Sistema Informativo Socio-Sanitario Progetto per l'implementazione e l'attuazione della Cartella Clinica Elettronica Regionale per gli Enti ...
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Sistema Informativo
Socio-Sanitario
Progetto per l’implementazione e l’attuazione
della Cartella Clinica Elettronica Regionale per
gli Enti Sanitari lombardi
Descrizione del progetto
INDICE
1 Introduzione ......................................................................................................................... 5
1.1 Scopo del documento ................................................................................................... 5
1.2 Premessa e contesto di riferimento............................................................................... 5
2 Obiettivi e contenuti dell’iniziativa ........................................................................................ 9
3 Valutazione preliminare dei benefici dell'iniziativa .............................................................. 10
4 Estensione complessiva e orizzonte temporale dell’iniziativa ............................................... 11
5 Strategia di sourcing............................................................................................................ 12
6 Descrizione del servizio ....................................................................................................... 13
6.1 Requisiti preliminari ................................................................................................... 13
6.2 Introduzione ed evoluzione della Cartella Clinica Elettronica ....................................... 14
6.3 Caratteristiche della soluzione applicativa per gli ES .................................................... 17
6.3.1 Requisiti funzionali ................................................................................................... 17
6.3.2 Requisiti non funzionali ............................................................................................ 64
6.4 Caratteristiche servizi professionali ............................................................................. 77
6.4.1 Servizi applicativi richiesti ........................................................................................ 77
6.4.2 Servizi applicativi opzionali....................................................................................... 79
6.4.3 Servizi professionali richiesti .................................................................................... 79
7 Governo e modalità di attuazione del progetto ................................................................... 80
7.1 Gestione della fornitura .............................................................................................. 80
7.2 Gestione e monitoraggio del progetto......................................................................... 81
8 Pianificazione generale (Master Plan) .................................................................................. 81
9 Elementi dimensionali del progetto, quadro economico, corrispettivi e adeguamenti .......... 83
9.1 Erogazione del servizio e della soluzione agli ES (servizi applicativi) ............................. 84
9.2 Servizi professionali .................................................................................................... 87
9.3 Quadro riepilogativo................................................................................................... 87
9.4 Corrispettivi................................................................................................................ 88
9.5 Adeguamento dei corrispettivi .................................................................................... 88
10 Allegato 1 ........................................................................................................................... 90
Pag.2 / 91ACRONIMI
ADT Accettazione, Dimissione, Trasferimento
ARIA S.p.A. Azienda Regionale per l'Innovazione e gli Acquisti S.p.A.
AMB Ambulatoriale
AP Anatomia Patologica
ASST Azienda Socio Sanitaria Territoriale
ATS Agenzia di Tutela della Salute
BAC Base Anagrafiche e Codifiche
BIC Bassa intensità chirurgica
CCE Cartella Clinica Elettronica
CCR Contact Center Regionale
CReG Cronic Related Group
CUP Centro Unico di Prenotazione
DH Day hospital
DRG Diagnosis Related Groups
DSE Dossier Sanitario Elettronico
EEPA Ente Erogatore Privato Accreditato
ES Ente/i Sanitario/i
FSE Fascicolo Sanitario Elettronico
GUI Graphical User Interface
ICT Information & Communication Technology
IRCCS Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico
IVR Interactive Voice Responder
LIS Laboratory Information System
Pag.3 / 91MAC Macro attività complessa
NAR Nuova Anagrafe Regionale
ORL Otorinolaringoiatria
PACS Picture archiving and communication system
PAI Piano Assistenziale Individuale
POT Presidio Ospedaliero Territoriale
PreSST Presidi Socio Sanitari Territoriali
PS Pronto Soccorso
RIS Radiology Information System
RL Regione Lombardia
SDO Scheda di Dimissione Ospedaliera
SISS Sistema Informativo Socio-Sanitario
SLA Service Level Agreement
SSL Sistema Sanitario Lombardo
SSN Sistema Sanitario Nazionale
SSR Sistema Sanitario Regionale
DC Dominio Centrale
Pag.4 / 911 Introduzione
1.1 Scopo del documento
Il presente documento è finalizzato a supportare la richiesta di Regione Lombardia di
progettare e implementare un sistema di Cartella Clinica Elettronica Regionale (di seguito
anche CCER) per gli Enti Sanitari (di seguito anche ES) lombardi. Il documento descrive i
contenuti e le modalità proposte da ARIA S.p.A. per la realizzazione di tale sistema.
1.2 Premessa e contesto di riferimento
La presente iniziativa si colloca nel contesto di attuazione, da parte di Regione Lombardia,
delle progettualità definite sulla base di quanto previsto dal Piano Nazionale di Ripresa e
Resilienza (di seguito anche PNRR).
Il PNRR stabilisce due obiettivi primari nell’ambito della missione 6 “Salute”:
• La missione M6C1 - Reti di prossimità, strutture e Telemedicina per l’assistenza
territoriale: gli interventi di questa componente intendono rafforzare le prestazioni
erogate sul territorio grazie al potenziamento e alla creazione di strutture e presidi
territoriali (come le Case della Comunità e gli Ospedali di Comunità), il rafforzamento
dell'assistenza domiciliare, lo sviluppo della Telemedicina e una più efficace
integrazione con tutti i servizi socio-sanitari;
• La missione M6C2 - Innovazione, ricerca, digitalizzazione del Servizio Sanitario
Nazionale: le misure incluse in questa componente hanno l’obiettivo di garantire il
rinnovamento e l'ammodernamento delle strutture tecnologiche e digitali esistenti
(con particolare attenzione alla digitalizzazione delle strutture sanitarie sede di
Dipartimenti di emergenza e accettazione (DEA) di I e II livello), il completamento e
la diffusione del Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE), una migliore capacità di
erogazione e monitoraggio dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) attraverso più
efficaci Sistemi Informativi. Rilevanti risorse sono destinate anche alla ricerca
scientifica e a favorire il trasferimento tecnologico, oltre che a rafforzare le
competenze e il capitale umano del Sistema Sanitario Nazionale (di seguito anche
SSN) anche mediante il potenziamento della formazione del personale.
Pag.5 / 91L’attuazione della missione M6C1 intende perseguire una nuova strategia sanitaria,
sostenuta dalla definizione di un adeguato assetto istituzionale e organizzativo, che
consenta al Paese di conseguire standard qualitativi di cura adeguati, in linea con i migliori
paesi europei e che consideri, sempre più, il SSN come parte di un più ampio sistema di
welfare comunitario. Essa prevede due attività principali:
• La definizione di standard strutturali, organizzativi e tecnologici omogenei per
l’assistenza territoriale e l’identificazione delle strutture a essa deputate;
• La definizione di un nuovo assetto istituzionale per la prevenzione in ambito
sanitario, ambientale e climatico, in linea con l’approccio “One-Health”.
