Raccomandazioni per la diagnosi del Diabete Gestazionale durante la pan-demia COVID-19
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THE JOURNAL OF AMD
CONSENSUS DOCUMENT
Raccomandazioni per la diagnosi del
Diabete Gestazionale durante la pan-
demia COVID-19*
E. Torlone1, C. Festa1, G. Formoso1, M. Scavini1, M.A. Sculli1, E. Succurro1, L.
Sciacca1, A. Lapolla2
1
Gruppo di Studio intersocietario AMD-SID Diabete e Gravidanza. 2 Comitato Scientifico AMD.
Introduzione
La pandemia COVID-19 ha richiesto una sostanziale modifica nelle proce-
dure di accesso ai servizi sanitari.
La condizione di gravidanza richiede comunque una serie di controlli e di
Check for
OPEN PEER- updates valutazioni cliniche che devono permettere un regolare sviluppo del na-
ACCESS REVIEWED
scituro e, condizione fondamentale perché questo avvenga, una buona
salute della madre.
Il DPCM del 11/03/2020, in cui sono state varate misure per il contenimento
Citation E. Torlone, C. Festa, G. Formo-
so, M. Scavini, M.A. Sculli, E. Succurro, L.
del contagio da Coronavirus, concernenti limitazioni alla possibilità di spo-
Sciacca, A. Lapolla (2020). Raccomanda- stamento delle persone fisiche all’interno di tutto il territorio nazionale, ha
zioni per la diagnosi del diabete gestazio- mantenuto tra le prestazioni da erogare le visite in gravidanza. È stata con-
nale durante la pandemia COVID-19. JAMD fermata, infatti, l’organizzazione della rete materno-neonatale ed i percorsi
Vol. 23/2 raccomandati prevedono l’assistenza nel servizio consultoriale/territoriale
DOI 10.36171/jamd 20.23.2.10 e nel contesto ospedaliero; sono inoltre garantite le prestazioni diagnosti-
Editor Luca Monge, Associazione Medici Dia-
che e strumentali non procrastinabili in quanto correlate ad età gestazio-
betologi, Italy
nale specifica, purché siano adottate tutte le disposizioni di sicurezza.
Received June, 2020
Accepted June, 2020
Il Diabete Gestazionale (GDM) è una condizione temporanea ma, se non
Published July, 2020 adeguatamente riconosciuto e trattato si traduce in un maggior rischio di
Copyright © 2020 Torlone et al. This is an complicanze materne e fetali sia nel breve che nel lungo termine. Non ci
open access article edited by AMD, published sono ad oggi evidenze su COVID-19 e GDM, ma è noto che l’effetto dell’iper-
by Idelson Gnocchi, distributed under the glicemia, di qualsiasi natura, peggiora le condizioni di risposta immunitaria
terms of the Creative Commons Attribution alle infezioni e che lo stato infiammatorio a sua volta peggiora il quadro di
License, which permits unrestricted use, dis-
insulino-resistenza.
tribution, and reproduction in any medium,
Pertanto anche in questa situazione di pandemia è necessario non ridurre
provided the original author and source are
credited.
l’attenzione nei confronti della diagnosi e trattamento del GDM.
Data Availability Statement All relevant Nel nostro Paese la diagnosi viene effettuata secondo le Linee Guida pub-
data are within the paper and its Supporting blicate nel 2011 dall’ISS che prevedono uno screening per fattori di rischio
Information files. e la possibilità di effettuare l’OGTT fra 16 e 18 settimane nei casi ad alto
Funding The Authors received no specific rischio, da ripetere nel caso di negatività fra 24-28 settimane, così come vie-
funding for this work. ne effettuato nei casi di medio rischio.
