Protocollo di nutrizione enterale del paziente critico in etá pediatrica
←
→
Trascrizione del contenuto della pagina
Se il tuo browser non visualizza correttamente la pagina, ti preghiamo di leggere il contenuto della pagina quaggiù
Protocollo di nutrizione enterale del paziente critico in etá pediatrica
Prefazione
L’omeostasi emodinamica, ventilatoria, endocrina e
metabolica è l’impegno terapeutico nel paziente fragile
critico. Questo richiede l’ottimizzazione del sistema
Protocollo di nutrizione enterale del paziente critico in etá pediatrica
cardio-circolatorio, polmonare sia come parenchima che
come pompa, e del metabolismo idro-elettrolitico.
Non meno importante è la valutazione dello stato
nutrizionale, in quanto il suo miglioramento contribuisce
alla stabilizzazione di tutti i parametri sopra indicati
compresa una migliore neuro plasticità.
Durante la fase critica di una malattia tutti gli organi e
apparati presentano gravi disfunzioni, tra questi anche
l’apparato gastroenterico. Questo causa un alterato
assorbimento di nutrienti contribuendo al peggioramento
dello stato critico.
La nutrizione enterale precoce deve essere ritenuta
essenziale in tutte le tipologie di pazienti ricoverati in UTI
per i quali sarà doveroso scegliere la più appropriata, "su
misura" e in sinergia con le altre terapie, migliorando
l’outcome del paziente fragile.
Prof.ssa Simonetta Tesoro
Università degli Studi di Perugia
Presidente S.A.R.N.eP.I.
2 3Le raccomandazioni fornite in questo documento
Nutrizione enterale nel vogliono pertanto essere un utile punto di partenza e
paziente critico in età pediatrica una guida pratica per aiutare i clinici nell’attuazione
delle scelte terapeutiche nutrizionali.
INTRODUZIONE
La malattia critica induce profonde alterazioni VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE
metaboliche caratterizzate da catabolismo, insulino-
Protocollo di nutrizione enterale del paziente critico in etá pediatrica
resistenza ed alterato utilizzo dei substrati. Nella Le linee guida ASPEN e le più recenti ESPNIC,
primissima fase dell’evento critico queste alterazioni raccomandano di effettuare la valutazione dello
sono benefiche e vitali ma nelle fasi successive, se non stato nutrizionale a tutti i pazienti all’ingresso in area
modulate da una terapia nutrizionale programmata critica/intensiva. Dato l’incrementato rischio di rapido
e gestita con sapienza, possono diventare nocive. deterioramento dello stato nutrizionale a causa dello
Inoltre, la malnutrizione e il deficit di micronutrienti stress metabolico e della riduzione delle ingesta, la
nel paziente critico sono associate ad un' aumentata valutazione dello stato nutrizionale dovrebbe essere
morbidità, infezioni, perdita di massa muscolare, ripetuta con regolarità durante la degenza in area
prolungamento della ventilazione meccanica, ritardata critica. Vi è forte eterogeneità nella classificazione
guarigione e aumentata mortalità. della malnutrizione nel paziente pediatrico, ciò
evidenzia l’estrema complessità di tale valutazione
L’area intensiva pediatrica è molto particolare in quanto rispetto all’adulto.
accoglie pazienti estremamente eterogenei in termini
di età, patologie e comorbidità, stato nutrizionale, tipo La malnutrizione acuta (wasting) influisce
di interventi a cui sono sottoposti. Per questo motivo maggiormente sulla crescita ponderale, con riduzione
sarebbe semplicistico presentare una strategia di del peso corporeo e si valuta attraverso il BMI. La
supporto nutrizionale che sia adeguata a tutti i pazienti malnutrizione cronica (stunting) impatta sia sul peso
ricoverati nelle unità di terapia intensiva pediatrica. che sulla statura e si esprime con una bassa statura
Il supporto nutrizionale deve essere personalizzato valutata attraverso il rapporto tra lunghezza e altezza
tenendo in considerazione lo stato nutrizionale di moltiplicato per l'età.
base, il grado di vulnerabilità, lo stress metabolico, la
Per una corretta valutazione dello stato nutrizionale è
possibilità di alimentarsi per os e il rapporto rischio/
necessario l’utilizzo dello z-score (uguale alla differenza
beneficio delle terapie nutrizionali che si intendono
tra valore osservato e mediana della popolazione di
attuare. Questi sono alcuni dei motivi per cui le
riferimento) che permette di classificare con precisione
indicazioni ed i protocolli sono molto variabili nelle
anche i valori collocati al di fuori delle curve di crescita,
diverse realtà cliniche. Recenti pubblicazioni hanno
e di effettuare una diagnosi immediata del rischio di
dimostrato l’utilità dei protocolli di gestione nutrizionale
malnutrizione o della malnutrizione stessa.
per il miglioramento degli outcome clinici già citati.
