INFEZIONI DELLE VIE URINARIE (IVU) - Infermieristica

INFEZIONI DELLE VIE
     URINARIE
       (IVU)

Infezioni delle Vie Urinarie
           (IVU)

E’ la più comune tra tutte le infezioni
  batteriche relative sia all’età adulta
  che all’infanzia

SEDE
URETRITE

CISTITE ACUTA: Urinocultura positiva con
sintomi a carico delle basse vie urinarie

PIELITE

PIELONEFRITE ACUTA: Infiammazione
del parenchima renale con sintomi sistemici

CLASSIFICAZIONE
• INFEZIONE ACUTA (1° episodio)

• INFEZIONE RICORRENTE
     Infezione acuta non risolta
     Infezione persistente
     Reinfezione

DEFINIZIONE
BATTERIURIA ASINTOMATICA
Urinocultura positiva senza sintomi a carico
delle vie urinarie, senza segni di flogosi
BATTERIURIA SINTOMATICA
Urinocultura positiva con sintomi a carico
delle vie urinarie, senza segni di flogosi
BATTERIURIA COMPLICATA
Urinocultura positiva con sintomi a carico
delle vie urinarie, con segni di flogosi
associata a patologia malformativa

PATOGENESI
• E’ oramai evidente che le IVU sono il risultato
  dell’interazione tra la virulenza del germe
  infettante e la suscettibilità dell’ospite ad
  acquisire l’infezione

FATTORI DI RISCHIO LEGATI
           ALL’OSPITE

•   Età e sesso
•   Colonizzazione batterica
•   Fattori genetici
•   Fattori immunologici
•   Alterazioni anatomiche
•   Alterazioni detruso sfinteriali

FATTORI DI RISCHIO LEGATI ALL’OSPITE

          ETA’ E SESSO

NEONATI           F 1%      M 2-3%

I - II infanzia   F 4 -5%   M 0,5%

III infanzia      F 1,2%    M 0,03%

FATTORI DI RISCHIO LEGATI ALL’OSPITE

            COLONIZZAZIONE BATTERICA

       •   Periuretrale
       •   Prepuziale
       •   Vaginale
       •   Perigenitale

La colonizzazione periuretrale, vaginale e perigenitale da parte di
germi patogeni quasi sempre precede l’esordio dell’infezione acuta
nella femmina adulta così come in età pediatrica

FATTORI DI RISCHIO LEGATI ALL’OSPITE

      FATTORI GENETICI

• Gruppo sanguigno AB, B
  fenotipo P1
• HLA A3
• Variabilità Locus Cromosoma 4

FATTORI DI RISCHIO LEGATI ALL’OSPITE

       FATTORI IMMUNOLOGICI

• Immaturità del sistema immunitario del
  neonato

• Carenza di glicosaminoglicani
  sull’epitelio vescicale

• Deficit di proteine di Tamm-Horsfall
  sull’epitelio vescicale

• Deficit di IgA secretorie

FATTORI DI RISCHIO LEGATI ALL’OSPITE

   ALTERAZIONI ANATOMICHE

• Anomalie di numero e forma del rene
• Reflusso vescico ureterale
                        Pieloureterale
                        Ureterovescicale
• Stenosi ureterali
• Megauretere primitivo
• Valvole dell’uretra posteriore

FATTORI DI RISCHIO LEGATI ALL’OSPITE

     ALTERAZIONI DETRUSO
          SFINTERIALI

• Vescica iperattiva

• Incoordinazione detruso sfinteriale

• Vescica neurologica

• Vescica neurogena non-neurogena

FATTORI DI RISCHIO LEGATI ALL’OSPITE

Meccanismi di difesa delle vie
     urinarie femminili
                Ghiandole parauretrali

     Produzione di muco e stimolazione citochine

Esfoliazione delle cell.uretrali con uropatogeni adesi

          WASH OUT INTERMITTENTE

EZIOPATOGENESI
• Batterica (quasi esclusivamente)
• Virale (rara)
• Micotica (eccezionale ma gravissima)
           Enterobacteriacee (Coli 60-80%)
           Proteus (M> F)
           Klebsiella Pneumoniae ( > neonati)
Batteri    Citrobacter
           Serratia
           Stafilococco saprofita (F prepuberi)
           Streptococco fecale (F prepuberi)

