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Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti
DIREZIONE GENERALE PER LE INVESTIGAZIONI FERROVIARIE E MARITTIME
RELAZIONE DI INDAGINE
SULL’INCENDIO OCCORSO IL 17 OTTOBRE 2018
PRESSO LA LOCALITÀ LOMELLO (TRATTA MEDE – TORREBERETTI)
DELLA LINEA FERROVIARIA PAVIA – ALESSANDRIA
AL TRENO MERCI 39765
17 dicembre 2019
17.10.2018 Incendio del locomotore D445.1015 in composizione al treno 39765 – Località Mede
*
Premessa
La presente relazione di indagine è stata redatta secondo lo schema definito
nell’All. V del Decreto Legislativo 10 agosto 2007, n. 162 di attuazione delle
direttive 2004/49CE e 2004/51/CE relative alla sicurezza e allo sviluppo delle
ferrovie comunitarie.
La relazione ha come obiettivo la prevenzione di incidenti e inconvenienti futuri,
individuando le cause tecniche che hanno generato l’evento e formulando
raccomandazioni agli operatori del settore. Essa non attribuisce colpe o responsabilità
per quanto accaduto ed è condotta in modo indipendente dall’eventuale inchiesta
dell’Autorità Giudiziaria.
La relazione non può essere utilizzata per attribuire colpe o responsabilità.
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17.10.2018 Incendio del locomotore D445.1015 in composizione al treno 39765 – Località Mede
ACRONIMI E DEFINIZIONI
AdC Agente di Condotta
A.I. Impianto Antincendio
ANSF Agenzia Nazionale per la Sicurezza delle Ferrovie
ATA Alta Temperatura Acqua
COCS Comunicazione Organizzativa per il Certificato di Sicurezza
CnD Controlli non Distruttivi
DCO Dirigente Centrale Operativo
DCCM Dirigente Centrale Coordinatore Movimento
DIGIFEMA Direzione Generale per le Investigazioni Ferroviarie e Marittime
del Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti
ECM Entity in Charge of Maintenance
Entità responsabile della manutenzione
ERTMS European Rail Traffic Management System
GSM-R Global System for Mobile Communications Railways
standard internazionale di telefonia mobile per le comunicazioni
ferroviarie
IF Impresa Ferroviaria
Intercooler L'Intercooler o interrefrigeratore, è un dispositivo generalmente
utilizzato nei motori a combustione interna turbocompressi. Si
tratta di uno scambiatore termico del tipo aria/aria o aria/acqua,
che raffredda l'aria in uscita dal turbocompressore prima che entri
nel motore.
Keeper Detentore del veicolo
MIR Mercitalia Rail S.r.l.
MIST Mercitalia Shunting & Terminal S.r.l.
PdM Personale di Macchina
PL Passaggio a Livello
RFI Rete Ferroviaria Italiana
RIN Registro di Immatricolazione Nazionale
RTB Dispositivo di Rilevazione Temperatura Boccole
SCMT Sistema di Controllo Marcia Treni
SGS Sistema di Gestione della Sicurezza
SGSE Sistema di Gestione della Sicurezza Esercizio
SRM Soggetto Responsabile della Manutenzione
SSB Sotto Sistema di Bordo
SSC Sistema di Supporto alla Condotta dei treni
SST Sotto Sistema di Terra
TPT Tecnico Polifunzionale Treno
VVF Vigili del Fuoco
ZTE Zona Tachigrafica Elettronica
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17.10.2018 Incendio del locomotore D445.1015 in composizione al treno 39765 – Località Mede
Sommario
1. SINTESI 6
1.1. Breve descrizione dell’evento 6
1.2. Cause dirette, indirette e a monte 6
1.3. Sintesi delle Raccomandazioni principali 7
2. FATTI IN IMMEDIATA RELAZIONE ALL’EVENTO 7
2.1. Evento 7
2.1.1. Descrizione degli eventi e del sito dell'incidente 7
2.1.2. Decisione di aprire l'indagine, composizione della squadra investigativa e svolgimento della stessa 10
2.2. Circostanze dell’evento 11
2.2.1. Personale coinvolto 11
2.2.2. Treni e relativa composizione 12
2.2.3. Infrastruttura e sistema di segnalamento (binari, deviatoi, intersezioni, …) 15
2.2.4. Mezzi di comunicazione 17
2.2.5. Lavori svolti presso il sito o nelle vicinanze dell’evento 17
2.2.6. Attivazione del piano di emergenza ferroviaria e relativa catena di eventi 17
2.2.7. Attivazione del piano di emergenza dei servizi pubblici di soccorso, della polizia, dei servizi sanitari e relativa
catena di eventi 18
2.3. Decessi, lesioni, danni materiali, danni ambientali 19
2.3.1. Passeggeri e terzi, personale 19
2.3.2. Merci, bagagli e altri beni 20
2.3.3. Materiale rotabile e infrastruttura 20
2.4. Circostanze esterne (condizioni atmosferiche, riferimenti geografici) 20
3. RESOCONTO DELL'INDAGINE 21
3.1. Sintesi delle testimonianze 21
3.1.1. Sintesi delle testimonianze (nel rispetto della tutela dell’identità dei soggetti interessati), personale delle
ferrovie, compreso quello delle imprese appaltatrici. 21
3.1.2. Altri testimoni 24
3.2. Sistema di Gestione della Sicurezza 24
3.2.1. Quadro organizzativo e modalità di assegnazione ed esecuzione degli incarichi 25
3.2.2. Requisiti relativi al personale e garanzia della loro applicazione 26
3.2.3. Modalità dei controlli e delle verifiche interni e loro risultati 27
3.2.4. Interfaccia fra i diversi soggetti operanti sull'infrastruttura 27
3.3. Norme e regolamenti 27
3.3.1. Norme pertinenti e regolamenti comunitari e nazionali 27
3.3.2. Altre norme (norme di esercizio, istruzioni locali, requisiti per il personale, prescrizioni in materia di
manutenzione e standard applicabili) 28
3.4. Funzionamento del materiale rotabile e degli impianti tecnici 29
3.4.1. Sistema di segnalamento e comando-controllo, registrazione da parte di apparecchi automatici di
registrazione 29
3.4.2. Infrastruttura 29
3.4.3. Apparecchiature di comunicazione 29
3.4.4. Materiale rotabile, registrazione da parte di apparecchi automatici di registrazione 30
3.4.5. Impianto Antincendio 30
3.5. Documentazione del sistema di esercizio 38
3.5.1. Provvedimenti adottati dal personale per il controllo del traffico ed il segnalamento 38
3.5.2. Scambio di messaggi verbali in relazione all'evento 39
3.5.3. Provvedimenti adottati a tutela e salvaguardia del sito dell'evento 39
3.6. Interfaccia uomo-macchina-organizzazione 39
3.6.1. Tempo lavorativo del personale coinvolto 39
3.6.2. Circostanze personali e mediche che possono aver influenzato l'evento 39
3.6.3. Architettura degli impianti aventi un'incidenza sull'interfaccia uomo - macchina 39
3.7. Eventi precedenti, o comunque recenti, dello stesso tipo 40
4. ANALISI E CONCLUSIONI 41
4.1. Resoconto finale della catena di eventi 41
4.2. Discussione 43
4.2.1. Analisi riguardanti le cause dirette dell’evento 44
4.2.2. Analisi riguardanti le cause indirette dell’evento 46
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17.10.2018 Incendio del locomotore D445.1015 in composizione al treno 39765 – Località Mede
4.2.3. Analisi riguardanti le cause a monte dell’evento 47
4.3. Conclusioni 48
4.4. Osservazioni aggiuntive 49
5. PROVVEDIMENTI ADOTTATI 51
6. RACCOMANDAZIONI 52
6.1. Premesse alle raccomandazioni 53
6.2. Raccomandazioni 55
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17.10.2018 Incendio del locomotore D445.1015 in composizione al treno 39765 – Località Mede
1. Sintesi
1.1. Breve descrizione dell’evento
Il giorno 17.10.2018, sulla linea ferroviaria non elettrificata a semplice binario
Sannazzaro-Alessandria, veniva effettuato, da parte dell’Impresa Ferroviaria
Mercitalia Rail S.r.l., il treno 39765, composto dal locomotore D445.1015 e 14 carri
cisterna contenenti merci pericolose (propilene), in partenza dalla stazione di
Sannazzaro e diretto ad Alessandria Smistamento.
