ProFolio Modulo di Proposta di Assicurazione - Italia - Bâloise Vie Luxembourg
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Italia
ProFolio
Modulo di Proposta di Assicurazione
Bâloise Vie Luxembourg S.A., 23, rue du Puits Romain, Bourmicht, L–8070 Bertrange - Granducato di
Lussemburgo
DS-PROFOLIO-2-IT-02-22ProFolio Modulo di Proposta di Assicurazione Ogni diritto sui contenuti del presente Modulo di Proposta di Assicurazione, in formato cartaceo e digitale (a titolo esem- plificativo testi, immagini, tabelle, dati, struttura stessa del documento) è riservato ai sensi della normativa vigente. I contenuti del presente documento non possono, né totalmente né in parte, essere copiati, riprodotti, trasferiti, salvati, pubblicati o comunque utilizzati o distribuiti in qualsiasi modo senza il preventivo consenso scritto di Bâloise Vie Luxem- bourg S.A. L’eventuale inosservanza delle presenti disposizioni, salvo esplicita autorizzazione scritta, sarà perseguita nelle competenti sedi giudiziarie civili e penali. Il Presente Modulo si compone della Proposta Assicurativa e dei relativi allegati: PARTE 2 • Accordo per utilizzo della Firma Elettronica Avanzata�������������������������������������������������������������������� 57 • Proposta Assicurativa������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 60 • Supplementi alla Proposta Assicurativa���������������������������������������������������������������������������������������������������������������69 • Consenso del Contraente ed Assicurato al trattamento dei dati personali��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 71 • Questionario sullo stato di salute dell’Assicurato��������������������������������������������������������������������������������� 73 • Il Suo Fondo Interno Dedicato (un allegato per ciascun fondo)��������������������������������������� 76 • Dichiarazione di Adeguatezza��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 80 • Dichiarazione CRS/FATCA �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������82 • Relazione di conoscenza del cliente (KYC) - Persone fisiche����������������������������������������������� 84 • Lista dei Fondi Esterni ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 92 • Check List della documentazione di sottoscrizione ������������������������������������������������������������������������� 98 AVVERTENZA: ALLEGARE OBBLIGATORIAMENTE AL MODULO DI PROPOSTA ASSICURATIVA LE COPIE, FRONTE-RETRO, DEI DOCUMENTI DI IDENTITÀ IN CORSO DI VALIDITÀ E DEI DOCUMENTI DI ATTRIBUZIO- NE DEL CODICE FISCALE DEL CONTRAENTE, ASSICURATO E DEL FIDUCIANTE.
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Accordo
Conclusione del Contratto per via elettronica e utilizzo della firma elettronica avanzata -
consenso preventivo (in seguito denominato «l’Accordo»)
Proposta Assicurativa n° ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
TRA :
Nome e Cognome : ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ,
Denominazione sociale : ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ,
Data di nascita / Data di costituzione : .................. / ................... / ..................................... ,
Indirizzo : ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ,
IN CASO DI SOTTOSRIZIONE CONGIUNTA :
Accordo - Conclusione del Contratto per via elettronica e utilizzo della firma elettronica avanzata 1 | 3
Nome e cognome / Nome : ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ,
Data di nascita / Data di costituzione : .................. / ................... / ..................................... ,
Indirizzo : ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ,
Denominati congiuntamente il « Potenziale Contraente »
E
BÂLOISE VIE LUXEMBOURG, S�A� ( di seguito denominata la “Compagnia”), con sede legale in 23, rue du Puits Romain, L - 8070 Bertrange,
Granducato di Lussemburgo, iscritta nel registro del Commercio e delle società del Lussemburgo al numero B54686 ed autorizzata dal
Commissariat Aux Assurances (istituto di vigilanza delle imprese di assicurazione lussemburghesi ) all’esercizio dell’attività assicurativa
e soggetta al controllo dello stesso� La Compagnia opera in Italia in regime di libera prestazione di servizi nei rami vita I,II,III,V e VI ed è
iscritta nell’ Elenco II annesso all’albo delle imprese di assicurazioni tenuto dall’IVASS (iscrizione n� II�00023 del 3 gennaio 2008)�
Quando si fa riferimento congiuntamente al Potenziale Contraente ed alla Compagnia, sono indicati di seguito come le « Parti »
PREMESSO CHE:
(A) Le disposizioni del Regolamento (UE) n� 910/2014 del Parlamento europeo e del Consiglio del 23 luglio 2014 ( c�d� eIDAS) , sull’identifi-
cazione elettronica e i servizi fiduciari per le transazioni elettroniche nel mercato interno, il quale stabilisce il regime giuridico applica-
bile ai documenti elettronici e alla firma digitale (di seguito, congiuntamente, la « legislazione applicabile »), disciplinano diversi tipi
di firma elettronica che consentono ai firmatari di concludere transazioni per via elettronica;
(B) La legislazione applicabile prevede, in particolare, la possibilità di utilizzare la firma elettronica avanzata, purché soddisfi i seguenti
requisiti:
a� È associata unicamente al firmatario;
b� è idonea ad identificare il firmatario;
c� è creata utilizzando dati per la creazione di una firma elettronica che il firmatario può, con un elevato livello di sicurezza, utilizzare
sotto il proprio controllo esclusivo; ed
d� è collegata al documento su cui è apposta la firma in modo che qualsiasi cambiamento successivo alla firma sia rilevabile�
(C) La Compagnia intende offrire al Potenziale Contraente, che desidera sottoscrivere un prodotto di investimento assicurativo, la possibi-
lità di farlo per via elettronica, ricorrendo all’utilizzo della Firma Elettronica Avanzata ( di seguito denominata ”F.E.A.”)� L’utilizzo della
F�E�A� da parte del Potenziale Contraente comprenderà qualsiasi operazione relativa alla sottoscrizione del suo contratto di assicura-
ACCORD-SIGNELECT-IT-02-22
zione ( di seguito denominato il « Contratto »);
(D) Qualsiasi persona interessata all’uso della F�E�A� deve previamente manifestare il suo consenso in tal senso alla Compagnia prima che
la F�E�A possa essere utilizzata per sottoscrivere la Proposta Assicurativa ed i suoi allegati;
(E) Il Potenziale Contraente desidera effettuare qualsiasi operazione in relazione alla Proposta Assicurativa in modo digitalizzato e la Com-
pagnia manifesta il proprio consenso�
DICHIARAZIONE DEL POTENZIALE CONTRAENTE PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE DELL’ACCORDO:
Il Potenziale Contraente dichiara di avere incontrato il Distributore Assicurativo della Compagnia ( Distributore Assicurativo, il dipendente
commerciale della Compagnia) e di essere stato previamente consigliato all’utilizzo della F�E�A� prima della sottoscrizione del presente
Accordo�58 | 98 - DS-PROFOLIO-2-IT-02-22
AI FINI DEL PRESENTE ACCORDO, LE PARTI CONCORDANO QUANTO SEGUE:
1. Il Potenziale Contraente accetta che il Contratto sia concluso elettronicamente e che sia vincolato da esso per mezzo di una F�E�A�;
2. Il Potenziale Contraente richiede che tutta la documentazione precontrattuale e contrattuale relativa alla sottoscrizione del Contratto gli
venga inviata (selezionare l’opzione desiderata):
su supporto cartaceo
su un supporto durevole, per via elettronica, all’indirizzo di posta elettronica indicato in calce al presente Accordo;
Il Potenziale Contraente può modificare in ogni momento la sua scelta richiedendo alla Compagnia che tutta la documentazione pre-
contrattuale e contrattuale le sia inviata su supporto cartaceo.
