LE TECNICHE DI PMA OMOLOGA - IRCBG_19092 Il ruolo dell'ostetrica nella PMA - Trieste, 25 settembre 2019
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IRCBG_19092
Il ruolo dell’ostetrica nella PMA
LE TECNICHE DI PMA OMOLOGA
Trieste, 25 settembre 2019
Argomenti Definizione PMA Livelli delle tecniche Svolgimento delle tecniche e loro indicazioni
Tecniche di PMA per la Legge 40 del
19 febbraio 2004
Per tecniche di PMA si intendono tutti quei
procedimenti che comportano il trattamento di oociti
umani, di spermatozoi o di embrioni nell’ambito di un
progetto finalizzato a realizzare una gravidanza.
Linee guida 2004
Tecniche di I livello
−Inseminazione intracervicale/sopracervicale in ciclo
naturale eseguita utilizzando tecniche di
preparazione del LS;
−Induzione dell’ovulazione multipla associata ad
inseminazione sopracervicale eseguita utilizzando
tecniche di preparazione del LS;
−Crioconservazione dei gameti maschili.
Linee guida 2015
Tecniche di II livello
(procedure eseguibili in anestesia locale e/o sedazione profonda)
−Prelievo degli ovociti per via vaginale;
−Fecondazione in vitro e trasferimento dell’embrione
(FIVET);
−Iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo (ICSI);
−Trasferimento intratubarico dei gameti maschili e
femminili (GIFT) (per via transvaginale o isteroscopica);
−Prelievo testicolare di gameti (prelievo percutaneo o biopsia
testicolare);
−Eventuale crioconservazione di gameti maschili e
femminili ed embrioni.
Linee guida 2015
Tecniche di III livello
(procedure che necessitano di anestesia generale con intubazione)
−Prelievo microchrurgico di gameti da testicolo;
−Prelievo degli ovociti per via laparoscopica;
−Trasferimento intratubarico dei gameti maschili e
femminili (GIFT) (per via laparoscopia).
Linee guida 2015
Gravidanza
I livello Inseminazione intrauterina (IUI) Perfusione tubarica (FSP)
Inseminazione intrauterina
Stimolazione ovarica si/no
Monitoraggio ecografico
Preparazione del LS
Indicazioni alla IUI
Sterilità inspiegata
Fattore maschile lieve-moderato
Endometriosi I-II stadio
Ripetuti insuccessi con RM
Fattore cervicale
Patologie coitali
Prevenzione del rischio di trasmissione di malattie
infettive in coppie sierodiscordanti
Linee guida 2015II livello
Fecondazione in vitro: FIVET
ICSI
IMSIBirth after
reimplantation of an
human embryo.
Steptoe PC, Edwards RG,
Lancet, 1978
Nel 2006 Luise Brown è diventata mammaPrelievo ecoguidato di ovociti Pick Up
• Stimolazione ovarica si
• Monitoraggio ecograficoLaboratorio IVF
Indicazioni alla FIVET
Fattore tubo-peritoneale;
Fattore maschile moderato;
Endometriosi III-IV grado;
Sterilità inspiegata (se trattamenti precedenti neg);
Utilizzo di L.S. crioconservato (se bassa
qualità allo scongelamento);
Ripetuti fallimenti di IUI.
Linee guida 2015Intra- Cytoplasmic Sperm Injection
Indicazioni alla ICSI
Fattore maschile severo
Azoospermia con utilizzo di spermatozoi testicolari
Mancata fertilizzazione in FIVET
Utilizzo di ovociti scongelati
Ridotto numero di ovociti disponibili
Utilizzo di LS crioconservato (se bassa qualità allo
scongelamento).
Linee guida 2015Intracytoplasmatic
Morphologicaly-selected
Sperm
Injection
400x 6000xIndicazioni alla IMSI
Bassa percentuale di fertilizzazione
Mancati impianti
Aborto ripetuto
Linee guida 2015III livello Fecondazione in vivo: GIFT Prelievo microchirurgico di gameti da testicolo
GIFT Stimolazione ovarica si/no Monitoraggio ecografico Prelievo ovocitario TSV o LPS Preparazione del LS
Indicazioni alla GIFT
Infertilità sine cusa;
Desiderio della donna di evitare una fecondazione
extracorporea
Linee guida 2015Prelievo di gameti da testicolo Testicular Sperm Aspiration (TESA) Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration (PESA) TEsticular Sperm Aspiration (TESE) Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration (MESA)
Indicazioni al prelievo testicolare
Patologie eiaculatorie;
Azoospermie ostruttive;
Azoospermie secretive.
Linee guida 2015Quale tecnica scegliere?
La più semplice e meno onerosa in
relazione alle caratteristiche cliniche
della coppia.
Time to pregnancy
Linee guida e BUON SENSOIntracytoplasmatic Morphologicaly- selected Sperm Injection IMSI 400x 6000x
Gravidanza
Spermatozoi
Spermatogenesi
Ovocita
Apparato genitale femminile
Fecondazione
Fecondazione
Cariotipo: patrimonio cromosomico. Nella specie umana 46 cromosomi
Gameti: cellule sessuali. Portano metà del patrimonio cromosomico
23
46
23Ovocita fertilizzato con 2 pronuclei
ZIGOTE: la fecondazione non è ancora avvenuta ma per la legge è
già un embrioneEmbrione a 2 cellule
Embrione a 4 cellule – 2 gg
Embrione a 8 cellule – 3gg
Blastocisti – 4gg
Sterilità
Mancato concepimento dopo 1-2 anni di rapporti
congrui e liberi.
Congrui: 2-4 rapporti alla settimanaProbabilità di gravidanza
Dipende fondamentalmente dall’età della donna
18 35
40
menopausaPerché è fondamentale l’età della donna?
Uomo: con la pubertà inizia la produzione dei gameti maschili
(spermatogenesi), che dura per tutta la vita. Lo
spermatozoo più vecchio di un uomo di 40aa ha 72
giorni.
Donna: con la pubertà inizia l’utilizzo dei gameti femminili
(ovulazione) che si sono formati nel periodo fetale.
L’ovocita di una donna di 40aa ha 40aa e 9 mesiQuali sono i tassi di successo
con l’ovodonazione? (USA, ‘97)
60
% Parti / transfer
50
40
30 Ovodonazione
20
Propri ovociti
10
0
26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48
EtàCause di sterilità 10-15% della popolazione in età fertile Fattore femminile 65% Fattore maschile 21% Fattore maschile-femminile 18% Sterilità inspiegata 6%
Cause di sterilità maschile alterazioni del L.S. (numero, motilità, morfologia) patologie erettili eiaculazione retrograda
Cause di sterilità femminile
ovulatorie
tubariche
uterine
cervicali
endometriosiIndicazioni alla PMA
Sterilità: occlusione tubarica, oligo-astenospermia,
endometriosi, eiaculazione retrograda,
sterilità inspiegata, assenza di gameti
Non sterilità: coppia portatrice di malattie infettive o di
anomalie cromosomicheTecniche
Rapporti mirati con o senza stimolazione.
Inseminazione intrauterina con o senza stimolazione
IVF: FIVET
ICSIIndicazioni alla IUI Sterilità inspiegata Fattore maschile lieve-moderato Endometriosi I-II stadio Ripetuti insuccessi con RM Fattore cervicale Patologie coitali
Inseminazione intrauterina
Risultati della IUI
Correlata al numero di spermatozi mobili inseriti
TMSC < 1.000.000 2,1% PR
1115 cicli (Campana 1996)
TMSC ≥ 1.000.000 6,7% PR
TMSC < 2.000.000 4,6% PR
1763 cicli (van der Westalaken 1998)
TMSC ≥ 2.000.000 9,2% PR
TMSC < 5.000.000 5,3% PR
2473 cicli (Khalil 2001)
TMSC ≥ 5.000.000 12,8% PRBirth after reimplantation of an human embryo. Steptoe PC, Edwards RG, Lancet, 1978 Nel 2004 Luise Brown è diventata mamma Nel 1999 era divenuta mamma Natalie Brown sorella di Luise
Indicazioni alla FIVET Fattore tubarico Fattore maschile moderato Endometriosi III-IV grado Sterilità inspiegata Utilizzo di L.S. crioconservato Ripetuti fallimenti di IUI
Ciclo ovarico
FSH
LH
P
E
1 14 28Ciclo di IVF
HCG
EP o P
P
stimolazione
soppressione
L V G M
36h 2-3g 15gg dal PU
M ECO 6° PU ET HCG-βPrelievo ecoguidato di ovociti Pick Up
Pregnancies after intracytoplasmic injection of
single spermatozoon into an oocyte
G. Palermo, H. Joris, P. Devroey, and A.C. Van
Steirteghem, Lancet 1992:340;17-18.Indicazioni alla ICSI Fattore maschile severo Azoospermia con utilizzo di spermatozoi testicolari Mancata fertilizzazione in FIVET Utilizzo di gameti scongelati
Intra- Cytoplasmic Sperm Injection
ICSI
Tecniche di prelievo di spermatozoi dal
testicoloRisultati dell’IVF
PR 20-30%Diagnosi pre-impianto
Diagnosi pre-impianto
Diagnosi pre-impianto
Trisomia 21LEGGE 19 febbraio 2004, n.40
Norme in materia di procreazione medicalmente
assistita
(testo pubblicato sulla Gazzetta ufficiale n.45 del 24-02-
2004)
LEGGE 19 febbraio 2004.docLEGGE 19 febbraio 2004, n.40 1) Accesso alla PMA solo in caso di sterilità 2) Divieto a tecniche eterologhe 3) Vietata qualsiasi sperimentazione su embrioni umani 4) Divieto alla diagnosi pre-impianto 5) Vietato il congelamento e la soppressione di embrioni 6) Impossibilità di utilizzare più di 3 ovociti 7) Obbligo di trasferire tutti gli embrioni ottenuti 8) Vietata la riduzione embrionaria salvo L. 194/78
Linee guida Ogni indagine relativa allo stato di salute degli embrioni creati in vitro, ai sensi dell'articolo 14, comma 5, dovra' essere di tipo osservazionale. Qualora dall'indagine vengano evidenziate gravi anomalie irreversibili dello sviluppo di un embrione, il medico responsabile della struttura ne informa la coppia ai sensi dell'art. 14, comma 5. Ove in tal caso il trasferimento dell'embrione, non coercibile, non risulti attuato, la coltura in vitro del medesimo deve essere mantenuta fino al suo estinguersi.
Conseguenze della legge art.1 comma2
Il ricorso alla procreazione medicalmente assistita e' consentito qualora
non vi siano altri metodi terapeutici efficaci per rimuovere le cause di
sterilità o infertilità
Escluse le coppie in cui il partner maschile sia portatore
di malattia infettivaConseguenze della legge art.14 comma2
Le tecniche di produzione degli embrioni non devono creare un
numero di embrioni superiore a quello strettamente necessario ad un
unico e contemporaneo impianto, comunque non superiore a tre.