Dopo l’incrocio con un treno viaggiatori nella stazione di Lomello il Personale
di Macchina riscontrava un’anomalia consistente in un improvviso aumento della
velocità del motore diesel seguito da una riduzione alla velocità minima e il
successivo disinserimento della trazione. La strumentazione di banco non segnalava
però alcuna anomalia.
Poco dopo il PdM riscontrava la presenza di fumo e fiamme nel vano motore e
la fuoriuscita di fumo dal pavimento della cabina di guida.
Non essendo riusciti a domare il principio d’incendio con gli estintori portatili, i
due agenti hanno deciso di arrestare il treno lontano da un centro abitato, poco dopo
aver superato la stazione di Mede.
Il tentativo di azionare il sistema Anti Incendio presente a bordo non è andato a
buon fine a causa del mancato funzionamento dello stesso e l’incendio, che si è
quindi propagato in maniera incontrollabile, è stato estinto dai Vigili del Fuoco giunti
nei pressi di un PL, avvisati dal DCO, che nel frattempo era stato allertato
telefonicamente dall’Agente di Condotta (AdC) del treno.
Ulteriori tentativi di estinguere l’incendio con gli estintori portatili, da parte del
PdM, una volta arrestato il treno e sceso a terra, non sono andati a buon fine in quanto
l’incendio si era ormai esteso all’esterno della cassa ed anche al sottocassa.
Le fiamme non hanno interessato i carri cisterna e, a parte ingenti danni al
locomotore, non vi sono stati gravi danni alle persone, alle cose e all’ambiente.
1.2. Cause dirette, indirette e a monte
Le cause dirette dell’incidente, incendio del locomotore, sono da attribuire al
surriscaldamento della turbina gas di scarico e alla rottura del giunto di dilatazione
del condotto di immissione dell’aria surriscaldata nell’Intercooler con conseguente
fuoriuscita di gas di scarico incandescenti, e al mancato funzionamento dell’impianto
Anti Incendio
Tra le cause indirette si possono individuare:
- Difettosità/anomalie di apparecchiature tecniche della strumentazione di bordo;
- Inadeguatezza di alcuni componenti e/o materiali, per quanto riguarda in
particolare il giunto di dilatazione;
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17.10.2018 Incendio del locomotore D445.1015 in composizione al treno 39765 – Località Mede
- Presenza di gomma, vernice fusa e dei colaticci di olio e gasolio nella vasca di
raccolta residui che hanno favorito la propagazione dell’incendio;
- Controlli e manutenzioni svolte in modo non efficace.
Tra le cause a monte si può citare la mancata presa in carico delle
raccomandazioni emesse dalla Digifema in occasione di un analogo incendio
avvenuto nel 2013 e delle relative prescrizioni dell’ANSF, che ha determinato
condizioni favorevoli alla ripetizione dell’evento, verificatosi per ben tre volte in
pochi anni.
1.3. Sintesi delle Raccomandazioni principali
Sono state formulate cinque raccomandazioni indirizzate all’ANSF, una delle
quali dedicata al mantenimento di provvedimenti adottati dall’impresa ferroviaria,
una dedicata alla formazione del personale di bordo, una all’utilizzo di specifiche
check list, e due dedicate a favorire un corretto, tempestivo ed efficace
funzionamento dell’impianto antincendio e dell’impianto di controllo della
temperatura dell’acqua.
Raccomandazioni indirizzate all’ANSF
Per la prevenzione viene suggerito quanto segue:
a. Mantenimento del provvedimento adottato da Mercitalia Rail subito
dopo l’incidente, consistente nel divieto di utilizzo dei locomotori diesel
del gruppo D445 e D345 per i treni aventi in composizione carri cisterna
contenenti merci pericolose;
b. Verifica dell’efficacia dei criteri di selezione, formazione, audit ed
ispezione del personale addetto alla condotta dei locomotori;
c. Utilizzo di adeguate check list, la cui spunta può essere determinante
sulla possibilità d’uso del locomotore.
Relativamente al miglioramento del funzionamento dell’impianto Antincendio si
suggerisce quanto segue:
d. Effettuazione di controlli straordinari sui dispositivi di attivazione
dell’erogazione dell’estinguente;
e. Garanzia del funzionamento di tutte le sonde termiche dell’impianto.
2. Fatti in immediata relazione all’evento
2.1. Evento
2.1.1. Descrizione degli eventi e del sito dell'incidente
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17.10.2018 Incendio del locomotore D445.1015 in composizione al treno 39765 – Località Mede
Il giorno 17 ottobre 2018 era programmato il treno merci 39765 in partenza
alle ore 17:52 da Sannazzaro e diretto ad Alessandria, composto da un locomotore
diesel del gruppo 445 e 14 carri cisterna carichi di propilene. La trazione veniva
garantita dall’Impresa Ferroviaria Mercitalia Rail S.r.l.
Dalla lettura della Zona Tachigrafica Elettronica (ZTE) si è potuto ricostruire
l’effettivo andamento del treno in questione, che risultava così composto:
Locomotore diesel D445.1015 + 14 carri cisterna del tipo ZAGS.
Alle ore 13:00 circa, l’AdC e il TPT hanno preso servizio allo scalo di
Alessandria per la messa in servizio del locomotore D445.1015.
L’AdC ricorda di avere trovato il locomotore già caldo per un precedente
servizio, pertanto non ha ritenuto necessario il preriscaldo del motore con la caldaia
webasto.
L’AdC ha quindi continuato le operazioni di accudienza della macchina
rifornendo il circuito di raffreddamento Intercooler il cui livello era leggermente sotto
il minimo, mentre quello del circuito motore era al massimo (operazione confermata
anche dal TPT). Non ha effettuato la prova antincendio dal banco di manovra
limitandosi a verificare solo il corretto posizionamento dei dispositivi posti sulla
bombola dell’estinguente. Ciò non ha pertanto consentito la verifica dell’efficienza
della suoneria e della segnalazione luminosa dell’allarme.
Alle ore 15:05, a locomotore isolato, l’AdC e il TPT si sono trasferiti presso la
raffineria Eni di Sannazzaro dove sono giunti alle ore 15:55.
In raffineria è avvenuto l’aggancio dei 14 carri cisterna carichi di propilene, è
stata svolta la prova freno con esito regolare e, dopo le operazioni di manovra, è
avvenuta la partenza per la stazione di Sannazzaro dove, all’arrivo venivano effettuati
il giro macchina ed una nuova prova freno con esito regolare.
Alle ore 17:57 è avvenuta la partenza per Alessandria.
