Come leggere e interpretare i dati del CGM: dall'analisi alle decisioni terapeutiche - Simdo.it
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Come leggere e interpretare i dati del
CGM: dall’analisi alle decisioni
terapeutiche
Options for glucose monitoring
100
Real Time CGM Flash
SMBG
GM
Benjamin, E. Clinical Diabetes 2002;20:45–47
GM, glucose monitoring; RT CGM, real time continuous glucose monitoring; SMBG, self-monitoring of blood glucose
Glucose variability can manifest as both
within-day variability (9-point SMBG /CGM)
SMBG measurement
360
320
280
Hyperglycaemia
Glucose (mg/dL)
240
200
160
120
80
40
Hypoglycaemia
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Time (h)
CGM, contiuous glucose monitoring; SMBG, self measured blood glucose
Image adapted from Penckofer, S et al. Diab Tech Ther 2012;14:303–10.
…and day-to-day variability
(pre-breakfast SMBG) Day 1
Day 2
Day 3
360
Day 4
320
280
Glucose (mg/dL)
240
200
160
120
80
40
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Time (h)
Image adapted from Penckofer, S et al. Diab Tech Ther 2012;14:303–10.
Hazard ratios of composite CV events and all-cause mortality in
patients with T1DM
CV Events
1.10 (0.4, 3.01)
History of CVD before index (n = 298, events = 54)
0.81 (0.23, 2.84)
1.92* (1.32, 2.97)
No CVD before index (n = 2962, events = 209)
1.73† (1.13, 2.65)
1.95† (1.14, 3.35)
All-cause mortality
History of CVD before index (n = 298, deaths = 113) 1.53 (0.80, 2.90)
2.05* (1.69, 2.49)
No CVD before index (n = 2962, events = 641)
1.62* (1.28, 2.05)
During follow-up, patients who experienced
hypoglycaemia were at a greater risk of CV events
CPRD plus HES (≥1 hypo event) CPRD
Adjusted HRs and 95% CIs for composite CV events and all-cause mortality in patients with T1DM, separately for those with and without a history of CVD prior to the index date; *P
Hazard ratios of composite CV events and all-cause mortality in
patients with T2DM
CV Events
1.70† (1.09, 2.64)
History of CVD before index (n = 1261, events = 232)
1.62 (0.98, 2.68)
1.50* (1.19, 1.88)
No CVD before index (n = 9161, events = 740)
1.31† (1.01, 1.71)
1.94* (1.52, 2.47)
All-cause mortality
History of CVD before index (n = 1261, deaths = 510) 1.76* (1.32, 2.34)
2.39* (2.13, 2.67)
No CVD before index (n = 9161, events = 1884)
1.94* (1.70, 2.22)
During follow-up, patients who experienced
hypoglycaemia were at a greater risk of CV events
CPRD plus HES (≥1 hypo event) CPRD
Adjusted HRs and 95% CIs for composite CV events and all-cause mortality in patients with T2DM, separately for those with and without a history of CVD prior to the index date; *P
Ipoglicemia ed outcomes
Hypoglycaemia can be a psychological barrier to effective
glycaemic control
Physicians and patients express fear of hypoglycaemia, which may
impede effective diabetes management1
To avoid hypoglycaemia, some patients intentionally maintain a
state of hyperglycaemia2
Fear of hypoglycaemia extends to family members2
Hypoglycaemia is associated with significantly lower treatment
satisfaction and barriers to adherence3
1. Nakar S et al, J Diabetes Complications 2007;21:220–226. 2. Frier BM, Diabetes Metab Res Rev 2008;24:87–92. 3. Alvarez,GF et al, Diabetes Obes Metab 2008;10(Suppl. 1):25–32Continuous Glucose Monitors.
7.10 Sensor-augmented pump therapy may be considered for children, adolescents,
and adults to improve glycemic control without an increase in hypoglycemia or
severe hypoglycemia. Benefits correlate with adherence to ongoing use of the
device. A
7.11 When prescribing continuous glucose monitoring, robust diabetes
education, training, and support are required for optimal continuous
glucose monitor implementation and ongoing use. E
7.12 People who have been successfully using continuous glucose monitors should
have continued access across third-party payers. E
Diabetes Technology:
Standards of Medical Care in Diabetes - 2019. Diabetes Care 2019;42(Suppl. 1):S71-S80Real-Time Continuous Glucose Monitor Use in Youth.
7.13 Real-time continuous glucose monitoring should be considered in children and adolescents with
type 1 diabetes, whether using multiple daily injections or continuous subcutaneous insulin
infusion, as an additional tool to help improve glucose control and reduce the risk of hypoglycemia.