Competing interest The Authors declare no
competing interests. * Versione 08/05/2020
JAMD 2020 | VOL. 23 | N° 2 143
DIAGNOSI DI DG E COVID-19 → E. Torlone
Lo scopo di questo documento è quello di: alla gravidanza, in esse il parto pretermine, la mortalità
- stilare una guida temporanea per lo screening, da li- perinatale, le malformazioni congenite e l’ipoglicemia
mitare a tutte quelle situazioni in cui la procedura clas- neonatale erano significativamente più elevate rispet-
sica non possa essere attuata a causa di un rapporto ri- to alle donne con GDM.
schio/beneficio sfavorevole per la salute della gestante 2A. Si ritiene accettabile la diagnosi di GDM, quando
o in quelle condizioni in cui i servizi ambulatoriali si tro- la procedura di screening non può essere eseguita in
vano nella impossibilità di erogare la prestazione. sicurezza, quando il valore della glicemia plasmatica
Tutto ciò premesso: a digiuno è ≥ 92 mg/dL. Perché il dato sia accettabile
1. Le raccomandazioni concernenti le modifiche alla come diagnosi, la valutazione deve essere eseguita
procedura di screening del diabete gestazionale esclusivamente nelle finestre temporali raccomandate
(GDM) di seguito riportate sono state prodotte spe- in relazione ai fattori di rischio definiti dalle predette LG
cificamente in relazione all’emergenza sanitaria do- (Figura 1).
vuta alla pandemia COVID-19. 2B. Nel caso in cui sia possibile effettuare lo screening
2. Tali raccomandazioni dovranno essere sostituite per GDM tale procedura dovrà essere effettuata nel
dalle precedenti (LG Gravidanza Fisiologica ISS e rispetto delle disposizioni di distanziamento sociale
Standard di Cura SID/AMD 2018 (1,2) o eventuali suc- in atto in tutti i servizi. Sia la gestante che il personale
cessivi aggiornamenti nel momento in cui si dichia- sanitario dovranno utilizzare i dispositivi di protezione
ri cessata l’emergenza nazionale. individuale (mascherina chirurgica e guanti).
3. Fermo restando che: Razionale. Per fare diagnosi di GDM è sufficiente un
a. le evidenze scientifiche al momento disponibili solo punto alterato dell’OGTT. Dati in letteratura sug-
non forniscono alcuna alternativa di pari valore geriscono che è possibile utilizzare la sola glicemia
diagnostico alla curva con carico orale effettua- plasmatica a digiuno per far diagnosi di Diabete ge-
ta con 75 grammi di glucosio e con prelievi per stazionale poiché la sensibilità e la specificità della
glicemia ai tempi 0’, 60’, 120’ e che tale metodica glicemia plasmatica a digiuno in un campione di
resta il gold-standard per la diagnosi di GDM; 500 donne in gravidanza sono risultate del 88,8% e
b. viene considerata l’eccezionale emergenza sa- del 95,2%(4). Tuttavia, è importante sottolineare che
nitaria in cui versa il nostro Paese e le peculiari- questa procedura, limitata alla glicemia basale, sot-
tà del COVID-19; tostima la diagnosi di GDM; infatti una certa percen-
c. viene considerato il rapporto rischio/beneficio tuale di pazienti ha glicemia basaleDIAGNOSI DI DG E COVID-19 → E. Torlone
Prima visita
Screening per il in gravidanza Screening per il
diabete manifesto GDM
Valutazione fattori
- Glicemia ≥ 126 mg/L di rischio
- Glicemia random ≥ 200 mg/dL
- HbA1c ≥48 mmol/mol (≥6,5%)
(può essere considerato valido un solo
valore per l’emergenza COVID-19)
Diabete manifesto
Invio al Servizio
di Diabetologia
per trattamento
Donne ad alto rischio per GDM Donne a medio rischio per GDM
(Età ≥35 anni, Sovrappeso,
(Obesità BMI ≥30, pregresso GDM, pregresso GDM o macrosomia fetale,
glicemia a digiuno 100-125 mg/dL) anamnesi familiare positiva per DM2,
etnia ad elevata prevalenza)
Glicemia ≤91 mg/dL Glicemia
plasmatica a plasmatica a
16-18 settimane 24-28 settimane
≥92 mg/dL ≥92 mg/dL
GDM
Figura 1 | Screening del GDM modificato per l'emergenza COVID-19.
