Ulcere croniche agli arti inferiori: trattamento con mini-VAC

Ulcere croniche agli arti inferiori:
                                            trattamento con mini-VAC

E. MATTERÀ, E. MADRID, A. SILVESTRONI, P. SALOMONE, G. RAGA2ZINO, P.
FEDERIGO
    Cattedra di Semeiotica e Metodologia Medica, Servizio Speciale di Angiologia Medica,
                                         Seconda Università degli Studi di Napoli, Napoli

L'incremento della frequenza e della gravita delle manifestazioni cllniche possono essere
messe in relazione con l'invecchiamento progressivo della popolazione 1. Per quanto
riguarda la tipologia di queste ulcerazioni cutanee agli arti inferiori, siano esse venose,
arteriose, diabetiche, ipertensive, miste, linfatiche, vasculitiche, da decubito,
angiodisplastiche, sono sempre il risultato di alterazioni a livello di vasi o di nervi, isolate o
in associazione tra loro.
La sintomatologia soggettiva e l'obiettività clinica così come gli interventi terapeutici
variano in relazione all'alterazione responsabile della lesione.
Ulcere venose
Fisiopatologia
 II sistema venoso della gamba comprende vene profonde, vene superficiali e vene
comunicanti. I muscoli del polpaccio agiscono come una pompa nel ritorno venoso dalla
periferia al cuore, contro gravita, per la presenza delle valvole unidirezionali contro flusso
retrogrado.
Durante esercizi (come il camminare) i muscoli del polpaccio si contraggono e la pressione
venosa profonda si riduce, quindi il sangue venoso si dirige dalle vene superficiali alle
profonde via sistema delle comunicanti. Nell'insufficienza venosa, la riduzione della
pressione venosa profonda durante la contrazione muscolare non raggiunge valori ottimali,
con comparsa di "ipertensione venosa".
Sintomatologia soggettiva
I pazienti lamentano un senso di peso, crampi e parestesie con incremento ortostatico.

Anamnesi ed esame obiettivo
Per quanto riguarda l'anamnesi i pazienti riportano storia di trombosi venosa profonda o
traumi degli arti inferiori in sede perimalleolare (2-5 cm al di sotto dei malleoli a livello in
cui i gastrocnemi divengono evidenti sulla faccia posteriore delle gambe). I reperti associati
possono comprendere cianosi, edema, pigmentazione da deposizione di emosiderina,
desquamazioni, sofferenze annessiali, varicosità, lipodermaitosclerosi.

Diagnosi clinica
L'Ecocolordoppler localizza e quantifica il reflusso venoso, ed esclude una contemporanea
compromissione arteriosa.

Trattamento
II trattamento comprende la terapia chirurgica 2, il bendaggio elasto-compressivo 3 che è
controindicato per compromissione del settore arterioso (indice di Winsor

Ulcere arteriose
                                                                                Fisiopatologia
II danno ischemico pro-ulcera riconosce differenti cause. In casi clinici selezionati la
patologia responsabile è l'ate-rosclerosi. Era associata nel caso clinico 3 ad ipertensione,
fumo e iperdislipidemia mista; nel caso clinico 4 a diabete, ipertensione e ipercolesterolemia
familiare.
                                                                     Sintomatologia soggettiva
I sintomi comprendono dolori terebranti, urenti, a scosse accompagnati da impotenza
funzionale con incremento in posizione clinostatica o ad arto sollevato e relativo
miglioramento in posizione declive.
                                                                 Anamnesi ed esame obiettivo
In genere i pazienti di età superiore a 45 anni lamentano Claudicatio Intermittens, dolore
particolarmente intenso a livello delle ulcere. Le ulcerazioni cutanee arteriose si sviluppano
in seguito a traumi minori e compaiono, in genere, su prominenze ossee in sedi aeroposte,
precedute da manifestazioni eritemato-cianotiche. La conversione termica delle zone
interessate che da fredde diventano ipertermiche per congestione capillare, è un'importante
segno premonitore delle turbe tronche. Le ulcerazioni appaiono ben demarcate e presentano
una base necrotica secca.
Ireperti associati comprendono l'assenza o la debolezza dei polsi periferici, un
prolungamento del tempo di riempimento capillare, pallore cutaneo, in seguito all'elevazione
dell'arto, rubor in seguito a posizionamento declive dello stesso, perdita di peli, ispessimento
delle unghie, cute secca, atrofica, fredda e di aspetto lucente.
Diagnosi
La diagnosi è cllnica. L'eco-color-Doppler consente di valutare le sedi e l'entità delle
ostruzioni arteriose.
                                                                                    Trattamento
II trattamento è d'elezione chirurgico di rivascolarizzazione 4. Se controindicato è
indispensabile eliminare eventuali cause favorenti (fumo di sigaretta) e controllare al meglio
le patologie associate come ipertensione arteriosa e diabete mellito. Per favorire lo sviluppo
di circoli collaterali è indicato un programma di esercizio fisico. Nella nostra esperienza
l'uso di Iloprost (analogo stabile della PGI2) accelera il processo di guarigione soprattutto se
associato all'uso della VAC terapia.
Casistica cllnica
Caso clinico 3
Sesso Anni          Peso    Altezza        BMI                 CV

 F       68         62 kg     1,63 cm      23,3 kg/m2          82 cm
La paziente riferisce all'anamnesi ipertensione arteriosa essenziale a 53 anni,
ipercolesterolemia e ipertrigliceridemia da circa 20 anni. Fuma da 15 a 25 sigarette/die da 32
anni. Da 5 mesi presenta ulcerazioni cutanee, insorte in seguito a microtraumi da
grattamento.
All'esame obiettivo dell'arto inferiore sinistro si possono osservare 2 ulcere cutanee di 1/2
cm e 1 cm localizzate al III inferiore della gamba sulla faccia anteriore. I polsi periferici
palpatoriamente non sono apprezzabili (Indice di Winsor=0,48). Si segnala assenza di peli,
unghie distro-fiche, cute di aspetto lucente.
La paziente è stata trattata con Iloprost sale di trometamolo (0,05 mg in 250 cc Na/Cl, ev/l4

ore/die/10 giorni) associato a tampone sterile, courettage chirurgico, bendaggi idro-
colloidali. Le ulcerazioni guariscono in 4 settimane.

                                                                                          Caso clinico 4
Sesso Anni        Peso        Altezza      BMI               CV

 F       58      93 kg          1,60 cm    36,3 kg/m2       130 cm
La paziente riferisce all'anamnesi ipertensione arteriosa essenziale dall'età di 38 anni, in
seguito ad isterectomia totale per carcinoma della cervice uterina, diabete mellito di tipo 2 in
insulino-terapia, ipercolesterolemia familiare. L'arto inferiore destro è stato amputato al di
sotto del ginocchio nel 1995. Da circa 2 anni riferisce la comparsa di piccole ulcere
recidivanti in sede sottomalleolare mediale e laterale e al calcagno.
All'esame obiettivo dell'arto inferiore sinistro si segnalano 2 piccole ulcere cutanee
sottomalleolari mediali di 0,5 Tabella I. - Indicazioni, controindicazioni e precauzioni del
trattamento con mini-VAC.
Indicazioni                         Controindicazioni                     Precauzioni

- Perite acute e traumatiche        - Lesioni cutanee di natura maligna   - Lesioni emorragiche
- Ferite deiscenti                  - Osteomieliti non trattate           - Ridotta emostasi locale
- Ulcere diabetiche                 - Tessuto necrotico ricoperto da      - Terapia anticoagulanti in
- Ulcere da pressione                escara o fistole comunicanti con     atto
- Ulcere da stasi venosa             organi o cavità
- Preparazione di innesti e lembi
cutanei

