PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE DELLE MALATTIE TIROIDEE
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Agenzia Regionale
per i Servizi Sanitari
Ente Strumentale della Regione Piemonte
istituito con L.R. n. 10 del 16.03.1998
PERCORSO
DIAGNOSTICO
TERAPEUTICO
ASSISTENZIALE DELLE
MALATTIE TIROIDEE
Agenzia Regionale per i Servizi Sanitari - Regione Piemonte
2010
SOMMARIO 1. DESCRIZIONE GENERALE DEL DOCUMENTO ............................................... 2 1.1 Il Committente.............................................................................................. 2 1.2 Il Gruppo di lavoro ........................................................................................ 2 1.3 Coordinamento del Gruppo di Lavoro .............................................................. 2 1.4 Stesura e revisione del Documento………………………………………………………………. 3 1.5 Abbreviazioni usate nel testo.......................................................................... 3 1.6 Premessa...................................................................................................... 4 2. METODOLOGIA.............................................................................................. 6 2.1 Metodologia di lavoro………………………………………………………………………………….. 6 2.2 Ricerca della letteratura ................................................................................. 6 2.3 Valutazione delle Linee Guida ......................................................................... 6 2.4 Il percorso di riferimento................................................................................ 7 3. CRITERI DI ELEGGIBILITÀ E DI INCLUSIONE............................................. 8 3.1 Criteri di eleggibilità....................................................................................... 8 3.2 Criteri di inclusione ed esclusione ................................................................... 8 4. LE MALATTIE TIROIDEE: INQUADRAMENTO CLINICO................................ 9 5. LINEE GUIDA E LETTERATURA DI RIFERIMENTO ....................................... 11 5.1 Linee Guida .................................................................................................. 11 5.2 Letteratura di riferimento ............................................................................... 11 5.3 Valutazione Linee Guida con metodo AGREE.................................................... 13 5.4 Livelli di prove scientifiche e grading delle raccomandazioni .............................. 14 Diagrammi a matrice.……………………………………………………………………………………… 16 6. IL PERCORSO DI RIFERIMENTO .................................................................. 19 6.1 Malattie tiroidee disfunzionali (ipertiroidismo) .................................................. 19 6.2 Malattie tiroidee disfunzionali (ipotiroidismo) ................................................... 23 6.3 Malattie tiroidee nodulari ............................................................................... 27 7. INDICATORI .................................................................................................. 35 8. APPENDICE…………………………………………………………………………………………………. 36 8.1 Terapia chirurgica delle tireopatie ................................................................... 36 8.2 Radioterapia metabolica delle tireopatie………………………………………………………… 39 8.3 Classi di priorità………………………………………………………………………………………….. 40 AReSS Piemonte PDTA Malattie Tiroidee 1
1. DESCRIZIONE GENERALE DEL DOCUMENTO
1.1 IL COMMITTENTE
Assessorato alla Tutela della Salute e Sanità - Regione Piemonte
1.2 IL GRUPPO DI LAVORO
Gianluca Aimaretti Endocrinologo, AOU Maggiore Novara
Giorgio Borretta Endocrinologo, AO S.Croce Cuneo
Enrico Brignardello Endocrinologo, AOU S.Giovanni Battista Torino
Margherita Burchio Assessorato Tutela della Salute e Sanità, Regione Piemonte
Maurilio Deandrea Endocrinologo, AO Ordine Mauriziano Torino
Roberto Diecidue Epidemiologo, Servizio Sovrazonale Epidemiologia ASL TO3
Guido Gasparri Chirurgo, AOU S.Giovanni Battista Torino
Paolo Piero Limone Endocrinologo, AO Ordine Mauriziano Torino
Mauro Maccario Endocrinologo, AOU S.Giovanni Battista Torino
Giovanni Mensa Chirurgo, AO Ordine Mauriziano Torino
Marco Migliardi Laboratorio Analisi, AO Ordine Mauriziano Torino
Pier Giorgio Nasi Chirurgo, AO Ordine Mauriziano Torino
Tommaso Novo CPSE Ambulatori, AO Ordine Mauriziano Torino
Fabio Orlandi Endocrinologo, PO Gradenigo
Nicola Palestini Chirurgo, AOU S.Giovanni Battista Torino
Riccardo E. Pellerito Medicina Nucleare, AO Ordine Mauriziano Torino
Andrea Pizzini MMG ASL-TO2
Ornella Testori Medicina Nucleare, AO SS. Antonio Biagio Alessandria
Bruno Torchio Anatomopatologo, AO Ordine Mauriziano Torino
Andrea Veltri Radiologo, AOU S. Luigi Gonzaga Orbassano
Alla redazione di questo Documento hanno inoltre collaborato:
- il prof. Giuseppe Boccuzzi (Endocrinologo, AOU S.Giovanni Battista Torino);
- la dr.ssa Manuela Motta (Anatomopatologa, AO Ordine Mauriziano Torino);
- il dr. Marco Volante (Anatomopatologo, AOU S. Luigi Gonzaga Orbassano).
1.3 COORDINAMENTO DEL GRUPPO DI LAVORO
Paolo Piero Limone Endocrinologo, AO Ordine Mauriziano Torino
Enzo C. Farina A.Re.S.S. Piemonte, Referente di Progetto
Si ringrazia la Sig.ra Angelica Palma per il coordinamento delle attività di Segreteria.
AReSS Piemonte
PDTA Malattie Tiroidee 2
1.4 STESURA E REVISIONE DEL DOCUMENTO
Data prima stesura……… 19/05/2009
Data stesura definitiva… 29/11/2010
Numero revisione………… 01
1.5 ABBREVIAZIONI USATE NEL TESTO
TERMINE DESCRIZIONE
131
I Iodio 131
99m
Tc Tecnezio 99
AbTg Antibodies anti-Thyroglobulin
AbTPO Antibodies anti-Thyroid Peroxydase
AGREE Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation
ASL Azienda Sanitaria Locale
BRAF Serine/threonine-protein kinase
CT Calcitonina
18
FDG-PET Tomografia ad emissione di positroni con Fluoro-DesossiGlucosio
FMTC Familial Medullary Thyroid Carcinoma
FNAB Fine Needle Aspiration Biopsy
FPTC Familial Papillary Thyroid Carcinoma
fT3 Triiodotironina libera
fT4 Tiroxina libera
HBME Human Bone Marrow Endothelial
ICD International Classification of Diseases
LG Linea Guida
MEN2 Neoplasia endocrina multipla di tipo 2
MIVAT Minimally Invasive Video-Assisted Thyroidectomy
MMG Medico di Medicina Generale
MTC Medullary Thyroid Cancer
PCR Proteina C Reattiva
PDTA Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale
PEI Percutaneous Ethanol Injection
PPAR Peroxisome Proliferator-Activated Receptor
R-TSH TSH Reflex Test
RAS Rat Sarcoma
RET-PTC Rearranged during Transfection - Papillary Thyroid Carcinoma
RF RadioFrequenza
SDO Scheda di Dimissione Ospedaliera
Tg Tireoglobulina
TRAb Thyrotropin Receptor Antibodies
TRIAC TriIodothyroacetic Acid
TSH Thyroid Stimulating Hormone
VES Velocità di Eritrosedimentazione
AReSS Piemonte
PDTA Malattie Tiroidee 31.6 PREMESSA
Uno dei principali obiettivi dell’assessorato alla Tutela della Salute e Sanità e dell’Agenzia
Regionale per i Servizi Sanitari (A.Re.S.S.) in Piemonte è di promuovere l’integrazione
organizzativa e clinica tra le Aziende sanitarie nell’ottica di un miglioramento continuo della qualità,
favorendo l’uniformità, la congruità e la continuità degli interventi.
