Prevenzione e trattamento dell'ipoglicemia - Dr.ssa P.Stefanoni
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Prevenzione e trattamento
dell’ipoglicemia
Dr.ssa P.Stefanoni
Definizione
Si parla di ipoglicemia quando la
concentrazione ematica di glucosio è
inferiore a 70 mg/dl
AMD-SID, 2009-2010L’ipoglicemia è …..
La complicanza acuta più frequente nei pazienti affetti da
diabete mellito di tipo 1 e 2 in trattamento farmacologico
Il principale limite per un trattamento intensivo della malattiaL’ipoglicemia è un fattore di rischio
indipendente di mortalità
-I benefici del trattamento intensivo possono essere
vanificati dall’impossibilità di prevenire l’ipoglicemia:
la presenza di ipoglicemia si associa ad un aumento
della mortalità
-Più è severa l’ipoglicemia più è elevato il rischio di
mortalità
-L’ipoglicemia severa ( < 40 mg/dl) aumenta di tre volte il
rischio di morte
NEJM 363,26:2540-2546 2010Linee guida e target
glicemici:le controversie
Negli ultimi anni è stata oggetto di numerosi
studi con dati spesso discordantiMortalità in UTI Aumentata mortalità
35
31
30
Uguale mortalità
25
20
15
10 11
10
GLUCONTROL
5
0
NICE - Sugar
LEUVEN 2 VISEP
Normale Diabete noto Iperglicemia non
nota
1990 2000 2010
LEUVEN 1 METANALISI CANADESE
DCCT UKPDS
Diminuisce mortalità del
32% in UTI Chirurgica
Riduzione dell' HbA1c porta alla
riduzione del rischio di ACCORD ADVANCE Diminuisce mortalità del
complicanze micro- e macro- 37%in UTI Chirurgica,
vascolari. nessuna differenza di
Aumenta mortalità totale nel pz mortalità nel totale di
ambulatoriale in trattamento intensivo pzDai dati disponibili ….
...pur con i limiti di qs studi , si può
dedurre che nel pz ricoverato non si
ottiene un beneficio dall’abbassare la
glicemia al di sotto di 140-180 mg/dl ,
ma che in realtà ci sarebbero dei rischi
maggiori per motivi non completamente
chiari ,ma che verosimilmente sono
secondari all’ipoglicemia , che vediamo
essere molto più frequente rispetto ai
controlli trattati in modo convenzionaleStudi principali condotti in pz ricoverati in UTI
Studio Anno No.pz Area Mortalità Ipoglicemie
Leuven 1 2001 1548 Chirurgica Diminuita 32 % 5.2 vs 0.7 %
Leuven 2. 2006 1200 Medica Uguale 18.7 vs 3.1%
Glucontrol 2007 1101 Generale Aumentata > 8%
VISEP 2008 537 Generale Uguale 17 vs 4%
NICE-Sugar 2009 6104 Generale Aumentata 6.8 vs 0.6%
Metanalisi 2009 13567 Generale Uguale, diminuita 6 volte + elevata
canadese nell’ICU chirurg.
del 37 %Gli obiettivi glicemici
nel paziente ricoverato possono,
secondo le società scientifiche
italiane e internazionali, essere
così suddivisi ….Gli obiettivi glicemici nel paziente ricoverato:
IN UNITA’ DI CURA NEI REPARTI DI
INTENSIVA CURA ORDINARI
Non raccomandati < 110 mg/dl < 70 mg/dl
Potrebbero essere 110 – 140 mg/dl 80-180 mg/dl
appropriati
Raccomandati 140 – 180 mg/dl 100 – 140 mg/dl
Non raccomandati > 180 mg/dl > 180 mg/dl
Fanno eccezione i pz dell’area cardiochirurgica dove sono consigliati valori più bassiLinee guida in UTI
Anno Organizzazione Pazienti Soglia Target Definizione
terapeutica glicemico di ipoglicemia
2009 AACE AND ADA UTI 180 140-180 < 70
2009 Surviving Sepsis UTI 180 150 ND
Campaign
2009 Institute for UTI 180 < 180 < 40
Healthcare
Improvement
2008 AHA UTI in SCA 180 90-140 ND
2007 European Society of UTI ND 80-110 ND
Cardiology cardiovascolari
NEJM 363,26:2540-2546 2010Fattori di rischio più frequenti di
ipoglicemia nel pz ricoverato
Il compenso ottimale
L’incapacità del pz di
identificare i sintomi
Le interazioni farmacologiche La terapia in atto al momento del
L
ricovero : durata d’azione dei farmaci
L
La terapia steroidea
Le patologie intercorrentiFattori di rischio più frequenti di
ipoglicemia nel pz ricoverato
Accertamenti diagnostici che richiedono
il digiuno e/o una preparazione
L’interruzione o la riduzione di una NET/NPT,
ma anche le variazioni nella dieta abituale del pz L
L
L’età avanzataFattori di rischio per lo sviluppo di
ipoglicemia nei pazienti anziani
• Età avanzata
• Politerapia
• Sovradosaggio di sulfaniluree o insulina
• Alimentazione scarsa o digiuno
• Malattie intercorrenti
• Malattie croniche del fegato, rene,
cardiovascolari
• Alterazione del sistema di controregolazione
• Riduzione/assenza dei sintomi di allarme
all’ipoglicemiaClinica dell’ipoglicemia :
Si manifesta secondo una gerarchia precisa che si correla al
progressivo calo della glicemia, ma con il tempo il paziente
tende ad essere meno vigile e in ospedale può non essere in
grado di avvertire l’ipoglicemia.
