Progetto screening ortottici, dall'età neonatale a quella adulta per la salute visiva delle persone
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BOLLETTINO D’AGGIORNAMENTO DELL’ASSOCIAZIONE ITALIANA ORTOTTISTI ASSISTENTI IN OFTALMOLOGIA
ISSN 1972-666X
Spedisce: Centro Organizzazione Congressi Via Miss Mabel Hill, 9 98039 Taormina anno 2021 n. 3
Progetto screening ortottici,
dall’età neonatale a quella adulta
per la salute visiva delle persone
INFORMATIVA
SUL GLAUCOMA
COME FUNZIONA IL SISTEMA VISIVO? ACCERTAMENTI A CUI SOTTOPORSI PER PREVE-
Il sistema visivo è come una fotocamera digitale NIRE LA PERDITA DI CAMPO VISIVO
(l’occhio) collegata a un computer (il cervello) che Il glaucoma non può essere auto-rilevato, ma la dia-
compone ciò che la fotocamera rileva. Il nervo ot- gnosi può essere effettuata solo durante routinarie
tico è il “cavo” che collega l’occhio al cervello. Le valutazioni.
fibre nervose trasportano i messaggi visivi a tutte Esami a cui sottoporsi per prevenire la perdita di cam-
le parti della retina, tessuto che riveste l’occhio e po visivo e che possono essere svolti dall’ortottista:
rileva luce e colore. Queste fibre nervose si uni- • Tonometria (misura della pressione oculare, anche
scono al disco ottico per formare il nervo ottico. nota come pressione intraoculare IOP);
• campo Visivo;
CHE COS’È IL GLAUCOMA • OCT (esame del nervo ottico);
Glaucoma è il nome di un gruppo di patologie • pachimetria (valutazione spessore corneale).
oculari caratterizzate dal danneggiamento del
Nervo Ottico. Queste affezioni del Nervo Ottico i dati sopra rilevati nella successiva visita oftalmolo-
causano la graduale perdita della visione perife- gica (comprendente anche esame del fondo oculare
rica (laterale), e se non trattate possono portare e angolo irido-corneale) determinano la diagnosi di
alla cecità. Il glaucoma, infatti è la seconda cau- glaucoma. È importante ricordare che i risultati com-
sa di cecità nel mondo. Nella maggior parte dei binati dei test di cui sopra determineranno la diagnosi
casi la progressione è molto lenta poiché le fibre di glaucoma e che nessun singolo test può portare a
del nervo ottico vengono gradualmente perse, e una diagnosi certa.
questo avviene in forma asintomatica.
Fortunatamente, se rilevato in tempo, può essere Quando?
precocemente gestito e trattato. Le valutazioni dovrebbero essere effettuate a cadenza
periodica secondo la fascia d’età:
COSA C’È DA SAPERE: • da 40 a 54 anni di età ogni 1-3 anni;
• Conosciuto come il “ladro silenzioso della • da 55 a 64 anni di età ogni 1 - 2 anni;
vista” il glaucoma si sviluppa lentamente e • da 65 anni e oltre, ogni 6 - 12 mesi.
spesso senza sintomi; La cadenza più frequente si riferisce ai soggetti con
• secondo l’OMS ne sono affette circa 55 milioni storia familiare positiva per glaucoma.
di persone nel mondo;
• in Italia si contano circa un milione di persone SINTOMI SU CUI PORRE ATTENZIONE:
affette da glaucoma, attualmente in terapia, Glaucoma ad Angolo aperto primario (POAG)
ma si stima che almeno la metà non sappia di • Non ci sono sintomi in fase iniziale;
averlo; • La diagnosi precoce con un esame della vista, to-
• individuazione precoce e aderenza al tratta- nometria, campo visivo e fondo oculare sono l’unico
mento sono vitali per rallentare la progressio- modo per rilevare danni al nervo ottico.
ne del glaucoma; Glaucoma acuto ad angolo chiuso
• se hai un familiare diretto con glaucoma hai 10 • Fortissimo dolore peri-oculare associato a nausea e
volte più probabilità di sviluppare la malattia. vomito;
• mal di testa;
• Insorgenza improvvisa di visione offuscata o visio-
Lavoro completo a pag. 17 ne con aloni intorno alle fonti di luce.
A cura di Commissione d’albo nazionale Ortottista assistente in oftalmologia FNO TSRM PSTRP,
Cda territoriali Ortottista ao e Associazione Italiana Ortottisti assistenti in oftalmologia.
SOMMARIO EDITORIALE 3
4 SCREENING ORTOTTICO di Claudia Campana
NEONATALE
L o screening ortottico ha un ruolo fondamentale nell'esame
obiettivo dell'apparato oculare. Questo può mirare a diffe-
renti obiettivi, che occorre tenere ben distinti secondo che ci
8 SCREENING ORTOTTICO si rivolga alle diverse fasce di età. Il ricercare i segni oggettivi
PRESCOLARE E SCOLARE dell'esistenza di alterazioni oculari, rilevare eventuali segni pa-
togenetici, accertare l'esistenza di alterazioni organiche a carico
dell'apparato oculare è tra gli scopi principali della nostra pro-
12 SCREENING ORTOTTICO fessione di ortottista. Come Associazione ed ora anche come
NELLE ASTENOPIE DA USO Commissione d'albo abbiamo sempre rivendicato questo dirit-
DEI VIDEOTERMINALI
OTTOBRE-DICEMBRE 2021
to dovere di essere titolari dello screening.
Il senso più profondo di questo impegno, realizzato molte volte
grazie alla collaborazione volontaria, è semplice almeno per chi
14 SCREENING ORTOTTICO ha ben chiaro il valore della definizione costi benefici.
DELLA RETINOPATIA Ricordiamo come competenza, conoscenza, abilità non nasco-
DIABETICA no dall'improvvisazione.
17 PROGETTO SCREENING PROMUOVIAMO LE TESI DI LAUREA
ORTOTTICO PER IL GLAUCOMA in ortottica assistenza oftalmologica
20 SCREENING ORTOTTICO Vuoi pubblicare la sintesi
PER LA MACULOPATIA della tua TESI DI LAUREA su Prisma?
Segui le indicazioni contenute nel modulo
https://aiorao.it/aiorao/index.php/pubblicazioni/
24 PREROGATIVE SOCIO
AIOrAO Vuoi pubblicare la tua tesi sul sito www.aiorao.it?
INVIALA A formazione@aiorao.it
26 GIORNATA MONDIALE
DELLA VISTA
CONVENZIONI SOCI AIOrAO
27 ATTIVITÀ FORMATIVE
29 DELEGATI AIORAO
PRISMA Periodico quadrimestrale n. 3/2021 - Ottobre-Dicembre 2021
BOLLETTINO D’AGGIORNAMENTO DELL’ASSOCIAZIONE ITALIANA ORTOTTISTI ASSISTENTI IN OFTALMOLOGIA
Editore AIOrAO Coordinamento editoriale: Stampa:
Associazione Italiana Ortottisti Lucia Intruglio Tipolitografia Stampa Open - Messina
ISSN 1972-666X
Assistenti in oftalmologia Edizioni AIOrAO
Comitato di redazione:
Spedisce: Centro Organizzazione Congressi Via Miss Mabel Hill, 9 98039 Taormina anno 2021 n. 3
Registrazione Tribunale di Lucca n. 671
Direttore responsabile: Valeria Anfosso, Adriana Balzano, periodici
Claudia Campana Elena Cardinali, Lorenzo Canavese, Anna
Celentano, Emiliana Di Nardo, Cesare Pubblicità e diffusione:
Progetto screening ortottici,
dall’età neonatale a quella adulta
Responsabile scientifico: Ferrari, Daniela Fiore, Flora Mondelli, Centro Organizzazione Congressi
Maurizio Nicoscia, Erica Scarica, Gaia
per la salute visiva delle persone
Carla Blengio via Miss Mabel Hill 9, 98039 Taormina;
Tuberosa tel. 0942.24293 fax: 0942.24251;
Redazione AIOrAO e-mail: centrocongressi@tao.it
via Miss Mabel Hill 9, Taormina Hanno collaborato:
Cda nazionale e Cda territoriali Per le pubblicazioni su Prisma fare
Segreteria di redazione: Foto in copertina: riferimento al modulo che si trova
Lucia Intruglio, Carla Blengio 53°Congresso nazionale AIOrAO, sul sito www.aiorao.it nella pagina
sessione Prevenzione pubblicazioni.