Il Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA) è uno strumento di “Clinical
Governance” che, attraverso un approccio per processi, consente di strutturare e integrare attività
e interventi in un contesto in cui diverse specialità, professioni e aree d’azione (territorio, ospedale
ecc.) sono coinvolte nella presa in cura del cittadino che presenta problemi di salute. Il PDTA
consente inoltre di valutare la congruità delle attività svolte rispetto agli obiettivi, alle LG di
riferimento e alle risorse disponibili conducendo, attraverso la misura delle attività e degli esiti, al
miglioramento dell’efficacia e dell’efficienza di ogni intervento.
La decisione di definire dei PDTA relativi alla patologia tiroidea nasce soprattutto dalla
elevata prevalenza di questa condizione nella nostra Regione, tradizionalmente area di endemia
gozzigena a causa della carenza di iodio. Inoltre, l’introduzione negli ultimi anni di tecniche
diagnostiche progressivamente più raffinate (determinazione del TSH con metodiche ultrasensibili,
ecografia ad elevata risoluzione) ha fatto sì che vengano sempre più spesso identificate disfunzioni
subcliniche oppure piccole formazioni nodulari non rilevabili all’esame clinico; ciò ha determinato
un sensibile incremento di condizioni cliniche un tempo non diagnosticabili (o diagnosticate più
tardivamente), comportando problematiche nuove nella gestione clinica, con un frequente ricorso
a consulenze specialistiche. Trattandosi di patologie a prevalente gestione ambulatoriale (se si
escludono le situazioni neoplastiche avanzate, quelle che richiedono un trattamento chirurgico o
radiometabolico, o quelle correlate alle complicanze, soprattutto cardiovascolari) e considerando le
problematiche sopraccitate, vi è purtroppo una carenza di dati epidemiologici precisi.
Per quanto riguarda la PATOLOGIA NODULARE, dati recenti (seppur non riferiti
specificamente al nostro territorio) indicano che la prevalenza di patologia nodulare di rilievo
palpatorio è compresa fra il 3 e il 7% della popolazione, mentre all’esame ecografico o al riscontro
autoptico può raggiungere il 50%. Per quanto riguarda il Piemonte, in un’indagine condotta negli
studenti di età compresa tra 11 e 15 anni (Saggiorato 2006) si è osservato una prevalenza di
gozzo del 3,9%; dati relativi ad altre regioni italiane indicano una frequenza di patologia nodulare
intorno al 30% nella popolazione della V e VI decade.
Il principale problema clinico dei nodi tiroidei è la differenziazione tra patologia neoplastica
e non. Mentre i nodi tiroidei sono nell’insieme piuttosto frequenti, la percentuale di quelli che
risultano maligni è relativamente esigua, anche se viene riportata in aumento. Sebbene il
carcinoma della tiroide rappresenti l'1-2% della patologia neoplastica, meno dell’1% di tutte le
morti per cancro sono ad esso imputabili, in quanto la maggior parte di questi tumori dimostra
scarsa aggressività e ha quindi una prognosi favorevole. Vi sono comunque alcune forme (quali il
carcinoma midollare) che, seppur relativamente rare, sono però di difficile trattamento: in questi
casi una diagnosi precoce modifica nettamente le possibilità di eradicazione della malattia e la
conseguente prognosi.
I dati del registro Tumori della Regione Piemonte riferiti alla città di Torino indicano, per i
tumori della tiroide (ICD-10: C73), una prevalenza al 31/12/2004 (dal 1985) di 43,3 casi/100.000
nei maschi e di 149,3/100.000 nelle femmine. L’incidenza annua mostra una tendenza all’aumento
negli anni, in particolare nelle donne: tra il 2004 e il 2006 è risultata di 6,4 nei maschi e di
17,9/100.000 nelle femmine. Infine la mortalità annua (sempre riferita al periodo 2004-2006) è
risultata pari a 0,7/100.000 nei maschi e 1,4/100.000 nelle femmine.
AReSS Piemonte
PDTA Malattie Tiroidee 4Circa gli aspetti epidemiologici relativi alla PATOLOGIA DISFUNZIONALE, dati provenienti
dagli Stati Uniti (US Preventive Task Force 1996), in accordo con quanto precedentemente
segnalato da altri studi, stimano una prevalenza delle alterazioni funzionali della tiroide
clinicamente manifeste (iper- e ipotiroidismo) tra l’1 ed il 4% della popolazione adulta e
adolescente, mentre l’incidenza annuale risulta dello 0,05 - 0,1% per l’ipertiroidismo e dello 0,08 -
0,2% per l’ipotiroidismo.
Per quanto riguarda i ricoveri ospedalieri, da un esame delle SDO della nostra Regione
relative all’anno 2008, si evince che i ricoveri per patologia tiroidea costituiscono lo 0,5% dei
ricoveri totali (0,6% dei ricoveri ordinari, 0,4% dei ricoveri in Day-Hospital).
La frequenza della patologia tiroidea è dimostrata anche dal gran numero di richieste di
esami di laboratorio per esterni effettuati nella nostra Regione, come riportato nella seguente
Tabella:
Esame 2006 2007 2008 2009
n° % TSH n° % TSH n° % TSH n° % TSH
TSH 627.881 100,0 675.846 100,0 755.393 100,0 803.069 100,0
fT4 509.481 81,1 538.751 79,7 579.713 76,7 547.310 68,1
fT3 434.256 69,2 446.610 66,1 455.563 60,3 401.145 49,9
Calcitonina 18.889 3,0 21.207 3,1 25.191 3,3 27.967 3,4
Tg 29.813 4,7 30495 4,6 33.105 4,3 29.903 3,7
AbTg 67.962 10,8 71.446 10,6 76.399 10,1 73.610 9,1
AbTPO n.d. n.d. 79.405 11,7 85.156 11,2 83.525 10,4
TRAb 21.106 3,4 22.917 3,4 23.887 3,1 23.334 2,9
TOTALE 1.709.388* - 1.887.127 - 2.034.407 - 1.989.963 -
n.d.=non disponibile; *=escluso AbTPO; %TSH=indica il numero degli esami posto 100 il valore del TSH
Occorre rilevare che le richieste di questi esami non sempre seguono criteri di
appropriatezza, il che può comportare l’esecuzione di esami inutili o la mancata esecuzione di
esami necessari ad un corretto inquadramento o follow-up dei pazienti affetti o con sospetta
patologia tiroidea.
Per quanto riguarda questo Documento, si è deciso di inserire la patologia tiroidea
suddividendola in due principali capitoli, patologia nodulare e disfunzionale (per i dettagli si
rimanda al paragrafo sull’inquadramento clinico), per i quali sono stati realizzati percorsi separati;
considerando tuttavia la possibilità di embricamento delle due condizioni, è stata prevista la
possibilità del “passaggio” di un paziente da un percorso all’altro.