4 5Per la valutazione dello stato nutrizionale è consigliabile ESAMI DI LABORATORIO rilevare le misure antropometriche come peso, altezza e, nei bambini 2 In particolare, la circonferenza del braccio (Mid Upper Arm Circumference - MUAC) fornisce una preziosa stima della massa muscolare, molto utile nel paziente critico. Nonostante abbia una significativa variabilità inter-operatore, rimane una misura semplice, di basso costo e molto utile. Tutte le misure per il calcolo dello z-score sono disponibili su www.peditools.org. 6 7
Questi protocolli dovrebbero includere il timing per
Nutrizione enterale in area critica l’avvio della NE, il tasso di incremento (volume e velocità
(Pediatric Intensive Care Unit - PICU) di somministrazione), criteri per valutare l’intolleranza
e strategie per la sua gestione e risoluzione. In caso
INTRODUZIONE di pazienti malnutriti potrebbe essere utile consultare
uno specialista in nutrizione clinica.
La nutrizione enterale (NE) è la terapia nutrizionale di
elezione nel paziente critico a condizione che il tratto Esempio di impostazione della terapia nutrizionale:
Protocollo di nutrizione enterale del paziente critico in etá pediatrica
gastroenterico sia funzionante. Le linee guida ESPNIC • Valutazione antropometrica
raccomandano di iniziare la NE entro le 24-48 ore
• Valutare la possibilità ed i criteri per effettuare
dall’accesso del paziente in area intensiva per pazienti
la calorimetria indiretta
di area medica e chirurgica.
• Formulare il fabbisogno/target per l’apporto
La raccomandazione è estesa anche a pazienti in energetico (kcal/24 ore) e proteico (grammi/24 ore)
terapia con amine vasoattive, neonati a termine in
circolazione extracorporea, con supporto emodinamico • Valutare il volume della miscela enterale da
o sottoposti ad interventi cardiochirurgici purché siano somministrare ogni giorno
clinicamente stabili. • Definire la via di somministrazione
L’avvio precoce della NE e il raggiungimento di almeno • Scegliere la formula lattea o la miscela enterale
2/3 del target nutrizionale entro la prima settimana
• Ripetere la valutazione nutrizionale almeno
sono associati a miglioramento degli outcome clinici in
1 volta alla settimana
area critica.
In merito al fabbisogno calorico, gli esperti sono concordi
nel consigliare di non superare il fabbisogno calorico di
base ed aumentare gli apporti successivamente nella
fase di recupero. Nonostante gli studi clinici dimostrino
che la NE è attuabile nel paziente pediatrico in area
critica, i problemi nell’attuazione sono molto frequenti
e impediscono di fatto il raggiungimento degli
obiettivi nutrizionali. Le più comuni barriere per la NE
includono l’inizio ritardato, le frequenti interruzioni per
sintomi correlati a intolleranza ed il digiuno richiesto
per effettuare gli esami strumentali. Per superare
queste problematiche, le linee guida di tutte le società
scientifiche consigliano di elaborare propri protocolli
per l’attuazione della NE passo dopo passo.
8 9Algoritmo per il supporto nutrizionale in area critica
pediatrica (Hamilton S. Pediatr Crit Care Med 2014;15:583-9): Determinazione del
Selezionare la via di somministrazione: Enterale o Parenterale fabbisogno nutrizionale
Il paziente è in grado di
coprire i fabbisogni
nutrizionali per via orale
CALORIE
SI NO
Nella fase acuta, l'apporto di energia fornito ai bambini
Il paziente può
Uscire
dall’algoritmo essere alimentato per in condizioni critiche non dovrebbe superare il dispendio
Protocollo di nutrizione enterale del paziente critico in etá pediatrica
via enterale?
SI NO
energetico a riposo.
Il paziente può
tollerare una nutrizione
Considerare la Dopo la fase acuta, il fabbisogno energetico fornito
nutrizione parenterale
enterale completa? dovrebbe tener conto del debito energetico accumulato
SI NO
nella fase acuta, dell'eventuale riabilitazione, attività
Il paziente
presenta fattori di rischio
Considerare una nutrizione
trofica 0,5 ml/kg/h
Rivalutare fisica e crescita. Si suggerisce di raggiungere la
quotidianamente
per l’aspirazione? (max 20 ml/h)
somministrazione di almeno due terzi delle richieste
SI NO
energetiche quotidiane prescritte entro la fine della
Iniziare una nutrizione Iniziare una nutrizione
post-pilorica continua a livello gastrico prima settimana, per evitare il più possibile l’accumulo
1 ml/kg/h 1 ml/kg/h
o 25 ml/h (max) o 25 ml/h (max) di deficit energetici.
• Registrare circonferenza • Registrare circonferenza
addominale (AG) addominale (AG)
• Volume gastrico residuo • Misurare volume gastrico La calorimetria indiretta è il gold standard per la
(VGR) non è misurato residuo (VGR) iniziale e ad
ogni incremento di velocità misura del dispendio energetico, ma non è utilizzata
DOPO 4 ORE abitualmente. Se la misurazione del dispendio
Misurare il VRG e valutare segni di intolleranza
energetico a riposo non è possibile con calorimetria
Il paziente ha un indiretta, si raccomanda l’utilizzo dell’equazione di
VRG > 3 ml/kg o sintomi di
intolleranza alla NE? Schofield o del WHO "senza" l'aggiunta di fattori di
SI NO stress per stimare il dispendio energetico. Si sconsiglia
MANTENERE LA
VELOCITÀ PER 1 ORA
Aumentare la
velocità (ogni 4ore), l’utilizzo delle equazioni di Harris & Benedicts e RDAs.