Alle ore 18:05 il treno si è fermato a Lomello, per incrocio con treno
viaggiatori, ed è ripartito alle ore 18:16.
Il viaggio è proseguito regolarmente per circa 7-8 minuti con regolatore in 9a
tacca senza alcuna segnalazione di anormalità, alla velocità di circa 65 km/h.
All’improvviso, l’AdC ha sentito il motore diesel aumentare di numero di giri
perdendo la trazione, quindi il motore si è posizionato al minimo. L’AdC ha riprovato
a trazionare ma il motore diesel non aumentava il numero di giri ed i motori elettrici
non assorbivano corrente. Nessuna segnalazione compariva sul banco.
Il treno ha proseguito per inerzia a circa 60-70 km/h.
L’AdC si è quindi recato nel comparto motori mentre il TPT rimaneva in
cabina per il controllo dei segnali e per una eventuale frenatura di emergenza.
L’AdC ha notato fiamme provenire da sotto la pompa nafta ed il TPT si
accorgeva che saliva del fumo dal pavimento della cabina di guida.
L’AdC è quindi tornato in cabina per frenare il treno mentre il TPT, preso
l’estintore, si recava nel comparto motore per tentare di estinguere l’incendio.
L’incendio inizialmente era localizzato in prossimità della parte bassa al centro
del motore e i tentativi di estinzione sembravano avere effetto sedando le fiamme, ma
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17.10.2018 Incendio del locomotore D445.1015 in composizione al treno 39765 – Località Mede
subito dopo queste si sviluppavano improvvisamente sprigionando una grande
quantità di fumo da sotto il pavimento della cabina di guida (cab. A).
Constatata l’impossibilità di domare l’incendio, l’AdC e il TPT hanno deciso di
arrestare il treno in un punto lontano dal paese, qualche centinaio di metri dopo la
stazione di Mede, alla progressiva km 5+800, per evitare rischi ad eventuali utenti
presenti in stazione, in prossimità di un PL per facilitare l’intervento dei VVF.
Una volta arrestato il treno, il TPT è sceso per tentare di sganciare il treno dal
locomotore riuscendo solo ad allentare la maglia del gancio di trazione e riuscendo ad
inserire un freno a mano al primo carro cisterna dietro il locomotore; quindi è salito
nella cabina opposta al senso di marcia (cab. B), ha preso il secondo estintore
cercando di spegnere da terra l’incendio nel sottocassa del locomotore, ma senza
successo; si è poi recato nei pressi del PL per far allontanare i conducenti delle auto
in sosta.
Nel frattempo, l’AdC è sceso dal treno ed ha avvisato telefonicamente il DCO
per allertare i VVF e si è recato dai proprietari di un’abitazione limitrofa per avvisarli
del pericolo.
Nell’allontanarsi dal treno, entrambi gli agenti hanno sentito uno scoppio
attribuito alla rottura dei finestrini ed hanno visto che le fiamme stavano estendendosi
all’esterno del locomotore.
Alle ore 18:49 sono intervenuti i VVF (Figure 01 e 02) che per raggiungere il
locomotore hanno dovuto abbattere le barriere del PL trovate regolarmente chiuse.
L’incendio è stato definitivamente domato alle ore 19:15 ed il PdM, dopo
essere stato autorizzato ad avvicinarsi dai VVF, ha messo in sicurezza il treno
inserendo il freno a mano di sei carri cisterna.
Alle ore 00:13 del 18.10.2018 il convoglio dei 14 carri cisterna carichi di
propilene è stato prelevato con locomotore D146.2009 di soccorso giunto da Pavia e
trasferito a Sannazzaro con treno 70842 dove è stato reintrodotto nel raccordo Eni
alle ore 02:07.
Alle ore 01:50 del 18.10.2018 il locomotore incidentato è stato prelevato dal
locomotore diesel di soccorso D445.1062 giunto da Alessandria Smistamento per
essere trasferito ad Alessandria Smistamento in composizione al treno 80591.
Figure 01 e 02: intervento dei Vigili del Fuoco sul locomotore D445.1015 (fonte RFI)
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17.10.2018 Incendio del locomotore D445.1015 in composizione al treno 39765 – Località Mede
2.1.2. Decisione di aprire l'indagine, composizione della squadra investigativa e
svolgimento della stessa
In data 17.10.2018 il gestore dell’infrastruttura ferroviaria (RFI) ha inviato, ai
sensi del Decreto Legislativo 10 agosto 2007, n. 162, alla Direzione Generale per le
Investigazioni Ferroviarie e Marittime (Digifema) il “Primo Rapporto Informativo”
segnalando l’evento in questione.
In data 18.10.2018 il Gestore dell’Infrastruttura Ferroviaria (RFI) ha inviato alla
Digifema la “Relazione Informativa” relativa all’evento.
In data 18.10.2018, con Relazione Informativa 18/67, la Direzione Tecnica
dell’Impresa Ferroviaria Mercitalia Rail ha comunicato alla Digifema l’evento
allegando il relativo modulo di “Avviso di Accadimento” datato 17.10.2018.
In pari data la Direzione Tecnica dell’Impresa Ferroviaria Mercitalia Rail ha
comunicato alla Digifema e all’Agenzia Nazionale per la Sicurezza delle Ferrovie
(ANSF) la nomina di una “Commissione d’indagine n. DT 18/10: Incendio
locomotiva treno 39765 del 17.10.2018 a Mede”.
In data 25.10.2018, la Digifema del Ministero delle Infrastrutture e dei
Trasporti, nelle more del perfezionamento del relativo decreto dirigenziale, ha
incaricato l’ing. Giuseppe Conti di avviare l’attività investigativa sull’incidente in
questione.
Nei giorni immediatamente successivi l’investigatore incaricato ha preso contatti
telefonici ed epistolari con il Presidente della Commissione di indagine aziendale e
ha richiesto l’invio della prima documentazione disponibile concordando le modalità
per effettuare un sopralluogo.
Nei giorni 22 e 23 novembre 2018, l’investigatore della Digifema si è incontrato
nel deposito di Torino Orbassano con il Presidente della Commissione di indagine
aziendale ed ha effettuato un sopralluogo congiunto al locomotore incidentato
eseguendo rilievi a bordo e sotto cassa con relativa documentazione fotografica.
Nel corso dell’indagine sono seguiti altri incontri e sopralluoghi ed è stata
richiesta e visionata dall’investigatore numerosa documentazione necessaria per lo
svolgimento dell’indagine tecnica di sicurezza.
Sono stati richiesti, al Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco di Pavia,
documenti ed informazioni relative all’intervento da loro effettuato sul locomotore
incendiato al fine di verificare eventuali criticità durante gli interventi di soccorso.
Ad alcuni sopralluoghi hanno partecipato anche i Vigili del Fuoco del Comando
Provinciale di Torino ai quali l’investigatore, per la specificità della materia trattata,
si è rivolto per avere una consulenza tecnica. Il contributo di tale Istituzione è stato di
estrema utilità per la conferma di alcune ipotesi e per l’individuazione di alcuni
particolari altrimenti non facilmente riconoscibili.
Per la redazione della presente relazione, oltre a quanto rilevato direttamente
dall’investigatore nel corso dei suddetti sopralluoghi, ci si è avvalsi dei contenuti
della “Relazione di Indagine” redatta dalla Commissione Aziendale nominata da
1017.10.2018 Incendio del locomotore D445.1015 in composizione al treno 39765 – Località Mede
Mercitalia Rail (di cui alcuni stralci, pienamente condivisi dall’investigatore, sono
stati trascritti nella presente relazione), della documentazione messa a disposizione
dalla stessa Commissione, di informazioni e chiarimenti forniti dal Presidente di detta
Commissione nel corso degli incontri diretti e di telefonate ed e-mail scambiate nel
corso delle indagini.