Benefits of continuous glucose monitoring correlate with adherence to ongoing use of the device. B
7.14 When used properly, real-time continuous glucose monitoring in conjunction with intensive insulin
regimens is a useful tool to lower A1C in adults with type 1 diabetes who are not meeting glycemic
targets. A
7.15 Real-time continuous glucose monitoring may be a useful tool in those with hypoglycemia
unawareness and/or frequent hypoglycemic episodes. B
7.16 Real-time continuous glucose monitoring should be used as close to daily as possible for maximal
benefit. A
Diabetes Technology:
Standards of Medical Care in Diabetes - 2019. Diabetes Care 2019;42(Suppl. 1):S71-S80Real-Time Continuous Glucose Monitor Use in Adults (2). 7.17 Real-time continuous glucose monitoring may be used effectively to improve A1C levels and neonatal outcomes in pregnant women with type 1 diabetes. B 7.19 Intermittently scanned continuous glucose monitor use may be considered as a substitute for self-monitoring of blood glucose in adults with diabetes requiring frequent glucose testing. C Diabetes Technology: Standards of Medical Care in Diabetes - 2019. Diabetes Care 2019;42(Suppl. 1):S71-S80
Standardizzare i dati del
CGMTargets differenti per differenti popolazioni
Definizione dell’Ambulatory Glucose Profile (AGP) • L’ Ambulatory Glucose Profile (AGP) è un’istantanea visiva della giornata tipo del paziente che, utilizzando dati ad alta densità, mostra i trend ipo- e iperglicemici al di là dei risultati dell’HbA1c per facilitare una migliore educazione e terapia del paziente. Il grafico dell’AGP è costruito grazie alle registrazioni dei dati del glucosio idealmente di 14 giorni. * * Mazze RS. Making sense of glucose monitoring technologies from SMBG to CGM. Diabetes Technology and Therapeutics 2005;7(5):784-7
NEW !!!
Interpretazione delle frecce
Le frecce di andamento mostrano in che direzione e quanto rapidamente I valori del glucosio si stanno muovendo
2 mg/dl al minuto
1-2 mg/d al minuto
meno di 1 mg/dl al minuto
Tra 1- 2 mg/dl al minuto
Piu’ di 2 mg/dl al minutoObiettivi Studio GOLD
Riduzione significativa di A1c, tempo speso in ipoglicemia e
della variabilità glicemica per tutto il tempo di utilizzo
•Confronto nell’utilizzo del monitoraggio glicemico continuo (CGM) rispetto ad un gruppo
di controllo con automonitoraggio della glicemia capillare (SMBG) in pazienti adulti di tipo
1 in MDI;
•Studio randomizzato controllato (RCT) realizzato in Svezia in 15 centri su 142 pazienti di
età >18 anni in MDI, randomizzati 1:1 CGM:SMBG;
•Durata studio: 65 settimane, 6 mesi iniziali, seguiti da 17 settimane di washout e cross-
over, ulteriori 6 mesi in cui chi aveva in precedenza utilizzato il CGM ora utilizza solo
SMBG e viceversa.
2 Lind M et al, Continuous Glucose Monitoring vs Conventional Therapy for Glycemic Control in Adults With Type 1
Diabetes Treated With Multiple Daily Insulin Injections: The GOLD Randomized Clinical Trial JAMA 2017; 317: 379-387Studio GOLD
Risultati
A1c 0,8% Riduzione media della glicata del gruppo CGM rispetto al baseline [Riduzione di 0,4% rispetto
al gruppo di controllo con SMBG].