La realizzazione del presente PDTA, riferito alle Malattie della Tiroide, è stata quindi promossa
dall’A.Re.S.S. con l’obiettivo di offrire a tutti gli operatori interessati nel processo di diagnosi e cura
di tale patologia linee di indirizzo semplici e applicabili su tutto il territorio regionale, i cui obiettivi
principali sono:
• Costruzione del percorso ottimale nel processo diagnostico e di follow-up delle tireopatie,
con particolare attenzione all’appropriatezza delle richieste degli esami di laboratorio.
• Identificazione dei criteri standard minimi necessari per la diagnosi ed il follow-up delle
tireopatie.
• Diagnosi precoce delle neoplasie tiroidee.
• Identificazione degli attori responsabili e dei ruoli all’interno del PDTA.
• Identificazione di indicatori di processo per la verifica dell’implementazione del PDTA.
AReSS Piemonte
PDTA Malattie Tiroidee 52. METODOLOGIA
2.1 METODOLOGIA DI LAVORO
L’elaborazione di questo Documento si avvale del supporto metodologico fornito dal
documento propedeutico “Raccomandazioni per la costruzione di percorsi Diagnostico Terapeutici
Assistenziali e Profili Integrati di Cura nelle Aziende Sanitarie della Regione Piemonte” (A.Re.S.S.
2007).
Il processo di elaborazione del Documento si è sviluppato attraverso le seguenti fasi:
• individuazione di un gruppo di esperti multiprofessionale e multispecialistico;
• ricerca della letteratura scientifica con una strategia in grado di rintracciare le evidenze
scientifiche, le LG, le revisioni sistematiche più recenti;
• valutazione delle LG con il metodo AGREE (AGREE 2002);
• valutazione delle prove scientifiche raccolte in base al sistema di grading presente nelle LG
adottate;
• definizione del percorso assistenziale, contenente le raccomandazioni derivate da LG e consigli
derivati dal parere di esperti del Gruppo di Lavoro (percorso di riferimento);
• discussione della bozza del Documento, redazione finale del Documento.
2.2 RICERCA DELLA LETTERATURA
La ricerca è stata effettuata nei siti di Società Scientifiche italiane e internazionali dell’area
di competenza:
a) American Association of Clinical Endocrinologists (AACE).
b) American Thyroid Association (ATA).
c) Associazione Europea di Medicina Nucleare (EANM).
d) Associazione Italiana della Tiroide (AIT).
e) Associazione Italiana di Medicina Nucleare (AIMN).
f) Associazione Medici Endocrinologi (AME).
g) Endocrine Society, British Thyroid Association (BTA).
h) European Thyroid Association (ETA).
i) Società Italiana di Endocrinologia (SIE).
j) Società Italiana di Ultrasonologia in Medicina e Biologia (SIUMB).
e delle Agenzie e Organizzazioni di produzione e disseminazione di LG:
a) National Guidelines Clearinghouse.
b) PubMed/Pubmed Guidelines.
c) Sistema Nazionale Linee Guida (SNLG).
d) CMA Infobase.
e) NeHS Guidelines Finder.
f) Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN).
2.3 VALUTAZIONE DELLE LINEE GUIDA
Le LG individuate sono state valutate con il metodo AGREE.
AReSS Piemonte
PDTA Malattie Tiroidee 62.4 IL PERCORSO DI RIFERIMENTO
Il percorso di riferimento è il PDTA raccomandato e rappresenta la pianificazione logica e
cronologica degli interventi necessari e ottimizzati per la diagnosi e la terapia.
Le raccomandazioni desunte dalle LG sono precedute da un simbolo grafico (Î), il testo è
in corsivo, e sono seguite dalla sigla della LG (vedi paragrafo 5.3) e dai livelli di evidenza e
raccomandazione (vedi paragrafo 5.4). Esempio:
ÎI pazienti con ipertirodismo subclinico non trattato dovrebbero essere seguiti a lungo termine
con controlli di fT4 e TSH ogni 6-12 mesi [BTA III-B].
In alcuni limitati casi, gli estensori di questo PDTA hanno ritenuto necessario formulare
raccomandazioni; tali raccomandazioni riportano la sigla [Co.Est.] (Consenso degli Estensori).
AReSS Piemonte
PDTA Malattie Tiroidee 73. CRITERI DI ELEGGIBILITÀ E DI INCLUSIONE
3.1 CRITERI DI ELEGGIBILITÀ
I criteri individuati nella scelta delle tireopatie d’interesse nella costruzione di questo PDTA
sono i seguenti:
- elevata prevalenza della patologia;
- disomogeneità nell’approccio diagnostico e terapeutico con frequenti inappropriatezze nelle
richieste degli esami, soprattutto in fase di screening (in parte legate alla mancanza di LG,
soprattutto relative alla patologia disfunzionale, in parte legate alla insufficiente conoscenza
delle LG laddove disponibili, in particolare relativamente alla patologia nodulare).
3.2 CRITERI DI INCLUSIONE ED ESCLUSIONE
3.1 - CRITERI DI INCLUSIONE
Considerata la sommaria suddivisione della patologia tiroidea nei due capitoli della
patologia nodulare e disfunzionale, vengono incluse le seguenti tipologie di pazienti:
• Riscontro clinico (alla palpazione) di formazioni nodulari della tiroide, isolate o nell’ambito di
un gozzo multinodulare.
• Riscontro incidentale (in corso di esami strumentali non volti alla tiroide) di formazioni
nodulari della tiroide.
• Sintomi suggestivi di iper- o di ipotiroidismo.
3.2 - CRITERI DI ESCLUSIONE
• Formazioni nodulari cistiche evidenziate ecograficamente,4. LE MALATTIE TIROIDEE: INQUADRAMENTO CLINICO
Per una semplificazione dell’approccio clinico, si è suddivisa la patologia tiroidea nei due
capitoli della patologia nodulare e di quella disfunzionale, ricordando comunque come tra queste
non vi sia sempre una netta separazione: la patologia nodulare può associarsi a iper- o a
ipofunzione tiroidea, così come in condizioni cliniche in cui prevale l'aspetto disfunzionale può
essere presente una patologia nodulare non strettamente correlata alla disfunzione e che può
dunque richiedere una valutazione diagnostica specifica.
La patologia nodulare può essere neoplastica o non neoplastica. Quest’ultima è
rappresentata per lo più da:
1) gozzo non tossico (che può manifestarsi con aspetto sia pluri- che uninodulare);
2) cisti semplici;
3) cisti emorragiche (generalmente si tratta di nodi colloidocistici nel cui ambito si verificano
fenomeni emorragici, anche se occasionalmente possono presentarsi in questo modo i carcinomi
papillari);
4) tiroiditi.
Nell'ambito dei nodi neoplastici, nei paesi con adeguato apporto iodico il carcinoma
differenziato rappresenta l’85% dei casi e l’istotipo prevalente è quello papillare (60-80%); nelle
aree di endemia gozzigena il carcinoma follicolare ha comunque una prevalenza non trascurabile.
Data la grande diffusione dell'ecografia, sono di riscontro sempre più frequente lesioni
neoplastiche di piccole dimensioni,Sia l'ipertiroidismo sia l'ipotiroidismo possono manifestarsi in forme fruste, note come iper-
o ipotiroidismo subclinico, caratterizzate da valori normali delle frazioni libere degli ormoni
tiroidei circolanti e da livelli di TSH rispettivamente ridotti oppure aumentati. Dato l'estensivo
ricorso ad esami di funzionalità tiroidea nell’ambito di esami “generali” anche in pazienti che non
manifestano sintomi tipici di alterata funzione tiroidea, queste condizioni sono di riscontro sempre
più frequente e, dato l'impatto epidemiologico, sollevano comunque problematiche cliniche
concernenti soprattutto l'opportunità di trattare oppure no questi pazienti.