VIRULENZA DEI BATTERI

• Capacità di produrre emolisine
• Presenza di proteina legante il ferro
  (aerobactina)
• Capacità di produrre colicina V
• Resistenza agli effetti battericidi del siero
  umano
• Liberazione di endotossine (lipide A) sulla
  superfice mucosale con reazione flogogena
  intensa e distruzione della membrana
  basale glomerulare

E.COLI (60-80%)

           • Fimbrie Tipo 1
           • Fimbrie Tipo 2 o P

Le fimbrie, sottili proteine che originano dalla
cellula batterica, sono in grado di riconoscere
specifici recettori presenti sulle cellule epiteliali

FIMBRIE o PILI
FIMBRIE TIPO 1
• Mannosio sensibili
• Legami con i residui di mannosio della proteina
di Tamm-Horsfall e delle IgA secretorie
• Debole legame con l’uroepitelio

 FIMBRIE TIPO 2 o P
 • Mannosio resistenti
 • Legame con i recettori glicolipidici dell’uroepitelio di
 frazioni disaccaridiche GAL 1-GAL 4 uguali ad alcuni
 sfingolipidi del sistema P del gruppo sanguigno
 • Hanno un ruolo importante nella patogenesi delle
 pielonefriti non complicate

I Coli che contengono nel loro
     genoma i GENI PAP,
che codificano le fimbrie Tipo 2
o P, sono altamente nefritogeni

SINTOMATOLOGIA
• Circa il 40% delle IVU sono asintomatiche

• Anche le infezioni asintomatiche delle vie
  urinarie possono essere collegate al
  danno al parenchima renale

• La sintomatologia dipende dall’età del
  bambino e dalla sede delll’infezione

SINTOMATOLOGIA DELLE IVU
      NEL NEONATO

• ASPECIFICA   •   Iperbilirubinemia
               •   Rifiuto del pasto
               •   Distress respiratorio
               •   Stato settico tossico
               •   S.meningea

• SPECIFICA
               • Pianto durante la
                 minzione
               • Ritenzione urinaria

SINTOMATOLOGIA DELLE IVU
      NEL LATTANTE

• Arresto della crescita staturo-
  ponderale
• Anoressia
• Dispepsia
• Anemia ferro carenziale
• Febbricola
• Vomito e/o diarrea

SINTOMATOLOGIA DELLE IVU
       NEL BAMBINO

• ASPECIFICA   • Febbre
               • Anoressia
               • Maggiore irritabilità

• SPECIFICA    •   Stranguria , disuria
               •   Pollachiuria
               •   Ritenzione urinaria
               •   Enuresi ed incontinenza U.
               •   Dolore lombare

DIAGNOSI
URINOCULTURA (positiva se CB > 10 5
 UCF/ml)
2 pos. consecutive con antibiogrammi
 sovrapponibili oppure
1 pos. con esame d’urine suggestivo

ESAME URINE
Nitriti pos.      no Streptrococchi Piogeni,
  Clamidie,
                 Pseudomonas, Micrococchi
               (non hanno la capacità di trasformare i nitrati presenti
  nelle                urine in nitriti)
Leucocituria
Microematuria e cilindruria
Es.Batterioscopico

PUNTURA SOVRAPUBICA
• Gold standard (< probabilità di contaminazione)
• rischi limitati se praticata da mani esperte
                                   ma
• troppo invasiva
• insuccessi >30% (vescica vuota o fisiologicamente instabile)
• possibili complicanze

                  CATETERE URETRALE
• sensibilità 95% - specificità 99%
•  rischio di IVU iatrogene

                     BUSTINA ADESIVA
• sensibilità 100% - specificità 70%
•  rischio di contaminazione da cute, vagina, prepuzio
  ( rischio se norme igieniche adeguate)

CRITERI PER LA DIAGNOSI DI IVU
  MODALITÀ DI             CARICA            PROBABILITÀ IVU
   RACCOLTA              BATTERICA
Puntura Sovrapubica      Qualsiasi               >99%

 Catetere Uretrale       >100.000                95%
                          10.000           IVU probabile

     Femmine          3 camp > 100.000            95%
                      2 camp > 100.000            90%
                      1 camp > 100.000            80%

                      100.000 - 50.000        IVU sospetta

                       50.000 - 10.000    Sintomi: IVU sospetta
                                         No sintomi: IVU improb.