Cross-over
Ritornando al solo SMBG, si perde tutto il beneficio clinico ottenuto nei 6 mesi in cui si è
indossato il CGM.80% Riduzione ipoglicemie severe rispetto alla terapia convenzionale (SMBG) 58%
riduzione del tempo medio speso in ipoglicemia (Risultati Studio HypoDE
72%
A1c
ipoglicemici in 28 giorni
Riduzione media degli eventi ipoglicemici
10
Outcome primario: confronto sul numero medio di episodi
Numero eventi
ipglicemici in 28 giorni 8 [p-value <
•Il gruppo Dexcom G5 ha ridotto la media degli episodi ipoglicemici
6 0,0001]
4
da 10,8 a 3,5 dopo 24 settimane;
2
•Il gruppo SMBG ha mantenuto costante il numero di eventi 0
ipoglicemici (da 13,5 a 13,2). Baseline Follow-up
SMBG CGM
Nessuna variazione di A1c significativa
tra gruppo CGM e gruppo controllo dopo 24 settimane
A1c CVAnalisi dei dati ……
Decisioni terapeutiche !!!!Il significato delle frecce di tendenza quando è
tempo di somministrare il bolo di insulinaUNO SCENARIO IDEALE DOSE INSULINA E TEMPO ACCOPPIATI AL CONSUMO DI CARBOIDRATI
IPERGLICEMIA PROLUNGATA POST PRANDIALE IL BOLO DI INSULINA E’ INSUFFICIENTE INCREMENTA IL BOLO DI INSULINA CONTROLLA IL TEMPO DI SOMMNISTRAZIONE INSULINICA IL RAPPORTO INSULINA:CHO NON E’ OTTIMALE O PASTO AD ALTO CONTENUTO DI GRASSI/PROTEINE
ESCURSIONI OLTRE INTERVALLO ANTICIPA IL BOLO DI INSULINA (> 15 MIN PRIMA DEL PASTO) IMPIEGA INSULINA ULTRAFAST
Il significato delle frecce di tendenza
nell’intervallo tra i pasti quando l’insulina del bolo
è ancora attivaTEMPO DAL BOLO INSULINA ATTIVA (BOLO) POSSIBILI
SPIEGAZIONI
< 2 ORE PICCO Correlata al pasto;
bolo ancora attivo,
considera il timing
del bolo e assicurati
che sia > 15’ pre
pasto o usa faster
aspart
2-4 ORE IN DECREMENTO Correlata al pasto;
bolo in corso
inadeguato o pasto
ricco in
grassi/proteine.Il significato delle frecce di tendenza nella fase
post-prandiale (> 4h).TEMPO DAL INSULINA ATTIVA POSSIBILI SPIEGAZIONI
BOLO (BOLO)
> 4 ORE NESSUNA (CONSIDERA Insulina basale inadeguata,
BASALE) consumo di carboidrati senza
correzione o fattori in grado di
influenzare la glicemia – stress
psicofisico, malattie o flussi
mestruali..Strumenti di supporto decisionale per correlare la
glicemia rilevata e le frecce di tendenza
con la terapia insulinica.
< 70 mg/dl 70-180 mg/dl > 180 mg/dl
Non tenere conto delle
➜
frecce, misura la glicemia
al dito e se confermata
trattala.
Ricontrolla dopo 15 min e
se ancora presente
ricontrolla al dito per
➜ essere sicuro non si sia
già risolta.
Se persiste trattala
➜Previsione di cambiamento della glicemia
in base alla lettura istantanea
FRECCIA VELOCITA’ E DIREZIONE 15 minuti 30 minuti
TENDENZA CAMBIAMENTO
Glicemia in salita rapida > > + 27 mg/dl > + 54 mg/dl
➜ 1,8 mg/dl/min
Glicemia in salita +16.2 - 27 +32.4 – 54
10,8- 18 mg/dl/min mg/dl/min mg/dl/min
➜ Glicemia lentamente < ± 16.2 < ± 32.4
10,8 mg/dl/min mg/dl/min mg/dl/min
Glicemia in decremento - 16.2 - 27 - 32.4 – 54
10,8- 18 mg/dl/min mg/dl/min mg/dl/min
➜
Glicemia in caduta rapida > - 27 mg/dl > - 54 mg/dl
> 1,8 mg/dl/min. Donna di 52 anni in MDI sta per mangiare 30 g CHO. Nessuna tecnologia CGM
Target CHO Parametri Dose calcolata di insulina
Valore glicemia GLUCOMETRO
FC – 50
220 mg/dl 120 mg/dl 30 g 2.0 U (CHO)+ 2.0 U (correzione) = 4.0 U
I:C- 1:15
220-120= 100 mg/dl
100/50= 2.0 U
. Donna di 52 anni in MDI sta per mangiare 30 g CHO. Utilizzatore CGM
Valore CGM Freccia di tendenza Target CHO Parametri Dose calcolata di insulina Calcolo con freccia U totali
FC – 50 2.0 U (CHO)+ 2.0 U (correzione) 1.1 U* 3.1 U
220 mg/dl 120 mg/dl 30 g
I:C- 1:15 = 4.0 U
*220-120= 100 mg/dl *220 mg/dl - 54 mg/dl= 166 mg/dl
100/50= 2.0 U 166-120= 46 mg/dl
46/50= 0,92 U; correzione 2.0 U-0.9 U (quantificazione freccia) = 1.1 UGRAZIE PER L’ATTENZIONE
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