GESTIONE INTEGRATA del PAZIENTE IN - IMMUNOTERAPIA Erica GAUDINO SC Oncologia ASL TO4 - Organizzazione ...

GESTIONE INTEGRATA
  del PAZIENTE IN
 IMMUNOTERAPIA
          Erica GAUDINO
       SC Oncologia ASL TO4
     Ospedale Civile di Ivrea (TO)

       Luigi Mario CASTELLO
         Medicina d’Urgenza
  AOU Maggiore della carità di Novara
   Università del Piemonte Orientale

Hot Topics nel tumore del polmone – Novara 2 dicembre 2019

                                            Erica Gaudino
          Ai sensi dell’art. 76 sul Conflitto di Interessi dell’Accordo Stato-Regioni del
                                02 febbraio 2017 in materia di ECM

                                             Dichiara

□che negli ultimi due anni non ha avuto rapporti di finanziamento con soggetti portatori di
interessi commerciali in campo sanitario

X che negli ultimi due anni ha avuto i seguenti rapporti anche di finanziamento con soggetti
portatori di interessi commerciali in campo sanitario (elencare le Aziende con le quali ha avuto
negli ultimi due anni rapporti di interessi commerciali in campo sanitario)
              Astra Zeneca – Gentili – Pfizer – Amgen – Roche - Bristol Myers Squibb

Hot Topics nel tumore del polmone – Novara 2 dicembre 2019

                                        Luigi Mario Castello
          Ai sensi dell’art. 76 sul Conflitto di Interessi dell’Accordo Stato-Regioni del
                                02 febbraio 2017 in materia di ECM

                                             Dichiara

X che negli ultimi due anni non ha avuto rapporti di finanziamento con soggetti portatori di
interessi commerciali in campo sanitario

che negli ultimi due anni ha avuto i seguenti rapporti anche di finanziamento con soggetti
portatori di interessi commerciali in campo sanitario (elencare le Aziende con le quali ha avuto
negli ultimi due anni rapporti di interessi commerciali in campo sanitario)

NSCLC: indicazioni all’immunoterapia

                                       ESMO Guidelines 2018

I nostri ultimi 24 mesi……………
2017 – 2019 à attività nel DH di Ivrea solo per indicazioni polmone

   IMMUNOTERAPIA

   Pembrolizumab I linea à 2 pazienti + 1 in progress per la combo

   Nivolumab II linea à 5 pazienti

   Atezolizumab II linea à 4 pazienti

I nostri ultimi 24 mesi……………
2017 – 2019 à AE POLMONARI nel DH di Ivrea

  IMMUNOTERAPIA

  Pembrolizumab I linea à nessuno

  Nivolumab II linea à 2 polmoniti

  Atezolizumab II linea à 1 polmonite

             QUALE DI QUESTI ERA UN VERO irAE???

CASI CLINICI: Le storie di Bruno e
                                   Francesca
Bruno 55 aa

ANAMNESI
- Shock anafilattico da puntura d’ape, fumatore di circa 15 sig/die, non esposizioni professionali
- Cardiomiopatia ipocinetica FE 47% in terapia con Ace-i e beta-bloccanti

STORIA ONCOLOGICA
In seguito a febbricola, tosse e cefalea ha eseguito approfondimenti

- 06/03/2018 TC CRANIO - TORACE – ADDOME CON MDC: formazione espansiva del lobo polmonare superiore di sinistra
  di 27 mm; linfoadenopatie ilo - mediastiniche di aspetto confluente (4 x 4 cm); plurime secondarietà epatiche

- 29/03/2018 FBS + FNA
Istologico: adenocarcinoma TTf1+, EGFR wild type ALK/ROS1 non traslocato PDL1 negativo

CASI CLINICI: Le storie di Bruno e
                               Francesca
Bruno 55aa

- 01/06/2018 GIC POLMONE: escluso approccio chirurgico, indicata terapia medica

                              CT di I linea secondo schema Carboplatino – Pemetrexed

                   04/09/2018 TC TORACE ADDOME CON MDC: PD polmonare linfonodale ed epatica

CASI CLINICI: Le storie di Bruno e
                               Francesca
                   Terapia di II linea con Atezolizumab 1200 mg q3w

08/10/2018 – 19/12/2018: 1° - 3° somministrazione

Dal 21/12/2018 peggioramento di tosse e dispnea

Accesso in PS ad IVREA

- Vigile, lucido, orientato, t 37.5°C PA 85/50 mmHg SpO2 89-90% in AA, FC 97 bpm R, MV diradato su tutto
  l’ambito

- Agli ematochimici NO leucocitosi, PCR 4.55mg/dL

- EGA insufficienza respiratoria di tipo I ipocapnica

- RX Torace: addensamenti polmonari bilaterali

CASI CLINICI: Le storie di Bruno e
                           Francesca
21/12/2018 Pz in OBI à impostato Ceftriaxone 2 g e.v., ossigeno a bassi flussi e supporto
elettrolitico per il circolo

                                               L E N ZA
                    22/12/2018 peggioramento della dispnea soggettiva, all’EGA