1. Qualora il Potenziale Contraente opti per l’invio dei documenti relativi alla sottoscrizione del Contratto per via elettronica, la Compagnia
provvede alla loro trasmissione digitale utilizzando un software di crittografia� L’invio di tali documenti per via elettronica sarà notificato
in anticipo al Potenziale Contraente tramite l’invio di un messaggio SMS (che conterrà un codice di sicurezza identificativo “OTP”), al
numero di telefono indicato da quest’ultimo in calce al presente Accordo� Il codice di sicurezza identificativo (OTP) è personale ed il Po-
tenziale Contraente non potrà trasmetterlo a terzi�
2. Le caratteristiche del sistema e delle tecnologie utilizzate per la gestione della soluzione F�E�A� della Compagnia sono descritte nell’alle-
gata “Scheda Tecnica Illustrativa”, che costituisce ad ogni effetto parte integrante e sostanziale del presente Accordo�
Accordo - Conclusione del Contratto per via elettronica e utilizzo della firma elettronica avanzata 2 | 3
4. Il Potenziale Contraente desidera, in forza del presente Accordo, sottoscrivere la Proposta Assicurativa e tutti i suoi allegati emessi dalla
Compagnia utilizzando la F�E�A�, e la stessa si applicherà a tutte le operazioni finalizzate alla conclusione del Contratto�
5. Al fine di stabilire un collegamento inequivocabile tra il Potenziale Contraente e la sua firma elettronica, la Compagnia richiede che i
seguenti documenti siano allegati al presente Accordo, nella misura in cui gli stessi non siano stati consegnati alla Compagnia in un
momento antecedente alla firma del presente Accordo:
a� Copia di un documento di riconoscimento valido del firmatario;
b� Copia di un estratto conto bancario corrispondente a un conto aperto a nome del Potenziale Contraente presso un istituto di credito
situato in uno Stato membro dello Spazio economico europeo o in Svizzera, da cui proviene il pagamento del premio assicurativo�
6. Il Potenziale Contraente, anche ai fini dell’erogazione del servizio oggetto del Presente Accordo, garantisce la veridicità dei summenzio-
nati documenti e di tutti i dati personali comunicati in occasione della identificazione, assumendo a proprio carico ogni responsabilità
in ipotesi di falsità o erroneità dei documenti e dei dati forniti�
7. Le Parti riconoscono e concordano sull’equivalenza legale della F�E�A� alla firma autografa del Potenziale Contraente e che tutte le comu-
nicazioni e i documenti trasmessi e firmati utilizzando la F�E�A�, così come tutti i documenti a cui si fa riferimento:
- costituiscono l’originale del documento;
- sono legalmente validi; e
- possono essere validamente contestati dall’autore
Le Parti si impegnano a non contestare l’ammissibilità, l’esecutività oppure il valore probatorio dei documenti firmati con una F�E�A� a
causa della loro valenza elettronica� In particolare, le Parti convengono espressamente che l’uso della F�E�A� prevista dal presente Accor-
do ha lo stesso valore legale e probatorio della firma autografa del Potenziale Contraente, così come previsto dalla legislazione vigente�
8. Le Parti riconoscono che la F�E�A� è una soluzione digitale offerta da un fornitore di servizi Internet esterno che è indipendente dalle Parti e
non partecipa al presente Accordo o a qualsiasi altro rapporto assicurativo derivante da esso� Se il servizio della soluzione F�E�A� non può,
per qualsiasi motivo, essere utilizzato dal Potenziale Contraente, quest’ultimo dovrà informare la Compagnia, affinché quest’ultima possa
prendere contatto con il fornitore di servizi Internet esterno per porre rimedio alla situazione, senza alcun obbligo di risultato� Se il pro-
blema persiste, tutti i documenti dovranno essere nuovamente trasmessi dal Potenziale Contraente facendo ricorso alla firma autografa�
9. Resta inteso che la soluzione F�E�A� può essere utilizzata esclusivamente nei rapporti intercorrenti tra la Compagnia ed il Potenziale
Contraente�
10. Il Potenziale Contraente riconosce e accetta che la Compagnia non può essere ritenuta responsabile per l’eventuale perdita di dati o
di performance, nonché per qualsiasi difficoltà o impossibilità di utilizzo della F�E�A� e, più in generale, per qualsiasi altra anomalia o
malfunzionamento (quali a titolo esemplificativo ma non esaustivo guasto alle linee elettriche, telefoniche nazionali e/o internazionali)
ACCORD-SIGNELECT-IT-02-22
che impedisca l’utilizzo della F�E�A�, così come previsto dal presente Accordo�
11. Di conseguenza, il Potenziale Contraente rinuncia espressamente ad avviare qualsiasi azione stragiudiziale e giudiziale nei confronti
della Compagnia derivante da un malfunzionamento oppure da un’indisponibilità dell’identificazione elettronica, anche in caso di per-
dita di dati, a condizione che tale guasto o indisponibilità non sia il risultato di una condotta dolosa della Compagnia�
Il Potenziale Contraente è il solo responsabile di tutte le conseguenze derivanti dall’utilizzo improprio della sua identificazione elet-
tronica, assumendo a tal fine ogni responsabilità anche nei confronti di terzi, in relazione a danni che ne dovessero a qualsiasi titolo
derivare ed assumendo a proprio carico ogni onere o costo, ivi comprese le spese legali�
12. Il presente Accordo è soggetto ai termini ed alle condizioni del Set Informativo del Contratto, nella misura in cui non sono derogati
da questo� L’utilizzo della F�E�A� fa parte integrante del Contratto e ed è disciplinata in ossequio a quanto previsto dal Regolamento
Generale sulla Protezione dei Dati Personali (“GDPR”)� Tutte le informazioni relative al trattamento dei dati personali sono contenuti
nella Proposta Assicurativa del Contratto e la politica sulla protezione dei dati personali può essere consultata in ogni momento dal
Potenziale Contraente accedendo al sito internet della Compagnia: https://www�baloise-international�lu/gdpr,oppure richiedendo alla
Compagnia in qualsiasi momento una copia gratuita�59 | 98 - DS-PROFOLIO-2-IT-02-22
13. Il Potenziale Contraente riconosce di aver ricevuto, letto, compreso e accettato tutta la documentazione precontrattuale e contrattuale
che costituisce il Set Informativo del Contratto, nonché, riconosce di essere consapevole dei rischi finanziari derivanti dall’investi-
mento dei Premi nei Fondi collegati al Contratto stesso� Il Potenziale Contraente riconosce che la Compagnia mette a sua disposizione