4
SCREENING ORTOTTICO NEONATALE
Coordinatore Flora Mondelli; Collaboratori Rosalba Fresta, Antonella Zasa
ABSTRACT
Visual development is a complex process conditioned
by the interaction of genetic, maturation and envi-
ronmental factors. If the genetic factors are "already
OTTOBRE-DICEMBRE 2021
written" when the baby is born, the maturation fac-
tors concern the specific development of each indi-
vidual, the environmental factors can be addressed,
through specific screenings, to achieve the correct
visual development. For this reason, orthoptic scree-
ning assumes great importance, also because throu-
gh vision we come into contact with the world around
fino al cervello dove attraverso una operazione
us, influencing not only visual development, but also
di elaborazione, integrazione ed interpretazione
psycho-physical and affective relational development.
realizzano la percezione visiva5.
Il riconoscimento di un problema visivo già nei
1. A CHI È RIVOLTO LO SCREENING
primi mesi di vita è sicuramente rilevante dato
È rivolto ai neonati e ai genitori.
che la vista catturando una parte importante del-
La funzione visiva ci mette in contatto con il
le informazioni ambientali gioca un ruolo deter-
mondo esterno, dato che la maggior parte delle
minante nello sviluppo psicofisico del bambino.
informazioni che raggiungono il cervello sono di
Già nelle prime ore di vita il bambino è in grado
natura visiva. Per questo motivo la percezione
di fissare e seguire un oggetto, è attratto da for-
visiva influenza enormemente lo sviluppo cogni-
me semplici a forte contrasto come scacchiere,
tivo e affettivo relazionale.
cerchi concentrici, strisce bianco/nere faccette
Un sistema visivo ben funzionante sarà il passa-
schematizzate. Lo sviluppo visivo si realizza ra-
porto per metterci in condizione di guardare e
pidamente attraverso gli stimoli che il bambino
apprendere.
riceve dall’ambiente, importante può essere sicu-
La realtà in cui noi viviamo è costituita da una com-
ramente il favorire la conoscenza e l’incontro con
plessa molteplicità di oggetti che mostrano diver-
l’ambiente in cui vive con l’aiuto dei genitori 6, 7.
se forme, colori, dimensioni e collocazioni spaziali,
che attraverso gli organi di senso ci consentono di
2. PERCHÉ?
entrare in contatto con il mondo esterno 1, 2.
È, in primo luogo, la verifica dell’integrità delle
Il sistema visivo è un’entità anatomo-funzionale
componenti dell’occhio seguito dall’individua-
che ha come fine di consentire la visione, infatti
zione precoce di eventuali alterazioni funzionali
possiamo dire che non vediamo con gli occhi,
dell’equilibrio dei movimenti oculari che potreb-
ma con il cervello dato che l’occhio trasmette
bero portare alla manifestazione di ambliopia o
le immagini ricevute dal mondo esterno che in
strabismo.
seguito vengono riconosciute ed elaborate3, 4.
Lo screening ortottico neonatale permette quin-
Gli stimoli visivi che raggiungono l’occhio
di di identificare eventuali anomalie, o le cause
dall’ambiente esterno vengono tradotti in impul-
che le determinano, prima che diventino irre-
si elettrici e trasportati attraverso le vie ottiche
Sottoposto alle Cda Ortottista ao il 19 ottobre 21. Sintesi presentata al 2° Congresso FNO TSRM PSTRP
1
Mondelli F. Genitori e prevenzione ortottica sito www.mammole.it 2016.
2
MurrayL., Andrews L. Il linguaggio prima delle parole: come comunicare con i neonati Mattioli 2005.
3
Hubel D.H. Occhio, cervello e visione Zanichelli Bo 1989.
4
Maffei L. Mecacci L. La visione: dalla neurofisiologia alla psicologia; Mondadori 1979.
5
Cannao M. La mente con gli occhiali Franco Angeli 2007.
6
Sabbadini G. Dialogo con il neonato Bulzoni editore 1980.
7
Sabbadini G., Sabbadini L. Guida alla riabilitazione neuropsicologica F. Angeli 1995.
versibili. Lo screening viene svolto dall’Ortotti- sivi che se non vengono corretti in tempo, pos- 5
sta che è il professionista sanitario che si occupa sono portare ad un perdita permanente della
di prevenzione visiva in età neonatale e infan- visione8.
tile, con l’esecuzione di screening nelle scuole Il nostro protocollo di screening ortottico neo-
dell’infanzia e primarie, presso i consultori pe- natale ne prevede invece l'esecuzione entro tre
diatrici, nei reparti di neonatologia e pediatria. giorni dalla nascita prima delle dimissioni del-
le puerpere, in modo da raggiungere la totalità
3. SE ESISTE, COSA SI FA IN ITALIA della popolazione neonatale e verifica:
In Italia, nonostante lo screening oculare alla
nascita sia universale, la sua distribuzione non 1. Apertura spontanea delle palpebre
presenta una omogeneità in tutto il territorio na- Il primo passo è l’osservazione del neonato e
zionale. l’attesa che apra spontaneamente le palpebre
per potere escludere la presenza di anomalie. Il
La difficoltà di realizzazione di un progetto si- neonato è una persona con i suoi tempi e le sue
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stematico di screening, ha una ripercussione necessità, che noi dobbiamo rispettare9, 10.
sull’aumento di disabilità visive che comportano
un rilevante peggioramento della qualità di vita 2. Riflesso del movimento di bambola
del bambino associato ad un notevole incre- Un riflesso da evocare ruotando il capo a destra
mento dei costi socio-sanitari correlati. e sinistra, verificando che gli occhi raggiunga-
Dai dati forniti dalle Cda Ortottista assistente di no la posizione estrema di sguardo, che ci in-
oftalmologia al 6.10.2021 si evince che l’attività dicherà l’assenza di deficit dei muscoli oculari
di screening neonatale esistente, ha una notevole orizzontali 11, 12.
variabilità sia per le metodiche utilizzate, che per
le figure sanitarie coinvolte. Viene effettuata spe- 3. Riflesso oculo palpebrale
cialmente nei punti nascita del nord e sud Italia Detto anche riflesso della glabella, con una leg-
affidata soprattutto da Oftalmologi e Neonatolo- gera pressione alla radice del naso il bambino
gi, spesse rivolta solo ai nati pretermine (solo per strizzerà le palpebre13,14.
il riflesso rosso). Uniche eccezioni Città di Castello
e l'ASP di Ragusa dove lo screening è affidato agli 4. Riflesso di fissazione
Ortottisti. A Città di Castello si limita al solo riflesso Questo riflesso è parte delle competenze prima-
rosso, mentre a Ragusa oltre al riflesso rosso inda- rie della visione, per evocarlo bisogna attendere
ga elementi rilevanti della funzione visiva. che il neonato non sia infastidito da fame e/o altri
elementi esterni, occorre richiamare l’attenzione
4. LA NOSTRA IDEA DI PROGETTO visiva creando un “aggancio visivo”, che in un
Prende spunto dall’esperienza dell’ASP di Ragusa neonato di pochi giorni durerà qualche secondo.
per offrire la possibilità di estendere lo screening Per attrarre maggiormente l’attenzione si posso-
neonatale oculare a tutti i nati in modo da realizza- no usare palette con faccette di Fantz, cerchi con-
re un corretto sviluppo visivo evitando e/o correg- centrici a forte contrasto (es. bianco/nero) 15, 16.
gendo gli eventuali possibili problemi riscontrati.
