Fibrillazione atriale come principale fattore di rischio: il punto di vista del cardiologo - Casagit
←
→
Trascrizione del contenuto della pagina
Se il tuo browser non visualizza correttamente la pagina, ti preghiamo di leggere il contenuto della pagina quaggiù
Fibrillazione atriale come principale fattore di rischio: il punto di vista del cardiologo Prof. Francesco Romeo Cattedra di Cardiologia Università degli Studi di Roma- Tor Vergata
Fibrillazione atriale: definizione Aritmia caratterizzata da una rapida e disordinata attivazione elettrica degli atri (400-600 b/m) con perdita della contrazione atriale. La trasmissione degli impulsi atriali ai ventricoli è parziale, per cui il battito cardiaco risulta irregolare e spesso rapido.
Epidemiologia • La fibrillazione atriale è l’aritmia sostenuta più frequente nella pratica clinica. • Colpisce circa l’1-2% della popolazione generale nei paesi occidentali. • In Italia – 500.000 sono i pazienti in FA – 60.000 nuovi casi ogni anno – Nel 2050 si prevede un raddoppio di tali numeri
Prevalenza della FA nella popolazione generale Uomo/donna: 1,5/1 10 8 Prevalenza % 6 4 2 0 50-59 60-69 70-79 80-89 Età Wolf, Stroke 1991
Fibrillazione atriale: sintomi 100 80 78 Pazienti (%) 60 68 69 49 40 33 29 20 14 0 Sincope Angina Vertigini Intolleranza Dispnea Affaticabilità Palpitazioni all’esercizio Levy S et al Alfa Study 1999 Nieeuwlaat R et al Euro Heart Survey 2005
Fibrillazione atriale e rischio tromboembolico
Fibrillazione atriale e rischio tromboembolico 2/3 della popolazione con FA è ad elevato rischio di stroke La Fibrilazione atriale è responsabile del 25-30% degli stroke ischemici
Associazione tra trombosi in atrio sinistro e stroke A. 3-D CT B. Angio: Red arrow—normal MCA White arrow– absence of MCA C. CAT scan: Arrow showing LAA clot 8 MM00453 (01) Intl 06/09
FA e rischio tromboembolico Fibrillazione atriale fattore di rischio indipendente per ictus cerebri ↑5 RR (The Framingham Heart Study. Wolf PA et al. Stroke 1991) ESC Guidelines for the management of Atrial Fibrillation 2010 Gli ictus ischemici dovuti a Fibrillazione atriale, rispetto a quelli in pazienti non fibrillanti, determinano: • Maggiore disabilità Allettamento 41,2% FA vs 23,7% non FA (Duli DA et al. Neuroepidemiol 2003) • Maggiore mortalità e maggiore rischio di ricorrenza Mortalità 30 gg 41,2% FA vs 23,7% non FA (Lin HJ, et al. Stroke 1996)
• I pazienti con FA presentano un rischio di ICTUS due volte maggiore rispetto alla popolazione generale • ICTUS in pazienti con FA: maggiore disabilità, mortalità e probabilità di recidiva
Gravità dell’ictus in pazienti con FA Effetti del primo evento ischemico in patienti con FA (n=597) 60% 50% 40% % patienti 30% 20% 10% 0% Invalidante Fatale Gladstone DJ et al. Stroke. 2009; 40:235-240
Fibrillazione atriale e ictus: quali sono i fattori associati a maggior rischio?
Il rischio di ICTUS è sostanzialmente invariato nei cinque tipi di fibrillazione atriale
Dimensioni auricola sinistra La dilatazione atriale sinistra è associata all’allargamento dell’auricola sinistra nel 59% dei pazienti. Normali dimensioni dell’atrio sinistro sono associati a dilatazione dell’auricola sinistra nel 15% dei pazienti L’ecocontrasto spontaneo in atrio sinistro è più frequente nei pazienti con atrio sinistro ingrandito Ingrandimento dell’atrio sinistro è associato a un maggior rischio di trombosi endo-auricolare (52.1±9.0 mm vs 39.6±11 mm) Pollick C, et al. Circulation 1991 Rubin DN et al. Am J Cardiol 1996 Kato H et al. Am J Cardiol 1996
Kimura et al, Heart Rhythm. 2013 Jun;10(6):921-5. Variabilità anatomica
Variabilità anatomica
Korhonen M et al. PLoS ONE 2015 Variabilità anatomica
CHA2DS2VASC SCORE PREDITTORE DI RISCHIO TROMBOEMBOLICO A 12 MESI
HASBLED score predittore di rischio emorragico a 12 mesi
FA e rischio tromboembolico La terapia anticoagulante riduce il rischio di stroke ischemico
FA e rischio tromboembolico Terapia anticoagulante Antagonisti della vitamina K Nuovi anticoagulanti orali
NAO vs warfarin La terapia con warfarin è associata a numerose limitazioni: a) ritardata insorgenza d’azione, b) ristretta finestra terapeutica, c) numerose interazioni farmacologiche con altri farmaci o alimenti, d) risposta variabile e non prevedibile, e) influenza del polimorfismo genetico di CYP2C9 e VKORC1, f) attività e necessità del frequente monitoraggio della coagulazione.