Nella maggioranza delle situazioni cliniche, il TSH è in grado di evidenziare precocemente le
alterazioni funzionali tiroidee anche in fase preclinica; non bisogna tuttavia dimenticare che il TSH
può risultare normale in presenza di patologia ipofisaria o di resistenza periferica agli ormoni
tiroidei; tali alterazioni vanno dunque indagate quando il valore del TSH non correla con il quadro
clinico del paziente.
AReSS Piemonte
PDTA Malattie Tiroidee 105. LINEE GUIDA E LETTERATURA DI RIFERIMENTO
5.1 LINEE GUIDA
La ricerca ha evidenziato diversi documenti; in alcuni casi si tratta di Statement, Consensus
Conference; in altri casi le LG non forniscono indicazioni utili o sono state ritenute
metodologicamente poco valide.
Per la patologia nodulare, le LG AACE/AME/ETA (2010) sono state ritenute le migliori e
sono state utilizzate come riferimento principale.
Per la patologia funzionale, le LG BTA (2006) sono l’unico documento che ha la struttura di
una LG con grading strutturato della valutazione della letteratura e delle raccomandazioni: sono
state quindi utilizzate come riferimento principale.
Gli altri documenti sono inseriti nella Bibliografia di riferimento.
TIREOPATIE DISFUNZIONALI
1. British Thyroid Association 2006 - UK guidelines for the use of thyroid function tests. On-line
(27/10/2010): www.british-thyroid-association.org/info-for-
patients/Docs/TFT_guideline_final_version_July_2006.pdf
TIREOPATIE NODULARI
1. AACE/AME/ETA. Task Force on Thyroid Nodules. American Association of Clinical Endocrinologists,
Associazione Medici Endocrinologi & European Thyroid Association. Medical guidelines for clinical
practice for the diagnosis and management of thyroid nodules. Endocr Pract 2010;16(suppl 1):3-43.
On-line (27/10/2010): www.aace.com/pub/pdf/guidelines/ThyroidGuidelines.pdf
5.2 LETTERATURA DI RIFERIMENTO
METODOLOGIA
1. AGREE: uno strumento per la valutazione della qualità delle linee guida cliniche. Regione Emilia-
Romagna, Agenzia Sanitaria Regionale, Centro di documentazione per la salute, 2002.
2. AReSS Piemonte. Raccomandazioni per la costruzione di percorsi diagnostico Terapeutici Assistenziali
(PDTA) e profili integrati di cura (PIC) nelle Aziende Sanitarie della Regione Piemonte, 2007. On-line
(27/10/2010): www.aress.piemonte.it/Contenuti/4/6/DocRaccomandazioniPDTA-PIC.pdf
PARTE GENERALE
1. Helfland M. U.S. Screening for subclinical thyroid dysfunction in non-pregnant adults – A summary of
the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Int Med. 2004;140:128-41. On-line
(27/10/2010): http://www.annals.org/content/140/2/128.full.pdf+html
2. Saggiorato E, Arecco F, Mussa A, Sacerdote C, Rossetto R, Origlia C, Germano L, Deandreis D,
Orlandi F and Piedmont Goiter Study Committee. Goiter prevalence and urinary iodine status in
urban and rural/mountain areas of Piedmont region. J Endocrinol Invest 2006;29(1):67-73.
TIREOPATIE DISFUNZIONALI
1. Alberta Toward Optimized Practice 2008 - Clinical practice guideline: investigation and management
of primary thyroid dysfunction. On-line (27/10/2010):
www.topalbertadoctors.org/informed_practice/clinical_practice_guidelines/complete%20set/Thyroid
%20Dysfunction/thyroid_guideline.pdf
AReSS Piemonte
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evaluation and treatment of hyperthyroidism and hypothyroidism. Endocrine Practice 2002;8:457-9.
Col NF, Surks MI, Daniels GH. Subclinical thyroid disease. Clinical applications. JAMA 2004;291:239-
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www.oaml.com/PDF/FINALTSH%20Guideline%20July%2018,%2007.pdf
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TIREOPATIE NODULARI
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thyroid fine-needle aspiration cytology. Diagn Cytopathol 2002;26:41-4.
2. Bartolazzi A, Orlandi F, Saggiorato E, Volante M, Arecco F, Rossetto R, Palestini N, Ghigo E, Papotti
M, Bussolati G, Martegani MP, Pantellini F, Carpi A, Giovagnoli MR, Monti S, Toscano V, Sciacchitano
S, Pennelli GM, Mian C, Pelizzo MR, Rugge M, Troncone G, Palombini L, Chiappetta G, Botti G,
Vecchione A, Bellocco R; Italian Thyroid Cancer Study Group (ITCSG). Galectin-3-expression analysis
in the surgical selection of follicular thyroid nodules with indeterminate fine-needle aspiration
cytology: a prospective multicentre study. Lancet Oncol 2008;9:543-9.
3. Borget I, De Pouerville G, Schlumberger M. Calcitonin Determination in patients with nodular thyroid
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5. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al. Revised American Thyroid Association management
guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009,19:1-48.
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Schlumberger M. Revised American Thyroid Association Management Guidelines for patients with
thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009;19:1167-214.
7. Gruppo di lavoro SIAPEC-IAP. Consenso italiano sulla gestione clinica del paziente con patologia
nodulare tiroidea: nodulo tiroideo - consensus istologico. 2007. On-line (27/10/2010):
www.citologia.novilab.it/docs/NoduloTiroideo-Citologia.pdf
8. Pacini F, Schlumberger M, Dralle H, et al. European consensus for the management of patients with
differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium. Eur J Endocrinol 2006;154:787-803.
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force on standards of practice. Modern Pathology 1996;9:710-5.
10. Robbins KT, Clayman G, Levine PA, Medina J, Sessions R, Shaha A, Som P, Wolf GT, and the
Committee for Head and Neck Surgery and Oncology, American Academy of Otolaryngology-Head
and Neck Surgery. Neck dissection classification update. Arch Otolaryngol Head Neck Surg
2002;128:751-8.
11. SIE-AIMN-AIFM. Carcinoma differenziato della tiroide. Linee Guida per il trattamento ed il follow-up,
2004. On-line (27/10/2010): www.societaitalianadiendocrinologia.it/file/lineeguida-k-tir.pdf
AReSS Piemonte
PDTA Malattie Tiroidee 1212. Solbiati L. Tiroide e Paratiroidi. In: Aliotta A, Ferraioli G, Livraghi T. Standard per una corretta
esecuzione dell’esame ecografico - XXI Congresso Nazionale SIUMB. Journal of Ultrasound, 2009,
suppl. On-line (27/10/2010): www.siumb.it/files/doc/linee_guida_esame_ecografico.pdf
13. Tuttle RM, Lemar H, Burch HB. Clinical features associated with an increased risk of thyroid
malignancy in patients with follicular neoplasia by fine-needle aspiration. Thyroid 1998;8:377-83.
