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ESITI FUNZIONALI DOPO
CHIRURGIA MAMMARIA E DOPO
RICOSTRUZIONE AL SENO
Dott. Livia Bedodi
Fondazione IRCCS Istituto Tumori
Metis Centro Studi in Oncologia
Milano
24 settembre 2008
1
Esiti nella senologia
del 2000:
stato dell’arte
• Diagnosi più precoce
• Interventi conservativi
• Maggiore attenzione
all’estetica
• Riduzione delle dosi
e dei campi della RT
• Maggiore
informazione
Riduzione degli esiti
2
Esiti nella senologia
del 2000:
stato dell’arte
Gli esiti sono mal tollerati dalle donne
Anche se ridotte di entità ed incidenza, le
sequele sono spesso sottovalutate e la
donna sovente non viene inviata all’équipe
riabilitativa
3
Riabilitazione Senologica
Sequele locali visibili
dopo chirurgia mammaria
• Dolore all’arto e in
sede di chirurgia
• Limitazione
scapolo-omerale e
toracica
• Ipotonia del dentato
anteriore (con
scapola alata o
scapola instabile)
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Riabilitazione Senologica
Sequele locali visibili
dopo chirurgia mammaria
• Disestesie nel
territorio dell’ICB
(Nervo
InterCostoBrachiale)
• Sbilanciamento della
spalla e alterazione
del suo profilo
• Alterazioni del circolo
linfatico (linfedema)
5
Riabilitazione Senologica
Sequele locali visibili
dopo chirurgia mammaria
• Trigger costali
• Sclerosi linfatica e
retrazione fasciale
• Cicatrice retraente o
aderente
• Ipotrofia e fibrosi del
G. Pettorale
6
Riabilitazione Senologica
Prevenzione degli esiti
Può il chirurgo
prevenire o ridurre di
entità alcuni esiti?
7
PREVENZIONE
PREVENZIONE DEGLI
DEGLI ESITI
ESITI
Aspetti
Aspetti di
di tecnica
tecnica chirurgica
chirurgica
La posizione sul letto operatorio
Evitare
Evitare l’iperabduzione
l’iperabduzione e/o
e/o l’extra
l’extra
rotazione
rotazione oltre
oltre ii 90°
90°
Possibile
Possibile causa
causa di
di disfunzione
disfunzione
capsulare
capsulare ee di
di microlussazione
microlussazione
dell’omero.
dell’omero.
La
La loro
loro cronicizzazione
cronicizzazione aumenta
aumenta ilil
rischio
rischio di
di insorgenza
insorgenza dell’edema.
dell’edema.
8
Sequele locali visibili
dopo chirurgia mammaria
Limitazione scapolo-omerale-toracica e
microlussazione
L’incidenza varia dal 15 al 50% dei casi e
un quarto delle donne operate manifesta una
microlussazione della testa dell’omero
L’abduzione è impedita prima dei 90° per il
precoce contatto del trochite sul legamento
acromion-coracoideo (impingement).
9
PREVENZIONE DEGLI ESITI
Aspetti di tecnica chirurgica
L’incisione dove possibile
non deve:
1. spingersi troppo in alto
verso la regione
deltoidea al fine di
evitare la sezione di
preziose vie linfatiche
anteriori di drenaggio
del braccio
2. attraversare la base
dell’ ascella per non
creare esiti cicatriziali
che limitino la
funzionalità dell’arto
10PREVENZIONE DEGLI ESITI
Aspetti di tecnica chirurgica
L’ uso eccessivo IL CONTROLLO DELL’EMOSTASI
dell’elettrobisturi in
prossimità delle coste
può comportare:
• dolore costale
localizzato che si
accentua con gli atti
respiratori ed i
movimenti del braccio.
Ciò favorisce
l’instaurarsi di
limitazioni funzionali e
microcircolatorie.
11PREVENZIONE DEGLI ESITI
Aspetti di tecnica chirurgica
La disavventizzazione della vena ascellare
In presenza di linfonodi adesi alla vena ascellare la si
scheletrizza
Vantaggio : maggiore radicalità oncologica
Svantaggio : rischio di strozzamento della vena con
maggiori possibilità di insorgenza del linfedema.