Le foto allegate sono state in parte effettuate dall’investigatore ed in parte
fornite dal Presidente della Commissione Aziendale.
La descrizione del funzionamento di particolari apparecchiature è stata ricavata
da specifici manuali tecnici e/o ricerche in rete.
Con l’ausilio del presidente della Commissione di indagine aziendale,
l’investigatore incaricato ha provveduto ad analizzare la documentazione fornita dalla
Commissione stessa, allegata alla rispettiva Relazione di indagine, ed ha riesaminato
il percorso di analisi da questa compiuta sugli accertamenti, controlli e verifiche
effettuati sui documenti ed avvenimenti.
In particolare, sono stati eseguiti approfondimenti sulle seguenti tematiche:
- Risultanze del sopralluogo
- Analisi della Zona Tachimetrica Elettronica del treno 39765 del 17.10.2018
- Analisi dei libri di bordo
- Analisi dell’impianto antincendio del locomotore
- Analisi delle competenze e prestazioni lavorative dell’equipaggio del treno
- Analisi del comportamento dell’equipaggio del treno.
Ai sensi dell’art. 23, comma 4, del decreto legislativo 14 maggio 2019, n. 50 la
Digifema, al fine di acquisire pareri, opinioni ed osservazioni sull’indagine, ha
incontrato, in data 17.12.2019, i rappresentanti dell’Agenzia Nazionale per la
Sicurezza delle Ferrovie e dell’impresa ferroviaria Mercitalia Rail s.r.l.
2.2. Circostanze dell’evento
2.2.1. Personale coinvolto
Il personale direttamente coinvolto nell’evento in questione appartiene alla Soc.
Mercitalia Rail (soggetto detentore del locomotore incidentato) ed è costituito
dall’equipaggio del treno 39765 del 17.10.2018, in particolare l’AdC (Agente di
Condotta) ed il TPT (Tecnico Polifunzionale Treno).
L’IF Mercitalia Rail S.r.l. è una società del Gruppo Ferrovie dello Stato Italiane.
È il soggetto giuridico che ha ottenuto, in scissione dalla società Trenitalia
S.p.A., le attività ferroviarie e operative funzionali al business della Divisione Cargo.
È in possesso della Licenza Ferroviaria IT 2016 0005, del Certificato di
Sicurezza - Parte A N. IT1120160017 e del Certificato di Sicurezza – Parte B N.
IT1220160032.
1117.10.2018 Incendio del locomotore D445.1015 in composizione al treno 39765 – Località Mede
Le indagini hanno interessato anche la Soc. Mercitalia Shunting & Terminal
S.r.l. in quanto soggetto responsabile della manutenzione del locomotore incidentato.
L’IF Mercitalia Shunting & Terminal S.r.l. è una società del Gruppo Ferrovie
dello Stato Italiane. È il soggetto giuridico che ha ottenuto, in scissione dalla società
Trenitalia S.p.A., le attività manutentive del materiale rotabile di cui Mercitalia Rail
S.r.l. è detentore.
È in possesso della Licenza Ferroviaria 25 (IT 01 2018 0003) del 08/03/2018.
Al momento dell’incidente era in possesso del Certificato di Sicurezza - Parte A
N. IT1120180002 del 23/01/2018 e del Certificato di Sicurezza – Parte B N.
IT1220180003; attualmente, mentre il Certificato di sicurezza Parte A rimane lo
stesso, quello di parte B è diventato N. IT1220190019 del 21/05/2019.
2.2.2. Treni e relativa composizione
Il treno oggetto dell’incidente è il treno 39765 del 17.10.2018; era composto dal
locomotore diesel D445.1015 e da 14 carri cisterna (tipo ZAGS.) carichi di propilene,
Codice Pericolo 23 Numero ONU 1077.
Il convoglio aveva le seguenti caratteristiche:
- Velocità massima 100 km/h
- % massa frenata 73%
- Massa rimorchiata 1085 t
- Lunghezza 266 m
- Freno tipo P
- Rango di velocità di tipo A
- Sotto Sistema di Bordo tipo SCMT/SSC congruente con il Sotto Sistema di
Terra ed efficiente.
Caratteristiche del rotabile incidentato
Il locomotore oggetto dell’incendio (Figure 03 e 04) è il locomotore diesel
D445.1015 di costruzione O.ME.CA. (Officine Meccaniche Casertane) per la parte
meccanica e ANSALDO per la parte elettrica.
Figure 03 e 04: locomotore D445.1015 danneggiato dall’incendio (fonte Digifema)
1217.10.2018 Incendio del locomotore D445.1015 in composizione al treno 39765 – Località Mede
Caratteristiche principali:
- Anno di costruzione: 1975
- Anno di entrata in servizio: 1975
- Motori termici N. 1 tipo SSF2112 FIAT
- Motori elettrici N. 2 tipo ANSALDO MTSC 039/19
- Generatrici N. 2 tipo GTA-ATB
- Potenza 2.250 CV
- Velocità 130 km/h
- Tipo freno: Continuo Automatico Moderabile
- N. assi frenati: 4
- Peso a vuoto 72.000 kg; in assetto di servizio 76.000 kg.
Risulta essere immatricolato presso il Registro Nazionale Veicoli (art. 24 della
Direttiva 2001/16/CE) con numero di immatricolazione 928324450156.
All’atto dell’incidente Mercitalia Rail S.r.l. era Detentore e Mercitalia Shunting
e Terminal S.r.l. era Soggetto Responsabile della Manutenzione.
Principali impianti di bordo rilevanti ai fini dell’indagine:
Impianto Webasto di preriscaldo del motore diesel
La caldaia Webasto tipo D.B.W 460 serve a preriscaldare il circuito liquido
refrigerante del diesel prima della messa in moto. Si compone principalmente di un
bruciatore, di una camera di combustione, di uno scambiatore di calore e di una
scatola di comando. Il bruciatore è incernierato in modo da ruotare e permettere di
accedere direttamente alla pompa combustibile, all’ugello del polverizzatore,
all’elettroventola combustibile, agli elettrodi di accensione, al controllo fiamma
(fotoresistenza). Il motore aziona sia le ventole aria, tramite trasmissione con giunto
elastico, sia la pompa combustibile, per mezzo di un ingranaggio.
È protetto da una cappa estraibile sotto la quale si trova il tubo di entrata aria
comburente. Sulla cappa di protezione è fissata la scatola di comando. La pompa di
ricircolo assicura la circolazione del liquido refrigerante. Il funzionamento della
caldaia è di tipo intermittente, guidato da un termostato di regolazione, tarato a
75±3°C, da un termostato limitatore a riassetto manuale, tarato a 105°C, e da un
termostato di sicurezza di tipo a fusione, tarato a 122°C. Il termostato limitatore
costituisce una protezione anti-surriscaldamento, mentre il termostato di sicurezza
interviene in caso di mancata circolazione liquido refrigerante.
Impianto Antincendio
Il locomotore D445.1015 è dotato di un impianto antincendio del tipo
semiautomatico.
L’impianto è costituito da una bombola contenente un gas tecnico utile al
soffocamento della combustione (HFC 23 trifluorometano); la bombola da 50 litri
(Figura 05) con una conduttura metallica è collegata a degli ugelli (Figura 06)
1317.10.2018 Incendio del locomotore D445.1015 in composizione al treno 39765 – Località Mede
orientati su apparecchiature critiche quali: turbina gas di scarico, pompa gasolio,
webasto, armadio elettrico.