sul proprio sito internet www�baloise-international�lu/kid oppure, a sua semplice richiesta, tutte le informazioni relative ai Documenti
informativi Specifici dei Fondi Interni Dedicati, nonché, il Documento Informativo Specifico contenente informazioni sulle caratteristiche
essenziali dei Fondi Esterni (“KIID”)�
14. Qualora il Potenziale Contraente non sia l’unico firmatario della Proposta Assicurativa o di qualsiasi modulo/allegato a quest’ultima
relativo al Contratto da stipulare, qualsiasi soggetto terzo che intervenga a tal fine (il «Terzo») deve altresì acconsentire al trasferimento
dematerializzato dei documenti in cui interviene, nonché all’utilizzo della F�E�A� per le operazioni che richiedono la sua firma�
Il Terzo sarà informato dalla Compagnia in caso di invio di documenti che richiedono l’utilizzo della F�E�A� mediante una procedura iden-
tica a quella applicata al Potenziale Contraente nel presente Accordo� Il Terzo è soggetto agli stessi obblighi del Potenziale Contraente
e sarà tenuto a utilizzare la F�E�A� con prudenza e ragionevolezza�
Al fine di stabilire in modo inequivocabile un collegamento tra il Terzo e la sua firma elettronica, la Compagnia richiede che una copia
del documento di riconoscimento in corso di validità venga allegato al presente Accordo e sia inviato a quest’ultima�
15. Il presente Accordo è disciplinato ed interpretato secondo la legge italiana�
Accordo - Conclusione del Contratto per via elettronica e utilizzo della firma elettronica avanzata 3 | 3
16. Per quanto qui non espressamente previsto si applicano le norme di legge e regolamentari vigenti in materia�
16. Il presente Accordo avrà effetto a partire dalla data della sua sottoscrizione elettronica da parte del Potenziale Contraente (di seguito la
«Data dell’Accordo»), a meno che la Compagnia decida di non dare seguito alla sua richiesta�
CONTATTI PER L’INVIO DI COMUNICAZIONI , TRASMISSIONE DI DOCUMENTI E FIRMA ELETTRONICA AVANZATA
Recapiti del Potenziale Contraente :
Email : ........................................................................................................................................................................... @..............................................................................
Numero di telefono cellulare : + .............................................................................................................................................................................................................
Recapiti del secondo Potenziale Contraente:
Email : ........................................................................................................................................................................... @ ............................................................................
Numero di telefono cellulare : + .............................................................................................................................................................................................................
Recapiti del Terzo (se persona diversa dal Potenziale Contraente):
Email : ........................................................................................................................................................................... @ ............................................................................
Numero di telefono cellulare : + .............................................................................................................................................................................................................
Il Potenziale Contraente potrà scaricare dal seguente sito web della Compagnia http://weblps-lu�balgroupit�com/desktop/login la Scheda
Tecnica Illustrativa della F�E�A�
Resta comunque la facoltà del Potenziale Contraente di richedere su semplice richiesta in ogni momento alla Compagnia la presente Sche-
da Tecnica Illustrativa �
Sottoscritto il ..................................................................................................... a ........... / ......... / ................... in tante copie quante sono le parti dell’Accordo.
Firma Potenziale Contraente/ Secondo Firma Bâloise Vie Luxembourg S�A�
Potenziale Contraente
ACCORD-SIGNELECT-IT-02-22
Romain BRAAS Laurent HEILES
Amministratore – Direttore Direttore
Firma Assicurato (se persona diversa dal Potenziale Contraente)�60 | 98 - DS-PROFOLIO-2-IT-02-22
ProFolio - Proposta Assicurativa
CONTRATTO DI ASSICURAZIONE VITA
Proposta Assicurativa n. PF/IT/ ......................................................
Distributore Assicurativo: ����������������������������������������������������������������������������� N° Distributore Assicurativo: .............................................................................
1. DATI GENERALI
Contraente 1: Contraente 2:
Titolo Nome
Titolo Nome
Cognome Stato Civile
Cognome Stato Civile
Nazionalità Professione
Nazionalità Professione
N� carta d’identità Paese di
N� carta d’identità Paese di emissione US Green card
emissione US Green card
Sì No Sì No
C�F�o P� IVA
C�F�o P� IVA
Data di nascita/Costituzione Luogo di nascita/Sede sociale
Data di nascita/Costituzione Luogo di nascita/Sede sociale
Residente in Via N�
Residente in Via N�
CAP Località
CAP Località
ProFolio • Proposta di assicurazione 1 | 9
Stato
Stato
Telefono mobile Telefono ufficio
Telefono mobile Telefono ufficio
E-mail
E-mail
Qualora i Contraenti avessero un rappresentante legale, indicarne gli estremi identificativi secondo le modalità di seguito riportate, allegando i documenti
attestanti la qualità di rappresentante legale
Rappresentante legale:
Titolo Nome Titolo Nome
Cognome Stato Civile Cognome Stato Civile
Nazionalità Professione Nazionalità Professione
N� carta d’identità Paese di N� carta d’identità Paese di
emissione US Green card emissione US Green card
Sì No Sì No
C�F�o P� IVA C�F�o P� IVA
Data di nascita Luogo di nascita Data di nascita Luogo di nascita
Via N� Via N�
CAP Località CAP Località
PA-PROFOLIO-IT-02-22
Stato Stato
Telefono mobile Telefono ufficio Telefono mobile Telefono ufficio
E-mail E-mail
Nota bene: il Modulo di Proposta non potrà essere accettato senza i dati sopra richiesti61 | 98 - DS-PROFOLIO-2-IT-02-22
ProFolio - Proposta Assicurativa
CONTRATTO DI ASSICURAZIONE VITA
Proposta Assicurativa n. PF/IT/ ......................................................