Reinfondere il VRG fino misurare il VRG e È stato raggiunto
a 3ml/kg o max 150 ml monitorare i sintomi di l’obiettivo in termini
(se non ci sono intolleranza (ogni 4ore) di volume? Equazioni per il calcolo del metabolismo basale (BMRa) e del
controindicazioni)
SI NO fabbisogno energetico a riposo (REE) nei pazienti in fase acuta
Verificare dopo 1 ora
eventuali sintomi di • Rivedere l’adeguatezza Considerare: Schofield (W) Schofield (WH) WHO
intolleranza dell'apporto calorico-proteico • Farmaci procinetici
NO • Considerare un aumento • Una nutrizione
Il paziente di concentrazione della post-pilorica (se si
ha ancora sintomi formula faceva nutrizione BMR = 13.4 x peso BMR = 16.25 x peso + REE = 12.2 x peso kg
Maschio
di intolleranza • Controllare il peso gastrica) + 693 137.2 x altezza +515.5 + 746
alla NE o un • Considerare la • Se è indicata la NP
VRG>3ml/kg? calorimetria indiretta • L’implementazione
• Implementare le linee delle linee guida
SI guida sulla gestione sulla gestione
BMR = 17.7 x peso BMR = 8.365 x peso + REE = 17.5 x peso kg
intestinale intestinale. Femmina
Sospendere • Controllare eventuali • Farmaci + 659 465 x altezza +200 + 651
l’alimentazione per 4 ore segni di overfeeding anti-diarroici
Fig.1 Algoritmo per l'inizio e la progressione della nutrizione enterale nelle unità di terapia intensiva pediatrica.
10 11Va posta particolare attenzione all’overfeeding che non LIPIDI
riduce né il tempo di ventilazione né la permanenza in
terapia intensiva, ma può peggiorare la prognosi. Ad oggi non ci sono linee guida per stabilire il corretto
apporto lipidico in corso di NE.
L’underfeeding è altrettanto pericoloso poiché si associa Pazienti con insufficienza respiratoria hanno difficoltà
a fallimento dello svezzamento dalla ventilazione ad eliminare la CO2 dai polmoni, il che si traduce in
meccanica per riduzione della forza muscolare e del dispnea, ipercapnia, ipossia e acidosi respiratoria.
drive respiratorio. Questo esacerba la perdita muscolare attraverso lo
stress ossidativo e la risposta infiammatoria. Per
Protocollo di nutrizione enterale del paziente critico in etá pediatrica
attenuare queste problematiche, l’obiettivo è ridurre
la produzione metabolica di CO2 ed il quoziente
PROTEINE
respiratorio.
Il corretto apporto proteico nel paziente pediatrico Diversi studi hanno dimostrato che formule ad alto
critico è estremamente importante per il mantenimento contenuto lipidico riducono la produzione di CO2 e quindi
della massa magra e l’incremento della crescita. il quoziente respiratorio. Inoltre, un elevato apporto in
Le linee guida suggeriscono che un apporto minimo lipidi può essere il mezzo più efficiente per aumentare
di proteine di 1,5g/kg/die può essere considerato l’apporto calorico della nutrizione senza incrementare
sufficiente ad evitare un bilancio azotato negativo. eccessivamente i volumi somministrati.
Non si raccomanda l’uso dei valori RDA per guidarne
la prescrizione poiché sviluppati per i bambini sani,
nei quali i fabbisogni proteici sono inferiori rispetto LIQUIDI
ai pazienti critici. Si raccomanda un apporto proteico
precoce per raggiungere i target proteici e promuovere Fabbisogno basale di liquidi
un bilancio azotato positivo. Non ci sono prove sufficienti
1-10 kg 100 ml/kg
disponibili per sostenere l'uso di proteine/aminoacidi
aggiuntivi durante la fase acuta. 10-20 kg 1000 ml + 50 ml/kg per ogni kg sopra i 10kg
> 20 kg 1500 ml + 50 ml/kg per ogni kg sopra i 20kg
CARBOIDRATI
L’apporto glucidico non dovrebbe mai superare il 40-
50% della quota calorica totale giornaliera, dato che la
sua capacità ossidativa si riduce progressivamente in
fase di stress.
12 13Apporto giornaliero di fluidi
I nutrienti chiave e
Fabbisogno di liquidi sulla base della formula precedente. loro proprieta’
Peso (kg) Fabbisogno di liquidi* (ml/die)
1 100 Non ci sono raccomandazioni condivise o evidence-
2 200 based sulla scelta della miscela enterale. Possiamo
3 300 avvalerci dei criteri di scelta sulla base dei substrati
4 400 forniti dalle miscele enterali, per sfruttare i loro effetti
Protocollo di nutrizione enterale del paziente critico in etá pediatrica
5 500 metabolici e sulla funzione gastrointestinale.