In questo senso, costituiscono elementi chiave:
• La creazione delle Case di Comunità e degli Ospedali di Comunità;
• La diffusione della Telemedicina;
• Il potenziamento dei servizi domiciliari.
Le tematiche previste dalla missione M6C1 sono state indirizzate da Regione Lombardia
tramite la DGR XI/5872 “Determinazioni relative al nuovo sistema per la gestione digitale
del territorio” che ha stabilito la progettazione di un nuovo ecosistema digitale regionale, per
supportare l’erogazione dei servizi sociosanitari sul territorio e rendere disponibili strumenti
informatici e tecnologie digitali per la gestione delle Case della Comunità e delle Centrali
Operative Territoriali, costituito da:
• Sistema per la Gestione Digitale del Territorio: applicativo regionale per la
gestione informatizzata dei processi sociosanitari del territorio e per la
digitalizzazione di dati e documenti;
• Piattaforma Regionale di Telemedicina: architettura informatica per supportare e
sostenere in modo strutturato e organizzato l’attuazione delle diverse tipologie di
processi e servizi di Telemedicina;
• Architettura per la raccolta e valorizzazione dei dati distribuiti: modello
architetturale basato su standard semantici per la raccolta, condivisione e utilizzo in
tempo reale dei dati prodotti presso i diversi servizi sociosanitari di ambito
ospedaliero e territoriale.
Pag.6 / 91La DGR XI/5872 ha, inoltre, definito le caratteristiche puntuali del nuovo Sistema per la
Gestione Digitale del Territorio.
La Missione M6C2 pone particolare attenzione, tramite l’investimento 1.1,
sull’ammodernamento delle infrastrutture tecnologiche e digitali ospedaliere. Tali
infrastrutture presentano, infatti, un significativo grado di arretratezza a livello nazionale e
risultano carenti in molte strutture. Ciò rischia di compromettere la qualità delle prestazioni
e l'efficienza del sistema e può avere un effetto negativo sulla fiducia dei cittadini nel sistema
sanitario. L'investimento prevede l’ammodernamento digitale del parco tecnologico
ospedaliero, tramite l’acquisto di nuove grandi apparecchiature ad alto contenuto
tecnologico caratterizzate da una vetustà maggiore di 5 anni, sia con interventi finalizzati al
potenziamento del livello di digitalizzazione delle strutture sanitarie sede di
Dipartimenti di emergenza e accettazione (DEA) di I e II livello.
Il PNRR si concentra, poi, sul rafforzamento dell'infrastruttura tecnologica e degli strumenti
per la raccolta, l’elaborazione, l’analisi dei dati e la simulazione da indirizzare tramite
potenziamento del FSE e rafforzamento del Nuovo Sistema Informativo Sanitario (NSIS).
Infine, la Missione M6C2 indirizza i temi della formazione, ricerca scientifica e
trasferimento tecnologico tramite investimenti in valorizzazione e potenziamento della
ricerca biomedica del SSN e nello sviluppo delle competenze del personale del sistema
sanitario e prevede la revisione e l’aggiornamento dell’assetto regolamentare e del regime
giuridico degli Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico (IRCCS) e delle politiche di
ricerca del Ministero della salute, con l’obiettivo di rafforzare il rapporto fra ricerca,
innovazione e cure sanitarie.
L’introduzione e l’evoluzione della Cartella Clinica Elettronica Regionale (di seguito anche
CCER) negli Enti sanitari, oggetto della presente iniziativa, riveste una particolare rilevanza
nell’ambito del già citato Investimento 1.1, dedicato all’ammodernamento delle infrastrutture
tecnologiche e digitali ospedaliere. Infatti, l’introduzione della Cartella Clinica Elettronica
consente di avviare un percorso di completa digitalizzazione del percorso di ricovero e
ambulatoriale del paziente, garantendo il superamento degli attuali vincoli tecnologici e
permettendo di accrescere il patrimonio informativo a disposizione degli utenti clinici.
In questo senso, la CCER abilita anche l’avvio di iniziative per la maggiore e più semplice
diffusione dei dati clinici sia all’interno dell’ente che a livello di FSE del cittadino. Inoltre,
Pag.7 / 91l’evoluzione della CCE è sinergica e strettamente connessa ad altre aree di finanziamento
del PNRR che coinvolgeranno il settore sanitario, quali ad esempio i fondi per potenziare la
rete a Banda Ultra Larga e le connessioni Wi-Fi (interventi abilitanti) e, i già citati, servizi di
Telemedicina e territorio digitale.
In quest’ottica, l’esigenza di introduzione di Sistemi di Cartella Clinica Elettronica è stata
manifestata dagli Enti Sanitari, nell’ambito dei progetti per i finanziamenti richiesti per
l’attuazione del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR).
Si è, quindi, convenuto con Regione Lombardia di progettare e realizzare una nuova
soluzione applicativa e tecnologica per l’introduzione e l’evoluzione di una Cartella
Clinica Elettronica Regionale da mettere a disposizione degli Enti Sociosanitari lombardi,
oggetto della presente iniziativa.
È utile precisare che l’iniziativa si inserisce in un percorso già in essere, promosso negli anni
da Regione Lombardia. In questo contesto, un passaggio importante è stato l’emanazione
e il costante aggiornamento delle “Linee Guida Regionali sulla Cartella Clinica Elettronica”.
Inoltre, l’iniziativa si inserisce in un percorso più ampio, condotto da Regione Lombardia nel
tempo, che sta portando ad una progressiva standardizzazione della documentazione
sanitaria tramite la pubblicazione di specifica documentazione di riferimento1:
• Manuale della Cartella Clinica;
• Manuale di gestione della documentazione sanitaria e socio-sanitaria;
• Manuale. Immagini, suoni e biosegnali.
• Manuale. Le registrazioni dei pazienti;
• Manuale. Documentazione del percorso di terapia farmacologica;
• Titolario e Massimario del Sistema Sanitario e Sociosanitario di Regione Lombardia;
• Linee Guida per la gestione della documentazione socio-sanitaria degli Enti del
Servizio Socio-Sanitario Regionale;
• Manuale del Fascicolo di Ricovero.
1
http://www.regione..it/wps/portal/istituzionale/HP/DettaglioServizio/servizi-e-informazioni/Enti-e-
Operatori/sistema-welfare/Qualita-e-appropriatezza/ser-manuale-gestione-documentazione-sanitaria-
sal/manuale-gestione-documentazione-sanitaria
Pag.8 / 912 Obiettivi e contenuti dell’iniziativa
La presente iniziativa ha l’obiettivo di strutturare un servizio regionale per dotare gli Enti
Sanitari lombardi di un servizio per l’introduzione ed evoluzione di una soluzione di Cartella
Clinica Elettronica Regionale (CCER) a supporto delle attività assistenziali nei reparti di cura
e nelle aree ambulatoriali di ambito ospedaliero.