DIAGNOSI DI SEDE
                  DELL’INFEZIONE
                    BASSA                     ALTA
                Cistite , uretrite         Pielonefrite

 CLINICA      • TC 38°
              • Disuria,stranguri • malessere
                a, pollachiuria     generale e dolore
                                    lombare

LABORATORIO   • VES 25 nella I° ora
              • PCR neg              • PCR pos

Parametri urinari indicativi di IVU
TEST           SENSIBILITA’                    SPECIFICITA’
Nitriti                53%                                    98%
Leucocituria            73%                                    81%
Batteriuria             81%                                    83%
                Sensibilità: è la capacità di identificare correttamente
                                 i bambini con infezione.
                Specificità: è la capacità di identificare correttamente
                                 i bambini sani senza infezione.

                                       raramente   sfuggono   bambini   con
Ad un test molto SENSIBILE             infezione

                                        raramente classifica come malato un
Ad un test molto SPECIFICO                   bambino senza infezione

PROGRAMMAZIONE DEGLI ESAMI
           STRUMENTALI

•   ECOGRAFIA
•   URETROCISTOGRAFIA MINZIONALE
•   NEFRO-ANGIO SCINTIGRAFIA
•   UROGRAFIA ENDOVENOSA
•   ESAME URODINAMICO
•   CISTOSCOPIA

ESAME OBIETTIVO

•   Massa addominale palpabile
•   Esame regione sacrale (fossette e peli)
•   Riflesso bulbo-cavernoso
•   FEMMINE Es.Perineo       sinechie piccole labbra
                                perdita di urina dalla vagina

• MASCHI        Es.Testicolare epididimiti ed orchiti

L’ACCADEMIA AMERICANA DI PEDIATRIA
ha stilato 11 raccomandazioni classificate
come segue:

         obbligatorie
         fortemente consigliate
         consigliate
         consenso non univoco

Tali   raccomandazioni     sono   importanti
  perché :

• la presentazione clinica delle IVU è
  specifica
• il ritardo nella diagnosi e nel trattamento
  può portare a ipertensione e IRC
• Una IVU può sottintendere anomalie
  ostruttive o RVU
• il rischio di danno renale è notevole ed è
  aumentato in corso di IVU recidivanti

LINEE GUIDA PER LA VALUTAZIONE E
                           IL TRATTAMENTO DELLE IVU
                                  Pediatrics 1999

• La terapia per os o per via parenterale deve
  essere precoce
• Se non si osserva risposta alla terapia antibiotica
  instaurata dopo 2 giorni ripetere esame urine e
  urinocultura
• In caso di febbre persistente eseguire
  immediatamente ecografia renale e vescicale per
  escludere la presenza di un ascesso renale o
  ostruzione delle vie urinarie
• La terapia deve durare 14 giorni in caso di IVU
  severa
• Sino all’espletamento delle indagini più raffinate è
  necessario eseguire la profilassi antibiotica

LINEE GUIDA PER LA VALUTAZIONE E
                             IL TRATTAMENTO DELLE IVU
                                    Pediatrics 1999

• Tutti i bambini di età compresa tra i 2 mesi e i 2
  anni con diagnosi accertata di pielonefrite, devono
  eseguire, il più presto possibile:
   – Ecografia renale e vescicale
   – Cistografia      minzionale      (cistosonografia,
     cistoscintigrafia)
   – Scintigrafia renale statica con DMSA

LINEE GUIDA PER LA VALUTAZIONE E
                           IL TRATTAMENTO DELLE IVU
                                  Pediatrics 1999

• Eseguire esame urine e urinocultura in bambini di
  età compresa tra 2 mesi e 2 anni con febbre non
  spiegata