I bambini, quando vedono male, si lamentano 5. Riflesso pupillare fotomotore
raramente del proprio problema e difficilmen- Con questo riflesso si evoca il riflesso fotomoto-
te sono in grado di comunicarlo. Per questo, lo re diretto e consensuale che ci fornirà la risposta
screening ortottico precoce diventa, una pratica pupillare alla stimolazione luminosa, questa rea-
molto importante nell’evidenziare problemi vi- zione presuppone l’integrità dell’arco riflesso17.
8
Montessori M. La mente del bambino Garzanti 1952
9
Cannao M. La mente con gli occhiali Franco Angeli 2007
10
De Renzi E. Organizzazione Corticale dei movimenti oculari. In Polenghi F. Disturbi oculomotori sopranucleari “la Nostra
Famiglia, 1998
11
AA vari Guida alla professione di ortottista Mondelli F. Elementi di screening ortottico infantile pagg.485-497 Città del
sole 2009
12
Mondelli F. Genitori e prevenzione ortottica sito www.mammole.it 2016
13
Ricci B. Elementi di fisiopatologia neuroftalmologica in età pediatrica Verduci 1984
14
Prechtel H., Beintema D. Esame neurologico del neonato a termine Casa editrice ambrosiana 1977
15
Galati D. Vedere con la mente Fr. Angeli 1992
16
Maffei L. Mecacci L. La visione: dalla neurofisiologia alla psicologia; Mondadori 1979
17
Ricci B. Elementi di fisiopatologia neuroftalmologica in età pediatrica Verduci 1984
6 6. Riflesso rosso negatività viene previsto un successivo controllo
noto anche come red reflex, è la comparsa di entro il sesto mese di vita (siamo ancora nel “pe-
una colorazione rossa su tutto il campo pupillare riodo critico) per verificare che lo sviluppo della
quando l’occhio viene illuminato con un oftalmo- funzione visiva continui nella maniera corretta21 in-
scopio. vece in caso di positività viene inviato al secondo
Si invia un fascio luminoso sull’occhio da esa- livello.
minare con un oftalmoscopio diretto o indiretto È molto importante conoscere lo sviluppo visivo
(non con una semplice torcia) ad una distanza ap- del bambino per fare un’indagine mirata e accura-
prossimativa di 30 – 50 centimetri, mantenendo ta e fornire informazioni utili allo specialista ed in-
il più possibile lo sguardo coassiale con il fascio formare i genitori. Per questo è fondamentale che
stesso. per tale delicata fase sia rispettato il DM 743/’94
La comparsa di un riflesso rosso che deve essere che individua nell’Ortottista la figura sanitaria che
su tutta la superficie pupillare, uniforme nella co- si occupa di prevenzione visiva22.
OTTOBRE-DICEMBRE 2021
lorazione, nell’intensità e nella chiarezza, e soprat- I vantaggi dell’affidare lo screening all’Ortottista si
tutto l’assenza di opacità più o meno estese18, 19,. possono riassumere come segue:
È vero che la patologia neonatale che si va a 1. Assicurare continuità e coordinamento dell’as-
ricercare presenta una bassa prevalenza: tra 0,1 e sistenza
1,5/1000 per la cataratta; tra 0,1 e 0,3/1000 per 2. Rispettare i criteri di qualità e appropriatezza
il glaucoma; tra 0,04 e 0,8/1000 per il coloboma delle prestazioni sanitarie
dell’iride. Ma dalle esperienze di diversi presidi 3. Migliorare l’efficienza (perché i costi verrebbero
emerge che i valori aumentano considerevolmen- ridotti)
te tra i figli di stranieri, inoltre risulta molto utile per 4. Prevenire l’insorgenza di problematiche visive
fornire informazioni sul sistema visivo e aumentare (quali ambliopia e strabismo)
la consapevolezza degli utenti (operatori sanitari e 5. Assicurare il monitoraggio dello sviluppo della
genitori)20. funzione visiva, rilevante per il corretto sviluppo
Lo screening prevede l’esecuzione da parte psico-fisico del bambino.
dell’Ortottista dei test sopra elencati. In caso di
Lo screening neonatale oculare a tutti i nati in modo da realizzare un corretto sviluppo
visivo evitando e/o correggendo gli eventuali possibili problemi riscontrati.
I bambini, quando vedono male, si lamentano raramente del proprio problema e
difficilmente sono in grado di comunicarlo. Per questo, lo screening ortottico precoce
diventa, una pratica molto importante nell’evidenziare problemi visivi che se non
vengono corretti in tempo, possono portare ad un perdita permanente della visione.
Valutazione ortottica
nel neonato?
Il nostro protocollo di screening ortottico neonatale viene
eseguito entro tre giorni dalla nascita prima delle
dimissioni delle puerpere, in modo da raggiungere la
totalità della popolazione neonatale e prevede:
1. Apertura spontanea delle palpebre
2. Riflesso del movimento di bambola
3. Riflesso oculo palpebrale
4. Riflesso di fissazione
5. Riflesso pupillare fotomotore
6. Riflesso rosso
18
Roberto Perilli, Modesto Lanci, Antonino Romanzo, Laura Sabatini and Paola Fusilli Screening eye diseases in babies: an
Italian experience on 5000 healthy, consecutive newborns. Ann. Ist Super Sanità 2015, Vol.51.No 4: 387-389
19
Mondelli F. Prevenzione ortottica in neonatologia screening ortottico neonatale G.I.O. n. 10 pag 55 - 60
20
Cittadinanza attiva onlus. Presentazione report “Percorso nascita”. Percorso nascita: i centri più grandi offrono maggiori
tutele. Necessario uniformare i servizi delle Regioni per garantire uguale accesso a prestazioni e screening neonatali.
27 settembre 2012. Available from: www.cittadinanzattiva. it/comunicati/salute/maternita-fertilita/3977-presentazi- one-
report-percorso-nascita.html
21
Sabbadini G. Dialogo con il neonato Bulzoni editore 1980
22
Bottin D. Screening valenza epidemiologica, importanza, risultati G.I.O. vol.8 pag 115 - 130, 2015-2016
SCREENING ORTOTTICO 7
PRESCOLARE E SCOLARE
Coordinatore Carla Blengio; Collaboratori Dino Aufiero, Elisa Gasparrini, Lucilla Natalucci,
Valentina Magri; Hanno partecipato Cristina Muro, Alessandra Pareti
ABSTRACT luppa, per ottenere il suo completo recupero (i
The article has the primary objective of map- maggiori risultati si hanno entro i 6 anni di età),
ping the current situation regarding the pre- per questo motivo è importante essere tempe-
OTTOBRE-DICEMBRE 2021
sence and methods of organizing orthoptic stivi nello scoprire i soggetti a rischio. L’arma
screening in preschool and school age throu- migliore resta la prevenzione da effettuare con
ghout the country. valutazioni di screening da eseguire a 3-5 anni
Assuming that there is no agreement on what e controlli periodici nel corso dei primi 6-8 anni
is the best behavior in the choice of visual fun- di vita del bambino.
ction assessment tests, the goal is to standardi- Gli screening sono esami condotti a tappeto
ze the assessment techniques in order to draw su una fascia della popolazione a rischio di svi-
up an effective and efficient visual screening luppare la patologia. Uno screening per essere
project with the intent and be able to share it efficace deve individuare la popolazione che
throughout the territory potrebbe trarne maggiore beneficio, stabilire
Keywords : prevention, effectiveness,efficiency quali Test eseguire e la cadenza a cui ripeterli.