La diffusione della Cartella Clinica Elettronica in tutte le strutture ospedaliere regionali
rappresenta un elemento strategico e imprescindibile per il raggiungimento degli obiettivi di
potenziamento della digitalizzazione posti dal PNRR, per incrementare il patrimonio
informativo regionale di ambito sanitario e per implementare i nuovi scenari di integrazione
tra i servizi ospedalieri e territoriali.
L’iniziativa si pone l’obiettivo di accelerare il processo di trasformazione digitale in ambito
ospedaliero, favorire l’innalzamento della qualità dei servizi e ottimizzare i principali processi
clinici. Gli obiettivi principali dell’iniziativa sono i seguenti:
• Implementare gradualmente una nuova architettura dei sistemi informativi regionali
che superino l’attuale eccessivo frazionamento dei sistemi di livello locale e
favoriscano l’interoperabilità e la valorizzazione dei dati in tutta la Regione;
• Promuovere la completa e nativa digitalizzazione dei processi ospedalieri con
eliminazione del supporto cartaceo e produzione di dati e documenti digitali originali
a pieno valore legale;
• Favorire l’ottimizzazione dei processi ospedalieri e abilitare una maggiore
integrazione dei percorsi di cura e assistenza tra l’ambito ospedaliero e quello
territoriale;
• Supportare la progressiva standardizzazione dei processi ospedalieri a livello
interaziendale e favorire l’adozione e l’ampia diffusione delle best practice;
• Incrementare il livello di sicurezza dei processi ospedalieri e ridurre il più possibile il
rischio per i pazienti in ambito ospedaliero;
• Assicurare la completa tracciabilità delle operazioni compiute in ottica di massima
trasparenza e tutela per la sicurezza e la salute dei pazienti;
• Abilitare lo scambio strutturato di dati tra le diverse organizzazioni in diversi contesti
(es. cambi di regime, informazioni relative ai percorsi ambulatoriali);
Pag.9 / 91• Abilitare e promuovere l’analisi strutturata dei dati raccolti durante i percorsi di cura
dei pazienti ospedalieri con utilizzo delle informazioni a livello locale e regionale;
• Condividere i dati di interesse regionale e nazionale in modo nativo e semplificato.
3 Valutazione preliminare dei benefici dell'iniziativa
L’introduzione della Cartella Clinica Elettronica Regionale e la sua progressiva diffusione ad
un numero crescente di Enti lombardi porteranno dei benefici sia di ambito locale, agli Enti
che la adotteranno, sia di ambito regionale.
➢ Benefici di ambito aziendale
L’attuazione della Cartella Clinica Elettronica Regionale permetterà di perseguire benefici
per gli Enti Sanitari che la adotteranno e per i cittadini che usufruiranno dei servizi
ospedalieri.
Attraverso il nuovo servizio si potranno superare gli attuali limiti e criticità nella gestione dei
dati clinici e rendere disponibile all’intera popolazione un servizio maggiormente semplificato
ed efficace.
A livello di singolo Ente Sanitario, la soluzione porterà i seguenti principali benefici:
• Migliore gestione dei dati clinici e maggior consapevolezza sanitaria nella quale il
paziente è coinvolto come primario attore, e non più come oggetto di cura;
• Visione olistica del paziente: grazie all’introduzione della CCE ed alla formalizzazione
di adeguate procedure di utilizzo, gli operatori sanitari hanno la possibilità di rendersi
conto in tempi immediati della situazione clinica complessiva del paziente, potendo
così rendere quanto più efficaci e meno dannose possibili le cure praticate;
• Migliore collaborazione tra gli operatori sanitari e maggiore coinvolgimento del
paziente con conseguente abbattimento delle barriere spazio-temporali tra pazienti
ed operatori sanitari e notevoli benefici in termini di qualità delle cure prestate e, come
effetto collaterale, una maggiore fiducia dell’ambiente sanitario da parte del paziente;
• Sicurezza: massimizzare i benefici delle prestazioni, minimizzarne i danni, ridurre gli
errori è uno degli obiettivi di punta della standardizzazione dei moduli di inserimento
dati e degli ulteriori controlli automatici resi possibili dalla CCE.
Pag.10 / 91Benefici di ambito regionale
L’attuazione della Cartella Clinica Elettronica Regionale permetterà di perseguire benefici
sia a livello di solidità e affidabilità dell’infrastruttura tecnologica sia di gestione complessiva
dei processi clinici e di valorizzazione del patrimonio informativo.
A livello regionale, la soluzione apporterà i seguenti principali benefici:
• La modalità di erogazione in Cloud della soluzione porterà immediati benefici
derivanti dall’ammodernamento complessivo dell’infrastruttura tecnologica, garantirà
l’evoluzione omogenea dei servizi sul territorio regionale e assicurerà un adeguato
livello di protezione dei dati e di continuità operativa.
• Semplificazione delle modalità tecniche ed architetturali per implementare gli scenari
di integrazione dei percorsi assistenziali ospedale-territorio attraverso la
cooperazione applicativa con il sistema di Gestione Digitale del Territorio, in avanzata
fase di implementazione.
• Semplificazione delle modalità di raccolta dei dati di ambito clinico, di adozione di
codifiche condivise per la raccolta dei dati anamnestici, per l’esecuzione di
prestazioni e per la rilevazione di parametri clinici, l’applicazione di piani diagnostico
terapeutici e la valorizzazione del patrimonio informativo regionale anche in ottica di
alimentazione del Fascicolo Sanitario Elettronico.
• Semplificazione delle modalità di introduzione progressiva e controllata di sistemi di
Supporto Decisionale Clinico e di algoritmi di Intelligenza Artificiale.
• La gestione a livello unitario della Cartella Clinica Elettronica potrà abilitare la messa
a disposizione di cruscotti informativi in grado di facilitare le funzioni di governo,
programmazione, controllo e pianificazione dei servizi socio-sanitari.
4 Estensione complessiva e orizzonte temporale dell’iniziativa
Il progetto è rivolto, con le modalità descritte nei capitoli successivi, prioritariamente agli Enti
Sanitari lombardi che non hanno ancora applicato la CCE nella propria organizzazione e a
quelli che dispongono di un sistema di CCE basato su tecnologie non più adeguate ad
assicurarne il continuo e progressivo sviluppo.
