NOVITA' DELLE LINEE GUIDA DELLA SEPSI E DELLO SHOCK SETTICO - Simeup

NOVITA’ DELLE LINEE GUIDA DELLA
 SEPSI E DELLO SHOCK SETTICO

      Samantha Bosis, Susanna Esposito
   Unità di Pediatria ad Alta Intensità di Cura
        Università degli Studi di Milano
Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore
               Policlinico, Milano
                                         Società Italiana
                                           di Pediatria

DEFINIZIONI
• La sepsi rappresenta una condizione clinica di difficile definizione
  e gestione associata ad una mortalità molto elevata quando si
  accompagni ad insufficienza d’organo (sepsi grave) o ad uno
  stato di shock (shock settico)
• Per sepsi si intende una sindrome da risposta infiammatoria
  sistemica associata ad un processo infettivo certo o presunto
  anche sulla base della diagnostica strumentale e microbiologica
  eseguita
• La definizione di sepsi nel bambino richiede almeno un criterio
  tra: iper o ipotermia e leucocitosi/neutrofilia in associazione a
  tachicardia e/o tachipnea persistenti

                                                             Società Italiana
                                                               di Pediatria

PATOGENESI
                                               INFEZIONE

                  S. da risposta infiammatoria sistemica (SIRS)

                                                  SEPSI

                                           SEPSI GRAVE

                                       SHOCK SETTICO

                                                   MODS

                                                 MORTE
Modificato da: Saez-Llirens X, McCracken GH Jr; Sepsis syndrome and septic shock in pediatrics: current
                                                                                                 Società Italiana
concepts of terminology, pathophysiology and management. J Pediatr 123:498, 1993                   di Pediatria

Differenze rispetto
    all’Adulto
   Mortalità più bassa 20%-30%
   Definizione di SIRS: febbre o leucocitosi
   FRC bassa: desaturazione rapida
   Vena periferica per inotropi
   Refilling capillare >2 sec (non attendere
    ipotensione)

Parametri
                         Frequenza cardiaca
                             (battiti/min)

                                                                                         Pressione
                                                 Frequenza
                                                                Conta leucocitaria       arteriosa
         Età         Tachicardia   Bradicardia   respiratoria    (leucociti x 103/mm3)    sistolica
                                                   (atti/min)
                                                                                          (mmHg)

    0g – 1sett          > 180          < 100        > 50                > 34               < 65

 1sett – 1mese          > 180          < 100        > 40            > 19.5 o < 5           < 75

     1mese –            > 180          < 90         > 34            > 17.5 o < 5           < 100
       1anno
     2-5 anni           > 140           NA          > 22            > 15.5 o < 6           < 94

    6-12 anni           > 130           NA          > 18          > 13.5 o < 4.5           < 105

   13-18 anni           > 110           NA          > 14            > 11 o < 4.5           < 117

NA non applicabile

SEPSI + disfunzione d’organo = Sepsi Grave

Sepsi grave: sepsi + una delle seguenti: disfunzione cardiovascolare oppure
sindrome da distress respiratorio acuto* oppure 2 o più delle altre disfunzioni
d’organo.
                        Criteri di disfunzione d’organo:
 Disf. cardiovascolare: nonostante la somministrazione di un bolo fluidi > 40 ml/kg in 1 h:
     Ipotensione < 5° percentile per età o sistolica < 2 DS al di sotto del limite normale per età
                                                oppure
     Necessità di farmaci vasoattivi per mantenere la pressione arteriosa nel range di normalità
     (dopamina > 5 mg/kg/min oppure dobutamina, adrenalina, o noradrenalina
                                                oppure
     •Due dei seguenti:
           •Acidosi metabolica non spiegabile: BE < -5.0 mEq/l
           •Aumento dei lattati > 2 volte il limite di normalità superiore
           •Oliguria: output urinario < 0.5 ml/kg/ora
           •Aumento del tempo di refill capillare: > 5 secondi
           •Gap temperatura core/periferica > 3° C
 Disf. respiratoria*:
     •PaO2/FiO2 < 300 in assenza di cardiopatia cianogena o malattia polmonare pre-esistente
                                                 oppure
     •PaCO2 > 20 mmHg rispetto alla PaCO2 basale oppure
     •Necessità di FiO2 > 50% per mantenere SpO2 > 92% oppure
     •Necessità di ventilazione meccanica non elettiva invasiva o non invasiva

              *la sindrome da distress respiratorio acuto dovrebbe includere: PaO2/FiO2 < 200, infiltrati bilaterali, esordio acuto, assenza di
              evidenza di insufficienza cardiaca sinistra. Il danno polmonare acuto è definito allo stesso modo eccetto PaO2/FiO2 < 300.