I Test vanno identificati seguendo linee guida
1. A CHI È RIVOLTO LO SCREENING internazionali in modo che possano essere ri-
L’ambliopia rappresenta una delle anomalie petibili, specifici e sensibili.
sensoriali più comuni dell’infanzia e se non I criteri per l’attuazione dello screening dell’am-
trattata in tempi utili costituisce la maggior bliopia sono stabiliti dall’Organizzazione Mon-
causa di riduzione visiva in età adulta. È comu- diale della Sanità e dalla UK National Screening
nemente chiamata “occhio pigro” e comporta Committee.
l’abbassamento dell’acuità visiva in un occhio Il programma di screening deve comprendere
legata a difetti refrattivi non corretti, strabismo, controlli su tutta la popolazione anche in man-
anomalie congenite come cataratta monolate- canza di sintomi, indicazione clinica o familiari-
rale, glaucoma ecc. tà per la patologia:
Poiché nella maggior parte dei casi è asinto- - all’età di 3-4 anni
matica l’unico elemento fondamentale nel rico- - follow-up a 6 anni come consigliato anche da
noscimento della patologia stessa è effettuare diverse associazioni e società sia italiane che
una valutazione visiva nei primi anni di vita internazionali (American Academy of Ophthal-
del bambino. mology, International Agency for the Preven-
L’identificazione delle cause di danno funzionale tion of Blindness, Charming Italia e Bright Fu-
o di ostacolo alla maturazione della visione tan- tures).
to più è precoce, tanto più garantisce possibilità L’età ottimale per lo screening non può essere
di trattamento o di intraprendere efficaci prov- determinata in base a evidenze dirette. La rac-
vedimenti riabilitativi, riducendo tutte le conse- comandazione di effettuare lo screening all’età
guenze negative che impattano sul corretto svi- di 3-4 anni è basata principalmente sull›opini-
luppo neuropsicomotorio del soggetto. one degli esperti e rappresenta un compromes-
so che tiene conto, da un lato, dell'incapacità
2. PERCHÈ dei bambini più piccoli a cooperare adegua-
Essendo una condizione che insorge nei primi tamente nell'esecuzione del test e, dall›altro,
anni di vita e va ad inficiare il corretto sviluppo dell'obiettivo di diagnosticare e di sottoporre
visivo è fondamentale intervenire nel periodo a trattamento le varie condizioni il più precoce-
plastico, momento in cui il sistema visivo si svi- mente possibile.
Sottoposto alle Cda Ortottista ao il 18 ottobre 21.Sintesi presentata al 2° Congresso FNO TSRM PSTRP
8 3. COSA SI FA IN ITALIA? marzo 2019 (art. 21) Legge che riconosce al
Dai dati forniti dalle Cda Ortottista ao si evince Comitato Regionale idonei contributi idonei
che l’attività di screening per l’ambliopia in età contributi.
prescolare non viene effettuata in maniera omo- in Sicilia, nella provincia di Ragusa, viene ese-
genea su tutto il territorio nazionale e laddove guito dall’ortottista dai 3 ai 10 anni e copre
eseguita avviene con modalità variabili. tutto il territorio provinciale ed è previsto un
Nel nord Italia: secondo livello che si svolge presso gli am-
solo in alcune zone, ASLCN1, ASL VCO, APSS bulatori dell’ASP.
di Trento, Azienda Socio Sanitaria 4 Liguria, NB. su quasi tutto il territorio nazionale lo scree-
lo screening si effettua al secondo anno della ning dell’ambliopia (come il Boel test) viene af-
scuola dell’infanzia e viene condotto dall’or- fidato al pediatra di libera scelta che lo inserisce
tottista ed un secondo livello ortottista /ocu- nei bilanci di salute entro il 5° anno di età: gli
lista. accordi e il costo aggiuntivo variano da regione
OTTOBRE-DICEMBRE 2021
Novara nel territorio dell’AOU Maggiore del- e azienda di appartenenza, i test eseguiti sono
la Carità lo screening viene eseguito dagli or- solo una parte della nostra valutazione ortottica.
tottisti in collaborazione con i LIONS o con
UIC e rivolto ai bambini di 5 anni; è previ- 4. LA NOSTRA IDEA DI PROGETTO
sto il secondo livello ortottista / oculista pre- Importante all’interno di una valutazione di pre-
via prenotazione presso gli ambulatori dell’ venzione a qualsiasi età è l’analisi anamnestica
Azienda stessa. riguardo la presenza tra consanguinei di forme
in Emilia Romagna nei territori di Ravenna e di strabismo, ambliopia o vizi di refrazione rile-
di Faenza è eseguito sul territorio dell’ortotti- vanti, oltre che notizie sulla nascita e sullo svilup-
sta in età prescolare. po del bambino, l’eventuale prematurità, traumi
in Veneto, nel territorio dell’AOUI (Azien- ostetrici o infezioni perinatali, crisi convulsive e
da Ospedaliera Universitaria) di Verona lo febbri elevatissime, tutti fattori predisponenti a
screening viene eseguito dall’ortottista ne- disturbi visivi e oculomotori anche gravi.
gli ambulatori, accesso con prenotazione e La valutazione ortottica di screening dovrebbe
impegnativa SSN con percorso preferenzia- valutare:
le perché vengono riservati posti a CUP per • acuità visiva per lontano e per vicino prefe-
screening. ribilmente con un ottotipo lineare, quali ad
nel comune di Negrar (VR) viene eseguito da- esempio le E di Albini o l’ottotipo di Lea per
gli ortottisti dell’IRCCS Sacro Cuore Don Ca- incrementare la sensibilità, la specificità;
labria Negrar in collaborazione con l’Unione • cover test, importante per la diagnosi di uno
Italia Ciechi non interessando tutte le scuole strabismo manifesto o latente;
ed è rivolto ai bambini dai 3 agli 8 anni. • lo studio della motilità oculare e della conver-
nel territorio dell’ Azienda Sanitaria dell’Alto genza fusionale;
Adige lo screening viene eseguito dall’ortot- • valutazione della reattività e funzionalità pu-
tista ai 3 anni e mezzo e ai 5 anni in ospedale pillare
o nei distretti sanitari previa prenotazione. • esame della stereopsi, mediante ad esempio
il test di Lang I e il TNO (maggiore sensibili-
In centro Italia: tà).
nel territorio dell’USL 1 Altotevere Umbria Come sottolineato dalle linee guida internazio-
lo screening viene eseguito ai 5 anni dall’or- nali quali ICO International Clinical Guidelines
tottista ed è previsto un secondo livello per i ad ogni soggetto preso in esame devono essere
casi positivi. eseguiti i test sopra descritti per aumentare la
specificità dello screening stesso.
Al sud Italia: La valutazione dovrebbe durare circa 15 minuti
in Basilicata l’Agenzia Internazionale per la per bambino per meglio favorire la collabora-
Prevenzione della Cecità - Comitato Regio- zione del bambino ed avere sufficiente tempo
nale di Basilicata - effettua sull’intero territo- per tutte le valutazioni. Al fine di aumentare la
rio regionale screening visivi presso le scuo- sensibilità e la specificità del programma di pre-
le dell’infanzia (bambini 3-5 anni), effettuati venzione le valutazioni devono essere eseguite
dall’ortottista; il programma di attività è de- da ortottisti, professionisti sanitari dell’area ria-
finito dal Dipartimento Interaziendale regio- bilitativa atti alla valutazione, prevenzione e ria-
nale di Oculistica, Programma elaborato a bilitazione dei disturbi motori e sensoriali della
seguito della Legge Regionale n. 2 del 13 visione, come deliberato dal DL n. 742 del 14
settembre 1994 e ribadito dal prot. 900.6-PR II senta risposte anomale ad almeno uno dei test. 9
Ag 100/3507 del 10 dicembre 2004 del Ministe- L’esito anomalo ad uno degli altri esami (quali il
ro della Salute; tale competenza è stata avvalo- cover test o l’esame della motilità) deve in ogni
rata anche dall’OMS (Holland-Stewart-Masseria, caso far considerare il bambino positivo al test
2006) e da diversi autori internazionali (Bolger, di screening.