6 600
7 700
8 800
TIPOLOGIA DI PROTEINE
9 900
10 1000 Particolare considerazione va posta nella scelta
12 1100 della tipologia della fonte proteica. Nello specifico,
14 1200 studi sull’adulto hanno evidenziato che le miscele
16 1300 enterali a base di 100% sieroproteine di latte
18 1400 possono ridurre gli indici infiammatori e migliorare
20 1500 le difese antiossidanti. Questo effetto viene espletato
22 1540 aumentando la produzione endogena di enzimi
24 1580 antiossidanti (glutatione perossidasi, superossido
26 1620 dismutasi, catalasi), riducendo i livelli di marcatori del
28 1660 danno da radicali liberi dell’ossigeno (MDA, TBARS) e
30 1700
mediando una ridotta espressione delle citochine pro-
32 1740
infiammatorie (IL-1β, IL-6,TNF-α).
34 1780
36 1820 Le sieroproteine del latte si mostrano superiori ad altre
38 1860 fonti di proteine come la caseina o la soia nel ridurre la
40 1900 risposta glicemica, aumentare la risposta insulinica,
42 1940 la produzione di glucose-dependent insulinotropic
44 1980 polypeptide (GIP) e del glucagon-like peptide 1 (GLP1).
46 2020
48 2060
50 2100
*numero stimato sulla base dell’equazione precedentemente descritta.
La valutazione medica dell’effettivo fabbisogno di liquidi può essere
superiore o inferiore alle quantità proposte. Adapted from: Johnson KB. Fluid
and Electrolytes. The Harriet Lane Handbook. St. Louis. CV Mosby 1993: 164-165
14 15Inoltre, una volta superata la fase acuta, gli aminoacidi
essenziali contenuti nelle sieroproteine del latte Caratteristiche compositive auspicabili della formula
possono stimolare l'anabolismo, modulando le vie di enterale indicata per la tipologia di pazienti considerata
signaling dell’insulina (mTOR), stimolando la sintesi sono:
di IGF-1. Anche il loro tropismo muscolare può
essere utile, specialmente nei pazienti ventilati il cui • elevato contenuto proteico (12 % delle kcal);
spessore del diaframma è stato stimato ridursi >2% al fonte proteica costituita da 100% sieroproteine di
giorno e preservarlo potrebbe ridurre la durata della latte idrolisate, per migliorare la tollerabilità e lo
Protocollo di nutrizione enterale del paziente critico in etá pediatrica
ventilazione meccanica. svuotamento gastrico.
Diversi studi hanno inoltre evidenziato come le
• elevata quota lipidica (> 35% delle kcal), con
sieroproteine di latte, mantenendosi liquide a livello
MCT in elevata percentuale (> 50%dei lipidi) per
dello stomaco, contrariamente alla caseina che
promuovere la digeribilità e l’assorbimento dei
precipita a pH acido, accelerino i tempi di svuotamento
lipidi, e a ridotto contenuto di acidi grassi omega
gastrico. Questa caratteristica chimico-fisica è stata
6 per ridurre la sintesi di prostaglandine pro
pertanto posta in relazione con una significativa
infiammatorie.
riduzione degli episodi di nausea, vomito e rigurgito,
risultando in una maggiore tollerabilità gastrica.
• ridotto apporto di carboidrati, per contrastare
l’aumento del quoziente respiratorio e
l'iperglicemia da stress e per ridurre
GLI MCT l'insulino-resistenza.
Gli MCT (Medium Chain Tryglicerides) sono acidi
grassi saturi con 6-12 atomi di carbonio. Gli MCT
entrano direttamente nel circolo portale senza passare
per la via linfatica. I trigliceridi che li contengono hanno
una migliore solubilità rispetto a quelli a lunga catena
e per essere digeriti non necessitano della lipasi
pancreatica. Rappresentano una fonte energetica
facilmente degradabile e rapidamente disponibile,
la presenza di un’elevata quota di lipidi sottoforma di
MCT (>50%) facilita la digestione e l’assorbimento dei
grassi.
16 17ridotta tolleranza della NE. In questi casi è importante
ricordarsi di somministrare la dose corretta di liquidi
Scelta della miscela enterale per via enterale.
Per la NE post-pilorica non è necessario utilizzare
miscele particolari ma quelle semi-elementari ne
Le linee guida ESPGHAN sulla nutrizione enterale facilitano naturalmente l’assorbimento intestinale. In
pediatrica raccomandano l’utilizzo di miscele polimeriche caso di somministrazione enterale in sede post-pilorica
come prima scelta. Nei neonati e lattanti con normale si consiglia l’utilizzo di miscele iso-osmolari (300-350
funzione intestinale sono indicati il latte materno oppure mOsm/L) per evitare la diarrea e la dumping syndrome.