controlli da remoto (telemedicina) con modalità che nitoraggio glicemico attraverso app o altri strumenti
verranno indicate con PDTA specifici. di condivisione. La stesura di PDTA fornisce un sup-
Razionale. Nell’ottica di ridurre gli accessi ai presidi porto gestionale ed è volto ad armonizzare i compor-
sanitari è opportuno che vengano definiti e standar- tamenti clinici con strumenti innovativi quali la tele-
dizzati alcuni processi di gestione condivisa median- medicina.
te strumenti di comunicazione registrazione e moni- 4. Ottimizzare la prescrizione e l’esecuzione di esami
toraggio; le strutture diabetologiche del nostro Paese di laboratorio e strumentali cercando di far conver-
condividono per lo più la stessa cartella informatizza- gere le prescrizioni dei vari specialisti coinvolti nella
ta e si stanno attivando dei processi di registrazione gestione della gravidanza, limitando le uscite della
da remoto nella stessa cartella dei dati dell’automo- paziente e i suoi contatti con presidi sanitari.
JAMD 2020 | VOL. 23 | N° 2 145DIAGNOSI DI DG E COVID-19 → E. Torlone
Razionale. La gravidanza complicata da GDM compor- In generale, sembra che il diabete, pur non aumentan-
ta un aumento del rischio di complicanze a medio e do il rischio di contrarre l’infezione da COVID-19 possa
lungo termine per la madre e per il feto. In tal senso, la peggiorarne la prognosi (5). Si conferma che l’unica te-
gestione di tale condizione è particolarmente rigorosa rapia suggerita in caso di iperglicemia non-responder
e si può avvalere di una maggiore frequenza di controlli alla terapia medica-nutrizionale è l’insulina.
di laboratorio e di diagnostica strumentale come adiu- 7. Considerata l’importanza che nella presente racco-
vanti del percorso terapeutico (es. monitoraggio dei mandazione riveste la misura della glicemia a digiuno,
parametri di crescita fetale) e/o come strumenti dia- si raccomanda che siano rispettate le condizioni di
gnostici precoci di eventuali complicanze. Ponendo standardizzazione della fase pre-analitica, soprattut-
al numeratore il fatto che generalmente questi esami to per quanto riguarda la scelta dell’anticoagulante
richiedono accessi a presidi sanitari e dunque determi- adeguato, al fine di evitare l’occorrenza di falsi negativi
nano un maggior rischio di esposizione al contagio, e dovuti ad un abbassamento della glicemia in vitro, tra
al denominatore il vantaggio in termini di riduzione del il momento in cui il campione di sangue viene prele-
rischio di complicanze materno fetali grazie all’esecu- vato ed il momento nel quale esso viene analizzato in
zione dei suddetti esami, è compito di ciascun clinico laboratorio. Per maggiore approfondimento si fa espli-
quantificare il rapporto rischio/beneficio per ciascuna cito riferimento alle raccomandazioni inter-societarie
paziente e agire condividendo il percorso anche con gli recentemente definite (6).
altri specialisti coinvolti.