Pag.11 / 91Il progetto ha una durata complessiva indicativamente di 53 mesi, decorrenti dalla
assegnazione di formale incarico a ARIA S.p.A. da parte di RL. Le tempistiche di progetto
stimate sono così suddivise:
• Un periodo iniziale di start-up della durata indicativa di 5 mesi per l’individuazione
del/i Fornitore/i e per l’esecuzione delle attività di predisposizione all’erogazione del
servizio previsto;
• Un periodo complessivo di 48 mesi, a partire dalla stipula del Contratto Esecutivo,
così articolati:
o Un periodo di 4 mesi per la realizzazione della soluzione da diffondere sugli
Enti Sanitari;
o Un periodo di 12 mesi per la diffusione della soluzione sul primo gruppo di Enti
Sanitari, seguito da un periodo di 32 mesi per l’erogazione dei servizi di
manutenzione ordinaria, evolutiva e di assistenza;
o Un periodo di 12 mesi per la diffusione sul secondo gruppo di Enti Sanitari,
seguito da un periodo di 20 mesi per l’erogazione dei servizi di manutenzione
ordinaria, evolutiva e di assistenza.
Nello specifico, al Capitolo 8, è presentato uno scenario di adozione del servizio sulla base
delle esigenze espresse da parte degli Enti Sanitari nell’ambito dei lavori di definizione del
servizio.
Il presente documento descrive quindi i requisiti e la configurazione del Progetto per
l’introduzione e l’evoluzione della Cartella Clinica Elettronica Regionale.
5 Strategia di sourcing
ARIA S.p.A., a seguito dell’incarico assegnatole da parte di Regione Lombardia, utilizzerà
gli strumenti messi a disposizione da Consip per attivare i contratti necessari alla
realizzazione dei servizi e, in particolare:
• Per i Servizi professionali: Gara Consip (Gara a procedura aperta per la
conclusione di un Accordo Quadro, ai sensi del d.lgs. 50/2016 e s.m.i., avente ad
oggetto l’affidamento di servizi applicativi e l’affidamento di servizi di supporto in
ambito «sanità digitale - sistemi informativi clinico assistenziali» per le pubbliche
amministrazioni del SSN - ID Sigef 2202) – Lotto 5 (Servizi di supporto per le
Pag.12 / 91Pubbliche Amministrazioni del SSN - Nord), attivo da gennaio 2022 con possibilità di
stipulare Contratti Esecutivi della durata di 48 mesi. In questo caso Aria definirà un
piano di fabbisogni adeguato con i contenuti descritti nel seguito del documento.
• Per i Servizi applicativi: Gara indetta da Consip (Gara a procedura aperta per la
conclusione di un Accordo Quadro, suddiviso in 4 lotti, con più operatori economici),
ai sensi d. lgs. n. 50/2016 e dell’art. 2, comma 225, Legge n. 191/2009, avente ad
oggetto l’affidamento dei servizi applicativi per le Pubbliche Amministrazioni del SSN
— ID Sigef 2202) – Lotto 1 (Cartella Clinica Elettronica ed Enterprise Imaging – Nord),
in fase di attivazione. Per attivare i servizi occorre indire un apposito Appalto
Specifico per la stipula di un Contratto Esecutivo della durata massima di 48 mesi. In
questo caso Aria, in base alle deleghe raccolte dagli Enti Sanitari interessati,
predisporrà gli atti necessari alla conduzione del rilancio competitivo che poterà alla
stipula dei Contratti Esecutivi tra l’aggiudicatario e ciascun Ente.
6 Descrizione del servizio
Nel presente capitolo si descrivono le caratteristiche della soluzione applicativa ed
infrastrutturale e dei servizi collegati e le caratteristiche della fornitura a supporto
dell’introduzione ed evoluzione della Cartella Clinica Elettronica Regionale (CCER).
6.1 Requisiti preliminari
La realizzazione di un progetto di introduzione di un sistema di CCE richiede lo sviluppo di
un piano che consideri lo stato di partenza delle variabili organizzative, culturali e
tecnologiche.
Prima dell’introduzione del sistema di Cartella Clinica Elettronica aziendale si ritiene
necessario che l’Ente disponga di una piattaforma aziendale per l’identificazione e
integrazione del sistema informativo aziendale (Gestione dell’Accoglienza Ambulatoriale e
di Ricovero, Base Anagrafica e Codifiche, Profilazione utenti, Sistema CRS-SISS, etc.).
Si ritengono inoltre utili una serie di attività propedeutiche, ossia una serie di passi
preliminari, che portino alla creazione di piattaforma tecnologica e della base di servizi
comuni. In particolare, è fondamentale:
• La presenza nell’ES di una piattaforma tecnologica di servizi comuni: ovvero
l’introduzione a livello di intera organizzazione degli elementi che garantiscano
Pag.13 / 91l’integrazione tra le componenti del SI aziendale e di queste con i servizi del SISS
(infrastruttura di comunicazione, middleware di integrazione, profilazione utenti, …).
• La disponibilità di uno strato di servizi comuni fondamentali per l’attività del
personale clinico (gestione dell’accoglienza, LIS, gestione della diagnostica
multimediale, gestionale di sala operatoria, …) che una volta resi disponibili alla CCE
permettono di ottenere vantaggi tangibili già nel breve periodo.
Una volta completata anche questa fase è possibile procedere all’introduzione di una
soluzione di CCE in grado di supportare le attività assistenziali nei reparti di cura e nelle
aree ambulatoriali dell’Ente.
6.2 Introduzione ed evoluzione della Cartella Clinica Elettronica
Sarà richiesto ai proponenti di realizzare una soluzione di CCE basata su un’unica
piattaforma tecnologica estesa a livello aziendale nei diversi reparti e servizi.
Il modello proposto prevede quindi l’introduzione di un’unica piattaforma tecnologica
estesa che garantisca, potenzialmente, il supporto funzionale ai percorsi di ricovero e
ambulatoriali in logica integrata per permettere la fruizione di servizi che hanno elevato
impatto sull’efficacia e la tempestività delle attività dell’intero processo a cui si riferiscono.
Come già menzionato, la soluzione dovrà garantire all’Ente Sanitario la possibilità di
implementare una CCE che si estenda complessivamente su tutto l’Ente.
Al fine di favorire una introduzione graduale e flessibile la CCE deve disporre di un nucleo
applicativo e funzionale comune a tutte le aree dell’organizzazione e di sezioni adattabili alle
esigenze specifiche delle singole discipline specialistiche, coerenti con logica complessiva
del sistema.