14. Vitti P, Rago T, Elisei R, Papini E, Orlandi F, Belfiore A, Pacini F. Gestione clinica del paziente con
patologia nodulare tiroidea: Consenso Italiano - Documento di Consenso SIE-AIT. L’Endocrinologo
2008; 9 (Suppl. 4):1-16.
15. Yang J, Schnadig V, Logrono R, Wasserman PG. Fine-needle aspiration of thyroid nodules: a study of
4703 patients with histologic and clinical correlations. Cancer 2007;111:306-15.
5.3 VALUTAZIONE LINEE GUIDA CON METODO AGREE
AACE
AACE/AME/ETA 2010. Task Force on Thyroid Nodules. American Association of Clinical Endocrinologists,
Associazione Medici Endocrinologi & European Thyroid Association. Medical guidelines for clinical practice for
the diagnosis and management of thyroid nodules.
AREA PUNTEGGIO
1 Obiettivo e motivazione 12/12
2 Coinvolgimento delle parti in causa 15/16
3 Rigore della elaborazione 23/28
4 Chiarezza e presentazione 13/16
5 Applicabilità 7/12
6 Indipendenza editoriale 8/ 8
Giudizio complessivo
Fortemente raccomandata X
Raccomandata (con riserva)
Non raccomandata
Non so
BTA
British Thyroid Association 2006 - UK Guidelines for the Use of Thyroid Function Tests.
AREA PUNTEGGIO
1 Obiettivo e motivazione 9/12
2 Coinvolgimento delle parti in causa 14/16
3 Rigore della elaborazione 19/28
4 Chiarezza e presentazione 11/16
5 Applicabilità 3/12
6 Indipendenza editoriale 5/ 8
Giudizio complessivo
Fortemente raccomandata
Raccomandata (con riserva) X
Non raccomandata
Non so
AReSS Piemonte
PDTA Malattie Tiroidee 135.4 LIVELLI DI PROVE SCIENTIFICHE E GRADING DELLE
RACCOMANDAZIONI
Le prove scientifiche raccolte sono state valutate in base al sistema di grading adottato
dalle LG utilizzate.
AACE
AACE/AME/ETA. Task Force on Thyroid Nodules. American Association of Clinical Endocrinologists,
Associazione Medici Endocrinologi & European Thyroid Association. Medical guidelines for clinical practice for
the diagnosis and management of thyroid nodules. Endocr Pract 2010;16(suppl 1):3-43.
Evidenze e Raccomandazioni = Mechanick JL et al. Ad Hoc Task Force for Standardized Production of Clinical
Practice Guideline. Endocr Prat 2004;10:353-61.
AReSS Piemonte
PDTA Malattie Tiroidee 14BTA British Thyroid Association 2006 - UK Guidelines for the Use of Thyroid Function Tests. Evidenze e Raccomandazioni = AHCPR 1992, AHRQ 1994 AReSS Piemonte PDTA Malattie Tiroidee 15
AReSS Piemonte PDTA Malattie Tiroidee 16
AReSS Piemonte PDTA Malattie Tiroidee 17
AReSS Piemonte PDTA Malattie Tiroidee 18
6. IL PERCORSO DI RIFERIMENTO
6.1 MALATTIE TIROIDEE DISFUNZIONALI
(IPERTIROIDISMO)
6.1.1 - CRITERI DI INCLUSIONE ED ESCLUSIONE
CRITERI di INCLUSIONE. Rientrano in questo PDTA i soggetti adulti che presentano segni
e/o sintomi suggestivi di ipertiroidismo in assenza di patologie tiroidee note:
Sintomi:
- ansia, nervosismo;
- sudorazione profusa;
- ipersensibilità al caldo;
- cardiopalmo, palpitazioni;
- affaticabilità, astenia;
- calo ponderale;
- aumento dell’appetito;
- dispnea;
- diarrea.
Segni:
- tachicardia, extrasistolia, fibrillazione atriale;
- gozzo;
- tremori;
- esoftalmo, edema orbitario.
I pazienti accedono al PDTA tramite il MMG.
CRITERI di ESCLUSIONE. Tutte le condizioni di emergenza che richiedono accertamenti
immediati, ad es. emergenze cardiovascolari correlate alla fibrillazione atriale (tromboembolismi,
scompenso cardiaco acuto).
6.1.2 - PATOLOGIA DISFUNZIONALE IN GRAVIDANZA
Il MMG deve escludere la presenza di gravidanza in atto nelle pazienti in età fertile con
sospetto ipertiroidismo. Data la complessità e le peculiarità dell’ipertiroidismo in gravidanza questo
argomento non è considerato in questo Documento.
6.1.3 - VISITA
Il MMG deve raccogliere i dati anamnestici ed obiettivi relativi al sospetto di ipertiroidismo
ed alle patologie associate che possano avere una relazione con l’eventuale disfunzione tiroidea e
definire l’entità del sospetto.
Anamnesi Familiare
Verificare la presenza di tireopatie o malattie autoimmuni nei parenti.
Anamnesi Patologica
Considerare ed eventualmente ricercare la presenza di affezioni in cui la presenza di ipertiroidismo
possa peggiorarne il quadro clinico: cardiopatie, osteoporosi, patologie sistemiche neoplastiche/
AReSS Piemonte
PDTA Malattie Tiroidee 19flogistiche croniche con importante compromissione della salute. Si deve inoltre valutare la
consistenza dei sintomi riferiti e se questi possano essere giustificati da patologie note.
Anamnesi farmacologica.
Amiodarone, interferone e litio possono dare ipertiroidismo. Il rapporto rischio/beneficio della
continuazione di tali trattamenti va stabilita con lo specialista endocrinologo di concerto con lo
specialista che li ha prescritti (cardiologo, neurologo, ecc.).
Î Tutti i pazienti in trattamento con amiodarone o litio dovrebbero effettuare un controllo della
funzione tiroidea prima dell’inizio del trattamento e quindi essere monitorati ogni 6-12 mesi
durante il trattamento (per l’amiodarone fino ad un anno dopo la cessazione del trattamento) [BTA
III-B].
Deve inoltre essere indagata l’eventuale assunzione di farmaci tireomimetici (ormoni tiroidei o loro
analoghi, es. TRIAC) o iodio a dosi farmacologiche, ad esempio a scopo dimagrante. Tali sostanze
vanno sospese ed il paziente deve essere successivamente rivalutato.
Esame Obiettivo
È indicato rilevare il peso corporeo (e le sue recenti variazioni), la pressione arteriosa, la frequenza
ed il ritmo cardiaco, la morfologia tiroidea e la presenza eventuale di: soffi cardiaci e segni di
scompenso cardiocircolatorio; oftalmopatia Basedowiana (esoftalmo, infiammazione
corneale/congiuntivale, edema periorbitario, alterata motilità oculare, diplopia ed altri disturbi
visivi); adenopatie cervicali.
TIROIDITE SUBACUTA
La tiroidite subacuta, per la sua peculiarità, non viene trattata in questo PDTA. Deve essere
sospettata in base alla presenza di una sintomatologia dolorosa cervicale, per lo più intensa,
localizzata al giugulo sia spontanea sia provocata, eventualmente associata a disfagia, febbre,
malessere generale e aumento degli indici infiammatori (VES, PCR). In genere è presente una
tumefazione visibile, che è l’origine primaria della sintomatologia dolorosa. Il paziente deve essere
inviato con urgenza all’endocrinologo (classe di priorità U).