L’attivazione della bombola avviene meccanicamente per azionamento di un
percussore collegato ad un leveraggio montato sulla bombola che perfora la
membrana di chiusura permettendo la fuoriuscita del gas.
All’interno del locomotore sono presenti n. 10 sonde termorivelatrici, di cui n. 6
cat. 506899, tarate a 90°C, e n. 4 cat. 506907, tarate a 125°C; di queste ultime, n. 3
sono posizionate nella zona superiore, sulla verticale del motore termico, l’altra è
posizionata nella zona superiore del cassone che contiene la caldaia di preriscaldo
Webasto.
Il sistema non è automatico ma volontario, su intervento del personale di
condotta. Alcuni sensori (TSI), disposti sui punti oggetto di sorveglianza, attivano un
circuito elettrico di protezione con illuminazione di una spia sul cruscotto della
cabina di guida (LIM) e attivazione di una campanella d’allarme (SIM); il sistema di
segnalazione permane attivo fino a che non cessa l’evento che lo ha causato.
All’attivazione del sistema di allarme il personale di condotta ha a disposizione,
su ogni banco di guida, e all’esterno, in prossimità della bocca di carico gasolio, un
interruttore piombato (IIVS e IEVS); l’azionamento dell’interruttore provoca
l’eccitazione di una ElettroValvola E.V. (VSB), che invia aria compressa disponibile
sulla locomotiva al meccanismo di intervento bombola A.I.; inoltre, per i casi in cui
la locomotiva non è attiva, quindi con batterie escluse e priva d’aria, esiste
all’esterno, sui due lati del fianco della locomotiva, un dispositivo con cartuccia di
gas compresso che, se azionato manualmente, permette l’intervento dell’impianto
A.I.
Figure 05 e 06 – Bombola da 50 l contenente l’estinguente e ugello di erogazione
(fonte Mercitalia Rail)
L’attivazione dell’impianto antincendio quindi può avvenire solo dopo che sia
stato rilevato automaticamente, tramite sonde, un possibile principio di incendio, e
1417.10.2018 Incendio del locomotore D445.1015 in composizione al treno 39765 – Località Mede
dopo una decisione volontaria dell’AdC di attivare l’impianto di estinzione (impianto
semiautomatico).
Dal punto di vista procedurale l’AdC, durante la messa in servizio del
locomotore, deve verificare l’efficienza dell’impianto e delle segnalazioni luminose e
acustiche.
Qualora, una volta attivato l’intervento dell’impianto, questo risulti
indisponibile, o siano inefficienti entrambe le segnalazioni (acustica e luminosa), il
locomotore non può essere utilizzato.
Impianto frenante
Il sistema frenante del treno in questione è del tipo “continuo-automatico”, con
due condotte pneumatiche: Condotta Generale (CG) e Condotta Principale (CP).
Detto freno aziona tutti i rotabili del convoglio collegati al sistema frenante. Il
locomotore possiede inoltre anche un “freno diretto” che agisce solo sul locomotore.
Il locomotore diesel D445.1015 è dotato di un distributore del freno
WESTINGHOUSE, tipo U, azionato dalla depressione operata nella Condotta
Generale tramite il rubinetto del freno. Il distributore, quando comanda la frenatura,
alimenta le valvole di tipo PT-1 in misura proporzionale alla depressione operata in
CG, con prelievo d’aria dai due serbatoi ausiliari di 58 litri per l’alimentazione dei
cilindri del freno.
Il serbatoio di comando (SC), collegato al distributore, rappresenta l’espansione
della camera di comando dello stesso; la frenatura viene innescata quando la
differenza di pressione tra la CG e il SC è di valore negativo, in caso contrario si
ottiene la sfrenatura.
La frenatura e sfrenatura del veicolo sono comandate dalla valvola di
immissione e scarico del distributore e attuate dalla valvola di immissione e scarico
del relè TP-1. Le valvole sono rivestite da corpi elastici in gomma per garantirne la
tenuta ed utilizzano membrane in gomma per rilevare le differenze di pressione tra le
diverse camere.
2.2.3. Infrastruttura e sistema di segnalamento (binari, deviatoi, intersezioni, …)
Il tratto di linea ferroviaria interessato dall’evento è quello compreso tra Pavia e
Alessandria che presenta le seguenti caratteristiche:
- Linea a semplice binario non elettrificato a trazione diesel
- Esercizio con Dirigente Centrale con sede a Torino Lingotto
- Regime di circolazione di tipo a Blocco elettrico Automatico a correnti
codificate (BAcc), attrezzata con Sotto Sistema di Terra SSC.
Lungo la linea, nel tratto compreso tra Alessandria e Sannazzaro, è presente il
sistema Rilevazione Temperatura Boccole (RTB) con un unico punto di rilevazione,
posizionato al km 2+737 tra Valenza e Alessandria.
L’evento è accaduto presso la località Lomello, nella tratta Mede – Torreberetti.
1517.10.2018 Incendio del locomotore D445.1015 in composizione al treno 39765 – Località Mede
In questa tratta la velocità massima ammessa, in base alle caratteristiche del
treno, è di 100 km/h.
Il Dirigente Centrale (DC) è una figura professionale che gestisce il movimento
di una stazione o di qualsiasi altro impianto ferroviario.
Ha il compito di ottimizzare, nei limiti del possibile, la circolazione dei treni,
stabilisce tutti i provvedimenti di regolazione del traffico su tratti di linea
significativi, mentre rimane ai Regolatori della Circolazione (Capistazione) la
responsabilità della sicurezza della circolazione nelle stazioni.
Il Blocco elettrico Automatico a correnti codificate (BAcc) è un sistema di
distanziamento dei treni a spazio attivo su alcune tratte ferroviarie italiane gestite da
Rete Ferroviaria Italiana.
La tecnologia del BAcc (originalmente basata su apparati elettromeccanici e poi via
via integrata con sistemi elettronici) consente, tramite la ripetizione dei segnali nella
cabina di guida di un treno, la circolazione in sicurezza a velocità superiori a quelle
altrimenti possibili. Il sistema fornisce al macchinista l'informazione sull'aspetto dei
segnali posti a valle della sezione percorsa dal treno, aumentando lo spazio di
frenatura disponibile (e con esso quindi la velocità), potendo comandare
automaticamente la frenatura rapida del treno nei casi di rischio (ad es. mancato
rispetto del segnale).
Il Sistema di Controllo della Marcia Treno (SCMT) è un sistema di controllo
ferroviario che ha il compito di mantenere sotto vigilanza elettronica il
comportamento del personale di macchina dei treni in base all'aspetto dei segnali
ferroviari, alla velocità massima consentita sul tratto di linea che si percorre, alla
velocità massima ammessa per quel treno stesso e ad altri parametri come ad esempio
il grado di frenatura della linea o la capacità della stessa.
Nel momento in cui l'agente di condotta porta il treno in una condizione di
marcia non sicura, l'SCMT protegge la marcia del treno prima segnalando all’AdC la
condizione di pericolo e, se non ci sono interventi degli agenti di condotta che
eliminino le incongruenze, azionando automaticamente la frenatura di emergenza
fino ad arrestare il convoglio.
Il Sistema di Supporto alla Condotta (SSC) è un sistema sviluppato a partire dal
2005. È un sistema di sicurezza della marcia dei treni di ausilio al macchinista.
