenere il pH ematico
costante, equilibrio acido-base;
• se la dieta è acidificante, vi è declino della
massa ossea
• Bicarbonato migliora la BMD in
postmenopausa, neutralizzando gli acidi
(Tucker 2001; Sebastian 2005)
Fitoestrogeni
• Azioni estrogeno-simili, legano i recettori degli ER alfa e
beta.
• Origine vegetale, nella soia, legumi (isoflavoni,sono
glicosidi)
• Classificazione: Lignami e cartemi
• Genisteina e Daizeina gli isoflavonoidi con effetti biologici
• Più potente la genisteina (integratori)
• Alcuni studi indicherebbero effetti sulla massa ossea, ma
controverso
• Riducono le vampate e sindrome climaterica
• Effetti protettivi cardiovascolari e sul metabolismo lipidico
controversoflavonoidi
• Nutrition Committee AHA 2006 rivisto 22 studi sui loro
effetti sui lipidi non evidenziando effetti su HDL e
trigliceridi, nè di protezione sul k mammario (Lichtenstein
2006)
• Sono antiossidanti, ricchi in fibre, questi la causa di effetti
positivi
• Gli studi:
Inibizione del riassorbimento dell’osso in modelli animali
femminili ovariectomizzati ma non hanno effetti se vi è
normale status estrogenico (Anderson 2002)
Effetti modesti sulla BMD in donne in peri-postmenopausa
(Alekel 2000; Arjmandi 2003)
Dieta vegetariana
• Le proteine animali favoriscono la calciuria e
riduzione di BMD
• Polifenoli, antiossidanti della dieta vegetariana e
elevati intake di potassio favorirebbero la BMD
• I vegetariani però hanno minore esposizione agli
estrogeni (colesterolo vegetale è scarso); eccesso
di fibre (fossalati) e cereali (fitati) riduce
l’assorbimento di calcio effetti deleteriPeso corporeo e osteoporosi
• Il peso ha effetti sulla BMD
• Elevato BMI si associa ad elevata BMD
• Magrezza è fattore di rischio per osteoporosi
• Perdita di peso dopo diete associata aumento di
fratture (Pluijm 2001; Fogelholm 2001)
• Causa: carico fa aumentare BMD? Causa
ormonale? protezione del grasso durante cadute?
Interazioni calcio-bisfosfonati
• Bisfosfonati efficaci nel trattamento OP
• Associati al calcio e vitamina D
(1000mg/800UI) quotidianamente
• Se assunti contemporaneamente è ridotto
l’assorbimento del farmaco
• Assunzione differenziata, bisfosfonati a
digiuno, lontano dai pasti
• Una formulazione è associata a vitamina DPuoi anche leggere