VALUTAZIONE DELLA PROBABILITÀ DI IPERTIROIDISMO
- Alta probabilità di ipertiroidismo: in caso di segni e sintomi evidenti di ipertiroidismo è
indicata la richiesta immediata di visita specialistica endocrinologica (classe di priorità U oppure B),
con valutazione di TSH, fT3, fT4, AbTPO, TRAb, ed ecografia della tiroide.
Î I livelli di AbTPO e TRAb, non indispensabili, andrebbero comunque richiesti per una migliore
valutazione della causa dell’ipertiroidismo; tali accertamenti saranno in seguito utili per le
specifiche decisioni terapeutiche, soprattutto in caso di elementi clinici non decisivi a favore
dell’una o dell’altra condizione (Basedow o gozzo nodulare) [BTA II-B]. ÎSe il paziente presenta
marcati sintomi di attivazione adrenergica può essere indicato l’inizio immediato di terapia con
beta-bloccante per un rapido controllo dei sintomi [BTA II] (a meno che i beta-bloccanti non
risultino controindicati, come nell’asma bronchiale, nel blocco atrio-ventricolare, nell’insufficienza
cardiaca grave).
- Non alta probabilità di ipertiroidismo: negli altri casi non conclamati, si raccomanda
l’esecuzione del dosaggio del TSH con modalità “reflex”.
6.1.4 - SOSPENSIONE E RIVALUTAZIONE (TIREOMIMETICI)
In presenza di sintomi suggestivi di ipertiroidismo, l’uso di ormoni tiroidei (al di fuori di un
trattamento per ipotiroidismo o per carcinoma differenziato della tiroide), di farmaci con effetti
tireomimetici (derivati degli ormoni tiroidei, es. TRIAC) o di sostanze iodate va sospeso e il
paziente va seguito nel tempo e rivalutato.
AReSS Piemonte
PDTA Malattie Tiroidee 206.1.5 - TSH REFLEX
Il TSH è il parametro primario nella diagnosi di ipertiroidismo, in presenza di funzione
ipofisaria integra. I livelli di fT4 e fT3 danno un’indicazione dell’entità dell’affezione. Un valore
ridotto di TSH indica la presenza di ipertiroidismo:
- CONCLAMATO in caso di valori elevati degli ormoni tiroidei;
- SUBCLINICO in caso di valori normali degli ormoni tiroidei.
La specificazione R-TSH (TSH Reflex Test, secondo le direttive regionali - D.G.R. n° 21-
9688 del 30 settembre 2008) stabilisce che, in caso di TSHo associati, deve essere previsto un follow-up a lungo termine, con eventuale diradamento dei
controlli in presenza di una situazione persistentemente stabile.
ÎI pazienti con ipertirodismo subclinico non trattato dovrebbero essere seguiti a lungo termine
con controlli di fT4 e TSH ogni 6-12 mesi [BTA III-B].
Si ricorda che l’R-TSH deve essere riservato alla diagnostica iniziale e non deve essere
utilizzato nel corso del follow-up.
6.1.8 - TERAPIA INIZIALE
Î I pazienti con conferma biochimica di ipertiroidismo dovrebbero generalmente iniziare la
terapia con i farmaci tireostatici (tionamidi: metimazolo o propiltiouracile); ciò non è indispensabile
nelle forme lievi di ipertiroidismo quando si è deciso di effettuare un trattamento definitivo con
radioiodio [BTA II].
Î L’entità dell’aumento dei livelli di fT3 e fT4 fornisce un’indicazione della gravità
dell’ipertiroidismo e dovrebbe essere interpretato nel contesto del quadro clinico per graduare la
posologia [BTA III-B].
Nella pratica clinica italiana il trattamento di prima linea è nella maggioranza dei casi quello
farmacologico con i farmaci tireostatici (il metimazolo è l’unico in commercio in Italia; in caso di
intolleranza, è possibile ricorrere al propiltiouracile che viene distribuito direttamente dalle
Farmacie delle ASL). Per la posologia e le modalità di somministrazione vedi 6.1.10. In casi
selezionati, in presenza di ipertiroidismo lieve, può essere presa in considerazione già in prima
battuta la terapia radiometabolica (vedi 6.1.10).
6.1.9 - SCINTIGRAFIA TIROIDEA
In presenza di ipertiroidismo nodulare è indicata l’esecuzione della scintigrafia. In presenza
di ipertiroidismo non nodulare, la sua esecuzione (richiesta con classe di priorità U oppure B) può
essere utile per:
- discriminare tra ipertiroidismi a bassa e ad alta captazione;
- valutare i parametri dosimetrici e l’eleggibilità alla terapia con 131I.
Ulteriori informazioni sono riportate nel paragrafo 6.3.4.
6.1.10 - TERAPIA DEFINITIVA
La terapia definitiva dell’ipertiroidismo può essere medica, radioterapica o chirurgica. La
scelta del trattamento non è al momento basata su chiare raccomandazioni derivate da evidenze
scientifiche. La scelta è quindi in genere effettuata in base all’esperienza e alla disponibilità delle
diverse competenze specialistiche locali (endocrinologica, chirurgica e di medicina nucleare), in
accordo con il paziente. I redattori di questo PDTA suggeriscono quanto segue.
TERAPIA MEDICA
Il trattamento medico può essere usato a breve termine per la preparazione al trattamento
definitivo radioterapico o chirurgico, oppure a medio termine (6-18 mesi) nella speranza di indurre
una remissione definitiva in caso di ipertiroidismo da morbo di Basedow. Tale evenienza è inferiore
al 50% dei casi; la recidiva di ipertiroidismo anche subclinico dopo mesi di trattamento deve far
considerare la necessità di trattamento definitivo chirurgico o radioterapico.
Occasionalmente la terapia medica può essere definitiva (paziente anziano con limitata aspettativa
di vita in cui le altre terapie sono controindicate o non proponibili).
Modalità
Somministrare metimazolo, 5-20 mg/die in 2-3 somministrazioni giornaliere, con progressiva
AReSS Piemonte
PDTA Malattie Tiroidee 22riduzione della posologia nel tempo fino ad arrivare nel corso di settimane-mesi alla minima
posologia di 2,5-5 mg/die.
Î La funzione tiroidea dovrebbe essere valutata ogni 4-6 settimane dopo l’inizio del trattamento
con tionamidi. Nella maggior parte dei casi il valore di fT4 è il parametro di scelta per guidare la
terapia [BTA II-B].
Nel corso del trattamento, l’adeguamento posologico va fatto in base alla risposta clinica e ai livelli
di fT3, fT4 e TSH (si ribadisce che l’R-TSH deve essere riservato alla diagnostica iniziale e non
deve essere utilizzato nel corso del follow-up). La caduta dei livelli di fT4 deve far prontamente
ridurre la posologia del metimazolo.
Non è necessario monitorare altri parametri clinici nel corso della terapia con metimazolo. In caso
di sospetto stato flogistico/settico è indicato valutare i livelli di leucociti neutrofili per la possibilità,
pur remota, di un effetto tossico leucopenizzante del farmaco.