Assicurato 1 Contraente 1 Assicurato 2 Contraente 2
[Compilare solo ove l’Assicurato sia diverso dal Contraente]
Rapporto intercorrente tra Contraente ed Assicurato*
Titolo Nome Titolo Nome
Cognome Stato Civile Cognome Stato Civile
Nazionalità Professione Nazionalità Professione
N� carta d’identità Paese di N� carta d’identità Paese di
emissione US Green card emissione US Green card
Sì No Sì No
C�F�o P� IVA C�F�o P� IVA
Data di nascita Luogo di nascita Data di nascita Luogo di nascita
Residente in Via N� Residente in Via N�
CAP Località CAP Località
Stato Stato
ProFolio • Proposta di assicurazione 2 | 9
Telefono mobile Telefono ufficio Telefono mobile Telefono ufficio
E-mail E-mail
Qualora gli Assicurati avessero un rappresentante legale, si prega di allegare i documenti identificativi e comprovanti la suddetta qualifica�
Nota bene: il Modulo di Proposta non potrà essere accettato senza i dati sopra richiesti
*La Compagnia si riserva il diritto di richiedere ulteriori informazioni relative al rapporto intercorrente tra Contraente ed Assicurato
2. BENEFICIARI
Beneficiario della Prestazione in caso di Decesso
2.1 Designazione nominativa
Il Contraente designa in qualità di Beneficiari della Prestazione in caso di Decesso i soggetti riportati nella seguente tabella, indicando
altresí le generalità e l’indirizzo e, in caso di nomina di più Beneficiari, attribuisce quote percentuali della Prestazione in caso di Decesso
spettanti a ciascun Beneficiario e/o attribuisce un grado progressivo ai medesimi (es� primo grado, secondo grado, ecc�)
Beneficiario 1 Beneficiario 2 Beneficiario 3 Beneficiario 4
Grado ................................................... ................................................... ................................................... ...................................................
Revocabile Revocabile Revocabile Revocabile
Forma
Irrevocabile Irrevocabile Irrevocabile Irrevocabile
Percentuale ( %)1 ................................................... ................................................... ................................................... ...................................................
Nome e Cognome /
................................................... ................................................... ................................................... ...................................................
Denominazione giuridica
Codice Fiscale / P� IVA ................................................... ................................................... ................................................... ...................................................
Luogo e Data di nascita /
PA-PROFOLIO-IT-02-22
................................................... ................................................... ................................................... ...................................................
costituzione
Nazionalità ................................................... ................................................... ................................................... ...................................................
Indirizzo / Sede Legale ................................................... ................................................... ................................................... ...................................................
Indirizzo di posta
................................................... ................................................... ................................................... ...................................................
elettronica
Rapporto intercorrente
tra il Contraente ed il ................................................... ................................................... ................................................... ...................................................
Beneficiario
1
Indicare 100% in caso di unico Beneficiario oppure qualora siano designati più Beneficiari la percentuale della Prestazione in caso di Decesso che si intende
destinare a ciascun Beneficiario�62 | 98 - DS-PROFOLIO-2-IT-02-22
ProFolio - Proposta Assicurativa
CONTRATTO DI ASSICURAZIONE VITA
Proposta Assicurativa n. PF/IT/ ......................................................
In mancanza di una relazione familiare tra il Contraente ed un Beneficiario, si prega di indicare la ragione della designazione dello stesso:
�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
La designazione dei Beneficiari, revocabile o irrevocabile può avvenire per gradi e con l’attribuzione ai Beneficiari di pari grado della
percentuale spettante a ciascuno di loro� Se nel corso del Contratto si verifica il decesso del Beneficiario di grado precedente prima del
decesso dell’Assicurato, il diritto alla Prestazione in caso di Decesso si trasmette agli altri Beneficiari di pari grado, o, in assenza, a quelli
di grado successivo al primo, salvo diverse disposizioni da parte del Contraente comunicate per iscritto alla Compagnia�
Qualora l’unico Beneficiario designato deceda prima dell’Assicurato, la Prestazione in caso di Decesso sarà devoluta agli eredi testamentari
o in mancanza agli eredi legittimi di quest’ultimo, nelle seguenti modalità:
in parti uguali tra loro
secondo i criteri di ripartizione previsti dal diritto successorio�
Qualora dopo il verificarsi dell’Evento assicurato, uno dei Beneficiari manifesti per iscritto alla Compagnia la sua volontà di rinunciare alla
Prestazione in caso di Decesso, la quota di sua spettanza verrà devoluta ai Beneficiari designati di pari grado o, in assenza, a quelli di
grado successivo� Qualora l’unico Beneficiario designato manifesti per iscritto alla Compagnia la sua volontà di rinunciare alla Prestazione
in caso di Decesso, questa sarà devoluta in parti uguali agli eredi testamentari o legittimi del Contraente o del Titolare Effettivo ( se diverso
dal Contraente)�
Qualora uno dei Beneficiari designati deceda dopo il verificarsi dell’Evento Assicurato, ma prima che la Compagnia gli abbia versato la
Prestazione in caso di Decesso, la quota di sua spettanza verrà corrisposta in parti uguali ai suoi eredi testamentari o legittimi� In assenza
di eredi testamentari o legittimi la quota di sua spettanza verrà devoluta in parti uguali agli altri Beneficiari o, qualora si tratti di un unico
Beneficiario, la quota di sua spettanza verrà corrisposta in parti uguali agli eredi testamentari o legittimi del Contraente o del Titolare Effet-
tivo ( se diverso dal Contraente)�
Nota bene: In caso di mancata indicazione dei dati anagrafici del Beneficiario e dei relativi recapiti, la Compagnia potrà incontrare,
al decesso dell’Assicurato, maggiori difficoltà nell’identificazione e nella ricerca del Beneficiario. La modifica o la revoca del Benefi-
ciario deve essere comunicata per iscritto alla Compagnia.