NAO: meccanismo d’azione 25
Indicazioni: FA non valvolare
Vantaggi dei NAO • Maneggevolezza grazie a breve emivita, inizio e termine d’azione rapidi, poche interazioni farmacologiche, possibile somministrazione concomitante con il cibo • Possibilità di essere assunti a dosi giornaliere fisse • Non necessità di monitoraggio periodico dell’INR • Riduzione significativa del rischio emorragico, in particolare dei sanguinamenti cerebrali e fatali
NAO anticoagulanti di I scelta
NAO: trial clinici
Analisi degli studi clinici Ictus o embolia sistemica Sanguinamenti maggiori
Cosa fare nelle situazioni in cui l’anticoagulante è controindicato? Complicanze emorragiche: GI Intracraniche/aneurisma Epistassi/emorragie respiratorie Frequenti cadute Labilità INR/Coagulopatie Neoplasia attiva Frequente necessità di stoppare l’anticoagulazione
Chiusura percutanea dell’auricola sinistra
WATCHMAN® LAA System Chiusura percutanea dell’auricola sinistra Canine model - 30 day Canine model - 45 day Human pathology: 9 months post-implant
Scelta del device
Pazienti con FA non valvolare ad alto rischio tromboembolico ed elevato rischio emorragico (HAS-BLED ≥3); Pazienti con necessità di triplice terapia antitrombotica a tempo indeterminato; Pazienti con patologie tumorali ed aumentato rischio emorragico, sottostimato dal punteggio HAS-BLED; Pazienti in cui il trattamento anticoagulante orale è inefficace nella protezione da eventi ischemici cerebrali verosimilmente correlati a tromboembolia che origini dalla LAA; Pazienti con insufficienza renale terminale o in dialisi, tenendo presente che tutti i NAO risultano controindicati con clearance della creatinina < 15 ml/min; Pazienti con sanguinamenti maggiori a partenza dal tratto genito- urinario, gastrointestinale o altri distretti quali quello oculare; pazienti fragili (grande anziano, demenza, malattie neurodegenerative, malnutrizione, ecc.);
Complicanze Watchman Trials
Trial di confronto Rischio di stroke Rischio di sanguinamento Bajaj NS et al., PLOS ONE 2016
Left atrial appendage closure • Transeptal puncture
Left atrial appendage closure • Transeptal puncture
Left atrial appendage closure • Wire and delivery catheter placement inside the LAA
Left atrial appendage closure • Opening of the device (distal and proximal disk)
Left atrial appendage closure • Stability manoeuvre
Left atrial appendage closure • Device Release – Check the position – Exclude interference with MV – Check shunts – Check stability
Left atrial appendage closure
La fibrillazione atriale è associata al rischio di formazione di trombi in auricola sinistra che possono determinare ictus ischemico Il rischio di ictus è associato alle caratteristiche anatomiche dell’auricola sinistra e alla presenza di altri fattori (diabete, età avanzata, ipertensione, scompenso cardiaco, ecc..) La fibrillazione atriale è responsabile del 25- 30% degli stroke ischemici CONCLUSIONI La terapia anticoagulante orale riduce il rischio di tromboembolismo e di stroke Gli studi clinici hanno dimostrato la superiorità o la non inferiorità dei NAO rispetto ai dicumarolici per efficacia e sicurezza. In caso di controindicazione all’anticoagulante, metodiche come la chiusura dell’auricola sinistra per via percutanea si sono rivelate delle valide alternative e il loro uso deve essere incrementato
Puoi anche leggere