86 mg/dl
94
Inibizione della sintesi
endogena di insulina
74 70 mg/dl
58-50 mg/dl
Secrezione di ormoni
Contregolatori 54-42 mg/dl 54 mg/dl 50 mg/dl
Adrenalina Comparsa di sintomi
Glucagone Sist.nervoso autonomico Deficit
54 Neuroglicopenia Deficit neurologico
Modificazioni Cognitivo
EEG Incapacità
Risposta agli stimoli
ad eseguire
ordini
complessi
34.0
< 26 mg/dl
Neuroglicopenia
14 severa
Ridotto livello di
coscienza
Convulsioni
Coma
00
Glicemia mg/dl Diabetes Care,2005Gradi di ipoglicemia
Inavvertita paziente asintomatico
Lieve con sintomi neurogenici ( tremori,
palpitazione e sudorazione )
Moderata in cui si aggiungono sintomi
neuroglicopenici (confusione,
debolezza,irritabilità)
Severa in cui il paziente presenta uno stato di
coscienza alteratoL’ipoglicemia severa aumenta con la durata
del diabete sia di tipo 1 che di tipo 2
almeno un episodio ipoglicemico grave
Proporzione di pazienti che riferisce 1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
Trattati con 5 anni 15 anni
sulfaniluree di trattamento di trattamento
insulinico insulinico
Diabete di tipo 2 Diabete di tipo 1
UK Hypoglycaemia Study Group. Diabetologia 2007; 50: 1140-1147La prevenzione dell'ipoglicemia durante il ricovero :le regole base 1. In tutti i pazienti diabetici i valori glicemici devono essere riportati sul foglio unico di terapia nell'apposito spazio , in modo che siano disponibili per chi consulta la cartella clinica. 2. Nel paziente critico e/o chirurgico la somministrazione di insulina è la terapia di scelta , in quanto l’utilizzo dei principali farmaci ipoglicemizzanti orali presenta notevoli limitazioni . 3.Verificare la terapia abituale e soprattutto l’ultima somministrazione : durata d’azione dei farmaci, soprattutto se il pz era in terapia con ipoglicemizzanti orali !!!.
Farmaco Durata Tolbutamide 6-10 ore Clorpropamide 24-72 Glibenclamide 20-24 ore Gliclazide 10-15 ore Glimeperide 24 ore Repaglinide 5-8 ore Gliquidone 20-24 ore Nateglinide 8-12 ore Acarbose 8-12 ore Glitazonici, pioglitazone e 12-24 ore rosiglitazone Metformina 8-24 ore
La prevenzione dell'ipoglicemia
durante il ricovero :le regole base
4.In caso di indagini diagnostiche che
prevedono una preparazione o di variazioni
dietetiche è necessario un adeguato
monitoraggio glicemico e terapeutico.
5.Gli episodi di ipoglicemia occorsi durante il
ricovero ospedaliero devono essere
registrati ed evidenziati in cartella clinica
6. Rafforzare l’educazione sanitaria. Il
personale di assistenza e il paziente , se
collaborante, deve saper prevenire e
gestire l’episodio ipoglicemico.Quale trattamento nel pz ricoverato per
prevenire le ipoglicemie ?
Le modalità di conduzione della terapia hanno
un ruolo fondamentale nella prevenzione dell’ipoglicemia
Paziente critico e/o chirurgico sospendere
ipoglicemizzanti orali e utilizzare insulina.
Nel pz critico metabolicamente instabile , ipoperfuso
è indicata la terapia con insulina ev
Nel pz critico ma stabile lo schema basal bolus sc è in
genere prescelto : insulina basale alla sera e insulina ad
azione rapida per la copertura dei pasti .DURATA
TIPO di insulina PICCO
d’azionericordando che ....