L’introduzione di una soluzione di CCE può avvenire mediante due possibili approcci in
un Ente Sanitario: approccio orizzontale e approccio verticale. Il primo prevede
l’introduzione di moduli funzionali trasversalmente all’intera organizzazione, mentre il
secondo prevede l’introduzione completa di tutti i moduli funzionali della CCE all’interno di
sottoinsieme costituito da una o più unità operative, per poi procedere verticalmente su altre
unità operative (o discipline).
Nell’approccio orizzontale (Figura 1) ciascun modulo funzionale viene rilasciato
trasversalmente all’intera organizzazione e, dopo averne testato e rifinito il funzionamento,
Pag.14 / 91si procede all’introduzione del successivo.
È auspicabile in tal caso creare una base di funzionalità di partenza che rendano lo
strumento il più semplice e flessibile possibile. In particolare, il primo rilascio deve
presentare tutte le caratteristiche di base pur restando aperto all’introduzione di funzionalità
evolute.
Figura 1: Introduzione CCE - Approccio orizzontale
Nell’approccio verticale, così come si nota in Figura 2, all’interno di una o più unità operative
si implementa un pilota completo della CCE che, in seguito all’analisi dei feedback, viene
raffinato e successivamente esteso all’intera organizzazione.
Il pilota non deve restare un esperimento isolato e specialistico, ma deve essere collocato
in una strategia complessiva e coinvolgere l’intera organizzazione.
Pag.15 / 91Figura 2: Introduzione CCE- Approccio verticale
Si specifica che non è identificabile un approccio migliore a priori, la scelta dell’approccio
è guidata dai seguenti driver:
• Caratteristiche generali dell’organizzazione;
• Criticità e bisogni percepiti come prioritari;
• Obiettivi e ampiezza dell’intervento che si prevede di attuare e risorse disponibili;
• Struttura dell’architettura esistente e degli applicativi già presenti in azienda.
Nel seguito si evidenziano alcuni punti di attenzione che è necessario considerare
nell’introduzione e diffusione di una soluzione CCE:
• Analisi dei processi assistenziali dell’organizzazione, con particolare focus alla
comprensione delle dinamiche tra le varie figure professionali coinvolte ed ai relativi
ambiti di competenza;
• Analisi della documentazione clinica attuale, dei dataset clinici, dei fabbisogni
informativi insoddisfatti. Verifica dell’esistenza di un modello aziendale che, fatte
salve singole personalizzazioni, faccia riferimento a modelli concettuali consolidati;
• Individuazione e comprensione delle dinamiche con cui le informazioni cliniche
vengono prodotte, elaborate, scambiate e quindi acquisite in Cartella Clinica. Questo
è fondamentale nell’ottica di predisporre l’integrazione efficace ed efficiente del
nuovo strumento aziendale nel complesso del Sistema Informativo. Allo stesso modo,
gli applicativi verticali preesistenti vanno censiti in termini di varietà e funzionalità
Pag.16 / 91offerte, al fine di poter anticipare quanto più possibile istanze di modifica o
integrazione nella piattaforma di Cartella Clinica Elettronica aziendale.
6.3 Caratteristiche della soluzione applicativa per gli ES
Il presente Capitolo ha l’obiettivo di descrivere i requisiti funzionali e non funzionali della
soluzione CCE.
6.3.1 Requisiti funzionali
Di seguito l’organizzazione in aree funzionali dei requisiti funzionali della soluzione di CCE,
che mantiene l’impostazione già utilizzata nelle “Linee guida Regionali per la Cartella Clinica
Elettronica Aziendale”:
• Visualizzazione delle informazioni del paziente;
• Gestione dei consensi;
• Accesso alla documentazione clinica;
• Gestione trasferimenti interni, dimissioni da reparto e consolidamento visita
ambulatoriale;
• Gestione clinica del paziente;
• Gestione della farmacoterapia.
Il sistema proposto dovrà soddisfare i requisiti previsti dai manuali di gestione della
documentazione sanitaria di Regione Lombardia elencati al Paragrafo 1.3 e dalle Linee
Guida Regionali per la Cartella Clinica Elettronica Aziendale.
La soluzione CCE dovrà, inoltre, supportare l’operatività clinica al fine perseguire quanto
previsto dalle raccomandazioni ministeriali della Direzione Generale della Programmazione
Sanitaria (Ministero della Salute)2.
Il sistema dovrà anche consentire la firma digitale dei documenti con il sistema di firma in
uso presso l’ES (ad es. firma digitale PDL SISS o altra soluzione di firma digitale conforme
alle regole tecniche vigenti).
2
https://www.salute.gov.it/portale/sicurezzaCure/dettaglioContenutiSicurezzaCure.jsp?lingua=italiano&id=
250&area=qualita&menu=lineeguida
Pag.17 / 91Infine, la soluzione CCE dovrà gestire, tramite apposita sezione, l’invio di messaggi a
soggetti esterni censiti in CCE tenendo traccia della relativa cronologia. A tal proposito, la
soluzione dovrà realizzare l’integrazione con il servizio di messaggistica messo a
disposizione dall’ES.
L’elenco delle funzionalità non è da ritenersi esaustivo dello spettro di casi d’uso
implementabili per il supporto alle attività clinico-amministrative.
Di seguito una breve descrizione dei moduli funzionali individuati per la soluzione regionale
di CCE.
➢ Visualizzazione delle informazioni del paziente
Si tratta della visualizzazione e gestione delle informazioni del paziente durante il suo
percorso di cura.
Sulla base del modello regionale proposto da RL per l’informatizzazione degli Enti Sanitari,
alcune funzionalità di gestione delle prestazioni sanitarie sono demandate ad appositi
sistemi informativi:
• La gestione amministrativa dell’evento ospedaliero che coinvolge il paziente è in
gestione al sistema di Accoglienza a cui è assegnato il compito di gestire le rispettive
pratiche amministrative;
• Le informazioni del paziente vengono memorizzate in un archivio centralizzato, unico
per l’intera Azienda, denominato Base Anagrafica e Codifiche.
Il sistema deve prevedere la possibilità di raggruppamento degli episodi atomici in percorsi,
classificandoli e raggruppandoli in base alla cronologia natura del regime d’accesso, per
patologia, problemi, specialità o altre codifiche a livello SISS, regionale, nazionale,
internazionale. Il sistema deve essere organizzato con un approccio orientato ai problemi
(ovvero atto a supportare efficacemente le fasi dell’azione medica di raccolta dati,
individuazione della lista problemi, formulazione di piani diagnostici e terapeutici e follow-
up) e dovrà tenere, inoltre, traccia dei percorsi di cura attivati per i pazienti, compresi i
percorsi legati alla gestione della cronicità (integrazione con sistema di Gestione Digitale
del Territorio).
Pag.18 / 91Il sistema dovrà integrarsi con i sistemi di Accoglienza ambulatoriale (CUP), di ricovero
(ADT), di Pronto Soccorso (PS) e di Gestione Digitale del Territorio al fine di permettere
l’alimentazione automatica (non manuale dell’operatore) della Cartella Clinica Elettronica
con le informazioni anagrafiche e la visualizzazione e l’integrazione con le informazioni
amministrative dei pazienti in carico al reparto o all’ambulatorio, inserite nuove o recepite,
compresi i riferimenti interni all’ES per l’identificazione univoca del paziente e del percorso
(ad es. numero di protocollo, numero del PAI, ecc.).
Allo stesso modo devono poter essere qui gestiti i dati aggiuntivi come ad es. le informazioni
di contatto del paziente e del suo medico curante, nonché altre informazioni specifiche (ad
es. inerenti ai familiari del paziente ricoverato). Le informazioni anagrafiche del paziente,
inoltre, devono essere integrabili con insiemi crescenti di informazioni rilevanti di contesto
(ad esempio note sulle informazioni riferite dal parente sul paziente ricoverato in stato di
incoscienza, recapiti vari, religione, professione, accessi precedenti, etc.). Questa
funzionalità deve peraltro costituire la fonte informativa principale per la generazione del
“frontespizio” della Cartella Clinica e per la corretta intestazione di tutte le stampe generate
dall’applicativo (es. nome, cognome, nosologico, unità operativa e organizzazione sanitaria,
numero di pagina). A questo livello trasversale attiene anche la visualizzazione e gestione
di intolleranze alimentari, a farmaci, a sostanze e allergie, affinché possano essere
propagate e accessibili trasversalmente a tutti gli episodi.
La soluzione CCE dovrà essere dotata di meccanismo applicativo di allineamento che
consenta la corretta riconciliazione delle anagrafiche in caso di modifiche dei dati nei sistemi
a monte, successive alla presa in carico del paziente nel sistema di Cartella Clinica
Elettronica, gestendo adeguatamente tali eventi. Questa modalità di gestione integrata
prevede generalmente il recepimento di messaggi di aggiornamento da parte della Base
Anagrafica e Codifiche e permette di alleggerire il carico di lavoro amministrativo di reparto
e di risolvere problemi legati all’unicità del dato anagrafico e alla sua corretta gestione
informatica.
Un ulteriore requisito riguarda la gestione di casi di pazienti i cui dati sono da trattare in
formato anonimo, conformemente ai diritti garantiti dalla legge, gestendo l’evenienza di
concerto con l’ADT o il CUP e recependo eventuali codici alfanumerici al posto degli usuali
nome e cognome oltre alla restante anagrafica.
Pag.19 / 91La soluzione CCE dovrà supportare la gestione dei posti letto (stato di occupazione,
assegnazione al paziente, movimentazioni, ecc.). Dovrà consentire la visualizzazione del
layout del reparto con esplicitazione dei dati circa sesso, età, diagnosi all’ingresso e
referente del reparto che ha in cura il paziente (ad es. primario, medico curante, capo sala)
per ogni letto. Nel caso di strutture organizzate tradizionalmente per dipartimenti,
l’integrazione dovrà consentire di visualizzare l’ubicazione (fisica e/o logica3 coerentemente
con l’organizzazione dell’ES) del posto letto assegnato al paziente ricoverato, visualizzando
il codice alfanumerico del letto/poltrona e il numero di stanza o sala visita, il piano, l’UO
ospitante e quella che ha in carico il paziente, al fine di favorire l’univoca localizzazione del
paziente stesso e facilitarne il rintracciamento da parte dei vari professionisti coinvolti nel
processo di cura. Analoghe informazioni dovranno essere visualizzabili per la gestione delle
unità operative organizzate per intensità di cura (la soluzione CCE dovrà supportare
entrambe le modalità di lavoro).
Sempre nella panoramica di reparto, devono essere evidenziati eventuali alert su azioni
urgenti necessarie sui singoli pazienti (ed es. farmaci da somministrare, attività in scadenza,
etc.).
Il sistema deve, inoltre, consentire la definizione di cruscotti di indicatori personalizzabili che
consentano una visualizzazione rapida delle informazioni chiave relative allo stato del
paziente e prevedere sistemi automatici di supporto alle decisioni cliniche.
In tale ottica, la CCE deve presentare alert clinici significativi visibili in rosso per ogni sezione
della cartella al fine di segnalare informazioni importanti come, ad esempio, eventuali
allergie del paziente. Gli avvisi, invece, possono anche essere più numerosi e devono
essere contestualizzati per percorso e disciplina. In ogni caso, sia gli alert che gli avvisi
devono mostrare un’interpretazione univoca e non devono ostacolare le normali attività del
professionista.
In particolare, anche gli avvisi inerenti ad azioni necessari in capo all’operatore autenticato
dovranno essere sempre evidenziati in una apposita sezione di interfaccia e ripresentati allo
3
Per ubicazione logica s’intende quel posto letto che logicamente afferisce ad un certo reparto ma che
fisicamente è situato fuori dal reparto stesso. È sostanzialmente un posto letto condiviso tra più unità
operative e va evidenziato adeguatamente nella gestione letti/gestione paziente.
Pag.20 / 91stesso in occasione in momenti configurabili (ad. es. all’autenticazione, alla disconnessione,
allo svolgimento di determinate operazioni, ecc.).
Devono essere gestiti, inoltre, i dati descrittivi del processo di ricovero, come ad esempio i
dati di apertura e chiusura ricovero, la lista dei trasferimenti intra-ospedalieri effettuati nel
corso dell’episodio, la visualizzazione del verbale di accettazione da fonte esterna
PS/Accoglienza, etc.
Analoghi requisiti valgono per il contesto ambulatoriale. Si sottolinea l’importanza di
integrare il gestionale ambulatoriale al sistema di Accoglienza sul fronte delle prestazioni
erogate: le modifiche che vengono apportate dal medico sulla CCE alla lista delle prestazioni
erogate deve essere comunicata al sistema di Accoglienza in modo che la cassa possa
produrre le necessarie integrazioni o storni di importi.
Il sistema dovrà inoltre essere in grado di:
• Interfacciarsi con dispositivi basati su tecnologie RFid o Barcode, come i braccialetti
o badge per l’identificazione dei pazienti;
• Visualizzare un piano di lavoro medico e infermieristico trasversale a tutte le azioni
da effettuare sul paziente (somministrazioni, attività infermieristiche assistenziali,
rilevazioni parametri da evadere, ecc.);
• Fornire funzionalità di visualizzazione delle informazioni relative al paziente ed al suo
percorso di cura;
• Fornire la possibilità di configurare e personalizzare la visualizzazione delle
informazioni a diversi livelli di aggregazione;
• Garantire la generazione di report personalizzabili, per dati e livelli di dettaglio, da
parte degli utenti;
• Estrazione automatizzata dei dati, tramite strumenti configurabili direttamente da
parte degli utenti, per l’alimentazione di sistemi terzi (ad es. datawarehouse
aziendale, sistemi per analisi epidemiologiche di contesto, raccolte dati per protocolli
di ricerca o sperimentazioni cliniche, ecc.) tramite integrazione applicativa;
• Gestire, a fine identificativi, fotografie del paziente.
Pag.21 / 91➢ Gestione dei consensi
Il consenso informato è acquisito in diverse occasioni lungo il processo clinico: interventi
chirurgici, anestesia, utilizzo di sangue od emocomponenti ed altri trattamenti e procedure
ad alto rischio (escluse emergenze), interventi specialistici in regime ambulatoriale (ad es.
interventi odontoiatrici, interventi dermatologici).
Le tipologie base identificate sono:
• Autorizzazione del paziente al trattamento dei dati (Dlgs 101/2018);
• Consenso specifico per intervento specialistico invasivo o a rischio;
• Consenso specifico per trattamento terapeutico;
• Consenso specifico per la partecipazione a sperimentazioni cliniche;
• Consenso specifico per la contenzione;
• Consenso specifico per particolari casistiche (ad es. HIV, emocomponenti ed
emoderivati, anestesia, procedure radiologiche, procedure invasive, ecc.);
• Consenso per l’espianto di organi;
• Consenso specifico per la costituzione del Dossier sanitario elettronico (DSE).
La soluzione CCE dovrà gestire internamente l’intero processo di richiesta ed espressione
del consenso da parte del paziente, o in alternativa nei casi previsti, del tutore, legale
rappresentante o genitore/i.
La soluzione CCE dovrà presentare una sezione dedicata alla visualizzazione dei consensi,
dove dovrà essere possibile visualizzare una checklist con i documenti di consenso da
compilare, integrato con un sistema di notifica per avvisare l’utente se, prima di procedere,
non siano stati ancora compilati. Allo stesso modo, il sistema dovrà poter relazionare il
consenso alla tipologia di attività (specifico evento, intervento) prescritta dal medico.
Il sistema dovrà supportare la compilazione automatica dei dati del paziente, il menù per
selezione del tipo di consenso / modello predefinito e la stampa del foglio informativo da far
firmare. L’archivio delle informative e consensi disponibili dovrà essere gestito internamente
alla soluzione CCE e modificabile direttamente da parte dell’ES.
Pag.22 / 91La soluzione dovrà quindi gestire autonomamente la sottoscrizione da parte dell’interessato
tramite FEA grafometrica su idoneo dispositivo tablet, nonché procedere con l’archiviazione
in conformità con le politiche di gestione documentale dell’ES.
La soluzione CCE dovrà, inoltre, prevedere funzionalità di gestione delle preferenze del
paziente inerenti alla formulazione del consenso (determinazioni scritte, esercizio legale di
terze persone) permettendone la registrazione e conservazione.
➢ Accesso alla documentazione clinica
Per il clinico può essere di interesse accedere, oltre che ai referti dell’episodio in corso,
anche alla storia clinica pregressa del paziente sia essa documentata sul repository clinico
aziendale interno (EPR) sia essa esterna (FSE).
Trasversalmente all’episodio in corso, a prescindere dal regime di accesso del caso, il
sistema deve permettere:
• L’accesso in forma strutturata alle fasi precedenti e successive del percorso di cura
del paziente e l’importazione di contenuto presente nei referti precedenti dello stesso
ambulatorio o reparto o unità di pre-ricovero, nei rispettivi campi tematici (richiedendo
una esplicita conferma degli stessi al clinico prima dell’importazione);
• La consultazione degli episodi/referti depositati nel repository clinico aziendale
interno tramite funzionalità di navigazione che permettano:
o La filtrabilità degli episodi per data, tipo prestazione, tipo episodio, diagnosi
codificata, problema attivo;
o L’accesso allo storico degli episodi anche tramite funzionalità di
visualizzazione in forma grafica (cronistoria o Albero degli Eventi);
o La consultazione dei documenti sia in forma strutturata (ove disponibile) sia in
forma di referto pdf firmato digitalmente.
I contenuti del repository clinico aziendale di potenziale interesse sono:
o Relazioni ambulatoriali, referti ambulatoriali;
o Referti di diagnostica o visite-parere;
o Documentazione di trasferimento / lettera di dimissione;
o Verbali operatori;
o Verbali di Pronto Soccorso.
Pag.23 / 91• L’attivazione delle funzionalità di consultazione dell’FSE almeno attraverso l’utilizzo
delle GUI messe a disposizione dal SISS, per la consultazione dei dati del FSE
Regionale.
Per quanto concerne le strutture informative complesse (ad esempio e-prescription e Patient
Summary), si dovrà adottare lo standard HL7 (Health Level 7) ed in particolare il CDA
release 2 (Clinical Document Architecture).
Nel caso tali funzionalità fossero implementate tramite strumenti interni al prodotto CCE, si
richiede anche che la navigazione tra i dati e documenti del repository clinico aziendale
interno permetta:
• La filtrabilità degli episodi per data, tipo prestazione, tipo episodio, diagnosi
codificata, problema attivo;
• L’accesso allo storico degli episodi tramite funzionalità della CCE di visualizzazione
in forma grafica (cronistoria o Albero degli Eventi);
• La consultazione dei documenti sia in forma strutturata sia in forma di referto pdf
firmato digitalmente.
➢ Gestione dei trasferimenti interni, dimissioni da reparto e consolidamento visita
ambulatoriale
Questo modulo funzionale fa riferimento alla documentazione di Cartella Clinica relativa ai
momenti di Trasferimento interno e Dimissione da ricovero e Consolidamento ambulatoriale.
Per quanto concerne la Cartella Clinica Elettronica di ricovero, al momento della dimissione
del paziente deve cessare la compilazione del diario clinico e di tutte le registrazioni inerenti
a fatti connessi alla degenza. La decisione di dimettere il paziente viene formalizzata con la
firma della Lettera di Dimissione, la cui compilazione in “bozza” può avere inizio nei giorni
precedenti).
Nel caso in cui alcuni esiti diagnostici (es. esami istologici) ovvero il piano terapeutico
risultassero incompleti al momento della dimissione del paziente, deve essere comunque
possibile emettere una Lettera di Dimissione che faccia esplicito riferimento ad un eventuale
successivo documento integrativo o sostitutivo (come previsto dalle regole SISS).
