PIERCLAUDIO BRASESCO Medico di Medicina Generale Genova - ASL 2 Savonese
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PIERCLAUDIO BRASESCO
Medico di Medicina Generale
Genova
L’INFEZIONE DA HELICOBACTER PYLORI
¾ Quando e perché
iniziare un
trattamento
eradicante?Raccomandazioni Terapeutiche
(di grado A o B con livello
di evidenza scientifica fra 1 e 2)
Pierclaudio Brasesco
MMG
Presidente Regionale SIMG LiguriaUlcera gastrica e duodenale La cicatrizzazione dell’ulcera, valutata a 12 mesi dalla terapia, è risultata del 97% per l’ulcera gastrica e del 98% per l’ulcera duodenale nei pazienti eradicati dell’H pylori, mentre è risultata rispettivamente del 61% e del 65% nei soggetti non eradicati.
Ulcera gastrica e duodenale • La ricorrenza di ulcera sanguinante è ridotta al 17% con il solo trattamento cicatrizzante ed al 45% con la terapia cicatrizzante seguita dalla terapia di mantenimento.
Linfoma MALT L’eradicazione dell’H Pylori è associata al 64% di remissione del linfoma MALT.
test-and-treat
DISPEPSIA >55aa
• La strategia test-and-treat, cioè
iniziare il trattamento
eradicante sulla base di un test
non invasivo (Urea Breath
Test, Hp antigene fecale, HP
anticorpi sierici) positivo per
infezione da Hp
è raccomandata per i pazienti al
di sotto dei 55 anni di età in
assenza di accertamenti
endoscopici PER DISPEPSIA
senza sintomi di allarme
(anemia, sanguinamenti,
anoressia).Schemi terapeutici Nonostante più di venti anni di esperienza nella terapia dell’H. pylori ancora oggi uno schema terapeutico ideale per trattare questa infezione non è stato trovato. L’H. pylori è sensibile a molti antibiotici in vitro, ma nessuno di questi è efficace se utilizzato come monoterapia. Negli scorsi anni sono stati effettuati considerevoli progressi nel trattamento dell’infezione e le migliori terapie attualmente a disposizione sono combinazioni di almeno tre o quattro farmaci da assumere per una o due settimane.
Schemi terapeutici L’esistenza di diversi protocolli terapeutici e il continuo accumularsi di nuovi dati sono frequente fonte di incertezza per i Medici di Medicina Generale che, ancor più degli specialisti, si trovano ad affrontare questo comune problema.
“triplice terapia”
La terapia tradizionale ¾ Questi farmaci sono
per eradicare l’H. costituiti da un anti-
pylori è chiamata secretore utile a
“triplice terapia” ridurre l’acidità dello
perché basata sulla stomaco e quindi a
somministrazione di creare un ambiente
una combinazione di sfavorevole al germe,
tre farmaci. associato a due
antibiotici, mirati a
uccidere il batterio.IPP + Claritromicina + Amoxicillina (o
Metronidazolo), da 7 a 14 giorni, rappresenta la
combinazione di prima scelta.“triplice terapia”
Lo schema eradicante maggiormente consigliato è basato, quindi,
sull’assunzione per 7 giorni di una dose standard di inibitore della
pompa protonica (IPP),
consistente in
• 20 mg di rabeprazolo,
• o 20 mg di omeprazolo,
• o 20 mg di esomeprazolo,
• o 30 mg di lansoprazolo
• o 40 mg di pantoprazolo per 2 volte al giorno,
e di una delle seguenti associazioni di antibiotici:
• claritromicina (C) 500 mg 2 volte al giorno + amoxicillina
(A) 1000 mg 2 volte al giorno;
• claritromicina (C) 500 mg 2 volte al giorno + metronidazolo
(M) 500 mg 2 volte al giorno.Maastricht Secondo Maastricht II era preferibile l’associazione C + A “in quanto sembra favorire migliori risultati della quadruplice terapia di seconda linea”; nelle nuove Linee Guida Europee di “Maastricht III” del 2005 (valide fino al 2010) viene raccomandata la scelta degli antibiotici sulla base della resistenza locale ed “è preferibile l’associazione C + M nella popolazione in cui la prevalenza della resistenza a Metronidazolo è inferiore al 40%”. Se la resistenza alla claritromicina è superiore al 15-20%, allora viene raccomandata la quadruplice terapia come terapia di prima linea alternativa.
LE CAUSE DELL’INSUCCESSO DELLA TERAPIA
DI PRIMA LINEA
Secondo dati recenti, la I nitroimidazolici sono i farmaci
resistenza batterica per cui si osservano le più
associata alla scarsa elevate frequenze di
compliance del paziente al resistenza ma anche le più
trattamento raccomandato variabili.
sarebbero responsabili di più Tra questi la resistenza al
del 40% delle mancate metronidazolo è comune
eradicazioni. soprattutto nei paesi in via di
Il fenomeno della resistenza sviluppo dove arriva fino al
batterica, oggi in continua 80%. In Europa è compresa
crescita, è principalmente la fra il 5 e il 70%; in Italia ci sono
conseguenza pochi dati a disposizione ed
dell’indiscriminato uso che si fa indicano una prevalenza
degli antibiotici per differenti maggiore al Centro (36,7%)
infezioni, tra cui proprio i rispetto al Nord (14,9%).