Il Contraente richiede l’invio di comunicazioni al Beneficiario designato prima dell’Evento Assicurato�
ProFolio • Proposta di assicurazione 3 | 9
2.2 Designazione in forma generica
In caso di designazione in forma generica, il Contraente designa quale Beneficiario i seguenti soggetti, barrando la relativa opzione:
Gli eredi testamentari o legittimi del Contraente
Gli eredi testamentari o legittimi del Titolare effettivo, se diverso dal Contraente
Gli eredi testamentari o legittimi dell’Assicurato
Il coniuge del Contraente, in sua mancanza, i figli comuni
La Prestazione Assicurativa in caso di Decesso qualsiasi sia l’opzione scelta dal Contraente verrà versata in parti uguali�
Qualora il Contraente non dovesse procedere ad alcuna scelta, la Prestazione in caso di Decesso spetterà agli eredi testamentari o legitti-
mi del Contraente oppure del Titolare effettivo ( se diverso dal Contraente) in parti uguali�
Accettazione da parte dei Beneficiari irrevocabili*
Nel caso in cui il Contraente abbia selezionato l’irrevocabilità di uno o più Beneficiari, è richiesta l’accettazione da parte degli stessi�
Un’eventuale futura variazione dei Beneficiari sarà possibile solo con l’accordo dei Beneficiari stessi1�
Firma del 1° Beneficiario Firma del 2° Beneficiario
Firma del 3° Beneficiario Firma del 4° Beneficiario
* Si prega di allegare un documento d’identità�
PA-PROFOLIO-IT-02-22
1 Qualora il Beneficiario irrevocabile agisca mediante un rappresentante legale, si prega di allegare i documenti identificativi e comprovanti la suddetta
qualifica�63 | 98 - DS-PROFOLIO-2-IT-02-22
ProFolio - Proposta Assicurativa
CONTRATTO DI ASSICURAZIONE VITA
Proposta Assicurativa n. PF/IT/ ......................................................
Terzo referente in caso di Decesso dell’Assicurato:
Per motivi di riservatezza, il Contraente indica di seguito i dati necessari per l’identificazione di un referente terzo, diverso dai
Beneficiari, a cui la Compagnia potrà far riferimento in caso di Evento Assicurato al fine dell’identificazione e della ricerca dei
Beneficiari medesimi� A tal fine esclusivo, il Contraente esonera la Compagnia dal segreto professionale al quale è tenuta ai sensi
della Legge del Granducato del Lussemburgo del 7 dicembre 2015 sul settore assicurativo�
Nome e Cognome Indirizzo
CAP, città e Stato Codice Fiscale
Data di nascita Luogo di nascita Indirizzo di posta elettronica
Nazionalità
3. COPERTURA CASO MORTE
In caso di Evento Assicurato, la Compagnia corrisponderà al Beneficiario la Prestazione in caso di Decesso, nelle modalità indicate nelle
Condizioni Generali secondo la seguente formulazione:
Valore del Contratto + una Copertura Caso Morte Fissa pari all’ �������������������������������������������������������� % del Valore dei Premi�
Nota bene: In caso di mancata indicazione, sarà applicata automaticamente l’aliquota fissa del 5% sul Valore dei Premi
Modulazione della Componente Wealth Cover nella misura pari all’ ���������������������������������� % del Valore dei Premi;
Nota bene: In caso di mancata indicazione, sarà applicata l’aliquota fissa del 100% del Valore dei Premi
ProFolio • Proposta di assicurazione 4 | 9
Disapplicazione della Componente Wealth Cover
Valore del Contratto + una Copertura Caso Morte Decrescente pari all’ ������������������������������������������ % del Valore dei Premi�
4. DURATA
L’intera durata della vita dell’Assicurato� Il Contratto cessa i suoi effetti al decesso dell’unico Assicurato, o in caso di due o piú Assicurati
(salvo diverso accordo della Compagnia), al primo decesso intervenuto tra questi�
5. PREMIO
Premio Iniziale da versare in EURO €
Valuta USD GBP CHF ����������������������������������� (previa accettazione della Compagnia)
5.1 Opzione Tax Levy
Il Contraente deve selezionare l’opzione scelta barrando l’apposito riquadro:
Accetto l’applicazione dell’opzione Tax Levy ai sensi della quale la Compagnia preleva dal Premio Unico un importo pari al ................. %
del Premio Unico Lordo secondo le modalità e i termini previsti dall’art. 8.3.1 delle Condizioni Generali di Contratto.
Non accetto l’applicazione dell’opzione Tax Levy e pertanto prendo atto che non sarà applicabile l’agevolazione sul regime dei costi
di amministrazione del Contratto che potranno essere stabiliti fino ad un massimo dell’1.30% del Valore del Contratto su base annua
e nella misura indicata nella successiva Sezione Costi.
5.2 Modalità di pagamento:
Versamento in un’unica soluzione mediante bonifico bancario sul conto corrente indicato dalla Compagnia (le coordinate bancarie sa-
ranno comunicate al Contraente per iscritto nella comunicazione che la Compagnia invia al Contraente per informarlo del l’accettazione
della Proposta Assicurativa da parte della Compagnia)�
PA-PROFOLIO-IT-02-22
Trasferimento della proprietà di Attivi Sottostanti sul conto deposito titoli riservato al Contratto indicato dalla Compagnia (tale moda-
lità è valida ed applicabile esclusivamente qualora il Contraente scelga di collegare le prestazioni del Contratto all’investimento in uno
o più Fondi Interni Dedicati) e previa accettazione della Compagnia che sarà comunicata al Contraente mediante la lettera con la quale
la compagnia accetta la presente Proposta� A tal fine il contraente fornisce la lista completa degli Attivi Sottostanti trasferiti a titolo
di pagamento del Premio in natura indicando la denominazione, i codici ISIN, la quantità e il controvalore alla data del trasferimento
nell’allegato “Il Suo Fondo Interno Dedicato”1
Qualora il Contraente abbia optato per l’opzione Tax Levy, in caso di pagamento del Premio mediante trasferimento degli Attivi Sottostanti,
quest’ultimo dovrà versare l’importo pari all’ ��������������������������������� % a titolo di Tax Levy mediante bonifico bancario sul conto corrente indicato
dalla Compagnia�64 | 98 - DS-PROFOLIO-2-IT-02-22
ProFolio - Proposta Assicurativa
CONTRATTO DI ASSICURAZIONE VITA
Proposta Assicurativa n. PF/IT/ ......................................................