Fornisce il controllo della velocità massima ammessa in relazione ai vincoli
posti dal segnalamento, dalle caratteristiche dell’infrastruttura e dalle prescrizioni del
treno. Il sistema risulta applicabile sulle linee non elettrificate della rete
complementare la cui velocità massima è di 150 km/h.
La tratta di linea Sannazaro-Mede è equipaggiata con Sotto Sistema di Terra
(SST) di tipo SSC.
1617.10.2018 Incendio del locomotore D445.1015 in composizione al treno 39765 – Località Mede
Il Sotto Sistema di Bordo (SSB) SSC/SCMT a bordo del locomotore in
questione è un sistema integrato in grado di poter funzionare sia sulle linee
equipaggiate con Sotto Sistema di Terra (SST) di tipo SCMT che con SST di tipo
SSC.
Il sistema RTB (Rilevamento Temperatura Boccole) è un impianto di tipo fisso
per il controllo termico a distanza delle boccole dei rotabili ed è composto da uno o
più Posti di Rilevamento (PdR) locali lungo linea ed un Posto di Controllo (PdC) sito
in stazione e collegato con i PdR. Non appena viene rilevata una condizione di
sovratemperatura nel PdR, viene trasmesso un allarme verso il PdC per metterne al
corrente il responsabile della circolazione dei treni. Il Posto di Controllo deve essere
interfacciato con gli apparati centrali della stazione per poter comandare la fermata
del treno con “allarme boccole” e, ove previsto, con il sistema di teleinformazioni del
BA per implementare la funzione di inseguimento treno. Tale funzione consente di
"fermare" in stazione soltanto il treno "allarmato" e non quelli che eventualmente lo
precedono.
2.2.4. Mezzi di comunicazione
Le comunicazioni treno-terra-treno sono affidate al sistema GSM-R.
Il GSM-R (GSM-Railway) è uno standard internazionale di telefonia mobile per
le comunicazioni ferroviarie. Usato principalmente per le comunicazioni fra treni e
centri di controllo, è una parte dell'ERTMS (European Rail Traffic Management
System).
2.2.5. Lavori svolti presso il sito o nelle vicinanze dell’evento
L’evento ha avuto origine (principio di incendio) durante la corsa del treno
lungo la linea ferroviaria Pavia-Alessandria, prima della progressiva km 51+800 dove
il treno si è arrestato definitivamente.
In tali siti non era in corso alcun tipo di lavorazione né sull’infrastruttura
ferroviaria né nelle sue vicinanze.
2.2.6. Attivazione del piano di emergenza ferroviaria e relativa catena di eventi
Dalle informazioni raccolte dall’investigatore incaricato e da quanto risulta nei
rapporti agli atti dell’impresa ferroviaria, il PdM ha provveduto ad arrestare il treno
in un punto lontano dal paese e in sicurezza per gli abitanti e nelle vicinanze di un PL
per facilitare l’intervento dei VVF.
Il piano di emergenza si è attivato con la segnalazione del principio di incendio
da parte dell’AdC al DCO e l’interruzione della circolazione dei treni sulla linea
Pavia - Alessandria da parte del Regolatore della Circolazione.
1717.10.2018 Incendio del locomotore D445.1015 in composizione al treno 39765 – Località Mede
Il TPT, dopo i vani tentativi di estinguere l’incendio con gli estintori portatili in
dotazione ed aver inutilmente tentato di attivare l’Impianto Antincendio a bordo del
locomotore incendiato, ha tentato di sganciare la maglia del gancio di trazione che
collegava il locomotore al primo carro cisterna senza però riuscirvi, ha inserito un
freno a mano al primo carro cisterna, ha messo in salvo i documenti del treno presenti
nella cabina B ed ha provveduto al distacco delle batterie; poi, a causa dello sviluppo
delle fiamme è stato costretto ad allontanarsi raggiungendo il PL dove ha fatto
allontanare i conducenti dalle auto in sosta.
Il TPT dopo aver inutilmente tentato di attivare l’Impianto Antincendio a bordo
del locomotore incendiato ha spento il motore e ha provveduto a immobilizzare il
treno con sei freni a mano ed è corso ad avvisare del pericolo i proprietari
dell’abitazione limitrofa.
L’AdC ha azionato l’Impianto Antincendio della locomotiva ed ha avvisato il
Regolatore della Circolazione di RFI, richiedendo l’intervento dei Vigili del Fuoco,
che hanno provveduto al completo spegnimento dell'incendio alle 19:15. La
circolazione è stata interrotta, attivando servizi sostitutivi con autobus, fino alla
completa liberazione dal convoglio dell’unico binario della linea, avvenuta alle 1:50
del giorno successivo.
2.2.7. Attivazione del piano di emergenza dei servizi pubblici di soccorso, della
polizia, dei servizi sanitari e relativa catena di eventi
Per quanto riportato nei rapporti dei VVF, i soccorsi sono stati attivati con una
chiamata ai Vigili del Fuoco di Pavia effettuata da un residente nella zona in cui si è
fermato il treno con il locomotore incendiato.
Dalla scheda n. 3815/1 del Rapporto di intervento dei Vigili del Fuoco del
Comando Provinciale di Pavia risulta quanto segue, in data 17.10.2018:
- Chiamata ricevuta: 18:37
- Arrivo sul luogo: 18:49
- Partenza dal luogo: 00:29 (18.10.2019)
- Rientro in sede: 00:41 (18.10.2019)
- INFORMAZIONI E SITUAZIONE ALL’ARRIVO SUL POSTO: “Incendio
di treno carro-motrice diesel, trainante n. 14 carri-merci contenente
Propilene. Dati: Proprietari del treno Merci Italia. Macchinista … . Linea
ferroviaria regionale Pavia – Torreberetti. Proprietari delle abitazioni
adiacenti l’incendio… . Sul posto VVF Mede, VVF Voghera, VVF Robbio,
VVF Mortara. Cri Mede, CC Mede, Polfer Pavia, Polizia Locale Mede, Sig.
Sindaco Mede, tecnici FS e Merci Italia”.
- IN CONSIDERAZIONE DI QUANTO SOPRA SI PROVVEDEVA A:
“Nell’immediatezza dell’arrivo in posto, si provvedeva ad abbattere le fiamme
in direzione delle abitazioni e dopo aver praticato un varco nella recinzione
che divide la proprietà del Sig. … dalla massicciata della ferrovia, ci si
1817.10.2018 Incendio del locomotore D445.1015 in composizione al treno 39765 – Località Mede
portava anche dalla parte opposta del treno per l’attacco diretto all’incendio.
Dopo una decina di minuti le fiamme si estinguevano e con l’arrivo in posto
dei rinforzi si continuava l’opera di raffreddamento. Dopo la rimozione dei
carri serbatoio, si faceva rientro in distaccamento”.
- RISULTATI OTTENUTI:
“Estinzione dell’incendio, nessun danno ai carri contenenti Propilene, danni
lievi alle abitazioni”.
- DANNI A PERSONE, BENI, RISORSE, RISORSE AMBIENTALI O
NATURALI:
“Rottura delle sbarre del passaggio a livello per arrivare tempestivamente sul
posto del sinistro, rottura della recinzione del Sig. … , annerimento ed
eventuali danni da surriscaldamento delle facciate delle abitazioni dei sigg.
…”.
- PRESUMIBILE CAUSA DEL SINISTRO: “Probabile surriscaldamento,
dovuto al malfunzionamento del motore Diesel del treno”.