tentativi di eradicare lo stesso
H. pylori.Resistenza al metronidazolo
La resistenza al metronidazolo L’efficacia del trattamento con
riduce l’efficacia del metronidazolo può essere
trattamento anche se in modo comunque migliorata
non rilevante per una aumentando il dosaggio (oltre
prevalenza della resistenza 1000 mg), la durata (oltre 7
fino al 40%; giorni) ed utilizzando la
quadruplice terapia.
da queste osservazioni e dal
rilievo di migliori tassi di
eradicazione ottenuti con la
triplice terapia contenente
metronidazolo sono scaturite
le nuove raccomandazioni di
Maastricht III sopra
menzionate per il trattamento
di 1a linea.Resistenza alla claritromicina
A seguire, le resistenze maggiori sono In Italia, come per il metronidazolo, si
state osservate per i macrolidi: in osserva un gradiente di resistenza con
particolare quella alla claritromicina valori di oltre il 20% al Centro e del 2%
varia dal 2 al 30%. al Nord.
Nel Nord Europa, dove il consumo di La resistenza alla claritromicina influenza
macrolidi e più basso di 2,4 dosi per negativamente il successo della
1000 abitanti al giorno, la resistenza terapia eradicante che si riduce
dell’H. pylori alla claritromicina si è significativamente con valori di
stabilizzata negli ultimi anni intorno al resistenza superiori al 15-20%.
2-3%.
In caso di precedente esposizione agli
Nel Sud Europa, dove il consumo di antibiotici, la presenza di resistenza
macrolidi è più alto di 7 dosi per 1000 primaria alla claritromicina è
abitanti al giorno, la resistenza supera fortemente predittiva dell’insuccesso in
il 20%come in Portogallo. caso di riutilizzo, cosa che non
necessariamente avviene con il
metronidazolo.Il successo della terapia, dunque , non è scontato. Le percentuali di eradicazione sono sempre minori, e oggi in molti casi non raggiungono l’80%. È sempre più frequente, quindi, imbattersi in pazienti che risultano resistenti a questo trattamento di prima linea.
¾ Quando controllare
l’avvenuta
eradicazione?Il controllo dell’avvenuta
eradicazione è indicato
• per i pazienti con ulcera peptica associata ad H
pylori,
• per i pazienti con persistenti sintomi dispeptici,
• con linfoma MALT,
• per i pazienti che hanno avuto la resezione
chirurgica di un cancro gastrico in fase iniziale.Infezione persistente Terapie alternative per persistente infezione da H pylori comprendono : ¾ la quadruplice terapia con Bismuto Subcitrato + IPP + Antibiotici da 7 a 14 giorni, ¾ la triplice terapia a base di Levofloxacina + Amoxicillina + IPP per 10 giorni
Maastricht III
Aree di Non Completa Concordanza
(in cui non sono definite precise
raccomandazioni)Aree di Non Completa Concordanza
DISPEPSIA FUNZIONALE
• Una fascia di pazienti con dispepsia
funzionale può beneficiare
dell’eradicazione del’H Pylori.
• La decisione di eseguire l’eradicazione di
H pylori per la dispepsia funzionale con
IPP ed Antibiotici dovrebbe essere
individualizzata sulla base del rischio di
sviluppare ulcera peptica e neoplasie
gastriche.Aree di Non Completa Concordanza
MRGE
• La relazione tra H pylori e MRGE non è
ben definita.
• L’evidenza clinica non supporta il
peggioramento di MRGE nei pazienti con
ulcera duodenale.
¾ La terapia per H pylori non dovrebbe
quindi essere rifiutata, in base alla
precedente considerazione, ai pazienti con
MRGE.Aree di Non Completa Concordanza
USO DI FANS
• Numerosi studi suggeriscono che l’infezione da H
pylori e l’uso di FANS sono fattori di rischio
indipendenti per lo sviluppo di ulcera peptica
e di sanguinamenti.
• In ogni paziente con ulcera dovrebbe essere
ricercato l’ H pylori, indipendentemente dall’uso
di FANS o Aspirina.Aree di Non Completa Concordanza
ANEMIA E LES. PRECANCEROSE
• Vi è crescente evidenza che l’eradicazione
di H pylori può migliorare l’anemia
sideropenica, ma sono necessari ulteriori
trials di conferma.
• Alcuni studi suggeriscono che
l’eradicazione di H pylori in pazienti a
rischio per cancro gastrico o con
lesioni pre-neoplastiche può prevenire la
progressione e migliorare l’evoluzione.Aree di Non Completa Concordanza
¾ Terapie in sequenza
per infezione
persistente
necessitano di
validazione prima di
un uso routinario.BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE ¾ Malfertheiner P et al. Helicobacter pylori infection: The Maastricht III Consensus Report, Gut 2007;56:772-781 ¾ Chey WD et al. American College of Gastroenterology Guideline on the Management of Helicobacter Pylori Infection. American Journal of Gastroenterology 2007;102:1-18 ¾ E. Nista*, M. Gabrielli*, G. Gasbarrini*, A. Gasbarrini*, E. Ubaldi** L’eradicazione Dell’infezione Da Helicobacter Pylori Dopo Insuccesso Della Terapia Iniziale Revisione Della Letteratura E Linee Guida Mastricht III Rivista SIMG 2007
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