6. COSTI
I dettagli relativi ai costi del Contratto sono disponibili nel Documento contenente le informazioni chiave (KID) nonché previsti dalle Con-
dizioni Generali�
∙ Costi di ingresso2: % o
di cui costo per la distribuzione: %
∙ Costi annuali di amministrazione2: %
di cui costo per la distribuzione3: %
1
L’accettazione degli Attivi Sottostanti a titolo di pagamento del Premio in natura è condizionata all’ammissibilità degli stessi secondo le regole di investimento del
Commissariat aux Assurances e alla preventiva approvazione della Compagnia
2
I costi d’ingresso e quelli annuali di amministrazione sono sottoposti alla conferma finale della Compagnia�
3
In caso di distribuzione diretta il costo di distribuzione viene ricompreso nella voce “costi annuali di amministrazione”
7. INVESTIMENTO DEL PREMIO
Scelta dei Fondi
Il Contraente richiede che il Premio Unico Iniziale sia ripartito tra i diversi tipi di Fondi Collegati come segue:
Fondi Esterni (si prega di compilare e sottoscrivere il modulo “Lista dei Fondi Esterni”) consegnato dal Distributore Assicurativo:
Fondo(i) Interno(i) Dedicato1 (i): ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
ProFolio • Proposta di assicurazione 5 | 9
Dati del Gestore: ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Dati della Banca depositaria: ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
1
Indicare in lettere il numero dei Fondi Interni Dedicati
Qualora il Contraente abbia optato per l’investimento del Premio in uno o più Fondi Interni Dedicati è obbligatoria la compilazione e
sottoscrizione dell’allegato alla presente Proposta Assicurativa “Il Suo Fondo Interno Dedicato”.
Il Contraente dichiara di essere stato informato e di aver compreso i rischi e le regole di investimento relative al Contratto e ai Fondi � Il
Contraente dichiara inoltre di aver ricevuto, letto e compreso i regolamenti dei Fondi�
8. ISTRUZIONI D’INVIO
In mancanza di istruzioni, la conferma dell’accettazione della Proposta Assicurativa insieme all’autorizzazione al pagamento del Premio
Iniziale, nonché successivamente il Certificato di Polizza e tutta la corrispondenza relativa al Contratto saranno inviati al Contraente
all’indirizzo di residenza indicato nella presente Proposta Assicurativa
In deroga a quanto sopra, il Contraente chiede a Bâloise Vie Luxembourg S�A�:
di spedire la corrispondenza all’indirizzo del Contraente 1 Contraente 2
di spedire la conferma dell’accettazione della Proposta Assicurativa insieme all’autorizzazione al pagamento del Premio Iniziale al
seguente indirizzo di posta elettronica: ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
di spedire la corrispondenza al Distributore Assicurativo:
Il Contraente è tenuto a comunicare tempestivamente alla Compagnia il mutamento del proprio indirizzo di residenza o domicilio indicato
per la ricezione delle comunicazioni ed eventualmente le suddette istruzioni.
8.1 Comunicazioni via email:
Il Contraente dichiara di accettare espressamente di voler ricevere dalla Compagnia comunicazioni e informazioni in corso di contratto
mediante tecniche di comunicazione a distanza� Anche a questo fine, il Contraente dichiara di aver regolarmente accesso a internet e di
voler ricevere le comunicazioni dalla Compagnia al seguente indirizzo di posta elettronica:
PA-PROFOLIO-IT-02-22
Indirizzo e-mail del 1° Contraente : ��������������������������������������������������������������������������������������������������� @ ������������������������������������������������������������������������������������������������������
Indirizzo e-mail del 2° Contraente : ��������������������������������������������������������������������������������������������������� @ ������������������������������������������������������������������������������������������������������
Avvertenza: il Contraente deve porre particolare attenzione alla corretta indicazione dei propri recapiti di posta elettronica, a cui saranno
trasmesse le informazioni e la documentazione relative alla polizza. Nel caso in cui il Contraente decida di non indicare alcun indirizzo
di posta elettronica, il Contraente riceverà le informazioni su supporto cartaceo. ll Contraente può in ogni momento modificare la scelta
relativa alla modalità dell’informativa, ricevendo la documentazione su altro supporto.65 | 98 - DS-PROFOLIO-2-IT-02-22
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CONTRATTO DI ASSICURAZIONE VITA
Proposta Assicurativa n. PF/IT/ ......................................................
8.2 Consultazione sul Sito Web della Compagnia e trasmissione KID via email (Regolamento EU PRIIPs n. 1286/2014)
La Compagnia in ossequio a quanto prescritto dal Regolamento (UE) n� 1286/2014 del Parlamento europeo e del Consiglio relativo ai
documenti contenenti le informazioni chiave per i prodotti d’investimento al dettaglio e assicurativi preassemblati (PRIIPs), metterà a di-
sposizione del Contraente sul proprio sito internet www�baloise-international�lu oppure a richiesta di quest’ultimo i seguenti documenti::
• KID Generico ( documento contenente le informazioni chiave) del Contratto;
• Documento informativo specifico contenente le informazioni chiave sulle caratteristiche essenziali dei Fondi Esterni ( di seguito “KIID”)
nelle loro rispettive lingue;;
• I Documenti Informativi Specifici (DIS) concernente i Fondi Interni Dedicati per ciascun profilo d’investimento tra quelli messi a disposi-
zione dalla Compagnia�
Qualora il Contraente desideri che la Compagnia invii i suddetti documenti su supporto durevole non cartaceo a mezzo posta elettronica si
prega d’indicare di seguito l’indirizzo email:
��������������������������������������������������������������������������������������������������������@ ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Ad ogni modo invitiamo il Contraente a consultare la suddetta documentazione accedendo regolarmente al sito web della Compagnia www�
baloise-international�lu
9. DICHIARAZIONI