Pag.24 / 91Dovrà poi essere possibile, al completamento del quadro clinico, redigere e firmare un
documento successivo, da recapitare al curante e al paziente. Entrambe le lettere devono
far parte della Cartella Clinica: dove le date, oltre che la gerarchia tra documento padre e
documento figlio, definiscono chiaramente la successione temporale tra le diverse versioni.
Per la compilazione della Scheda Dimissione Ospedaliera (SDO) le informazioni rilevate
tramite Cartella Clinica dovranno essere inviate tramite opportuna integrazione al modulo di
gestione del Reparto o ADT che ha la responsabilità della rendicontazione dei ricoveri.
Tramite tale integrazione, la SDO prodotta dovrà, quindi, essere restituita alla soluzione
CCE per essere inserita in Cartella.
L’atto di chiusura di una CCE di ricovero prevede l’esecuzione di specifiche operazioni così
come descritte nei paragrafi seguenti.
Per quanto concerne gli episodi ambulatoriali il sistema dovrà poter supportare l’erogazione
dei seguenti scenari:
• L’erogazione di visite, non pertinenti a un percorso di cura e quindi non associate ad
una Cartella Clinica ambulatoriale. In questo scenario l’applicativo produrrà solo il
referto ambulatoriale, senza apertura/aggiornamento di una CCE ambulatoriale;
• L’erogazione di visite, pertinenti ad un percorso di cura quindi associate ad una
Cartella Clinica ambulatoriale. In questo scenario l’applicativo produrrà il relativo
referto e raccoglierà eventuali dati aggiuntivi rispetto a quanto contenuto nel referto,
individuati dal clinico, in una CCE ambulatoriale nuova o preesistente. In questo caso
il sistema dovrà permettere la gestione delle operazioni di consolidamento della CCE
Ambulatoriale
Nel dettaglio sono previste funzionalità specifiche relative a:
• Documentazione di trasferimento tra reparti (medico e infermieristico)
Il trasferimento interno, da un’unità operativa ad altre dello stesso ente erogatore,
deve essere corredato da un foglio di trasferimento, personalizzabile dall’utente, che
relazioni i problemi clinici salienti, descriva le modalità dell’assistenza medica e
infermieristica in essere, ed espliciti i motivi del trasferimento stesso.
Il sistema deve supportare la compilazione dei fogli di trasferimento con l’indicazione
automatica delle informazioni anagrafiche, importando in campi tematici, formattabili,
e organizzati per sezioni le informazioni essenziali che costituiscono i fogli clinici
Pag.25 / 91ordinari, fornendo al medico possibilità di integrare quanto importato (le sezioni
previste sono: anamnesi, diagnosi e problemi, epicrisi medica, terapia in corso).
Analogamente deve poter avvenire per la parte infermieristica, con la possibilità di
importare ed integrare quanto inserito nella documentazione clinica compilata
durante la degenza.
Il sistema deve garantire una gestione evoluta della compilazione area per area con
maschere dedicate di compilazione strutturata, precompilate sulla base delle
informazioni disponibili nei fogli clinici di riferimento. La firma digitale del documento
al trasferimento del paziente (salvo urgenze o diverse disposizioni della Direzione
Sanitaria Aziendale), nonché la strutturazione del documento in formato XML CDA2,
la gestione del versioning dei documenti e la presenza di strumenti di alerting
configurabili sono requisiti imprescindibili.
Inoltre, l’applicativo di Cartella Clinica Elettronica deve recepire le informazioni
relative il trasferimento del paziente in un altro reparto. Il sistema deve permettere la
gestione del foglio di trasferimento in forma di bozza anche nei giorni precedenti il
trasferimento effettivo.
• Documentazione di dimissione
La Cartella Clinica Elettronica di ricovero deve predisporre la Lettera di Dimissione,
indirizzata al Medico di Medicina Generale del paziente o ad altra struttura sanitaria
presso cui viene inviato il paziente, sulla base delle informazioni raccolte durante il
ricovero (quali, ad esempio, nome e cognome del paziente, codice nosologico,
diagnosi di ingresso, patologie, etc.).
A livello applicativo è richiesta la distinzione tra i seguenti momenti temporali del
processo di dimissione del paziente:
o Autorizzazione da parte del medico alla dimissione, con indicazione di quando
ciò potrà avvenire;
o Redazione e firma delle lettere di dimissione medica e infermieristica;
o Dimissione amministrativa del paziente.
Il sistema deve:
o Supportare la compilazione della documentazione di dimissione con
l’indicazione automatica delle informazioni anagrafiche, importando in campi
tematici, formattabili, e codificati/strutturati in sezioni le informazioni essenziali
Pag.26 / 91che costituiscono i fogli clinici ordinari, fornendo al medico possibilità di
integrare quanto importato (le sezioni previste sono: anamnesi, diagnosi e
problemi, epicrisi medica, terapia in corso). Per le restanti informazioni, è
sufficiente un unico campo di testo libero, pre-strutturato in sezioni e con
possibilità di formattazione, le informazioni essenziali importabili dai fogli clinici
ordinari e fornendo al medico la possibilità di selezionare od integrare quanto
importato. Devono, inoltre, essere gestite le informazioni relative alla diagnosi
alla dimissione, alla condizione del paziente ed ai problemi non risolti alla
dimissione. Analogamente deve poter avvenire per la parte infermieristica, con
la possibilità di importare ed integrare quanto inserito nella documentazione
clinica compilata durante la degenza;
o La produzione della Lettera di Dimissione, secondo quanto stabilito dalle Linee
Guida Nazionali sul Fascicolo Sanitario Elettronico, attualmente in fase di
approvazione, che ne prevedono la strutturazione in formato FHIR nativo;
o Garantire la produzione di dati strutturati sulla farmacoterapia associata alla
Dimissione al fine di alimentare/aggiornare il piano terapeutico dell'assistito e
consentirne la pubblicazione su Fascicolo Sanitario Elettronico;
o Garantire una gestione evoluta della compilazione area per area con
maschere dedicate di compilazione strutturata, precompilate sulla base delle
informazioni disponibili nei fogli clinici di riferimento e consentire la
compilazione di un foglio aggiuntivo con le istruzioni al paziente per la
convalescenza;
o Garantire la gestione della lettera di dimissione anche in bozza;
o Permettere, in fase di dimissione, ed in ogni istante ad essa precedente, che
il sanitario possa associare l’episodio in corso ad un dato percorso (esistente
o nuovo);
o Segnalare l’obbligo di chiudere e firmare tutte le attività pendenti ed i contenuti
della Cartella Clinica da parte degli operatori che sono intervenuti sul paziente,
al più tardi entro il momento di firma della lettera di dimissione;
o Gestire la firma digitale del documento di dimissione contestuale alla
dimissione del paziente;
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