• La diagnosi di IVU deve essere confermata dalla
  positività di esame urine e urinocultura

• La positività dell’ esame urine (pH, leucociti, PS,
  Nitriti, Sedimento urinario) è utile per decidere di
  iniziare la terapia, ma è necessaria la conferma
  della urinocultura

• È necessaria accuratezza nella raccolta delle urine
  (solo il cateterismo e la puntura sovrapubica
  hanno una specificità del 99 e 100%)

PIELONEFRITE IN BAMBINO < 2 aa
   ECOGRAFIA RENALE E VESCICALE
           CISTOGRAFIA
                           RVU
    NEGATIVA
                             
                  Profilassi antibiotica
      DMSA            DMSA annuale

                            
                 Cistoscintigrafia ogni 2 aa
                                     
      STOP

                    RVU           NEGATIVA
                                     
                 INTERVENTO       STOP
                 CHIRURGICO

PIELONEFRITE IN BAMBINO TRA 2 e 7 aa
      ECOGRAFIA RENALE E VESCICALE
              CISTOGRAFIA
      NEGATIVA                RVU

                               
                      Profilassi antibiotica
         STOP
                         DMSA annuale
                                
                    Cistoscintigrafia ogni 2 aa
                                        
                        RVU          NEGATIVA
                                        
                    INTERVENTO        STOP
                    CHIRURGICO

IVU BASSE E RECIDIVANTI
 ECOGRAFIA RENALE E VESCICALE

 NEGATIVA          PATOLOGICA

                        
                   CISTOGRAFIA
  ATTESA
                               
                   RVU    NEGATIVA
                     
                 PROTOCOLLO
                 PRECEDENTE

TERAPIA DELLE INFEZIONI DELLE
        BASSE VIE URINARIE
                             Dose        Durata
                            mg/kg/die    giorni
Amoxicillina + Ac.
Clavulanico
                               50        3-7

Cefaclor                       40        3–7
Cotrimossazolo               35 - 40     3–7
Trimethoprim + Ac. Folico   4 - 6 + 30   3–7
Nitrofurantoina (>3aa)         2-3       3–5

TRATTAMENTO
             Consenso non univoco
 In caso di disidratazione e/o vomito
        - iniziare terapia antibiotica per via parenterale*
        - considerare opportunità di ricovero
 •   Ceftriaxone    75 mg/kg per 1 somm/die
 •   Cefotaxime     150 mg/kg in 4 somm/die
*
 •   Gentamicina     7.5 mg/kg in 3 somm/die
 •   Ampicillina   100 mg/kg in 4 somm/die

DURATA COMPLESSIVA DELLA TERAPIA ANTIBIOTICA:
                  7-14 giorni

TRATTAMENTO
       Raccomandazione
   FORTEMENTE CONSIGLIATA

Al termine della terapia antibiotica,
ottenuta la sterilizzazione delle urine:
continuare il trattamento a dosi
profilattiche
(1/2 - 1/3 della dose terapeutica) in
monosomministrazione,
fino al completamento delle indagini
urodiagnostiche.

REFLUSSO VESCICO-URETERALE

POPOLAZIONE A RISCHIO
  Reperto     prenatale
       • dilatazione ureterale
       • idronefrosi (DT>15 mm)
       • pielectasia (DT

TERAPIA MEDICA
• L’uso della profilassi antibiotica continua è
  supportato      da     limitate     evenienze
  scientifiche, in quanto non ci sono studi
  che confrontano la sua efficacia con quella
  della terapia antibiotica intermittente nei
  bambini con RVU

• La terapia medica si basa sul principio che
  l’uso degli antibiotici in profilassi continua
  mantiene le urine sterili, prevenendo le
  infezioni e diminuendo il rischio di scars, in
  attesa della risoluzione del RVU

INDICAZIONI ALLA PROFILASSI
      ANTIBIOTICA NEL RVU

• RVU con presenza di scars renali
• In attesa dell’intervento chirurgico
• RVU in assenza di scars renali
  (possibilità di guarigione spontanea del
  RVU)
• Assenza di RVU con presenza di scars renali
  (trattamento         contemporaneo     con
  urofarmaci?)