9.1 Dichiarazioni in merito alla scelta circa l’utilizzo della firma per la sottoscrizione del Set Informativo Assicurativo
Il Contraente e l’Assicurato (se diverso dal Contrente) dichiarano di essere stati preventivamente informati dal Distributore Assicurativo
della possibilità di utilizzare per la sottoscrizione della Proposta Assicurativa, degli allegati, nonché, di tutta la documentazione
precontrattuale e contrattuale di cui si compone il Set informativo una delle seguenti opzioni :
ProFolio • Proposta di assicurazione 6 | 9
Firma Autografa mediante sottoscrizione fisica dell’intero Set Informativo
Firma Elettronica Avanzata (F�E�A�): le cui condizioni di utilizzo sono disciplinate dall’Accordo preventivo sottoscritto con la Compagnia
accluso alla presente Proposta Assicurativa
Firma Elettronica Qualificata (F�E�Q�): il cui servizio viene offerto e condotto dal Distributore Assicurativo sotto la sua esclusiva respon-
sabilità, avvalendosi di prestatori di servizi fiduciari qualificati, regolarmente autorizzati per la fornitura di firme digitali qualificate e
riconosciute ai sensi del Regolamento (UE) n� 910/2014 e che è possibile consultare sul portale
https://webgate�ec�europa�eu/tl- browser/#/
A tale scopo il Contraente, l’Assicurato ( se diverso dal Contraente) e gli eventuali terzi firmatari se presenti:
• Confermano di aver ricevuto dal Distributore Assicurativo, letto e compreso i termini e le condizioni del servizio di F�E�Q�;
• Accettano di ricevere per via elettronica tutte le comunicazioni, informazioni, autorizzazioni ed ogni altro documento messo a
disposizione dalla Compagnia nel corso del rapporto legale connesso all’utilizzo della F�E�Q;
• Dichiarano che i dati personali forniti al Distributore Assicurativo per l’utilizzo della F�E�Q� sono esatti e veritieri;
• Autorizzano il Distributore Assicurativo a trasmettere tutti i dati personali alla Compagnia, affinché vengano trattati da quest’ultima
in conformità alla sua “Politica sulla trattamento dei dati personali” allegata alla presente Proposta Assicurativa e che può essere
consultabile in ogni momento accedendo al sito web della Compagnia:
https://www�baloise-international�lu/it/it/ricerca�html?queryStr=Politica+sulla+trattamento+dei+dati+personali
9.2 Dichiarazioni ai sensi degli articoli 1341 e 1342 del Codice civile italiano
Il Contraente accetta e riconosce che le Condizioni Generali unitamente al Glossario, alle Condizioni Specifiche, alla Proposta Assicurativa
ed al Certificato di Polizza costituiscono il Contratto e regolano il rapporto contrattuale�
Il Contraente dichiara di aver ricevuto dal Distributore Assicurativo, prima della firma della Proposta Assicurativa, tutta la documentazione
precontrattuale e contrattuale prevista dalla normativa legislativa e regolamentare vigente tempo per tempo applicabile e di averla
esaminata e compresa. In particolare, riconosce e dichiara espressamente di avere ricevuto prima di sottoscrivere la Proposta Assicurativa
in relazione al presente Contratto:
la Parte 1 del Set informativo nella versione ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
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il quale include il KID Generico (Documento contenente le informazioni chiave), i Documenti Informativi Specifici (DIS), il Documento
Informativo Precontrattuale aggiuntivo IBIP (DIP aggiuntivo IBIP), le Condizioni Generali, le Condizioni Specifiche, i relativi allegati ed il
Glossario�
le informazioni da rendere al Contraente prima della sottoscrizione della Proposta Assicurativa allegati 3 e 4bis Reg� IVASS 40/2018 ed
in caso di offerta fuori sede o di distribuzione mediante tecniche di comunicazione a distanza l’allegato 4-ter del Reg �IVASS 402018 �
i KIID dei Fondi Esterni collegati al Contratto selezionati dal Contraente nell’allegato Lista dei Fondi Esterni�
Il Contraente dichiara che gli eventuali accordi complementari o modificativi del Contratto saranno validi solo dopo il consenso scritto del
Contraente e della Compagnia�66 | 98 - DS-PROFOLIO-2-IT-02-22
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CONTRATTO DI ASSICURAZIONE VITA
Proposta Assicurativa n. PF/IT/ ......................................................
Il Contraente conferma di aver ricevuto altresì dal Distributore Assicurativo, prima della sottoscrizione della Proposta Assicurativa,
l’informativa precontrattuale che comprende i seguenti documenti:
Test di adeguatezza
Copia del documento “Valutazione delle richieste ed esigenze del potenziale Contraente”.
Raccomandazione personalizzata.
Dichiarazione di adeguatezza
9.3 Dichiarazioni ai sensi degli articoli 1341 e 1342 del Codice civile italiano
Il Contraente dichiara di aver preventivamente esaminato e di approvare specificamente ai sensi degli articoli 1341 e 1342 del Codice civile
italiano, i seguenti articoli delle Condizioni Generali:
• Articolo 3 – Prestazioni Assicurative
• Articolo 4 – Decorrenza e durata del Contratto
• Articolo 5 – Conclusione del Contratto
• Articolo 6 – Caso specifico della co-sottoscrizione
• Articolo 7 – Beneficiari
• Articolo 10�2 – Dichiarazioni del Contraente e dell’Assicurato
• Articolo 15 – Regime Fiscale Applicabile
• Articolo 17 – Foro Competente
• Articolo 19 – Modifiche del Contratto
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• Articolo 20�3 – Banca Depositaria e Gestore
• Articolo 21 – Premi
• Articolo 22 – Diritto di Riscatto
• Sezione 3 – Costi
• Articolo 27 – L’Evento Assicurato
• Articolo 28�1 – Importi massimi delle Coperture Caso Morte
• Articolo 29 – Rischi esclusi
Luogo ������������������������������������������������������������������� Data ������/ �������������� / ��������������������������������� Luogo ������������������������������������������������������������������� Data ������/ �������������� / ���������������������������������
Firma Contraente 1 Firma Contraente 2
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CONTRATTO DI ASSICURAZIONE VITA
Proposta Assicurativa n. PF/IT/ ......................................................