Il 50 % delle ipoglicemie avvengono
di notte, fabbisogno insulinico
ridotto
Nelle ore notturne, durante il sonno, non si è
sempre in grado di avvertire i sintomi premonitori
Il fabbisogno di insulina per l'organismo è di norma
minore tra la mezzanotte e le tre del mattino
L'insulina intermedia ( NPH ) iniettata prima di cena
ha la massima azione tra mezzanotte e le tre del
mattino , il suo effetto può risultare eccessivo
proprio nelle ore in cui il fabbisogno insulinico è
ridottoQuando misurare la glicemia
nel paziente ricoverato:
Paziente non critico
Non si alimenta per os Si alimenta per os
Controlli pre-prandiali e prima di
Ogni 4-6 ore coricarsi
Eventualmente 2 ore dopo i pasti
e di notteQuando misurare la glicemia
nel paziente ricoverato:
Paziente critico
Infusione di insulina ev
Ogni 1 – 2 ore fino al target
glicemico, poi ogni 4 ore
Attenzione ai possibili errori di determinazione !!Trattamento dell’ipoglicemia lieve moderata :
Glucosio per os (15 gr produce un incremento
della glicemia di circa 38 mg/dl a 20 minuti)
è il trattamento di scelta
Oppure Oppure
Oppure
gli effetti dovrebbero essere evidenti
entro 15 minuti dall' ingestione.Trattamento dell’ipoglicemia lieve moderata :
Se l'ipoglicemia si verifica lontana dal pasto assumere
anche 10-20 gr di carboidrati a lento assorbimento
OppureTrattamento dell’ipoglicemia lieve moderata :
L' effetto del trattamento sull' ipoglicemia può essere
solo temporaneo (es. terapia con ipoglicemizzanti orali )
pertanto
la glicemia deve essere misurata ogni 15 minuti
fino al riscontro di almeno due valori normali
superiori a 100 mg/dl
in assenza di ulteriore trattamento tra le due misurazioni.Follow up dell’ipoglicemia :
Mantenere quindi un accesso
venoso
Controllo orario per le prime 6
ore della glicemia, poi ogni 2 ore
In taluni casi prudente l'osservazione
fino a 24-48 ore ( terapia con
ipoglicemizzanti orali a lunga durata)
Mantenere la glicemia tra 100 e 150 mg/dlTrattamento dell’ipoglicemia severa :
. Ilglucosio ev in soluzioni ipertoniche
(dal 10 al 33%) è il trattamento di
scelta della ipoglicemia severa.
Infusione in 1-3 minuti di 15-20 g di glucosio
in soluzioni ipertoniche al 33 % (10- 50 ml di
glucosata al 33 %) , seguiti da glucosata
al 10-5 % a 80- 100 ml/h.Follow up dell’ipoglicemia :
Mantenere quindi un accesso
venoso
Controllo orario per le prime 6
ore della glicemia, poi ogni 2 ore
In taluni casi prudente l'osservazione
fino a 24-48 ore ( terapia con
ipoglicemizzanti orali a lunga durata)
Mantenere la glicemia tra 100 e 150 mg/dlGrazie per l’attenzione
Rischio di ipoglicemia con le diverse sulfaniluree
Rischio relativo (%)
Grave ipoglicemia Gliclazide Glipizide Glimepiride Tolbutamide Clorpropamide Glibenclamide
n/1000 persone anno = 0,85 8,70 0,86 3,50 16,00 16,00
*Ipoglicemizzanti orali e durata d’azione:
Insuline e durata d’azione:
Il più basso livello di glicemia osservato durante la degenza in ospedale è stato
correlato con la percentuale di pazienti che sono morti durante il ricovero : 338
pazienti con almeno un episodio di ipoglicemia documentato in ospedale.
(Diabetes Care 2009)Frequency of hypoglycemia and 1-year mortality. Bars
indicate 95% CI. The number of admissions in each category
is given in parenthesesTerapia intensiva e ipoglicemia negli
studi ACCORD e ADVANCE
Trattamento intensivo finalizzato a una HbA1c targetTipi di insulina Inizio dell’azione Picco (ore) Durata dell’azione
Insuline umane
Regolare (Actrapid®
0.5-1 ora 2-4 6-8
o Humulin R®)
NPH (Humulin
1-3 ore 4-12 10-12
NPH®)
Analoghi
Lispro (Humalog ®) 10-15 min 1 4-5
Aspart
10-15 min 1 4-5
(Novorapid®)
Glulisina (Apidra®) 10-15 min 1 4-5
NPL (Humalog
1-3 ore 4-12 10-20
NPL®)
Glargine (Lantus®) 1-2 ore Nessuno ≤ 24
Detemir (Levemir®) 1-2 ore Nessuno 12-18
Premiscelate
75% NPL/25%Lispro
5-15 min Duplice 10-16
(Humalog Mix 25®)
70%NPH/30%Aspar
t 5-15 min Duplice 10-16
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