Protocollo di nutrizione enterale del paziente critico in etá pediatrica
i latti formulati. In caso di intolleranza o necessità di
ridurre il volume garantendo la quota calorica e proteica,
è indicato l’utilizzo di miscele specifiche, appositamente DALLA NASCITA:
formulate per aumentare gli apporti nutrizionali e
migliorare la tollerabilità gastrointestinale. LATTE MATERNO, SE NON DISPONIBILE LATTE
Altra raccomandazione dell’ESPGHAN è quella di UMANO DONATO 0-6 mesi, EVENTUALMENTE SE
evitare l’utilizzo indiscriminato di miscele dell’adulto nei NECESSARIO FORTIFICATO.
pazienti pediatrici. Oramai infatti, la scelta di miscele In assenza di entrambi, INFASOURCE® 0-24 MESI
pediatriche è ampia anche per l’area critica. nutrizionalmente completo ad alta concentrazione
Formule a base di sieroproteine di latte trovano un calorica e proteica, con 100% sieroproteine del latte
forte razionale d’impiego in terapia intensiva pediatrica parzialmente idrolizzate è indicato per la nutrizione
grazie ai benefici già delineati di questa fonte azotata. specializzata di bambini con ritardo di crescita e che
In particolare, la cinetica per cui le sieroproteine necessitano di una formula concentrata.
facilitano lo svuotamento gastrico e la loro forma Il prodotto è caratterizzato da un profilo lipidico unico,
chimica predigerita le rendono particolarmente che consiste nella presenza di lipidi strutturati, con il
indicate per favorire la tollerabilità gastrointestinale in 40% dei trigliceridi con acido palmitico in posizione
pazienti complessi. sn-2. L’acido palmitico in tale posizione permette la
Un’altra indicazione peculiare per le formule con digestione dei lipidi senza necessitare della lipasi
sieroproteine di latte idrolisate è il paziente malnutrito, pancreatica, con un buon grado di emulsione tramite
che potrà beneficiare degli effetti di queste miscele gli acidi biliari. Contrariamente, la digestione dell’ac.
sull’aumentata permeabilità intestinale, sulle ridotte palmitico in posizione sn-1 e sn-3 avviene tramite
capacità assorbitive, in quanto richiedono un minor lipasi pancreatica, generando acido palmitico libero
impegno digestivo. In questo ambito bisogna ricordare che può formare saponi insolubili di acidi grassi con
che l’assorbimento dei piccoli peptidi è più semplice il calcio con la conseguenza di feci dure e difficoltose
rispetto a quello dei singoli aminoacidi oltre alla più da espellere. Inoltre Infasource contiene lattosio,
favorevole osmolarità delle miscele semi-elementari in che favorisce l’assorbimento di calcio e ferro ed è
confronto alle elementari. importante per la formazione delle guaine mieliniche.
Le miscele ipercaloriche possono permetterci di
somministrare volumi ridotti specialmente in caso di
18 19Dai 12 mesi di età, a seconda della condizione patologica,
le formulazioni della linea Peptamen Junior sono le più indicate per le seguenti condizioni patologiche:
Condizioni patologiche Problematiche Prodotto Caratteristiche
• Ipercalorico
• 100% sieroproteine parzialmente
Ritardato svuotamento
idrolisate ed MCT (60% dei lipidi)
MRGE Malattia da reflusso gastrico; nausea
• Addizionato di Prebio 1
gastro-esofageo vomito intolleranza
(FOS e inulina)
Protocollo di nutrizione enterale del paziente critico in etá pediatrica
ad elevati volumi
• Miscela di fibre solubili ad attività
prebiotica
• Normocalorico
• 100% sieroproteine parzialmente
idrolisate ed MCT (60% dei lipidi)
Diarrea • Pronto da bere
Malassorbimento
Steatorrea • Ipercalorico con 100%
sieroproteine parzialmente
idrolisate ed MCT (60% dei lipidi)
in caso di • Addizionato di Prebio 1
nutrizione per OS (FOS e inulina)
• Ipercalorico con 100%
sieroproteine parzialmente
Insufficienza idrolisate ed MCT (60% dei lipidi)
Ipercatabolismo
respiratoria acuta • Addizionato di Prebio 1 (FOS e
inulina) miscela di fibre solubili
ad attività prebiotica
• Ipercalorico con 100%
sieroproteine parzialmente
Calo ponderale
idrolisate ed MCT (60% dei lipidi)
Malnutrizione o mancato
• Addizionato di Prebio 1 (FOS e
accrescimento
inulina) miscela di fibre solubili
ad attività prebiotica
• Normocalorico con 100%
sieroproteine parzialmente
idrolisate ed MCT (60% dei lipidi)
Atrofia dei villi
Svezzamento da NPT intestinali • Peptamen Junior PHGG
Disbiosi • Normocalorico 100%
• Sieroproteine idrolisate con 100%
fibra solubile PHGG in fase di
follow up
20 21Condizioni patologiche Problematiche Prodotto Caratteristiche
• Normocalorico con 100%
Inizio della NE in fase acuta Autofagia sieroproteine parzialmente
idrolisate ed MCT (60% dei lipidi)
• Normocalorico con 100%
NE Moderato ipercatabolismo,
sieroproteine parzialmente
postoperatoria possibile malassorbimento
idrolisate ed MCT (60% dei lipidi)
• Normocalorico con 100%
Protocollo di nutrizione enterale del paziente critico in etá pediatrica
sieroproteine idrolisate e con
100% fibra solubile PHGG
Malassorbimento, • Pronto da bere
Sindrome da intestino corto adattamento intestino • Ipercalorico con 100%
residuo sieroproteine parzialmente
idrolisate ed MCT (60% dei lipidi)
• Addizionato di Prebio 1
(FOS e inulina)
• Ipercalorico con 100%
sieroproteine parzialmente
idrolisate ed MCT (60% dei lipidi)
Traumi/Ustioni /Sepsi Spiccato Ipercatabolismo
• Addizionato di Prebio 1 (FOS e
inulina) miscela di fibre solubili
ad attività prebiotica
• Ipercalorico con 100%
sieroproteine parzialmente
Restrizione nell’apporto idrolisate ed MCT (60% dei lipidi)
Neurochirurgia
in fluidi • Addizionato di Prebio 1 (FOS e
inulina) miscela di fibre solubili
ad attività prebiotica
• Normocalorico con 100%
sieroproteine idrolisate e con
Rischio di disbiosi 100% fibra solubile PHGG
NE a lungo termine • Formula polimerica
moderatamente calorica, a base
Rischio di costipazione di alimenti naturali omogeneizzati
• Con proteine animali e vegetali
• Addizionato in fibre miste
In caso di degenze prolungate, e nel decorso domiciliare di follow up il prodotto per la
nutrizione a lungo termine dovrebbe, mantenendo a grandi linee il profilo compositivo sopra
delineato, prevedere anche la presenza di fibre solubili o miste (ad es. Isosource Junior Mix).