9.4 Dichiarazioni sul diritto di Recesso e Decorrenza del condizioni sono rimaste immutate e riconosce che esse costituisco-
Contratto no elementi fondamentali e necessari alla valutazione del rischio
da parte della Compagnia; pertanto si impegna a comunicare alla
Il Contraente dichiara di essere stato informato sulle modalità di
Compagnia qualsiasi cambiamento del proprio stato di salute fino
esercizio del diritto di ripensamento di cui alle Condizioni Generali�
all’accettazione della Proposta Assicurativa� In aggiunta a quanto
Pertanto il Contraente ha la facoltà di revocare la Proposta Assicu-
precede, laddove dovesse usufruire di prestazioni o trattamenti me-
rativa mediante lettera raccomandata con ricevuta di ritorno inviata
dici resi, a titolo meramente esemplificativo, da medici, chiropra-
alla Compagnia prima della conclusione del Contratto. Si rammen-
ta che il Contratto è concluso nel momento della ricezione da parte tici, specialisti, professionisti che forniscono prestazioni mediche
della Compagnia del pagamento del Premio dal Contraente nonché o assistenziali su incarico o per ordine di un medico, laboratori,
della documentazione di cui alle Condizioni Generali� Inoltre, il ospedali, istituti di cure semi ospedaliere o ambulatoriali, case di
Contraente ha la facoltà di esercitare il diritto Recesso, mediante cura sociali pubbliche e private, istituti di previdenza, enti, datori di
lettera raccomandata con ricevuta di ritorno inviata alla Compagnia lavoro e terzi, l’Assicurato autorizza espressamente la Compagnia a
nei 30 giorni successivi al momento in cui ha ricevuto comunica- richiedere informazioni ai prestatori dei predetti servizi o trattamen-
zione della conclusione del Contratto. ti, nonché a prendere visione delle relative pratiche e cartelle clini-
che, esonerando i soggetti interessati dall’obbligo di osservanza del
Il Contraente prende atto che la sottoscrizione della presente
segreto professionale e, per l’effetto, rinunciando alla tutela della
Proposta Assicurativa non costituisce un impegno per la Compagnia
propria riservatezza� L’Assicurato autorizza pertanto le persone e le
di concludere il Contratto� Nei 30 giorni successivi al ricevimento
istituzioni sopra citate a comunicare, dopo il proprio decesso, alla
della Proposta Assicurativa, la Compagnia potrà alternativamente
Compagnia, dietro espressa richiesta, i dati necessari alla valutazio-
accettare quest’ultima determinando la conclusione del Contratto,
richiedere verifiche supplementari o rifiutare di stipulare lo stesso� ne e all’elaborazione della richiesta di erogazione della Prestazione
in caso di Decesso� Il consenso si intende prestato indipendente-
Il Contraente prende atto che la firma della presente Proposta mente dall’accettazione della presente Proposta Assicurativa�
Assicurativa non comporta il godimento di alcuna Copertura Caso
Morte, in quanto la copertura decorre solo dalla Data di Decorrenza L’Assicurato o il suo rappresentante legale, se diverso dal Contraen-
indicata nel Certificato di Polizza, ai sensi delle Condizioni Generali� te, manifesta altresì il proprio consenso alla stipula dell’assicura-
zione sulla propria vita ai sensi dell’art. 1919 del codice civile.
ProFolio • Proposta di assicurazione 8 | 9
9.5 Dichiarazioni sulla veridicità delle informazioni fornite
Il Contraente dichiara di essere consapevole che la sottoscrizione
e sullo stato di salute
del Contratto potrà avere delle conseguenze fiscali - di cui la Com-
Il Contraente dichiara di aver compreso tutte le domande rivoltegli pagnia non potrà in alcun caso essere ritenuta responsabile - e di
e attesta che tutte le informazioni fornite, di proprio pugno essere tenuto a rispettare gli obblighi fiscali vigenti nel proprio Pae-
oppure no, sono complete, esatte, corrette e permettono una se di residenza, anche nel caso in cui quest’ultima muti in corso di
corretta valutazione del rischio� Il Contraente e l’Assicurato (ove Contratto� A tal riguardo, si impegna a comunicare per iscritto alla
diverso dal Contraente) dichiarano di non aver né dolosamente né Compagnia ogni cambio di residenza, ovvero trasferimento della
colposamente omesso né trascurato informazioni, fatti o circostanze sede legale, entro i trenta giorni dall’intervenuto trasferimento�
rilevanti per la Compagnia ai fini della conclusione del Contratto e
tali per cui la Compagnia non avrebbe dato il suo consenso o non Il Contraente dichiara di essere stato consigliato di richiedere un
lo avrebbe dato alle medesime condizioni, se avesse conosciuto parere fiscale indipendente prima di sottoscrivere la presente Pro-
il vero stato delle cose� Il Contraente s’impegna a comunicare posta Assicurativa e di essere consapevole che qualsiasi modifica di
immediatamente alla Compagnia eventuali modifiche intervenute leggi, regolamenti, ecc� o della giurisprudenza così come qualsiasi
rispetto a tali informazioni� Il Contraente e l’Assicurato (ove diverso modifica o variazione del Contratto possono comportare un cambia-
dal Contraente) assumono tutte le responsabilità derivanti da mento del regime fiscale applicabile al medesimo� A tal riguardo
dichiarazioni false, inesatte o reticenti. il Contraente accetta che la Compagnia comunichi informazioni re-
lative al Contratto alle autorità fiscali nel rispetto delle disposizioni
Nota bene: le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti
normative�
rese per la conclusione del contratto possono compromettere il
diritto alle Prestazioni Assicurative. Il Contraente dichiara che i fondi destinati agli investimenti non pro-
vengono da attività illecite e di accettare di fornire alla Compagnia,
Prima della sottoscrizione del questionario sanitario, l’Assicurato su richiesta di quest’ultima, tutte le informazioni utili per consen-
verifica l’esattezza delle dichiarazioni riportate nel questionario.
tirle di ottemperare ai suoi obblighi legali, particolarmente in ma-
Senza pregiudizio per gli accertamenti medici richiesti dalla Com- teria di antiriciclaggio e antiterrorismo� Qualsiasi truffa o tentativo
pagnia, l’Assicurato può chiedere di essere sottoposto a visita me di truffa verso la Compagnia comporta non solo lo scioglimento del
dica per certificare l’effettivo stato di salute, con evidenza del costo Contratto, ma anche conseguenze di natura penale�
a suo carico.
Con la firma della presente, il Contraente dichiara:
L’Assicurato dichiara di aver risposto alle domande sulla propria
salute in maniera esatta e completa, non avendo dolosamente né di sottoscrivere il Contratto con la Compagnia nel suo esclusivo
PA-PROFOLIO-IT-02-22
colposamente tralasciato, omesso o nascosto particolari ed infor- interesse e s’impegna a comunicare tempestivamente ogni suc-
mazioni sul proprio stato di salute, essendo consapevole di essere cessiva modifica�
responsabile per dichiarazioni false o mendaci� di sottoscrivere il Contratto con la Compagnia, nell’interesse
L’Assicurato dichiara altresì che successivamente alla sottoscrizio- del Fiduciante e s’impegna a comunicare tempestivamente ogni
ne della documentazione relativa al proprio stato di salute le sue suc- cessiva modifica relativa al rapporto fiduciario�Puoi anche leggere