                                      O  N S U
                    confermata IR tipo I con PF 280

                                ESTA C
                      R I C H I           G I C A
                                     O LO
                                ONC

CASI CLINICI: Le storie di Bruno e
           Francesca

CASI CLINICI: Le storie di Bruno e
Francesca 62 aa
                                    Francesca
ANAMNESI
- Non allergie note, fumatrice di circa 20 sig/die
- TBC nel 1991 - Safenectomia sx e dx

STORIA ONCOLOGICA
In seguito a calo ponderale (tosse e dispnea non hanno preoccupato la paziente perché noti da tempo) ha eseguito i
seguenti accertamenti:

- 21/08/2018 TC TORACE ADDOME: addensamento di 7 x 6 cm al lobo inferiore destro che si estende alla regione ilare
  con aspetti infiltrativi, indissociabile a tale livello dalle strutture vascolo -bronchiali dell'ilo e diramazioni dell'arteria
  polmonare. Nodularità satelliti perilesionali e al lobo superiore e in sede basale. Infiltrazione della grande scissura.
  Nodularità anche al polmone controlaterale. Adenopatie ilari e mediastiniche. Sospetta lesione surrenalica sin di 15 mm,
  piccola nodularità di 5 mm al V segmento epatico di dubbia natura.

- 28/08/2018 FBS: all'emisistema dx mucosa diffusamente infiltrata a partire dal bronco intermedio che a colata interessa
    i distretti medio-basali con restringimento di calibro degli osti lobari
 Istologico: ADENOCARCINOMA EGFR wild type, ALK – ROS1 non traslocato, PDL1 1%

CASI CLINICI: Le storie di Bruno e
                                 Francesca
Francesca 62 aa

- 05/09/2018 TC ENCEFALO – ADDOME CON MDC: in sede sovratentoriale frontale sinistra sottocorticale si osserva piccola
  (3-4mm) impregnazione contrastografica, priva di edema perilesionale, di incerta interpretazione ma molto sospetta in
  senso ripetitivo. Vi è apparente lieve disomogeneità ipodensa dell'aletta laterale del surrene di destra e modico
  ingrandimento pseudonodulare del surrene sinistro di circa 15mm.

- 07/09/2019 RMN ENCEFALO: due lesioni metastatiche cerebrali frontali a sinistra

-    25/09/2018 PET TB: iperaccumulo polmonare al LIDx che coinvolge l'ilo omolaterale, circoscritto iperaccumulo al lobo
    superiore dx, iperaccumuli linfonodali mediastinico e fosse claveari

                   01/10/2018 GIC POLMONE: esclusa chirurgia, esclusa RT su Encefalo per
                   paucisintomaticità, avviata a CT di I linea

                         Inizia chemioterapia di I linea con Cisplatino - Pemetrexed
                                      22/10/2018 – 19/12/2018 3 cicli

CASI CLINICI: Le storie di Bruno e
                               Francesca
Francesca 62 aa

- 02/01/2019 RMN ENCEFALO CON MDC: lesione in sede frontale corticale sx di 4 mm; non segnalata la seconda lesione
  sempre in corticale sx; segnalata cisti neuroepiteliale peri-insulare dx.
- 09/01/2019 TC TOTAL BODY CON MDC: PD polmonare sia della lesione principale a dx (90 vs 75 mm) che delle mts
  polmonari

                                 Indicazione a terapia di II linea con Atezolizumab
                     05/02/2019 – 16/04/2019 IV somministrazioni (rialzo delle transaminasi G2)

CASI CLINICI: Le storie di Bruno e
                            Francesca
- 24/04/2019 TC TOTAL BODY CON MDC: SD encefalica, PD della neoformazione polmonare dx, delle
  secondarietà polmonari, adenopatie ilo-mediastiniche fino a 40 mm confluenti e indissociabili dalla
  massa neoformata, linfonodi fino a 14 mm a dx in sovra e sottoclaveare invariate le verosimili cisti
  epatiche...e le disomogeneità surrenaliche bilaterali... invariati i reperti addominali... ingrandimento e
  disomogeneità minima del lobo tiroideo dx da iperplasia nodulare stabile.
- 02/05/2019 DISCUSSIONE COLLEGIALE: apparente PD strumentale di neoplasia polmonare
  (adenocarcinoma) con mts encefaliche, polmonari, dubbie surrenaliche, trattata dapprima con CDDP +
  Pem poi con atezolizumab, ancora in corso (effettuate 4 somministrazioni). Si decide di proseguire al
  momento il trattamento con atezolizumab stante il riferito beneficio clinico da parte della paziente. Si
  ristadierà con TC torace addome dopo la 6a somministrazione.