1991). In caso di dubbi o incertezze sull’esito della va-
Lo svolgimento di tali pratiche cliniche da parte lutazione, è consigliabile, anche da un punto di
di altri professionisti sanitari (quali ad esempio vista economico, ripetere l’esame di screening
pediatri, assistenti sanitari ed infermieri) com- dopo un periodo di tempo variabile tra i 3 e i 6
porta una riduzione della efficacia del program- mesi (a seconda della gravità del caso sospetto).
ma di prevenzione ed un relativo aumento dei Tutti i soggetti con esito positivo ai Test devo-
costi di organizzazione ed esecuzione dello no essere inviati per accertamenti ad un centro
stesso (Konig-Barry, 2002). oculistico – ortottico per ulteriore valutazione
Il reclutamento della popolazione soggetta alle visus, esame della motilità, esame della rifrazio-
OTTOBRE-DICEMBRE 2021
valutazioni può facilmente avvenire attraverso ne in cicloplegia valutazione del fundo oculare
le strutture scolastiche (in particolar modo le Nei casi in cui venga quindi riscontrata una reale
scuole per l’infanzia e le scuole materne) previa anomalia, bisogna provvedere alla prescrizione
informativa e consenso da parte dei genitori/tu- dell’eventuale correzione ottica e/o alla presa in
tori del bambino, oppure attraverso l’invito dei carico del paziente al fine di ottimizzarne il fol-
soggetti da sottoporre allo screening presso un low up per il corretto trattamento dell’amblio-
ambulatorio o un consultorio adibito alle valu- pia o di altre alterazioni oculari o oculomotorie.
tazioni. Come tutte le attività di screening, anche lo
Tali valutazioni devono essere a titolo gratuito screening dell’ambliopia deve essere metodo-
per tutti i partecipanti. logicamente controllato al fine di apportarne
È da considerarsi positivo allo screening un costanti migliorie sia dal punto di vista orga-
bambino che: nizzativo che applicativo; la valutazione quindi
• all’età di 3-4 anni presenta un’acuità visiva deve considerare la sensibilità (ossia la capacità
inferiore a 8/10 in almeno uno dei due occhi o di individuare tutti e solo gli individui affetti dal-
presenta risposte anomale ad almeno uno dei la patologia ricercata) e la specificità (ossia la ca-
test; pacità di identificare tutti i casi di assenza della
• all’età di 6 anni presenta un’acuità visiva infe- patologia ricercata) del programma, oltre che la
riore a 10/10 in almeno uno dei due occhi o pre- ripetibilità e la semplicità dei test eseguiti.
Segreteria Delegata
Via Miss Mabel Hill 9, 98039 Taormina
Tel. 0942 24293 - fax 0942 24251
e-mail: centrocongressi@tao.it
10
SCREENING ORTOTTICO
NELLE ASTENOPIE DA USO DEI VIDEOTERMINALI
Coordinatore Maria Grazia Tessitore; Collaboratori Annalisa Cotugno, Michele Scalera
ABSTRACT zative non idonee a poter provocare disagi e/o
In recent years, there has been an increasingly disturbi considerati reversibili e prevedibili.
intense use of computer equipment and electro- I sintomi derivanti da attività al videoterminale,
nic devices in the world of work and in everyday si ritrovano spesso associati in una vera e pro-
OTTOBRE-DICEMBRE 2021
life and this has increased the problems due to pria sindrome definita Astenopia Occupazionale
the occupational asthenopia syndrome. Throu- o, secondo la definizione internazionale, Com-
gh screening activities, environmental condi- puter Vision Syndrome 1.
tions could be improved and the subjective di- La SIMLII definisce l’Astenopia Occupazionale
sturbances of the worker reduced. come “la sindrome causata da fattori ambien-
tali e lavorativi che, in associazione alle carat-
1. A CHI È RIVOLTO LO SCREENING? teristiche oftalmiche del soggetto, favoriscono
L’Art. 173 del D.Lgs. 81/08 Titolo VII definisce l’insorgenza o la reiterazione, di un insieme di
videoterminale (VDT) “lo schermo, alfanumerico segni e sintomi oculari e/o visivi, che nei casi più
o grafico, a prescindere dal tipo di procedimen- gravi, si accompagnano a disturbi generali”1.
to di visualizzazione utilizzato, con la funzione Mal di testa, rigidità della nuca, bruciore agli
di mostrare in uscita i dati di un sistema” ed il occhi, lacrimazione, dolori in corrispondenza
videoterminalista come “il lavoratore che utiliz- di spalle, braccia e mani sono disturbi che più
za un’attrezzatura munita di videoterminali, in frequentemente interessano gli addetti ai vide-
modo sistematico o abituale, per venti ore set- oterminali.
timanali, dedotte le interruzioni previste dalla Negli ultimi anni questi disturbi sembrano esse-
normativa”. re più frequenti e ciò può essere spiegato da un
Il lavoro al VDT è regolato all’interno del Testo lato con la maggiore diffusione del videotermi-
Unico sulla Salute e Sicurezza sul lavoro (DLgs nale, dall’altro con ritmi di lavoro più stressanti2.
81/08), modificato dal DLgs 106/09. Quanto L’astenopia sembra essere la complicanza lavo-
presente nel DLgs 81/08 riprende, con alcune ro-correlata che si manifesta più frequentemente
modifiche, quanto già presente nel DLgs 626/94 negli adulti. La prevalenza di tale sindrome va dal
(e s.m.i. tra cui la L 422/00), che recepiva una se- 75% al 90% e risulta significativamente maggiore
rie di Direttive Europee su vari temi relativi alla nei soggetti di genere femminile rispetto a quelli
sicurezza sul lavoro. di genere maschile, e in coloro i quali sono affet-
È attuale oggi questa definizione o visto l’uso ti da patologie oculari pre-esistenti. L’etiologia è
diffuso e intenso dei device elettronici andrebbe multifattoriale; tra i fattori di rischio si annoverano:
esteso a tutta la popolazione? l’uso di lenti correttive (a tempiale o a contatto),
l’età (in quanto i soggetti presbiti presentano con
2. PERCHÉ? maggiore frequenza disturbi), le caratteristiche
L’attività lavorativa al videoterminale richiede un della mansione, l’assenza di pause durante l’atti-
complesso di prestazioni (visive, posturali, orga- vità lavorativa e fattori strettamente ergonomici
nizzative, ecc...) che risultano influenzate da di- (quali la distanza dallo schermo e l’inclinazione di
verse condizioni legate all’ambiente, al sogget- questo), la postura adottata e la qualità dell’aria
to o al compito lavorativo. L’evidenza scientifica nell’ambiente di lavoro.