Tabella II. - Raccomandazioni sulla modalità di applicazione della VAC terapia.
- Il paziente deve utilizzare la terapia per 22/24 ore/die. In presenza di interruzioni di terapia
  >2 ore, la medicazione deve essere rimossa
- La medicazione VAC deve essere sostituita ogni 48 ore o 12 ore nei casi di infezione. Le
  fasi del cambio di medicazione eseguite secondo i protocolli previsti nella struttura ed in
  linea con le indicazioni del medico responsabile del trattamento

cm. La cute è secca. Si segnala l'assenza di peli, polsi periferici non apprezzabili (Indice di
Winsor=0,58). La paziente è stata trattata mediante Iloprost sale di tro-metamolo (0,05 mg in
250 cc Na/Cl, ev/14 ore/die/10 giorni) associato ad applicazione di VAC terapia, con cambio
medicazione ogni 48 ore. Le ulcere guariscono completamente in 12 giorni.
Ulcere miste
Fisiopatologia
II danno microcircolatorio è determinato dall'ipertensione
venosa cronica e dall'ischemia relativa 5. L'impegno macrovasale non ha un esordio
concomitante 6.
                                                                 Sintomatologia soggettiva
La sintomatologia è in rapporto al maggiore o minore
impegno del circolo arterioso rispetto a quello venoso o viceversa, sicché potremmo avere
un miglioramento della sintomatologia algica in clinostatismo (forme prevalentemente
venose) o in ortostatismo (forme prevalentemente arteriose).
Diagnosi La diagnosi è clinica e strumentale.

Trattamento
II trattamento risulta essere complesso7, poiché il bendaggio elastocompressivo, che
migliora la componente venosa, tende a peggiorare quella arteriosa, soprattutto da un punto
di vista sintomatologico. Nella nostra esperienza il trattamento medico di elezione risulta la
VAC terapia.
Casistica clinica
                                                                                  Caso clinico 5
Sesso Anni      Peso      Altezza          BMI         CV

F        78     60 kg      1,63 cm         22,5 kg/m2 85 cm
II paziente riferisce all'anamnesi diabete tipo 2 da circa 20 anni, in trattamento con
antidiabetici orali (Glibenclamide/ fenformina 2 cp/die), ipertensione arteriosa in trattamento
da 10 anni con ACE inibitori, insufficienza venosa cronica agli arti inferiori da circa 25 anni
e ulcerazione a livello del malleolo mediale destro da circa 3 anni. La paziente lamenta
dolore urente all'arto inferiore destro, particolarmente accentuato a livello dell'ulcera, che
diventa insopportabile quando l'arto viene posto in posizione cli-nostatica, claudicatio
intermittens (stadio 2 di Fontaine). All'esame obiettivo dell'arto inferiore destro si segnala la
presenza di un'ulcera di 5 cm al malleolo mediale la cute circostante è secca, lucente,
edematosa, discromica. I polsi periferici non sono palpabili. Sono assenti segni di neuropatia
diabetica (Indice di Winsor=0,6). La paziente è stata trattata mediante antibioticoterapia
mirata associata a courettage chirurgico, VAC terapia per 45 giorni. L'ulcera risulta quasi
completamente guarita.
Conclusioni
La prevalenza delle ulcere degli arti inferiori nella popolazione generale è compresa tra lo
0,5% e il 3%. Il 50% delle ulcere non regredisce per almeno 12 mesi; il 20% non guarito
dopo 24 mesi; 1'8% è ancora aperto dopo 60 mesi8. Queste percentuali forniscono un indice
del reale problema sociale ed economico che la patologia ulcerosa comporta9'10. Nell'ambito
della terapia medica delle ulcere cutanee arteriose, venose o miste la VAC terapia è una
metodica estremamente utile per accelerare il processo di cicatrizzazione; è indispensabile
nel trattamento delle ulcere miste, ove non sia possibile intervenire chirurgicamente, può
essere di ausilio nella preparazione del paziente, in vista di un successivo intervento
chirurgico. I vantaggi che derivano dall'uso dell'apparecchiatura si possono così riassumere:
1) rimozione dell'essudato;
2) sviluppo del tessuto di granulazione;
3) protezione da contaminazioni esterne (ad esempio infezioni nosocomiali);
4) contrazione della ferita, aumento della migrazione cellulare;
5) guarigione in ambiente a giusta umidità e temperatura;
6) richiamo di maggiore quantità di sangue e, di conseguenza, miglior nutrimento della zona
7) protezione della cute perilesionale;
8) riduzione dell'uso di antidolorifici;
9) rapida minimizzazione delle colonizzazioni battertene
con riduzione del CFU nelle ferite infette (

corrette, così si potrà apprezzare il vantaggio apportato dal VAC in termini di riduzione dei
tempi e modalità di guarigione.
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