- PROVVEDIMENTI DI TUTELA ADOTTATI:
“Delimitare e monitorare la zona fino all’arrivo dei tecnici FS”.
- ATTIVITA’ DI POLIZIA GIUDIZIARIA: “Nessuna attività di Polizia
Giudiziaria espletata.
- Documentazione video-fotografica presente: NO”.
- ENTI INTERVENUTI:
“Sono intervenuti i seguenti Enti:
Polizia di Stato – Polizia Locale – Carabinieri – ASL/118
Effettuata attività di Polizia Giudiziaria da altri enti: NO”.
In data 07.01.2019 l’investigatore, nel corso delle proprie indagini, ha contattato
il Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco di Pavia per chiedere se durante
l’intervento di soccorso si fossero manifestati problemi di qualsiasi tipo per
l’esecuzione dello stesso, quali ad esempio difficoltà logistiche od impedimenti per il
raggiungimento del luogo, ritardi o disguidi nelle comunicazioni, difficoltà
collaborative da parte del personale ferroviario o altro.
È stato risposto che l’intervento si è svolto regolarmente, senza alcuna difficoltà,
e che c’è stata la massima collaborazione. L’unico inconveniente è stata la necessità
di abbattimento delle barriere di un passaggio a livello trovate chiuse, per arrivare
tempestivamente sul posto del sinistro, non essendo stato possibile aprire in altro
modo le stesse.
2.3. Decessi, lesioni, danni materiali, danni ambientali
2.3.1. Passeggeri e terzi, personale
1917.10.2018 Incendio del locomotore D445.1015 in composizione al treno 39765 – Località Mede
L’evento non ha provocato decessi né seri danni alle persone ma, secondo
quanto risulta dalla relazione di indagine aziendale, un’intossicazione degli Agenti di
Condotta durante il primo tentativo di estinzione dell’incendio.
2.3.2. Merci, bagagli e altri beni
Il treno trasportava merci pericolose (propilene) in 14 carri cisterna che
fortunatamente non sono stati raggiunti dalle fiamme. Non risultano bagagli. Si sono
riscontrati lievi danni ad una recinzione privata, che si è dovuta abbattere, e alle
facciate di alcune abitazioni private.
2.3.3. Materiale rotabile e infrastruttura
Danni al materiale rotabile: l’impresa ferroviaria Mercitalia Rail S.r.l. ha stimato
i danni materiali al locomotore D445.1015 (Figura 07) in € 300.000,00 e nessun
danno ai 14 carri cisterna in composizione al treno.
Danni all’infrastruttura: nessun danno di rilievo risulta segnalato a carico
dell’infrastruttura.
Danni ambientali: non risultano segnalazioni relative a danni ambientali nella
zona dell’incidente.
Figura 07: locomotore D445.1015 danneggiato a seguito dell’incendio (fonte Mercitalia Rail)
2.4. Circostanze esterne (condizioni atmosferiche, riferimenti geografici)
2017.10.2018 Incendio del locomotore D445.1015 in composizione al treno 39765 – Località Mede
Il principio d’incendio si è manifestato in piena linea e con il treno in
movimento, l’incendio si è poi sviluppato e propagato a treno fermo alla progressiva
km 5+800 della linea a semplice binario Sannazzaro- Alessandria.
Al momento dell’evento (principio e sviluppo dell’incendio) vi erano buone
condizioni metereologiche: condizioni normali in assenza di vento e di pioggia.
3. Resoconto dell'indagine
3.1. Sintesi delle testimonianze
3.1.1. Sintesi delle testimonianze (nel rispetto della tutela dell’identità dei soggetti
interessati), personale delle ferrovie, compreso quello delle imprese appaltatrici.
Di seguito si riportano sinteticamente le dichiarazioni rese dall’AdC e dal TPT
in occasione delle interviste effettuate, in data 29.10.2018, dalla Commissione interna
aziendale.
Da dette dichiarazioni emerge quanto segue:
A.d.C.: Dichiara che il giorno 17.10.2018 si era recato ad Alessandria per la
messa in esercizio del locomotore D445.1015 e ricorda di averlo trovato già caldo per
un precedente servizio, quindi non è stato necessario il preriscaldo con webasto.
Segnala che altre volte lo stesso locomotore andava in alta temperatura acqua,
(ATA), costringendolo, per ovviare alla segnalazione, ad inserire la ventilazione di
raffreddamento in maniera manuale. Durante le fasi di accudienza del locomotore ha
rifornito il circuito raffreddamento Intercooler trovato leggermente sotto il minimo,
mentre quello del circuito motore era al massimo.
Ha verificato lo stato della bombola per l’estinzione automatica verificando il
corretto posizionamento dei meccanismi, ma non ha effettuato la prova antincendio
dal banco di manovra, pertanto non può confermare se la suoneria e le segnalazioni
luminose fossero efficienti.
Terminata la messa in esercizio ha provveduto al trasferimento con locomotore
isolato a Sannazzaro dove ha effettuato l’aggancio del treno e la prova freno risultata
regolare.
Quindi ha trasferito il treno in stazione dove ha effettuato il giro macchina e una
nuova prova freno anch’essa risultata regolare.
Alle ore 17:57 è avvenuta la partenza del treno che ha effettuato una sosta a
Lomello alle ore 18:05 risultando tutto regolare.
Ripresa la marcia alle ore 18:16, dopo circa 7-8 minuti era in 9a tacca alla
velocità di 65 km/h senza alcuna segnalazione particolare.
All’improvviso ha sentito il motore diesel aumentare il numero di giri perdendo
la trazione, quindi il motore si posizionava al minimo.
Ha quindi riprovato a trazionare, ma il motore non aumentava il numero di giri
né assorbiva corrente sui motori e l’AdC non aveva nessuna segnalazione sul banco.
2117.10.2018 Incendio del locomotore D445.1015 in composizione al treno 39765 – Località Mede
Si è pertanto recato nel comparto motore ed ha notato delle fiamme sotto la
pompa nafta.
Ha quindi frenato il treno e il TPT ha preso l’estintore per spegnere l’incendio
ma improvvisamente si sono sviluppate grandi quantità di fumo aventi odore acre,
come quello dei gas di scarico, provenienti dal pavimento che invadevano tutta la
cabina di guida (cab. A).
Il motore era ancora in moto, quindi l’AdC è sceso e si è recato nella cabina
posteriore (cab. B), per attivare l’Impianto Antincendio, ha spento il motore e
disinserito le batterie.
Mentre si recava nella cabina posteriore l’AdC ha visto delle parti incendiate
cadere dal sottocassa, ha quindi abbandonato il locomotore e ha chiamato
telefonicamente il DCO per segnalargli l’incendio.
Allontanandosi dal locomotore ha sentito uno scoppio che ha attribuito alla
rottura dei finestrini e contemporaneamente le fiamme si erano estese anche
all’esterno del locomotore.
Messosi a distanza di sicurezza, ha chiamato telefonicamente il DTC di Torino
ed ha provveduto a immobilizzare il treno con sei freni a mano dei carri rimorchiati,
dopo essere stato autorizzato dai Vigili del Fuoco intervenuti nel frattempo.
Su richiesta della Commissione di indagine aziendale, l’AdC ha dichiarato di
non aver effettuato la prova antincendio prima della partenza (detta operazione è
regolamentata dalla DPC 445 “Disposizioni Particolari per la Circolazione delle
locomotive diesel-elettriche D445 sulla infrastruttura ferroviaria nazionale”), ma ha
controllato la bombola di estinzione automatica compresi i leveraggi.