ed epidemiologica sostiene, in misura incontro-
vertibile, che l’impiego di videoterminale non Manifestazioni dell’astenopia e possibile
comporta rischi per la salute dell’operatore; è obiettività correlata
il suo utilizzo in condizioni ambientali e organiz- A sintomi visivi principali come disagio / distur-
Sottoposto alle Cda Ortottista ao il 19 ottobre 21. Sintesi presentata al 2° Congresso FNO TSRM PSTRP
1
https://www.inail.it/cs/internet/docs/legislazione-vdt.pdf?section=attivita
2
https://www.repertoriosalute.it/lutilita-della-sorveglianza-sanitaria-dei-videoterminalisti/bo alla luce (fotofobia), visione sfuocata, visio- sono presenti degli aspetti anamnestici rilevanti 11
ne sdoppiata e sintomi secondari come aloni (uso di lenti a contatto, patologie oculari o di-
colorati, le manifestazioni, sul piano obiettivo, sturbi della motilità oculare), quando si manife-
possono essere riferite a riduzione dell’acui- stano segni e sintomi di astenopia e in caso di
tà visiva (per vicino e/o per lontano), riduzione alterazioni significative1.
dell’ampiezza visiva, allontanamento del punto La normativa vigente non prevede un vero e pro-
prossimo di accomodazione (PPA), comparsa o prio esame “ergoftalmologico” da applicare, e
aumento di forie, miopizzazione transitoria. lascia tale valutazione alla discrezionalità del Me-
A sintomi oculari principali come lacrimazione, dico Competente, ivi inclusa la possibilità di farsi
prurito, bruciore, secchezza, rossore (riferito da affiancare o meno da un Ortottista. Infatti spes-
terzi), sensazione di sabbia negli occhi (“gritty so l’esame della motilità oculare e sensoriale
feeling”), dolore perioculare, periorbitario e/o completo, con particolare attenzione alle per-
retro bulbare e a sintomi secondari come alte- formance visive da vicino vengono tralasciate3,
razioni della frequenza di ammiccamento, sen- e riteniamo questo un grave errore soprattutto
OTTOBRE-DICEMBRE 2021
sazione di pesantezza dei bulbi, le manifestazio- dopo questa fase pandemica dove tutti e non
ni, sul piano obiettivo, possono essere riferite a solo quelli che si considerano videorminalisti
flogosi congiuntivale, anomalie della secrezione hanno usato terminali, per molto tempo.
oculare, alterazioni qualitative e quantitative del È possibile estrapolare un protocollo da altri do-
film lacrimale. Possono manifestarsi come sinto- cumenti come quello creato dal Gruppo Italiano
mi generali cefalea, astenia, nausea, dispepsia per lo Studio dei Rapporti tra Lavoro e Visione3
e vertigine1. e le Linee Guida4 per l’applicazione del titolo VI
del D.lgs 626/945 e prevedono:
La sorveglianza sanitaria è l’insieme degli atti 1. anamnesi: generale, prossima, remota fisio-
medici, finalizzati alla tutela dello stato di salu- logica e patologica
te e sicurezza dei lavoratori, in relazione all’am- 2. misurazione lenti in uso: lontano, vicino e
biente di lavoro, ai fattori di rischio professionali media distanza ed eventuali LAC
e alle modalità di svolgimento dell’attività lavo- 3. valutazione annesso segmento anteriore
rativa. Sono sottoposti obbligatoriamente alla 4. esame della refrazione: lontano, vicino, mo-
sorveglianza sanitaria tutti i lavoratori che usano noculare, binoculare, con e senza correzio-
videoterminali per almeno venti ore settimana- ne
li, con l’obiettivo di evidenziare nuovi disturbi, 5. esame della motilità oculare: vicino, lonta-
causati o favoriti dall’uso di VDT, oppure l’ag- no e nelle 9 posizioni di sguardo
gravamento di condizioni preesistenti. La sor- 6. punto prossimo di convergenza (PPC)
veglianza sanitaria si attua attraverso visite pre- 7. punto prossimo di accomodazione (PPA)6
ventive, periodiche, su richiesta dell’operatore, 8. senso stereoscopico
in occasione del cambio della mansione, alla 9. valutazione delle forie/tropie
cessazione del rapporto di lavoro e al rientro a 10. ampiezze fusionali: valori normali per am-
lavoro dopo un periodo di assenza per malattia. piezze fusive per vicino sono base interna
Essa si articola, inoltre, in un primo livello che (divergenza) sono comprese tra 8 e 16 dp7.
comprende visite gestite direttamente dal Me- 11. valutazione del senso cromatico: l’esame è
dico del Lavoro Competente, e in un secondo considerato normale, quando il lavoratore
livello che si avvale, invece, dell’eventuale ricor- commette meno di 4 errori nella visione
so a consulenze cliniche specialistiche per ap- delle tavole8.
profondimenti diagnostici. La visita specialistica
si effettua nei casi in cui si ha la necessità di una Perché, il sistema visivo del VDT deve avere
diagnosi o di una terapia, in particolar modo se sempre una performance ottimale?
3
Il Core competence dell’Ortottista ed Assistente in Oftalmologia, cap. Standard di competenza per la pratica
professionale, par. Ortottica e medicina del lavoro (Ergoftalmologia), pag. 59;
4
LINEE GUIDA emanate con Decreto del Ministero del Lavoro il 02 ottobre 2000: https://www.gazzettaufficiale.
it/atto/serie_generale/caricaDettaglioAtto/originario?atto.dataPubblicazioneGazzetta=20001018&atto.
codiceRedazionale=00A13190&elenco30giorni=false
5
Coordinamento tecnico per la prevenzione degli assessorati alla sanità delle Regione e delle Province Autonome di Trento
e Bolzano- Documento n.13 – Linee Guida su Titolo VI D.lgs 626/94 –Uso di attrezzature munite di videoterminali, 1998
6
Paliaga G.P.: I vizi di refrazione ed. 2008; cap. Accomodazione, pagg. 95-96
7
Toselli C., Miglior, Oftalmologia Clinica, Bologna, Monduzzi Ed., 1980
8
AA vari Guida alla Professione di Ortottista, Bettega S. Protocollo di valutazione nell’astenopia da uso dei VDT, pagg.
507-510 – Ravagnese, Città del Sole Edizioni s.a.s maggio 200912 Il sistema visivo umano è costituito da due occhi seca per evidenziare se vi è la presenza di forie
che, per la posizione differente nel volto, cat- o tropie;
turano due immagini leggermente diverse tra - è importante valutare le ampiezze fusionali e la
di loro. Il cervello, poi, elabora e unisce queste misurazione del Punto Prossimo di Convergenza
immagini con un meccanismo di sommazione (PPC) e del Punto Prossimo di Accomodazione
binoculare. La visione binoculare ci permette (PPA) in particolar modo se presente una insuffi-
di avere una soglia di detenzione del segnale cienza di convergenza che è la causa maggio-
bassa, un campo visivo di circa 180° e, soprat- re di astenopie;
tutto, di vedere gli oggetti in tre dimensioni nei - altri test da somministrare sono quelli che ser-
120°. Questi vantaggi, però, vengono meno se vono a valutare il senso cromatico, per deter-
uno dei due occhi non funziona adeguatamen- minare la presenza o meno di discromatopsie o
te, come nel caso dello strabismo (un occhio è acromie.
deviato), della ambliopia (un occhio vede meno Al termine della sorveglianza sanitaria il medico
OTTOBRE-DICEMBRE 2021
dell’altro), della soppressione (l’informazione del lavoro/ medico competente esprime il giudi-
proveniente da uno dei due occhi viene elimina- zio di idoneità alla mansione e il programma di
ta dal cervello) o della diplopia (visione doppia). controlli periodici.