22 23Tabella compositiva delle formulazioni
Protocollo di somministrazione
Inizio e progressione della nutrizione enterale
Velocità di
P 10% 0% 12% 0% 1% 12% Tipo Età infusione Progressione Obiettivo
Protocollo di nutrizione enterale del paziente critico in etá pediatrica
Distribuzione L iniziale
36%
48%
nutrienti % C 41% 49% 52% 39%
F 0-12 mesi 1-2 ml/kg/h 1-2 ml/kg ogni 2-8 h 6 ml/kg/h
Contenuto per 100 ml 100 ml 100 ml Continua 1-6 anni 1 ml/kg/h 1 ml/kg ogni 2-8 h 4-5 ml/kg/h
Energia kcal 100 100 151
Proteine g 2,6 3,0 4,5 >6 anni 25 ml/kg/h 25 ml/kg ogni 2-8 h 100-150 ml/kg/h
(sieroproteine
idrolisate)
Lipidi g 5,5 4,0 6,6 0-12 mesi 10-60 ml/2-3 h 10-60 ml/pasto 90-180 ml/4-5 h
- MCT g - 2,4 4
Carboidrati g 10,3 13,2 18 In boli 1-6 anni 30-90 ml/2-3 h 30-90 ml/pasto 150-300 ml/4-5 h
Fibra g - - 0,7
>6 anni 60-120 ml/2-3 h 60-90 ml/pasto 240-480 ml/4-5 h
Acqua ml 86 85,4 78,2
Osmolarità mOsm/l 322 280 415
0-12 mesi 1-2 ml/kg/h 1-2 ml/kg ogni 2 h 60-90 ml/12-18 h
Tabella compositiva delle formulazioni Ciclica 1-6 anni 1 ml/kg/h 1 ml/kg ogni 2 h 75-125 ml/8-16 h
>6 anni 25 ml/kg/h 25 ml/kg ogni 2 h 100-175 ml/8-16 h
Adattato da Davis A. Pediatrics. In Contemporary Nutrition Support Practice; 1998; ch 26; 358.
P 12% 1% 12% 1% 12% 2%
Distribuzione L 32% 39% 39%
nutrienti % C 49% 47%
55%
F
Contenuto per 100 ml 100 ml 100 ml
Energia kcal 101 151 117
Proteine g 3 4,5 3,6*
(sieroproteine
idrolisate)
Lipidi g 3,6 6,6 5
- MCT g 1,5 4,0 0,7
Carboidrati g 13,8 18 14
Fibra g 0,6 0,7 1
Acqua ml 85 76 80
Osmolarità mOsm/l 296 465 280
*Proteine (caseina, formula polimerica)
24 25potrebbero aiutare a risolvere il problema e facilitare
Criteri diagnostici di intolleranza la progressione della NE insieme all’eventuale uso di
della NE nel paziente pediatrico procinetici.
3. Distensione addominale: sintomo soggettivo a
Non esiste una definizione condivisa di questo fenomeno meno che non si esprima attraverso la misura della
che rimane molto frequente - più dell’80% dei pazienti circonferenza addominale - es. 2 incrementi consecutivi
in area critica ne sono soggetti - ed è la principale causa della circonferenza addominale in 24h (valutata ogni
per la sospensione e l’insuccesso della NE. Pertanto 4 ore). Anche se non necessariamente correlata alla
la gestione dei sintomi riconducibili ad intolleranza è nutrizione, il paziente potrebbe beneficiare della
Protocollo di nutrizione enterale del paziente critico in etá pediatrica
di vitale importanza. Bisogna sottolineare che a volte sostituzione delle miscele polimeriche con quelle
i sintomi riferiti come intolleranza non sono correlati semi-elementari con ridotto apporto di carboidrati.
alla nutrizione ma hanno altra fisiopatologia. Quest’ultima caratteristica riduce anche la produzione
di CO2 e la dipendenza da ventilatore pur garantendo
1. Vomito: molto frequente, ne soffrono fino al 30% l’apporto calorico fornito, in questo caso, da lipidi.
dei bambini ricoverati in area critica. Due o più episodi
/24 ore sono considerati sintomo di intolleranza 4. Diarrea: Tre o più scariche di feci liquide nelle 24 ore
intestinale anche se il vomito può facilmente essere - sintomo anche questo molto frequente nei pazienti
causato da fattori non correlati all’alimentazione. in area critica. Può essere ricondotto a diverse cause
Dato il rischio di aspirazione nelle vie aeree, il vomito come infezioni, farmaci, ma anche malassorbimento
è molto temuto e spesso la NE viene interrotta. Le intestinale o maldigestione. In questo caso l’utilizzo
linee guida raccomandano di prevenirlo con l’utilizzo di miscele semi-elementari con almeno il 50%
di antiemetici, adattare la velocità di somministrazione di acidi grassi a media catena (MCT), può aiutare
e il tipo di miscela enterale – quelle a base di 100% l’assorbimento, la progressione e il raggiungimento
sieroproteine del latte idrolisate consentono uno del target nutrizionale. Può essere utile valutare
svuotamento gastrico più rapido – oppure optare per l’osmolarità della miscela e ridurre la velocità di
la somministrazione post-pilorica. Per contrastare somministrazione fino a renderla continua con pompa
questa condizione è inoltre consigliato l’utilizzo di peristaltica nelle 24 h.
miscele ipercaloriche, cosa che permette di ridurre il 5. Assenza di borborigmi: la presenza di nutrienti
volume infuso pur garantendo la quota calorica. Tutto influisce sicuramente sui movimenti intestinali.
ciò deve essere tentato prima di sospendere la NE. L’assenza o il ritardato inizio di borborigmi indicano
2. Volume gastrico residuo (VGR): la definizione del un’alterazione della motilità intestinale.
ristagno gastrico considerato patologico è molto La stipsi non è un sintomo di intolleranza alla NE e
variabile, considerata anche l’estrema variabilità dei al pari della diarrea può essere gestita con miscele
pazienti (età e peso), perciò sembra più attendibile contenenti fibre solubili, come ad esempio la gomma
quello espresso in funzione del peso corporeo (es. > 3 di guar parzialmente idrolisata (PHGG). La fibra è
ml/kg valutata ogni 4 ore). Nonostante le linee guida trasformata in acidi grassi a catena corta (SCFA) che
non la consiglino, la valutazione routinaria del VGR è sono assorbiti dalle cellule del colon svolgendo un
una pratica molto diffusa nelle PICU. ruolo trofico sulla mucosa intestinale e di controllo dei
L’utilizzo di miscele enterali a base di 100% sintomi e della risposta glicemica.
sieroproteine del latte, che hanno dimostrato avere un
tempo di svuotamento gastrico inferiore alla caseina,
26 27Criteri
diagnostici di
Parametri clinici Gestione/prevenzione
intolleranza
alla NE
Vomito 2 o più episodi/24h • Farmaci antiemetici
• Adattare velocità di
somministrazione
• Miscele con 100% sieroproteine
del latte per ridurre tempi di
svuotamento gastrico
Protocollo di nutrizione enterale del paziente critico in etá pediatrica
• Miscele ipercaloriche per ridurre
volumi somministrati
• Eventuale somministrazione post-
pilorica
Volume gastrico >3ml/kg valutato ogni 4h • Miscele con 100% sieroproteine
residuo (VGR) del latte per ridurre tempi di
svuotamento gastrico
• Farmaci procinetici
Distensione 2 incrementi consecutivi • Miscele con 100% sieroproteine con
addominale della circonferenza basso apporto di carboidrati
addominale in 24h
valutata ogni 4h
Diarrea 3 o più scariche di feci • Miscele semielementari con almeno
liquide nelle 24h 50% dei lipidi come MCT
• Osmolarità contenuta
• Ridurre velocità; passare da
somministrazione intermittente a
somministrazione continua
Assenza di Assenza o ritardato inizio • Stipsi (così come la diarrea)
borgorigmi di borgorigmi indicano può essere trattata con miscele
un’alterazione della contenenti fibre 100% solubili
motilità intestinale (es. gomma di guar parzialmente
idrolizzata PHGG)
Stipsi Dolori addominali • Miscele contenenti 100% fibre
Difficoltà ad espellere solubili (es. gomma di guar...)
le feci Controllare l'assunzione di liquidi
e lo stato di idratazione
28 29Bibliografia
1. Tume LN, Valla FV, Joosten K, 6. Zhou LM, Xu JY, Rao CP, Han 13. Ruppin DC, et al. Clinical use of 17. Johnson KB. Fluid and Electrolytes.
Jotterand Chaparro C, Latten L, S, Wan Z, Qin LQ. Effect of whey medium chain triglycerides. Drugs The Harriet Lane Handbook. St. Louis.
Marino LV, Macleod I, Moullet C, supplementation on circulating 1989; 20:216-224. CV Mosby 1993: 164-165
Pathan N, Rooze S, van Rosmalen J, C-reactive protein: a meta-analysis of
Protocollo di nutrizione enterale del paziente critico in etá pediatrica
Verbruggen SCAT. Nutritional support randomized controlled trials. Nutrients 14. Braegger C, Decsi T, Dias JA, 18. Johnson RW, Dietz AR, Hartman
for children during critical illness: 2015; 7: 1131-1143 Hartman C, Kolacek S, Koletzko B, ME, Baty JD, Hasan N, Zaidman
European Society of Pediatric and Koletzko S, Mihatsch W, Moreno L, CM, Shoykhet M. Muscle atrophy in
Neonatal Intensive Care (ESPNIC) 7. Boirie Y, et al. Slow and fast Puntis J, Shamir R, Szajewska H, mechanically-ventilated critically
metabolism, endocrine and nutrition dietary proteins differently modulate Turck D, van Goudoever J; ESPGHAN ill children. PLoS One. 2018 Dec
section position statement and clinical postprandial protein accretion. Proc Committee on Nutrition. Practical 19;13(12):e0207720.
recommendations .Intensive Care Med. Natl Acad Sci USA 1997;94:14930-5. approach to paediatric enteral nutrition:
a comment by the ESPGHAN committee 19. Lyvonne N. Tume & Frédéric V.
2020 Mar;46(3):411-425. doi: 10.1007/ 8. Frid AH1, Nilsson M, Holst JJ, Björck Valla. A review of feeding intolerance
s00134-019-05922-5. Epub 2020 Feb 20. on nutrition.. JPGN 2010;51:110-122.
IM. Effect of whey on blood glucose in critically ill children. European
2. Hamilton S, McAleer D, Ariagno K, and insulin responses to composite 15. Davis A. Pedatrics. In: Journal of Pediatrics volume 177,
Barrett M, Stenquist N, Duggan CP, breakfast and lunch meals in type 2 Contemporary Nutrition Support pages1675–1683(2018)
Mehta NM.. A stepwise enteral nutrition diabetic subjects. Am J Clin Nutr. 2005 Practice 1998; ch 26; 358.
algorithm for critically ill children helps Jul;82(1):69-75.
16. Lang CH, Frost RA. Differential
achieve nutrient delivery goals. Pediatr 9. Fried MD, et al. Decrease in gastric effect of sepsis on ability of leucine and
Crit Care Med. 2014 September ; 15(7): emptying time and episodes of IGF-I to stimulate muscle translation
583–589. regurgitation in children with spastic initiation. Am J Physiol Endocrinol
3. Mehta NM, Skillman HE, Irving quadriplegia fed a whey-based formula. Metab 2004;287:E721-E730.
SY, Coss-Bu JA, Vermilyea S et al. J Pediatr 1992;120:569-572.
Guidelines for the Provision and 10. Minor G. Formula Switch Leads
Assessment of Nutrition Support to Enteral Feeding Tolerance
Therapy in the Pediatric Critically Improvements in Children With
Ill Patient: Society of Critical Care Developmental Delays Global Pediatric
Medicine and American Society for Health 2016 Volume 3: 1–6.
Parenteral and Enteral Nutrition.
Journal of Parenteral and Enteral 11. Koopman R1, Crombach N, Gijsen
Nutrition Volume 41 Number 5 July AP, Walrand S, Fauquant J, Kies AK,
2017 706–742. Lemosquet S, Saris WH, Boirie Y,
van Loon LJ. Ingestion of a protein
4. Mehta NM, Corkins MR, Lyman B, hydrolysate is accompanied by an
Malone A, Goday PS, Carney LN et accelerated in vivo digestion and
al. Defining Pediatric Malnutrition: A absorption rate when compared with
Paradigm Shift Toward Etiology-Related its intact protein. Am J Clin Nutr. 2009
Definitions. Journal of Parenteral and Jul;90(1):106-15
Enteral Nutrition Volume 37 Number 4
July 2013 460-481 12. De Aguilar-Nascimento JE, Prado
Silveira BR, Dock-Nascimento DB. Early
5. Chou JH et al. PediTools Electronic enteral nutrition with whey protein
Growth Chart Calculators: Applications or casein in elderly patients with
in Clinical Care, Research, and Quality acute ischemic stroke: a double-blind
Improvement. Journal of Medical randomized trial. Nutrition 27 (2011)
Internet Research. 2020;22(1):e16204. 440–444.
30 31Il latte materno è l'alimento ideale per il lattante.
Materiale tecnico-scientifico riservato agli operatori sanitari - Codice CSM 4631935 - Maggio 2020
Prima di scegliere un suo sostituto interpellare il pediatra.
Si ringraziano per la collaborazione:
D.ssa Antonella Lezo
S.S. Dietetica e Nutrizione Clinica,
ospedale Infantile Regina Margherita,
Città della Salute e della Scienza, Torino
D.ssa Laura Cerquiglini
Azienda Ospedaliera di Perugia
Reparto di Pediatria e Banca del latte
Nestlé Italiana S.p.A. - Nestlé Health Science
Via del Mulino, 6 - 20090 Assago (MI)
Tel. ufficio ordini 02-81817207 - Fax 02-81817145
Numero verde: 800-434434
www.nestlehealthscience.it
www.nutritionalacademy.itPuoi anche leggere