5. Differire l’OGTT postpartum alla fine dell’emergenza Il presente documento è stato condiviso con SIE (Società
sanitaria nel Paese, fatti salvi i casi in cui si ravveda- Italiana di Endocrinologia), SIBioC (Società Italiana di
no situazioni di rischio per la donna (es. persistenza Biochimica Clinica e Biologia Molecolare Clinica), SIPMEL
di valori di glicemia capillare elevati nell’immediato (Società Italiana di Patologia Clinica e Medicina di Labo-
post- partum o elevato fabbisogno insulinico durante ratorio), SIGO (Società Italiana di Ostetricia e Ginecologia),
la gravidanza). In tutti i casi la donna dovrà essere in- AOGOI (Associazione degli Ostetrici e Ginecologi Ospeda-
formata sull’importanza dello screening post-partum lieri Italiani), AGUI (Associazione Ginecologi Universitari
e della partecipazione alle visite di follow up, che nel Italiani), AGEO (Associazione Ginecologi Extraospedalieri),
frattempo potranno essere effettuate in telemedicina SIMP (Società Italiana di Medicina Perinatale).
soprattutto nell’ottica di monitorare la gestione nutri-
zionale durante l’allattamento per ridurre le compli-
canze anche a lungo termine. Bibliografia
Razionale. Una gravidanza complicata da GDM espone
1. Linee Guida Gravidanza Fisiologica ISS - CEVEAS - http://www.
la donna ad un aumento del rischio di patologie meta-
salute.gov.it/portale/documentazione/p6_2_2_1.jsp?id=1436.
boliche e cardiovascolari a breve e a lungo termine. Le
2. Standard di cura AMD-SID 2018 - https://aemmedi.it/stan-
società scientifiche SID/AMD raccomandano l’esecu-
dard-di-cura/.
zione di un OGTT dopo almeno 6 settimane dal parto 3. Lee D, Booth GL, Ray JG, Ling V, Feig DS. Undiagnosed type 2
ed entro 6 mesi al fine di identificare precocemente diabetes during pregnancy is associated with increased perinatal
eventuali alterazioni glicemiche e viene suggerito di mortality: a large population-based cohort study in Ontario, Can-
rivalutare anche gli altri parametri metabolici ove ne- ada. Diabet Med. doi: 10.1111/dme.14250. [Epub ahead of print]
cessario in relazione ai dati anamnestici. L’attuale pan- PubMed PMID: 31994233, 2020.
demia impone in primis di limitare tutte le condizioni 4. Poomalar GK, Rangaswamy V. A comparison of fasting plas-
non strettamente necessarie che possono esporre la ma glucose and glucose challenge test for screening of ges-
popolazione a rischio infettivo. Pertanto, sebbene sia tational diabetes mellitus. J Obstet Gynaecol. 33:447-50. doi:
necessario e fondamentale eseguire il follow up del 0.3109/01443615.2013.771156. PubMed PMID: 23815193, 2013.
GDM, tale valutazione può essere procrastinata alla 5. Fadini GP, Morieri ML, Longato E, Avogaro A. Prevalence and im-
fine dell’attuale condizione di emergenza, fatta ecce- pact of diabetes among people infected with SARS-CoV-2. J En-
docrinol Invest. doi: 10.1007/s40618-020-01236-2. [Epub ahead of
zione per i casi in cui si sospetti un persistere della con-
print] PubMed PMID: 32222956, 2020.
dizione di diabete per cui anche attraverso il percorso
6. Bonetti G, Carta M, Lapolla A, Miccoli R, Testa R, Mosca A in
in telemedicina potrà essere definita dallo specialista qualità di delegati SIBioC, Società Italiana di Patologia Clinica e
l’opportunità di ulteriori valutazioni. Medicina di Laboratorio (SIPMeL) e Società Italiana di Diabetolo-
6. In caso di positività al COVID-19 intensificare il con- gia (SID) e per il Gruppo di Studio SIBioC-SIPMeL Diabete Mellito.
trollo glicemico. Raccomandazioni per l’ottimizzazione della fase pre-analitica per
Razionale. Attualmente non sono descritti in letteratu- una corretta determinazione della glicemia in ambito diabetolo-
ra casi di gravidanze complicate da GDM e COVID-19. gico. Biochimica clinica 42:263-5, 2018.
146 JAMD 2020 | VOL. 23 | N° 2Puoi anche leggere