Se i due occhi, invece, sono entrambi funzio- L’innovazione tecnologica, la digitalizzazione e
nanti ma non lavorano bene insieme, ci saranno l’introduzione sempre più massiccia dell’uso dei
problemi di efficienza visiva e si avrà la presenza nuovi devices (tablet, smartphone etc..) ha pro-
di affaticamento oculare; questo accade quan- fondamente modificato contesto e contenuto
do sono presenti problemi che riguardano l’ac- del lavoro d’ufficio ed in particolare del lavoro
comodazione e la convergenza9. al videoterminale (VDT). A tale modifica hanno
Ci sono infine condizioni di fragilità binoculare contribuito anche le nuove forme di lavoro (smar-
per cui il sistema visivo funziona bene finché non tworking) ed i nuovi modelli di organizzazione del
si verifica un impegno eccessivo o un calo ener- lavoro caratterizzati da connessione e flessibilità.
getico che determina la rottura della binocularità. Il momento storico che stiamo vivendo, a causa
La convergenza è un movimento di vergenza della pandemia da Covid-19, ha visto l’aumento
(“rotazione”) verso l’interno dei globi oculari, dei disturbi visivi legato all’uso di VDT.
finalizzato al mantenimento della “visione bino- Si sono di fatto osservate nuove modalità di
culare singola”. interazione e comunicazione uomo-macchina:
L’accomodazione avviene mediante un aumen- questo ha contribuito ad una sostanziale modi-
to della convessità e uno spostamento in avanti fica dei problemi connessi all’ergonomia fisica e
del cristallino, tale da permettere il consegui- cognitiva ed ha introdotte nuove forme di po-
mento mantenimento di una visione nitida du- tenziale disagio quali ad esempio il tecnostress
rante l’osservazione di oggetti situati a distan- e l’internet addiction2.
ze inferiori ai 3 m.
Il Punto Prossimo di Convergenza (PPC) ed il 3. COSA SI FA IN ITALIA?
Punto Prossimo di Accomodazione (PPA) sono, (dai dati forniti dalle Cda Ortottista ao al
in ergoftalmologia, due utili parametri di valuta- 18.10.21)
zione dell’impegno di queste funzioni oculari10.
Attualmente in Italia esiste una disparità impor-
Ognuna di queste alterazioni del sistema visi- tante tra le varie regioni, addirittura all’interno
vo può creare un disconfort visivo al VDT. della stessa regione c’è differenza tra aziende.
Di notevole importanza in una valutazione ortot- Nella maggior parte delle aziende che effet-
tica di screening VDT è: tuano la sorveglianza per i videoterminalisti, si
- il visus per lontano con e senza correzione, per tratta soprattutto dei dipendenti dell’azienda
vicino e per media distanza con e senza corre- stessa, viene eseguita dal medico competen-
zione, questa proprio perché il monitor è situato te e dall’oculista per la misurazione del visus e
ad una distanza di circa 70 cm dagli occhi, l’osservazione del segmento anteriore e del fon-
- la visione binoculare e la motilità oculo-estrin- do. Solo in caso di rilevazione di alterazioni im-
9
Scott B Steinman; Barbara A Steinman; Ralph P Garzia Foundations of binocular vision: a clinical perspective New York;
London : McGraw-Hill, 2009.
10
https://uploadsssl.webflow.com/5e314724ceeebbf011927853/5e314724ceeebb0d99927a2b_Funzione%20visiva%20
ed%20uso%20occupazionale%20di%20videoterminali%20orientamenti%20ed%20indicazioni%20praticoapplicative%20
per%20l%E2%80%99attivita%CC%80%20professionale%20del%20medico%20del%20lavoro%20e%20del%20medico%20
competente%20-%20Documento%20di%20orientamento%20professionale.pdftela della salute e della sicurezza degli uffici 13
all’estero ai sensi dell’articolo 3, comma 2,
del decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 8111;
2. I principi inderogabili in materia di salute e
sicurezza sul lavoro (d.lgs. n. 81/2008) 12;
3. Le Direttive comunitarie (in particolare, n.
89/391 CE in materia di salute e sicurezza e n.
97/71 CE in materia di distacco dei lavoratori
nell’ambito delle prestazioni di servizio) 13.
4. LA NOSTRA IDEA DI PROGETTO
La sintomatologia derivante dall’uso di video-
terminali riduce significativamente la produtti-
vità e l’efficienza lavorativa in quanto determi-
OTTOBRE-DICEMBRE 2021
na un peggioramento della qualità della vita e
del benessere individuale. Qualsiasi intervento
deve mirare, quindi, a minimizzare l’impatto che
i sintomi possono avere sia sulla salute del sog-
getto che in ambito lavorativo. La prevenzione,
trattandosi di fastidi reversibili e prevedibili, as-
sume dunque un ruolo chiave.
Non è sufficiente valutare se il lavoratore
vede bene o se l’occhio è sano ma è di fonda-
mentale importanza la valutazione ortottica
della visione binoculare.
Tale progetto è rivolto preliminarmente ai vide-
oterminalisti ma oggi estensibile a tutte le per-
sone che usano molto dispositivi ottici si con-
centra sulla valutazione della visione binoculare,
attraverso questi step:
1. Anamnesi (remota, prossima, familiare, fisio-
logica e patologica)
2. Misurazione lenti e/o LAC per vicino, lontano
portanti della motilità si rimanda in consulenza e /o intermedio
all’ortottista, se presente in sede. 3. Esame del virus con lenti
Solo nel 30% delle aziende intervistate, l’ortot- 4. Esame delle forie/tropie con e senza lenti per
tista partecipa sempre alla valutazione dei vide- vicino e per lontano
oterminalisti, nel circa 15% non viene eseguita 5. Esame della motilità oculare
nessuna sorveglianza dei videoterminalisti. 6. Esame del senso stereoscopico
7. Esame delle ampiezza fusionali con lenti per
Normativa di riferimento: vicino e per lontano
1. DECRETO 16 febbraio 2012 , n. 51 Regola- 8. Indicazioni di approfondimento per il 2° livello.
mento recante disposizioni in materia di tu-
SEI HAI OSSERVAZIONI SUI 6 PROGETTI DI SCREENING
contenuti in questo Prisma
scrivi a formazione@aiorao.it entro il 31 dicembre 2021
11
https://www.esteri.it/mae/resource/doc/2016/07/2013-06-17_decreto.16.2.2012.n.51.pdf
12
https://www.puntosicuro.it/sicurezza-sul-lavoro-C-1/approfondimento-C-8/i-principi-di-tutela-della-salute-sicurezza-sul-
lavoro-AR-10687
13
https://osha.europa.eu/it/legislation/directives/the-osh-framework-directive/the-osh-framework-directive-introduction14
SCREENING ORTOTTICO
DELLA RETINOPATIA DIABETICA
Coordinatore Monica Ciarlanti; Collabotori Anna Celentano, Lucia Solari, Erica Scarica
ABSTRACT Nella maggior parte dei casi i sintomi sogget-
Diabetic retinopathy (DR) is the most important tivi compaiono solo quando la RD ha raggiun-
OTTOBRE-DICEMBRE 2021
complication of diabetes and the main cause of to uno stadio piuttosto avanzato pertanto, per
blindness of people in the working age. In the prevenire la cecità, è essenziale ricorrere a effi-
majority part of the cases, the subjective symp- caci interventi di prevenzione secondaria ossia
toms appear only when the DR has reached a programmi di screening.