…continua…

•Disfunzione neurologica
      •Glasgow Coma Score < 11 oppure
      •Variazione acuta dello stato mentale con riduzione > 3 punti nel Glasgow Coma Score a
      partire da una condizione basale anormale

•Disfunzione ematologica
      •Conta piastrinica < 80.000/mm3 oppure riduzione del 50% della conta piastrinica a partire
      da un valore più alto registrato entro i 3 giorni precedenti (per pazienti ematologici o
      oncologici) oppure
      •INR > 2

•Disfunzione renale
      •Aumento della creatinina sierica > 2 volte il limite superiore per età oppure aumento di 2
      volte della creatinina sierica basale.

•Disfunzione epatica
      •Bilirubina totale > 4 mg/dl (non applicabile nel neonato) oppure
      •ALT 2 volte al di sopra del limite normale per età.

FEBBRE E INFEZIONI BATTERICHE
                INVASIVE

• La presenza di un rialzo termico, anche consistente, in
  età pediatrica si osserva nel 20-40% dei bambini che
  accedano ad un Pronto Soccorso

• In oltre il 90% dei bambini con febbre, la febbre è
  l'espressione di un’infezione virale a risoluzione
  spontanea o di un’infezione batterica non grave

• In circa il 10% dei casi la febbre può, tuttavia, avere
  un‘importanza decisamente maggiore perché può essere
  la prima manifestazione di un‘infezione batterica grave

                                                        Società Italiana
                                                          di Pediatria

Rapid Onset of Invasive Disease in Pediatric Age

  Most progressed from                                   First symptoms: Fever, Irritability
  nonspecific initial symptoms to
  close to death by 24 hours                                    1 hour: Poor feeding, nausea/vomiting
                                                                      2 hours: Coryza
                                                   2:00 AM*
                                                                                  4 hours: Drowsy
                                                    24 0
                                                                                       5 hours: Diarrhea, abnormal skin
                                                                                       color, difficulty breathing

                                                                    10:00 AM*
                                                                                 8 hours: Floppy muscles, rash
                                                                                 Median time to first physician consult
                                                3:00 PM*
                                    15 hours:                               9 hours: Cold hands, feet;
               Unconsciousness, bulging                                     general aches
                fontanelle, neck stiffness      13 hours
            Classic meningitis symptoms         Median time to first hospitalization

*Hypothetical case.
Thompson MJ, et al. Lancet. 2006;367:397-403.

SERIOUS OUTCOMES OF INVASIVE DISEASE
                             Meningitis
Severe sepsis and septic
 shoch                        Spastic quadriplegia
 Skin scars from necrosis    Hearing loss
 Limb loss from gangrene     Cerebral infarction
 Renal failure               Cortical venous
                              thrombophlebitis
 Septic arthritis
                              Cerebral edema
 Pneumonia
                              Cranial nerve palsies
 Epiglottitis
                              Mental retardation
 Pericarditis
                              Hemiparesis
                             3% to 10% fatality rate
Up to 40% fatality rate

Epidemiologia (I)
Dati U.S.A

42.000 casi/anno

- 5.16/1000 nei primi 12 mesi di vita (>20% neonati con
  basso peso alla nascita)
- 0.20/1000 tra i 10 e i 14 anni

- M>F (0.6 vs 0.52/1000)

- Costi: 1.97 billioni/anno

Epidemiologia (II)

Da Watson RS et al. The epidemiology of severe sepsis in children in
the United States. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:695–701

Epidemiology of severe sepsis in children in USA
    (Da Watson RS et al. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:695–701)

Mortalità per Sepsi grave/Shock settico

Sede di infezione 2012 (n = 705)

TRIAGE E VALUTAZIONE INFERMIERISTICA

• Rapido esame obiettivo effettuato spogliando il bambino
• Rilevamento della temperatura corporea in sede ascellare con
  termometro elettronico fino a 4 settimane di vita oppure in
  sede ascellare con termometro elettronico o in sede timpanica
  con termometro a infrarossi oltre le 4 settimane di vita
• Registrazione dei parametri relativi alle funzioni vitali

Dotazione minima strumentale
• Termometro elettronico
• Saturimetro con sensore adeguato all’età
• Sfigmomanometro elettronico

CODICI COLORE DA ASSEGNARE SECONDO IL SISTEMA A SEMAFORO
 PER L’IDENTIFICAZIONE DEL BAMBINO CON FEBBRE A RISCHIO DI
      MALATTIA GRAVE (POSSIBILE EVOLUZIONE IN SEPSI - I)

CODICI COLORE DA ASSEGNARE SECONDO IL SISTEMA A SEMAFORO PER
 L’IDENTIFICAZIONE DEL BAMBINO CON FEBBRE A RISCHIO DI MALATTIA
             GRAVE (POSSIBILE EVOLUZIONE IN SEPSI - II)

ANAMNESI – CODICE VERDE E GIALLO

• Età del paziente
• Stato vaccinale (con particolare attenzione alle vaccinazioni
  pneumococcica, meningococcica, anti-Hib e influenzale)
• