La diagnostica seminologica in endocrinologia - Donatella Paoli - Società Italiana di ...

La diagnostica seminologica in
        endocrinologia

         Donatella Paoli

INFERTILITA’ MASCHILE

           STUDIO ANDROLOGICO

1) Identificazione della eziologia dell’infertilità

2) Identificazione fattore patogenetico determinante
   l’alterazione della spermatogenesi
3) Rimozione delle patologie andrologiche causali

4) Recupero della fertilità potenziale

INFERTILITA’ MASCHILE
           STUDIO ANDROLOGICO

•   ANAMNESI

•   ESAME OBIETTIVO

•   ITER DIAGNOSTICO

•   ITER TERAPEUTICO

Da Neolibro su - Infertilità Maschile - A. Lenzi e L. Gandini . Folini ed 2004

ITER DIAGNOSTICO

               CORRETTA          ANDROLOGIA

 DIAGNOSTICA              Interpretazione dei parametri
SEMINOLOGICA                  dello spermiogramma

  integrati con i dati clinici rappresenta il
 principale strumento che l’andrologo deve
 utilizzare nell’iter diagnostico del maschio
                     infertile

ESAME DEL LIQUIDO SEMINALE

Esame primo livello nell’iter diagnostico
        del maschio infertile

        spermatogenesi

                                            2010
    potenzialità fecondante

patologie dell’apparato genitale

INDAGINI DI LABORATORIO

• FASE PRE-ANALITICA

• FASE ANALITICA

• FASE POST-ANALITICA

ESAME LIQUIDO SEMINALE
  FASE PRE-ANALITICA

Paziente
 Norme per la raccolta del
   campione biologico

       Campione

           Norme per la processazione

ESAME LIQUIDO SEMINALE
  GESTIONE PAZIENTE                  FASE PRE- ANALITICA

Astinenza sessuale      3-5 gg
   non inferiore a 2 gg
   non superiore a 7 gg

                                           Raccolta
                                 completa, per masturbazione

     Contenitore
    sterile per urine
                                        Consegna
                                 entro 30-60’ dalla raccolta

FASE PRE-ANALITICA

GESTIONE CAMPIONE

      Norme per la processazione campione

  •   Incubare in termostato (37°C) per 15’

  •   Controllare se è completata la fluidificazione

  •   Trasferire in provetta conica trasparente e graduata

ESAME LIQUIDO SEMINALE

MACROSCOPICA
• caratteristiche reologiche

                 MICROSCOPICA
                • gameti
                • cellule non gametiche

ESAME DEL LIQUIDO SEMINALE

             FASE ANALITICA

     VALUTAZIONE MACROSCOPICA

   VOLUME

      pH

   ASPETTO

FLUIDIFICAZIONE

  VISCOSITÀ

ESAME LIQUIDO SEMINALE

        VALUTAZIONE MACROSCOPICA

                   Volume > 1.5 ml

                                      Pervietà
     Attività             Funzione
                                        Vie
spermatogenetica         ghiandole
                                      Genitali
   testicolare           accessorie

ESAME LIQUIDO SEMINALE
    VALUTAZIONE MACROSCOPICA

           Ostruzione
           Vie Genitali

pH < 7.0          VOL < 1.0ml

              Flogosi
              Genitali

              pH > 8.0

ESAME LIQUIDO SEMINALE

CARATTERISTICHE      REOLOGICHE

ASPETTO FLUIDIFICAZIONE   VISCOSITÀ

      STATO DEGLI ANNESSI
       ALLE VIE GENITALI

ESAME DEL LIQUIDO SEMINALE

  VALUTAZIONE MICROSCOPICA

Componente gametica

Componente cellulare
 non gametica

ESAME DEL LIQUIDO
             SEMINALE
    VALUTAZIONE MICROSCOPICA

    SPERMATOZOI

NUMERO
                    MORFOLOGIA
         MOTILITÀ

ESAME LIQUIDO SEMINALE

        NUMERO
      SPERMATOZOI

 Concentrazione/ml
 Concentrazione/eiaculato

   N/ml:         Conc/eiac:
 15x106/ml       39x106/ml

NUMERO TOTALE
 1999
            SPERMATOZOI x EIACULATO

   • Reale produzione testicolare

• Pervietà del tratto genitale maschile

                                          2010

MOTILITA’ SPERMATOZOI

IL MOVIMENTO DELLO SPERMATOZOO È
DI TIPO FLAGELLARE E CONSISTE IN UNA
SERIE DI ONDE CHE SI ORIGINANO ALLA
BASE DEL FLAGELLO E SI PROPAGANO
LUNGO QUEST’ULTIMO, SOSPINGENDO LA
 TESTA IN AVANTI, PASSIVAMENTE, CON
OSCILLAZIONI    RITMICHE DI AMPIEZZA
               REGOLARE.

ESAME LIQUIDO SEMINALE

      MOTILITA’
    SPERMATOZOI

       Rettilinea
    Discinetica

    Agitatoria in loco

Mot progressiva: < 32%

                         Mot totale: < 40%

ESAME LIQUIDO SEMINALE
    MORFOLOGIA

ESAME LIQUIDO SEMINALE

      MORFOLOGIA
      SPERMATOZOI

La morfologia nemaspermica
  può essere valutata su un
       preparato a fresco
 utilizzando un obiettivo 40X
e dopo colorazioni specifiche
            a 100X

ESAME LIQUIDO SEMINALE

     MORFOLOGIA
     SPERMATOZOI

   Forme tipiche
   Forme atipiche

testa               coda
         collo

Alcuni spermatozoi rappresentativi dei mammiferi.
(a) formichiere; (b) cervo; (c) scoiattolo; (d) pipistrello; (e) cavia; (f) topo
A, cromosoma; F, flagello; M, segmento intermedio; N, nucleo.

                                                                    TORO

                    TOPO

MORFOLOGIA
   La valutazione della morfologia nemaspermica è
associata a numerose difficoltà relative alla mancanza
     di oggettività, variazione nell’interpretazione

               Difficile da standardizzare
 in quanto cerca di tracciare un cut-off artificiale tra
      le cellule normali e atipiche, sulla base di
   molteplici caratteristiche della testa e coda degli
                       spermatozoi

GLOBOZOOSPERMIA
                                    GENI COINVOLTI

          •       Localizzato sul cromosoma 12q14.2, costituito da 22 esoni
          •       Codifica per una proteina trans-membrana della membrana acrosomiale
DPY19L2
          •       Difetto più comune è una delezione omozigote

              •    Localizzato sul cromosoma 3q26.31, costituito da 11 esoni

              •    Codifica per una proteina di 65kDa, interrotta in pazienti globozoospermici
SPATA16
              •    Identificata una mutazione omozigote in tre fratelli di origine ebraica nell’esone 4

              •    Identificata una mutazione nell’esone 2 in due pazienti globozoospermici

              •    Presente sul cromosoma 22, costituito da 13 esoni
 PICK1        •    Codifica per una proteina di 415 aa coinvolta nella biogenesi acrosomiale

              •    Identificata una mutazione missenso omozigote nell’esone 13 in un paziente cinese affetto da

                   globozoospermia totale

ESAME LIQUIDO SEMINALE

             COMPONENTE CELLULARE
              NON NEMASPERMICA

•   Leucociti
•   Emazie
•   Elementi linea germinativa
•   Cellule epiteliali di sfaldamento
•   Zone di spermioagglutinazione
•   Corpuscoli prostatici

ELEMENTI
  GERMINALI

 SPERMATOGONI

SPERMATOCITI PRIMARI

  SPERMATIDI

LEUCOCITI

       CELLULE
      EPITELIALI

EMAZIE

ZONE DI
SPERMIOAGGLUTINAZIONE

ESAME LIQUIDO SEMINALE

FASE POST- ANALITICA

    REFERTO

 PARAMETRI DI RIFERIMENTO

WHO 2010
1999

        Valori di Riferimento

            NO    MEDIE E DS    2010

       SI        PERCENTILI

DEFINIZIONE PERCENTILE

Valore in percentuale che occupa
   una certa posizione in una
   graduatoria di dati ordinati
                                   2010

        5° PERCENTILE

  valore che supera il 4% delle
          osservazioni

Distribuzione normale:
                                  Media e DS

                           Distribuzione asimmetrica:
                           Mediana e Percentili

La distribuzione dei parametri seminali
  non è simmetrica ma asimmetrica

Un approccio alternativo per
                                         descrivere dati come questi è
                                            l’uso della MEDIANA.

                                         La MEDIANA è quel valore rispetto
                                            al quale, metà dei valori della
                                          popolazione risultano superiori e
                                                 l’altra metà inferiori

  Dal momento che il 50% della
popolazione cade al di sotto della
mediana, questa è anche chiamata
          50° percentile

Si possono utilizzare il 5° e il 95° o
indifferentemente il 5°, 25°, 50° e il
           95° percentile

LIMITI DI RIFERIMENTO

1999

                               5°
                           PERCENTILE

                               2010

Uomini giovani fertili , LS entro 12 mesi dalla gravidanza

       Valori di Riferimento : 8 Paesi, 3 Continenti

2010

            REFERTO

   LABORATORIO DI SEMINOLOGIA
BANCA DEL SEME «LOREDANA GANDINI»
 UNIVERSITA’ DI ROMA “LA SAPIENZA”

NOMENCLATURA SEMINALE
NORMOZOOSPERMIA
OLIGOZOOSPERMIA
ASTENOZOOSPERMIA
TERATOZOOSPERMIA
OLIGOASTENOTERATOZOOSPERMIA
CRIPTOZOOSPERMIA
AZOOSPERMIA

INFERTILITÀ MASCHILE

                                  NORMALE
ESAME DEL LIQUIDO
     SEMINALE

                                 PATOLOGICO

            Dati anamnestico – clinici
             Studio ormonale
            Ecografia Testicolare

INFERTILITÀ MASCHILE

     ESAME DEL LIQUIDO
          SEMINALE

         PATOLOGIC
             O
OLIGOZOOSPERMIA      AZOOSPERMIA
      OAT

AZOOSPERMIA

L’azoospermia    è    la   condizione   più   grave
caratterizzata dall’assenza di spermatozoi nel
liquido seminale. Talvolta sono presenti le
cellule   germinali   immature,    in   particolare
spermatociti e spermatidi, identificabili con
colorazioni specifiche.

AZOOSPERMIA OSTRUTTIVA: E’ accompagnata da normale funzione
endocrina e normale spermatogenesi nel testicolo. E’ conseguente ad un
blocco fisico (ostruzione) del sistema duttale tra rete testis e dotti
eiaculatori.

ETIOLOGIA: cause acquisite come vasectomia, cause iatrogene dopo ernie
inguinali, traumi.
Agenesia congenita, unilaterale o bilaterale dei vasi deferenti (CUAVD o
CBAVD) associata a mutazioni della proteina transmembrana fibrosi cistica.

  AZOOSPERMIA NON OSTRUTTIVA: Include cause non ostruttive di
  azoospermia.
  ETIOLOGIA: Possono essere causate da criptorchidismo, anomalie
  cromosomiche, traumi, orchiti, chemio-radioterapie.

Esame Liquido Seminale

                 VALUTAZIONE MICROSCOPICA
                         AZOOSPERMIA

     Assenza di Componente Gametica

 Valutazione del sedimento post- centrifugazione

 Allestimento vetrini colorati per la valutazione delle
  cellule germinali

Esame Liquido Seminale

Diagnosi differenziale delle Azoospermie

      Ricerca delle Cellule Germinali

     Assenza                 Presenza
Ostruzione (Agenesia)     Blocco maturativo
bilaterale vie genitali   epitelio seminifero

ARRESTI MATURATIVI
      ARRESTO
      GONIALE

                   ARRESTO
                SPERMATOCITICO

       ARRESTO
     SPERMATIDICO

AZOOSPERMIA

         DIAGNOSI
      DIFFERENZIALE

OSTRUTTIVA       SECRETIVA

AZOOSPERMIA                     AZOOSPERMIA
     OSTRUTTIVA                      SECRETIVA

 Dati anamnestico – clinici    Dati anamnestico – clinici
 Esame del Liquido Seminale    Esame del Liquido Seminale
 Studio ormonale               Studio ormonale
 Studio Biochimica Seminale    Ecografia Testicolare
 Ecografia Testicolare         Cariotipo
                                Microdelezioni Y
 Fibrosi Cistica
                                Citoaspirato testicolare
                                Biopsia testicolare
 Citoaspirato testicolare
 Biopsia testicolare

STUDIO
ORMONALE

AZOOSPERMIA SECRETIVA

     Ipogonadismi primari (ipergonadotropi)

 Si distinguono in:
- congeniti
- acquisiti
 I primi derivano da alterazioni nella formazione
delle gonadi e dei genitali esterni

I secondi sono causati noxae patogene

                 Riduzione testosterone
                Aumento gonadotropine

AZOOSPERMIA SECRETIVA

 Ipogonadismi secondari (ipogonadotropi)

In tali forme l’alterata funzione
testicolare è dovuta all’inadeguata
stimolazione gonadotropinica da
parte dell’ipofisi.

           Riduzione testosterone
          Riduzione gonadotropine

Le alterazioni del liquido seminale si possono associare a
     quadri ormonali caratteristici rappresentati da:

                              Basso                   Basso/
                               FSH                   normale
           Ipogonadismo                   Basso         TE
          ipogonadotropo                   LH

                                                     Basso/
                              Alto
                                                    normale
           Ipogonadismo       FSH
                                           Alto        TE
         Ipergonadotropo                    LH

                             Alto/                  Basso/
                            normale                normale
            Alterata          FSH       Normale       TE
         Spermatogenesi                   LH