rather advanced stage. It is therefore important
to implement screening programs to identify, as 1. A CHI È RIVOLTO
soon as possible, the retinal pathology, improve Gli screening sono interventi di prevenzione
treatment timing and reduce more serious outco- secondaria. La prevenzione secondaria è rivol-
mes to contain related health expenditure. Our ta alla popolazione ritenuta a rischio per una
orthoptic screening project for RD aims to reach determinata patologia e si pone l’obiettivo di
the entire diabetic population in the initial and ridurre, mediante la diagnosi precoce, la preva-
asymptomatic phase of the pathology and should lenza della malattia aumentandone la probabi-
be carried out homogeneously over the whole lità di guarigione
national territory at the local clinics or where it
wouldn’t be possible, at home. 2. PERCHÈ
Il diabete, con 382 milioni di soggetti affetti in tut- Attraverso lo screening è possibile identificare
to il mondo, è considerato una pandemia globale il più precocemente possibile la patologia reti-
e secondo le proiezioni dell’OMS il numero di casi nica, migliorare il timing del trattamento, ridur-
raddoppierà entro il 20351. Tale aumento è do- re gli esiti più gravi che determinano invalidità
vuto, in parte, all’invecchiamento generale della visiva e contenere la spesa sanitaria correlata.5
popolazione, ma principalmente alla diffusione di
condizioni a rischio come sovrappeso, dieta ricca 3. COSA SI FA IN ITALIA
di grassi/ obesità, scorretto stile di vita/ sedenta- Attualmente in Italia è assente un programma
rietà e disuguaglianze economiche2. strutturato di screening a livello nazionale no-
nostante le raccomandazioni delle Linee Guida
La più importante complicanza oculare del dia- da circa venti anni esortino i servizi sanitari alla
bete è la retinopatia diabetica (DR); quest’ul- loro pianificazione. Inoltre solo un’esigua per-
tima rappresenta la principale causa di cecità centuale di pazienti diabetici si sottopone ad
legale tra i soggetti in età lavorativa nei paesi una qualsiasi forma di monitoraggio retinico
industrializzati3. La prevalenza della DR fra i dia- nonostante i numerosi centri specializzati per
betici è mediamente del 30 % 4. la diagnosi e trattamento della RD localizzati
Sottoposto alle Cda Ortottista ao il 15 ottobre 21. Sintesi presentata al 2° Congresso FNO TSRM PSTRP
1
Sarah Wild, Gojka Roglic, Anders Green, Richard Sicree, Hilary King Global prevalence of diabetes: estimates for the year
2000 and projections for 2030 Diabetes Care. 2004 May
2
. https://www.epicentro.iss.it/diabete/epidemiologia
3
Seth R Flaxman, Rupert R A Bourne, Serge R esnikoff, Peter Ackland, Tasanee Braithwaite, Maria V Cicinelli, Aditi Das,
Jost B Jonas, Jill Keeffe, John H Kempen, Janet Leasher , Hans Limburg , Kovin Naidoo , Konrad Pesudovs , Alex Silvester,
Gretchen A Stevens, Nina Tahhan, Tien Y Wong, Hugh R Taylor, Vision Loss Expert Group of the Global Burden of Disease
Study Global causes of blindness and distance vision impairment 1990-2020: a systematic review and meta-analysis Lancet
Glob Health
4
Ryan Lee, Tien Y Wong, Charumathi Sabanayagam; Epidemiology of diabetic retinopathy, diabetic macular edema and
related vision loss; Eye Vis (Lond). 2015 Sep 30;2:17.
5
Solari L. Nuova progettualità per l’individuazione precoce della retinopatia diabetica. L’ortottista nello screening
territoriale e telematico – Prisma 2/2021nelle principali strutture ospedaliere di tutta la ning, tele-diagnosi e tele-refertazione dell’ima- 15
penisola. ging retinico.
Le motivazioni sono molteplici: Obiettivo dello screening è raggiungere tutta
• difficoltà legate alla prescrizione e prenota- la popolazione diabetica nella fase iniziale e
zione degli appuntamenti asintomatica della patologia, pertanto dovreb-
• lunghi tempi di attesa be essere eseguito omogeneamente su tutto il
• disagi legati al raggiungimento dei presidi territorio nazionale, presso Ambulatori Territo-
ospedalieri riali (ad es. case della Salute o le future case
• frequente mancanza di motivazione da parte della Comunità previste dal PNRR8) e, qualora il
del paziente, complice anche l’esiguità o as- paziente fosse impossibilitato a muoversi, a do-
senza di sintomi. micilio, nelle Residenze Sanitarie Assistenziali
L’assenza di un progetto sistematico di scree- (RSA) avvalendosi di strumentazione portatile.
ning, sia nelle strutture ospedaliere che a livello Occorre inoltre, per le persone risultate positi-
territoriale, si ripercuote sull’aumento di disa- ve al test, la predisposizione di protocolli speci-
OTTOBRE-DICEMBRE 2021
bilità visive che comportano un rilevante peg- fici, protocolli terapeutici e di follow up.
gioramento della qualità di vita del paziente e I requisiti di inclusione, certificati dal medico di me-
un notevole incremento dei costi socio-sanitari dicina generale (MMG) o dallo specialista,5sono:
correlati. • recente diagnosi di diabete
A fronte di tutto questo e del presente stato • eventuali scompensi glicemici
di emergenza da Covid-19, che impone il di- • monitoraggio periodico.
stanziamento sociale ed il contingentamento
nelle strutture ospedaliere, un valido strumento Lo screening prevede l’esecuzione da parte
di supporto potrebbe essere rappresentato da dell’Ortottista dell’esame del fundus oculi me-
programmi di screening in telemedicina quali diante Retinografo digitale non midriatico.
strategie d’integrazione ospedale/territorio. In caso di assenza di segni all’esame fundus,
Dai dati forniti dalle Cda Ortottista al 6.10.2021 l’ortottista riprogrammerà uno screening tra
si evince che l’attività di screening per la DR ven- 1/2 anni a seconda del tipo di diabete come da
ga effettuata solo in alcune Aziende Ospedalie- linee guida, in presenza invece di segni invierà
re del Centro-Nord Italia, che esista una notevo- la retinografia all’oculista per la refertazione. I
le variabilità tra le metodiche utilizzate e le figure pazienti positivi allo screening accederanno di-
sanitarie coinvolte, in alcuni casi lo screening è rettamente al secondo livello per visita comple-
eseguito dall’Oculista attraverso l’oftalmoscopia ta (test dell’acuità visiva con l’Ottotipo ETDRS,
diretta o indiretta del fundus, in altri è esegui- test del senso cromatico con Farnsworth D-15
to dall’ortottista o dall’infermiere attraverso la 9,10…
), accertamenti diagnostici, eventuali tratta-
retinografia e refertata dall’oculista oppure dal menti farmacologici o chirurgici previa prenota-
Diabetologo. zione su agenda dedicata.
È molto importante conoscere la patologia che
4. IL NOSTRO PROGETTO DI SCREENING si sta ricercando e l’anatomia della retina per
ORTOTTICO fare un’indagine mirata e accurata e fornire in-
Il nostro progetto prende spunto dalle “Linee formazioni utili allo specialista che NON cono-
Guida 20196,7 per il management del percorso sce e non ha contatti con il paziente, per que-
di cura del paziente diabetico con complican- sto motivo è fondamentale che per tale delicata
ze oculari retiniche” che definiscono un vero e fase sia rispettato il DM 743/’94 che individua
proprio percorso dedicato richiedente un ap- nell’Ortottista la figura sanitaria preposta alla
proccio multidisciplinare e l’impiego di sistemi prevenzione visiva11.
informativi di supporto ai programmi di scree- Il progetto prevede:
6
Associazione Nazionale Medici di Direzione Ospedaliera ANMDO Linee Guida per il management del percorso di cura
del paziente diabetico con complicanze oculari retiniche. Marzo 2019
7
AMD-Associazione Medici Diabetologi Linee guida per lo screening, la diagnostica e il trattamento della retinopatia
diabetica in Italia. – 2015
8
PNRR https://www.governo.it/sites/governo.it/files/PNRR.pdf
9
La tritanomalia (alterazione dell’asse blu-giallo) è la più comune forma di discromatopsia rilevata nei pazienti diabetici che
non hanno ancora sviluppato la retinopatia.
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Tan et. Al, BMC Endocrine Disorders (2017) 17:29, “Factors associated with impared color vision without retinopathy
amongst people with type 2 diabetes mellitus: a cross-sectional study” - DOI 10.1186/s 12902-017-0181-7
11
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