Da maggio 2019 non è stato ripreso l'Atezolizumab per febbre ed importante rialzo degli indici di flogosi
20/05/2019 PCR 10.72mg/dL PCT 3.47ng/mL
21/05/2019 Beta glucano 167pg/mL espettorato negativo per BAAR --> eseguita terapia antifungina
27/05/2019 PCT 3.77 vs 3.47ng/mL
04/06/2019 PCR 11.02 PCT 4.49 (in aumento)

           In considerazione del quadro e del tempo intercorso si riprogramma nuova TC

CASI CLINICI: Le storie di Bruno e
                             Francesca
07/06/2019 accesso in PS ad Ivrea per peggioramento progressivo della dispnea

- Pz vigile, molto sofferente, dispnoica e tachipnoica, t 38°C, PA 110/60mmHg, FC 115 bpm R SpO2 87-88% in
  AA, corregge con MV FiO2 40%

- Agli ematochimici Leucocitosi neutrofila importante (WBC 25000/mcL), PCR 18.75mg/dL PCT 3.69ng/mL in
  riduzione rispetto al controllo precedente

                                                 L E N ZA
                                        O  N S U
                                 ESTA  C
                       R I C H I            G I C A
                                     CO  LO
                                 ON

CASI CLINICI: Le storie di Bruno e
           Francesca

CASI CLINICI: Le storie di Bruno e
                            Francesca
 COME FINISCONO ENTRAMBE LE STORIE……

Bruno à ricoverato in Rianimazione, impostata ventilazione, eseguito BAAL risultato non
significativo (prevalenza di linfo CD8+), impostato steroide ad alto dosaggio
(metilprednisolone 2mg/kg), mantenuta copertura con Ceftriaxone

                       SOSPESO DEFINITIVAMENTE
             ATEZOLIZUMAB PER EVENTO AVVERSO
                                              SERIO
               Ritrasferito in Oncologia stabile il giorno di Natale 2018, dimesso dopo 15
            LA ggsettimane,
               MALATTIA                SI
                    con Prednisone orale perE’
                                             unaMANTENUTA                      STABILE
                                                   durata complessiva di terapia di 4
                            avviato decalage alla 5° settimana senza recrudescenza dei
            FINO
               sintomi,AD    OTTOBRE
                         completo  divezzamento 2019           SENZA
                                                   da OTLT domiciliare       TERAPIA
                                                                       in 4 settimane

CASI CLINICI: Le storie di Bruno e
                            Francesca
 COME FINISCONO ENTRAMBE LE STORIE……

Francesca à ricoverata in oncologia, mantenuta Venturi, impostata doppia terapia antibiotica
con Vancomicina e Meropenem, il giorno seguente trasferita al G. Bosco dove è stato
posizionato drenaggio per empiema, che si è risolto in una settimana circa

                  Pervenuto Colturale su liquido pleurico positivo per Escherichia Coli
                  Dimessa con terapia fluorochinolonica orale per 14 gg

CASI CLINICI: Le storie di Bruno e
           Francesca

RIPRESO ATEZOLIZUMAB AD AGOSTO 2019
          MALATTIA STABILE

QUALCHE NOZIONE DI TERAPIA……

CASI CLINICI: Le storie di Bruno e
                       Francesca

DISCUSSIONE:
- Quale dei due casi era una vera polmonite immunocorrelata? E COME
  RICONOSCERLA IN UNA SITUAZIONE DI URGENZA?

- Come procedere dal punto di vista terapeutico nelle prime fasi?

- Quali sono le cose che «dobbiamo» chiedere al nostro Collega di PS e quali
  le criticità nelle diverse realtà per gestire al meglio queste nuove tossicità?

- Quali sono le cose che Il Collega di PS «deve chiedere e sapere» da noi?

COSA DEVE SAPERE IL MEDICO DI PS?

POLMONITI da checkpoint inhibitors (CIP)
- Entità clinica non frequente (

QUADRO CLINICO

- Tosse secca, dispnea sono frequenti;

      QUADRO
- Febbre e dolore toracico sono poco frequenti;

- Il quadro clinico può essere confuso con polmonite da agente infettivo o

     ASPECIFICO
  progressione di malattia polmonare;

- L’insufficienza respiratoria (ipossiemia) può essere presente ed è un indice
  prognostico sfavorevole.

QUADRO RADIOLOGICO

- Radiografia del torace poco sensibile (negativa nel 25% dei casi circa);

- Necessario eseguire TC del torace per studio parenchima;

- Eterogeneità dei reperti.

PRIORITA’ CLINICHE E TRATTAMENTO
- POLMONITE DI GRADO 1: reperto radiologico senza correlati clinici, non
  necessaria terapia in urgenza;

- POLMONITE DI GRADO 2: quadro clinico lieve o moderato SENZA insufficienza
  respiratoria
   - PREDNISONE po 0,5-1 mg/kg oppure
   - METILPREDNISOLONE ev 0,5-1 mg/kg;

- POLMONITE DI GRADO 3-4: quadro clinico grave con insufficienza respiratoria
  grave
   - necessità di ricovero in ambiente semi-intensivo o intensivo
   - Approccio diagnostico “aggressivo” con BAL
   - METILPREDNISOLONE ev 2-4 mg/kg;
   - In caso di mancata risposta è necessario potenziare l’immunosoppressione
      con infliximab, ciclofosfamide, mofetil micofenolato, IG vena.

I E  P E R
  GRA   Z               ! !
             I O N  E !
   T T E N Z
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