RADIOTERAPIA METABOLICA con 131I (vedi Appendice)
La terapia radiometabolica con 131I rappresenta una valida opzione terapeutica per
l’ipertiroidismo da morbo di Basedow; è l’opzione terapeutica principale per questa affezione negli
Stati Uniti. In Europa è prescritta con maggior frequenza nei pazienti che presentano una recidiva
dell’ipertiroidismo dopo uno o due cicli di trattamento medico con tionamidi, evento che si verifica
alla sospensione del trattamento in oltre il 50% dei pazienti.
È l’indicazione elettiva nei pazienti ipertiroidei non trattabili con la terapia farmacologica (per
allergia, effetti collaterali o scarsa compliance) o chirurgica (per rischio elevato dovuto a patologie
concomitanti o per rifiuto del paziente). In casi selezionati, in presenza di ipertiroidismo lieve, può
essere presa in considerazione già in prima battuta.
È opportuno evitare il trattamento con 131I al di sotto dei 18 anni, ed in particolare in età
prepuberale, salvo che in casi selezionati.
TERAPIA CHIRURGICA (vedi Appendice)
Î In attesa dell’intervento chirurgico è sempre necessario un trattamento medico
tireostatico per normalizzare la funzione tiroidea [BTA II].
La tiroidectomia è raccomandata di rado nei pazienti con morbo di Basedow. Le indicazioni
comprendono in genere il gozzo voluminoso relativamente resistente al trattamento con 131I, la
gravidanza in atto quando l’ipertiroidismo non è controllato dal trattamento tireostatico, la grave
oftalmopatia, le recidive dopo trattamento medico. Più frequente è l’indicazione nel gozzo uni- e
multinodulare tossico, soprattutto quando di grandi dimensioni o con nodi sospetti.
6.2 MALATTIE TIROIDEE DISFUNZIONALI
(IPOTIROIDISMO)
6.2.1 - CRITERI DI INCLUSIONE ED ESCLUSIONE
CRITERI di INCLUSIONE. Rientrano in questo PDTA i soggetti adulti che presentano segni
e/o sintomi suggestivi di ipotiroidismo:
Sintomi:
- astenia e adinamia;
- sonnolenza;
- intolleranza al freddo;
Segni:
AReSS Piemonte
PDTA Malattie Tiroidee 23-secchezza della cute;
-eloquio rallentato;
-edema palpebrale;
-fragilità capelli e unghie;
-disturbi della memoria;
-stipsi;
-voce rauca.
Ipazienti accedono al PDTA tramite il MMG.
CRITERI di ESCLUSIONE. Condizioni di emergenza che richiedono accertamenti immediati,
ad es. emergenze cardiovascolari correlate allo scompenso cardiaco, stato edemigeno diffuso,
anasarca.
6.2.2 - PATOLOGIA DISFUNZIONALE IN GRAVIDANZA
Il MMG deve escludere la presenza di gravidanza in atto nelle pazienti in età fertile con
sospetto di ipotiroidismo. Data la peculiarità dell’ipotiroidismo in gravidanza questo argomento non
è considerato nel presente Documento.
6.2.3 - VISITA
Il MMG deve raccogliere i dati anamnestici e obiettivi relativi al sospetto di ipotiroidismo e
alle patologie associate che possano avere una relazione con l’eventuale disfunzione tiroidea.
Anamnesi Familiare
Verificare la presenza di tireopatie o malattie autoimmuni nei parenti.
Anamnesi Patologica
Considerare ed eventualmente ricercare la presenza di affezioni in cui la presenza di ipotiroidismo
possa peggiorarne il quadro clinico: cardiopatie, patologie sistemiche neoplastiche/flogistiche
croniche con importante compromissione della salute.
Valutare la consistenza dei sintomi riferiti e determinare se questi non siano giustificati da
patologie note.
Ricercare la positività anamnestica di malattie/traumatismi dell’area ipotalamo-ipofisaria e la
presenza di sintomatologia suggestiva di ipofunzione o lesione ipofisaria (alterazione del campo
visivo, ipogonadismo, ipopituitarismo, iperprolattinemia).
Anamnesi farmacologica.
Amiodarone, interferone e litio possono indurre ipotiroidismo. In genere la presenza di
ipotiroidismo non deve comportare l’automatica sospensione del farmaco ma il rapporto
rischio/beneficio della continuazione di tali trattamenti andrà stabilita con lo specialista
endocrinologo di concerto con lo specialista che li ha prescritti (cardiologo, neurologo, ecc.).
Î Tutti i pazienti in trattamento con amiodarone o litio dovrebbero avere un controllo della
funzione tiroidea prima dell’inizio del trattamento e quindi essere monitorati ogni 6-12 mesi
durante il trattamento (per l’amiodarone fino ad un anno dopo la cessazione del trattamento) [BTA
III-B].
Esame Obiettivo
È indicato rilevare il peso corporeo (e le sue recenti variazioni), la pressione arteriosa, la frequenza
ed il ritmo cardiaco, gli eventuali segni di scompenso cardiocircolatorio, la morfologia tiroidea. Si
deve inoltre ricercare l’eventuale presenza di segni suggestivi di ipofunzione o lesione ipofisaria
(alterazione del campo visivo, ipogonadismo, ipopituitarismo, iperprolattinemia).
AReSS Piemonte
PDTA Malattie Tiroidee 24È indicata l’esecuzione dell’R-TSH; in questi pazienti l’effettuazione di una ecografia può
essere utile per una miglior definizione morfo-volumetrica e strutturale della ghiandola, ma non è
indispensabile ai fini della decisione di intraprendere una terapia sostitutiva.
6.2.4 - TSH REFLEX
In caso di sospetto di ipotiroidismo, in assenza di alterazioni note o sospette della funzione
ipofisaria, si raccomanda l’esecuzione del dosaggio dell’R-TSH.
Il TSH è il parametro primario nella diagnosi di ipotiroidismo, in presenza di funzione
ipofisaria integra. I livelli di fT4 danno indicazione dell’entità dell’affezione. Un valore aumentato di
TSH indica la presenza di ipotiroidismo:
- CONCLAMATO in caso di valori ridotti di ormoni tiroidei;
- SUBCLINICO in caso di valori di ormoni tiroidei nella norma.
La specificazione R-TSH (TSH Reflex Test, secondo le direttive regionali - D.G.R. n° 21-
9688 del 30 settembre 2008) stabilisce che, in caso di TSH >3,5 µU/mL, venga automaticamente
effettuato da parte del Laboratorio il dosaggio di fT4 e di AbTPO, e, se quest’ultimo risultasse
normale, quello di AbTg. Per l’interpretazione dei risultati, stante la variabilità interlaboratorio
dovuta ai diversi metodi analitici, si devono tenere presenti i valori di riferimento forniti da ciascun
laboratorio.
Î La determinazione dei livelli anticorpali anti-tiroide in soggetti con ipotiroidismo subclinico aiuta
a definire il rischio di evoluzione verso l’ipotiroidismo conclamato [BTA III-B].
I livelli di TSH sono il riferimento per le ulteriori decisioni cliniche:
- Valori di TSH inferiori alla norma, escludendo gli Ipotiroidismi Secondari (vedi nota),
determinano il passaggio al percorso dell’ipertiroidismo.
- Valori di TSH nella norma escludono la presenza di patologia disfunzionale tiroidea.