Non posso utilizzare più di 3 ovociti
Aumento, non su indicazione medica, della ICSI
Riduzione delle probabilità di gravidanza nelle
donne>39aa e negli oligoastenospermici gravi
Aumento delle gravidanze gemellariConseguenze della legge art.14 comma1
E' vietata la crioconservazione di embrioni
Non ha più alcun sensoConseguenze della legge art.13 comma2
La ricerca clinica e sperimentale su ciascun embrione umano e' consentita
a condizione che si perseguano finalità esclusivamente terapeutiche e
diagnostiche ad essa collegate volte alla tutela della salute e allo sviluppo
dell'embrione stesso
Divieto alla diagnosi pre-impiantoTurismo procreativo oligo-azoospermici menopausa precoce donne > 40aa coppie portatrici di anomalia cromosomica desiderio di congelamento degli embrioni sfiducia nella legge
LEGGE 19 febbraio 2004, n.40
POSITIVO NEGATIVO
pubblico e privato equiparati accesso solo per sterilità
esistenza di regole limite di ovociti utilizzabili
gradualità delle terapie obbligo di trasferire tutti gli embrioni
divieto alla diagnosi preimpianto
divieto alla eterologa
impossibilità di ricercaQuesiti referendari
Quesiti referendari 1) Abrogazione del requisito di sterilità per accedere alle tecniche di PMA 2) Abrogazione del divieto alla diagnosi pre-impianto 3) Abrogazione del divieto di utilizzare al massimo 3 ovociti 4) Abrogazione al divieto delle tecniche eterologhe 5) Abrogazione del divieto alla ricerca sulla clonazione terapeutica su embrioni soprannumerari
Talassemia
Tt Tt
TT Tt tT tt
25%Conseguenze della legge art.13 comma3B E’ vietata ogni forma di selezione a scopo eugenetico degli embrioni e dei gameti ovvero interventi che, attraverso tecniche di selezione, di manipolazione o comunque tramite procedimenti artificiali, siano diretti ad alterare il patrimonio genetico dell'embrione o del gamete ovvero a predeterminarne caratteristiche genetiche, ad eccezione degli interventi aventi finalità diagnostiche e terapeutiche
Giurisprudenza
laboratorio utero
1g 4g entro 90g dopo 90g
Leg.40/2004 Leg.194/78
art. 4 art. 6Eugenetica ?
Coppia portatrice di anomalia genetica che desidera un figlio sano ha oggi in
Italia 2 possibilità:
1) Concepimento diagnosi pre-natale (3°- 4° mese) aborto (4°- 5° mese)
2) Diagnosi pre-impianto all’estero
Che logica c’è nel vietare di fare una diagnosi genetica su un embrione di 4
giorni ed eventualmente non trasferirlo in utero e permettere la diagnosi
genetica sullo stesso embrione di 70 giorni (villocentesi) o di 105 giorni
(amniocentesi) per poi eventualmente decidere di abortire???????
SIAMO TORNATI INDIETRO DI 10 ANNIProblemi etico-religiosi questo ufficialmente è uno stato laico e non tutti siamo cattolici con queste regole diminuiscono le probabilità di successo e aumentano i cicli necessari al raggiungimento di una gravidanza con possibili danni alla salute della donna (I non ledere) e aumento dei costi economici divieto alla diagnosi preimpianto ma possibilità di abortire la gravidanza in utero
Famiglia
A MIO PARERE
Ogni persona ha diritto ad una famiglia!
La famiglia può arricchirsi grazie ai figli
Se c’è una patologia la coppia dovrebbe poter scegliere se avere:
1) Figli geneticamente propri (PMA)
2) Figli geneticamente per metà della coppia (eterologa)
3) Figli geneticamente estranei alla coppia (adozione)“... Genitore è colui che ti genera?
No, Genitore è colui che ti nutre?
No, Genitore è colui che ti ama!”
Grazie per l’attenzioneSpermiogramma (OMS - 1999)
Valori di riferimento
• Volume ≥ 2.0 ml
• pH ≥ 7,2
• Concentrazione ≥ 20x106 sperm./ml
• Numero totale sperm. ≥ 40x106 sperm./eiaculato
• Motilità ≥ 50% mobili (grado A e B)
oppure ≥ 25% con motilità
progressiva (grado A) entro ‘60 min
dall’eiaculazione
• Morfologia ≥ 30% normali
• Vitalità ≥ 50% viviEsito per gruppo di età - USA - 1997
36
31 31
26
23
17
13
8
< 35 35-37 38-40 > 40
Gravidanza/ciclo Parto/cicloCrioconservazione degli embrioni
Vantaggi
• Scomparsa delle gravidanze multifetali (> 3 feti)
• Riduzione dell’incidenza delle trigemine
• Aumento della percentuale di gravidanze per prelievo ovocitario
• Non sospensione di cicli di SCFM nei quali vi è un rischio di
Sindrome Iperstimolazione Ovarica SeveraPuoi anche leggere