Va eseguita solo in casi selezionati
12PREVENZIONE DEGLI ESITI
Aspetti di tecnica chirurgica
Conservazione del n. InterCostoBrachiale/ICB
La sindrome da ICB
Si presenta nel 50-70% dei
casi subito dopo
l’intervento; dopo il primo
anno residua nel 3-5%
La conservazione dell’ICB
può ridurre, ma non elimina
completamente i sintomi: n. intercosto-brachiale
• Algie puntorie e costrittive
all’ ascella ed al torace Può cronicizzare
• Disestesie/parestesie al
braccio se non trattato adeguatamente
13PREVENZIONE DEGLI ESITI
Aspetti di tecnica chirurgica
• Si presenta nel 17-30%
dei casi
• La sofferenza del n. di
Bell (o n. Toracico
Lungo) si manifesta con
la scapola alata
• Se persiste oltre i 6
mesi è indice di lesione
completa e irreversibile
• Contrattura dei fasci
inferiori del trapezio e/o
dei romboidi
• Instabilità e dolore Lesione del n. di Bell
scapolare (Toracico Lungo)
14PREVENZIONE DEGLI ESITI
Aspetti di tecnica chirurgica
Linfosclerosi Retrazione della fascia
L’asportazione dei
linfonodi
del solo
primo livello o anche
del solo linfonodo
sentinella (BLS)
può creare
retrazione della
fascia e non evita
l’insorgenza
dell’edema
15PREVENZIONE DEGLI ESITI
Aspetti di tecnica chirurgica
L’INCISIONE DELLE FASCE
Viene meno la caratteristica principale della
fascia: l’elasticità
I piani di clivaggio si alterano
Il recupero funzionale e la circolazione linfo
venosa vengono rallentati
16PREVENZIONE DEGLI ESITI
Aspetti di tecnica chirurgica
Alterazioni del circolo linfatico:
Linfedema
• L’esito cronico più importante per le donne
operate
• Causa principale: l’asportazione dei linfonodi
ascellari, anche parziale
• Incidenza: 20-30% dopo sola chirurgia e dal 50
al 60% dopo chirurgia e RT
• Dopo BLS dal 3 al 5%
17Linfedema
Fattori predisponenti
• Diabete
• Traumi
• Linfangiti ricorrenti
• Lavori ripetitivi o faticosi
• Alterazioni vascolari
• Obesità, variazioni di peso e di P.A.
18Linfedema
Trattamento
• Linfodrenaggio
• Terapie contenitive
(tutore elastico,
bendaggio compressivo)
• Terapia motoria senza
uso di pesi
• Terapie meccaniche
(pressoterapia)
• Controllo del peso
corporeo tramite diete
mirate
19Linfedema
Linfangite
In presenza di linfangite il braccio appare
caldo, arrossato e ci può essere ipertemia.
SOSPENDERE tutti i trattamenti fisiatrici e
iniziare terapia farmacologica
20INTERVENTO RICOSTRUTTIVO
MAMMARIO CON ESPANSORE
La complessità
sistemica degli esiti
dopo chirurgia
mammaria aumenta
dopo inserimento di
espansore
21Strutture muscolo-fasciali coinvolte nella
ricostruzione con espansore
• Muscolo gran pettorale
• Fascia del muscolo gran pettorale
• Fascia del dentato anteriore
• Aponeurosi cervicale media per
contiguità anatomica
• Muscolo e fascia del succlavio per
contiguità anatomica
22Strutture neuro-vascolari indirettamente
coinvolte nella ricostruzione con espansore
• Vena succlavia
• Nervo vago
• Plesso brachiale o alcune radici (es. nervo
toracico lungo)
23APONEUROSI CERVICALE MEDIA
E’ in continuità con
l’aponeurosi clavi-
coraco-ascellare e in
basso con l’aponeurosi
pettorale profonda.
Una minima tensione in
uno qualunque dei
distretti descritti viene
distribuita a catena su
tutto il sistema.