L’agente di condotta dichiara inoltre di non aver ricevuto nessuna segnalazione
sul cruscotto di guida, tantomeno quella di incendio.
Riguardo l’efficacia degli estintori a polvere l’agente di condotta dichiara altresì
che le esalazioni di fumo l’hanno costretto a scendere dalla locomotiva,
interrompendo l’estinzione manuale, e a provare ad attivare l’estinzione
semiautomatica dalla cabina opposta.
T.P.T.: Dichiara di essersi presentato in servizio alle ore 13:00 del 17.10.2018
insieme al collega AdC che ha provveduto ad effettuare le operazioni di accudienza
di propria competenza; quest’ultimo prima di partire ha rifornito di acqua il
locomotore ed insieme hanno atteso che il locomotore andasse in temperatura per
l’accensione, dopodiché il motore si è avviato regolarmente.
In seguito, si sono recati, a locomotore isolato, a Sannazzaro dove hanno
agganciato il treno in stazione. Hanno fatto il giro macchina, la prova freno e si sono
preparati alla partenza.
Alle ore 17:53 il treno è partito e alla stazione di Lomello si sono fermati per
incrocio treno viaggiatori. La sosta è durata circa 10 minuti e alla ripresa della marcia
tutto era regolare.
2217.10.2018 Incendio del locomotore D445.1015 in composizione al treno 39765 – Località Mede
Dopo altri 10 minuti circa il motore diesel ha presentato un rumore anomalo ed
ha accelerato improvvisamente; dopodiché il locomotore perdeva trazione ed il
motore si posizionava al minimo.
Il treno proseguiva per inerzia a circa 60-70 km/h; l’AdC, non avendo ricevuto
alcuna segnalazione strumentale su quanto stava accadendo, si è recato nel comparto
motori mentre il TPT rimaneva in cabina per il controllo segnali e per l’eventuale
frenatura di emergenza. Ritornato in cabina, l’AdC riferiva al TPT la presenza di
fiamme nel comparto motori e quest’ultimo notava fumo che saliva dal pavimento
della cabina.
Il TPT si è quindi recato nel comparto motori con l’estintore per tentare di
estinguere l’incendio che aveva localizzato in prossimità della parte bassa al centro
del motore, ma dopo un primo momento quando sembrava che l’incendio si fosse
sedato, questo improvvisamente ripartiva in maniera più estesa con fiamme
provenienti da sotto il pavimento. Interrotta temporaneamente l’attività di estinzione
il TPT si è recato in cabina per avvisare l’AdC, che nel frattempo era tornato ai
comandi, e poi è nuovamente ritornato nel comparto motori per completare
l’estinzione ma il locale era invaso da fiamme e fumo; il motore era sempre in moto.
I due agenti hanno quindi concordato di fermare il treno in un punto lontano dal
paese e in sicurezza per gli abitanti, in una zona facilmente raggiungibile dai Vigili
del Fuoco.
Una volta fermi, il TPT è sceso dal treno per tentare di sganciare il locomotore
dal resto del convoglio, ma è riuscito solo ad allentare la maglia del gancio di
trazione e ad azionare il freno a mano della prima cisterna dietro il locomotore.
È quindi salito sulla cabina opposta senso di marcia (cab. B), ha preso il secondo
estintore ed ha tentato di estinguere l’incendio da terra nel sottocassa del locomotore.
Mentre l’AdC informava telefonicamente il DCO per allertare i Vigili del
Fuoco, il TPT è risalito nella cabina B per recuperare i documenti del treno e
controllare la posizione dell’inseritore batterie sul banco di manovra in posizione
disinserito.
Mentre si allontanava dal treno il TPT ha udito due distinti boati con sviluppo di
fiamma, il primo sul lato sinistro senso di marcia ed il secondo sul lato destro senso
di marcia.
In attesa dei Vigili del Fuoco il TPT si è recato all’altezza del passaggio a livello
per presenziare lo stesso e far allontanare i conducenti delle auto in sosta mentre
l’AdC si recava dai proprietari della casa limitrofa per avvisarli del pericolo.
Dopo altri dieci minuti circa sono giunti i Vigili del Fuoco che, dopo aver
abbattuto le barriere del passaggio a livello, hanno raggiunto il treno per estinguere
l’incendio. L’operazione è durata circa 30 minuti.
I Vigili del Fuoco, dopo la messa in sicurezza del luogo, hanno quindi
autorizzato i due agenti ad avvicinarsi al treno per inserire il freno a mano a sei
cisterne e le staffe in testa ed in coda al treno.
2317.10.2018 Incendio del locomotore D445.1015 in composizione al treno 39765 – Località Mede
In risposta a quesiti della Commissione di Indagine interna il TPT ha dichiarato
di non avere competenze in merito alla prova antincendio prima della partenza e sugli
interventi di segnalazione dello stesso impianto.
Ha dichiarato inoltre di non aver avvertito alcuna segnalazione sonora o
luminosa dalla strumentazione di bordo, ma di aver percepito solo un improvviso
rumore di accelerazione del motore.
3.1.2. Altri testimoni
L’incidente è avvenuto sul treno in corsa ed in piena linea. A bordo vi erano solo
l’Agente di Condotta (AdC) ed il Tecnico Polifunzionale Treno (TPT), unici
testimoni dell’evento. Dopo l’arresto del treno e l’invio al DCO del messaggio di
emergenza, sono giunti sul posto: Polizia di Stato, Polizia Locale, Carabinieri,
ASL/118, oltre a tecnici di RFI e dell’impresa ferroviaria, ma non sono state raccolte
le rispettive testimonianze.
3.2. Sistema di Gestione della Sicurezza
L’impresa ferroviaria Mercitalia Rail è dotata di Sistema di Gestione della
Sicurezza (SGS) così come previsto dall’art. 13 del Decreto Legislativo 10 agosto
2007, n.162, e di un Responsabile del SGS.
Anche l’impresa ferroviaria Mericitalia Shunting & Terminal è dotata di un
proprio Sistema di Gestione della Sicurezza (SGS) che copre anche le attività
manutentive del materiale rotabile di Mercitalia Rail.
L’art. 13 del Decreto Legislativo 10 agosto 2007, n. 162 richiede che
un’Impresa Ferroviaria “elabori un proprio sistema di gestione della sicurezza al fine
di garantire che il sistema ferroviario possa attuare almeno gli obiettivi comuni di
sicurezza (CST), sia conforme alle norme di sicurezza nazionali, nonché ai requisiti
di sicurezza contenuti nelle specifiche tecniche di interoperabilità (STI) e che siano
applicati gli elementi pertinenti dei metodi comuni di sicurezza (CSM). Il sistema di
gestione della sicurezza, tenendo conto delle dimensioni e della tipologia di attività
svolta, garantisce il controllo di tutti i rischi connessi all’attività dei gestori
dell’infrastruttura o delle imprese ferroviarie, compresa la manutenzione, i servizi, la
fornitura del materiale e il ricorso ad imprese appaltatrici. Fatte salve le vigenti
norme in materia di responsabilità, il sistema di gestione della sicurezza tiene
parimenti conto, ove appropriato e ragionevole, dei rischi generati dalle attività di
terzi”.
Il responsabile opera attraverso l’emanazione di proprie Comunicazioni
Organizzative per il Certificato di Sicurezza (COCS).
Ai fini della presente indagine, sono rilevanti le seguenti COCS:
- COCS n. 30.1 del 27 marzo 2017 (Affidamento a soggetti esterni di servizi di
manutenzione dei veicoli e degli organi di sicurezza);
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