- In caso di TSH compreso tra 4,5 e 10 µU/mL (ipotiroidismo subclinico) è indicata la
ripetizione del dosaggio di TSH e di fT4. Î I pazienti con ipotiroidismo subclinico debbono
ricontrollare i livelli di TSH e di fT4 per escludere cause transitorie di TSH elevato [BTA III-
B]. In caso di conferma di ipotiroidismo subclinico è indicata la richiesta di visita
endocrinologica.
- Valori di TSH >10 µU/mL documentano un ipotiroidismo meritevole di trattamento; è
inoltre indicata una visita endocrinologica.
NB:
In rari casi vi può essere una riduzione dei livelli di fT4 e/o fT3 in presenza di livelli di TSH normali o ridotti;
tale condizione può essere dovuta a Ipotiroidismo Secondario (determinato dalla presenza di un danno
funzionale ipofisario da varia causa - in tale condizione il TSH-reflex può quindi fornire informazioni
fuorvianti) oppure a malattie sistemiche non tiroidee o interferenze farmacologiche (in tale condizione il TSH-
reflex può evitare inutili approfondimenti).
6.2.5 - TERAPIA SOSTITUTIVA
La terapia dell’ipotiroidismo consiste nella somministrazione di tiroxina sintetica alla dose di
1-1,6 µg/kg/die. La posologia iniziale deve essere tanto più bassa (12,5-25 µg/die) e l’incremento
posologico tanto più lento (aumenti di 12,5-25 µg/die ogni 2-4 settimane) quanto più il paziente
sia anziano e/o affetto da cardiomiopatia cronica/scompenso cardiaco e/o quanto più i livelli di TSH
siano elevati.
Î I target primari del trattamento sostitutivo con l-tiroxina sono il benessere del paziente e il
raggiungimento di valori di TSH entro il range di norma [BTA III-B].
Î La misurazione sia di fT4 sia di TSH è richiesta per ottimizzare la terapia sostitutiva con l-
tiroxina [BTA IV-C].
AReSS Piemonte
PDTA Malattie Tiroidee 25Î Non c’è evidenza consistente per raccomandare l’uso di un trattamento combinato con tiroxina
e triiodotironina rispetto ad un trattamento con sola tiroxina [BTA Ib-A].
6.2.6 - VISITA ENDOCRINOLOGICA
L’endocrinologo deve valutare la gravità del quadro clinico e la possibile esistenza o rischio
di sviluppo di una patologia poliendocrina autoimmune al fine di impostare una valutazione
diagnostica specifica di tale condizione.
In presenza di ipotiroidismo SUBCLINICO deve valutare la presenza di specifiche
CONDIZIONI DI RISCHIO in cui il riconoscimento e il trattamento precoci della malattia hanno un
valore peculiare: cardiopatia ipocinetica, elevato rischio cardiovascolare, gozzo nodulare in crescita
volumetrica. In tali casi può essere indicato iniziare il trattamento sostitutivo (vedi 6.2.5).
Î Se la concentrazione di fT4 è normale e il TSH aumentato ma 10 µU/mL;
- TSH6.3 MALATTIE TIROIDEE NODULARI
6.3.1 - CRITERI DI INCLUSIONE / ESCLUSIONE
CRITERI DI INCLUSIONE.
- Riscontro clinico (alla palpazione) di formazioni nodulari tiroidee, isolate o nell’ambito di un gozzo
multinodulare.
- Riscontro strumentale di formazioni nodulari della tiroide, anche in corso di esami non rivolti alla
tiroide stessa; in assenza di evidenze che gli “incidentalomi” tiroidei abbiamo comportamento
clinico diverso dai nodi clinicamente manifesti, le indicazioni di percorso valgono per entrambe le
condizioni.
CRITERI DI ESCLUSIONE.
- Formazioni nodulari cistiche evidenziate ecograficamenteQualora le caratteristiche sopra elencate si associno a rapido accrescimento, nel sospetto clinico di
carcinoma anaplastico, il paziente deve essere inviato ad una visita endocrinologica con procedura
d’urgenza (classe di priorità U).
6.3.3 - ESAMI
Esami di laboratorio
In tutti i casi di tireopatia nodulare è indicata l’esecuzione di esami di laboratorio finalizzati ad
identificare eventuali alterazioni della funzionalità tiroidea. Per l’interpretazione dei risultati, stante
la variabilità interlaboratorio dovuta ai diversi metodi analitici, si devono tenere presenti i valori di
riferimento forniti da ciascun laboratorio.
1. R-TSH ÎLa valutazione funzionale iniziale avviene mediante la determinazione del solo
TSH [AACE 3-A]. A tal proposito si ricorda che nella Regione Piemonte è disponibile il
sistema R-TSH (TSH Reflex Test - D.G.R. n° 21-9688 del 30 settembre 2008) che consente
di integrare l’eventuale alterazione del TSH con ulteriori parametri; in particolare, viene
automaticamente effettuata la determinazione di fT4 (ed eventualmente di fT3) in caso di
TSH 3,5
µU/mL.
2. CALCITONINA ÎLa determinazione dei livelli sierici di calcitonina (marcatore sensibile e
specifico per il carcinoma midollare tiroideo) è imperativa nei pazienti con familiarità per
carcinoma midollare della tiroide o per neoplasia endocrina multipla di tipo 2 (MEN2) [AACE
2-A]. L’utilità della determinazione di routine in tutti i pazienti con noduli tiroidei è ancora
dibattuta; i dati della letteratura indicano una prevalenza di MTC tra lo 0,4% e l’1,4% di
questi pazienti. Considerando peraltro che:
a) un consistente numero di lavori scientifici indica che la determinazione della
calcitonina nella valutazione dei pazienti affetti da patologia nodulare tiroidea ha un
rapporto costo/beneficio analogo a quello di altri programmi di screening ampiamente
accettati (Borget 2007, Cheung 2007);
b) il dosaggio della calcitonina nell’inquadramento iniziale del paziente con nodulo
tiroideo consente diagnosi più precoci di carcinoma midollare, con interventi terapeutici più
tempestivi e radicali;
c) alcuni documenti di consenso, come l’European Consensus Statement (Pacini
2006) e il documento SIE/AIT (Vitti 2008) si esprimono a favore del dosaggio routinario
della CT;
d) la LG di riferimento riporta che la misurazione basale della calcitonina può essere
un utile test nella valutazione iniziale dei nodi tiroidei [AACE 3-B],
Î gli estensori del presente PDTA raccomandano il dosaggio della calcitonina sierica nella
valutazione iniziale del paziente con nodulo tiroideo [Co.Est.].
Nell’interpretazione dei risultati deve essere considerata la possibilità che l’aumento della
calcitonina sia sostenuto da tumori endocrini pancreatici o polmonari o che vi siano “falsi
positivi” dovuti ad insufficienza renale cronica, terapia con inibitori della pompa protonica,
tireopatie autoimmuni, consumo di alcool, anticorpi eterofili anticalcitonina.
In caso di CT elevata il paziente deve essere inviato a visita specialistica (suggerito grado di
urgenza B).
3. TIREOGLOBULINA I livelli di tireoglobulina correlano con le dimensioni della tiroide
piuttosto che con i caratteri morfologici delle lesioni tiroidee. La determinazione della
tireoglobulina non aggiunge informazioni significative e non è raccomandata ai fini
dell’inquadramento diagnostico dei noduli tiroidei.
AReSS Piemonte
PDTA Malattie Tiroidee 28Puoi anche leggere