Si spiegano cosi’ le
fissazioni non loco-
regionali
24ESAMI E VALUTAZIONI
• Ecocolordoppler della vena succlavia
• Spirometria
• Valutazione funzionale
25RICOSTRUZIONE MAMMARIA CON
ESITI OMOLATERALI DURANTE L’ESPANSIONE
• TENSIONE E DOLORE IN
SEDE DI INTERVENTO
• RIDUZIONE
DELL’INSPIRAZIONE PER
IPOMOBILITA’ COSTALE
DELL’EMITORACE
• RIDOTTA ESPANSIONE
DELL’EMIDIAFRAMMA
• RIDUZIONE MOBILITA’
cingolo scapolo omerale
con instabilità della scapola
26RICOSTRUZIONE MAMMARIA CON
ESITI OMOLATERALI DURANTE L’ESPANSIONE
R
MOBILITA’ ACROMIO-CLAVEARE
I
D MOBILITA’ STERNO-CLAVEARE
U SPAZIO RELATIVO ALLO STRETTO
Z TORACICO SUPERIORE
I FLUSSO VENOSO ARTO
O SUPERIORE A CAUSA DI
UNA SINDROME DELLO
N STRETTO TORACICO SUPERIORE
E
2728
Esiti spirometrici
dopo inserimento di espansore
FVC ridotta
FEV1 ridotto
PEF ridotto
TIFFENEAU sempre >55%
FEV 25-75% ridotto
29RICOSTRUZIONE CON ESPANSORE
PORRE PARTICOLARE ATTENZIONE A CHI
PRESENTA
• Cute precedentemente irradiata
• Broncopatia cronica ostruttiva (BPCO)
• Sindrome dello stretto toracico
superiore
30Proposta riabilitativa
ACCOMPAGNARE LA DONNA
DURANTE
IL TEMPO DI ATTESA ALLA
PROTESIZZAZIONE
DEFINITIVA AUMENTA
LA COMPLIANCE VERSO
L’ITER TERAPEUTICO
CON IL RISULTATO DI UN
BENEFICIO ANCHE
PSICO-RELAZIONALE
31RICOSTRUZIONI CON
GRANDI LEMBI MUSCOLARI
• Catene rette o di
arrotolamento e
raddrizzamento, più
in relazione con la
statica
• Catene crociate o di
torsione, più in Sono due sistemi
relazione con il complementari
movimento e la che mettono in relazione
coordinazione il tronco con gli arti
32Ricostruzione con retto addominale
• Interviene in tutti i movimenti della
colonna e riduce la pressione sui dischi
vertebrali lombari durante il sollevamento
di carichi
• Agisce sul cingolo pelvico favorendo la
retroversione del bacino in sinergia con i
mm del perineo e gli ischio-crurali
• Lavora in sinergia con lo psoas
• Consolida la parete anteriore in risposta
alle pressioni interne
• Favorisce l’allineamento delle forze nel
bacino inferiore al momento della
minzione e defecazione
33Ricostruzione con retto addominale
La catena miotensiva di
elezione nella quale è
inserito il mm. retto
addominale è la
catena retta
di arrotolamento e
raddrizzamento, in
relazione con la statica
34Esiti funzionali dopo chirurgia
mammaria ricostruttiva
con retto addominale
• Delordosizzazione con
riduzione di mobilità del
tratto dorso-lombare
• Anteriorizzazione del centro
di gravità
• Impossibilità al sit-up
• Ridotta mobilità sacro iliaca
• Tensione nel cingolo pelvico
e nell’arto inferiore
35Esiti funzionali dopo chirurgia
mammaria ricostruttiva
con retto addominale
• Limitazione funzionale
del cingolo scapolo
omerale e toracico
• Diminuita mobilità
costale e diaframmatica
• Mutate informazioni
esterocettive
• Rallentata peristalsi
• Modificazione del
cammino
• Dolore
36Ricostruzione con retto addominale
Porre particolare attenzione a chi presenta
prima dell’intervento:
• Obesità
• Pregressi interventi addominali o lombari
• Sofferenze discali
• Disturbi della minzione
37Ricostruzione con Gran Dorsale
• Mobilizza braccio e rachide
• Stabilizza la testa omerale
• Stabilizza le lombari durante
il cammino
• Agisce in modo
complementare allo psoas
opposto
• Coordina il movimento di
braccio e gamba
38Ricostruzione con Gran Dorsale
La catena miotensiva di elezione
nella quale è inserito il mm.
grande dorsale è la
catena crociata
o di torsione, più in relazione con il
movimento e la coordinazione
39Esiti funzionali dopo chirurgia mammaria
ricostruttiva con
Gran Dorsale
• Alterata funzionalità del cingolo scapolo omerale
e toracico
• Perdita del pendolarismo del braccio
omolaterale all’intervento
• Tensione diffusa nell’arto inferiore
• Instabilità nell’appoggio monopodalico
controlaterale
40Esiti funzionali dopo chirurgia mammaria
ricostruttiva con
Gran Dorsale
• Posteriorizzazione del centro di gravità
• Modificazione del cammino
• Mobilità del tratto dorsale ridotta
• Dolore regione dorsale
• Iniziale riduzione di mobilità dell’anca soprattutto
controlaterale
41Ricostruzione con Gran Dorsale
Porre particolare attenzione a chi presenta
prima dell’intervento:
• Alterata funzionalità del cingolo SOT
• Tensione e/o dolore cervico-dorsale
• Segni clinici di artrosi dell’anca (soprattutto
controlaterale)
42PROPOSTE
RIABILITATIVE
Un attento esame pre operatorio:
• completa le informazioni necessarie alla scelta
ricostruttiva più indicata per la donna in esame
• è indispensabile per una preparazione mirata
all’intervento
43Conclusioni
La valutazione pre operatoria
un buon lavoro integrato
un trattamento mirato e personalizzato
EVITANO
esiti percettivo motori
e strutturali permanenti
44Puoi anche leggere
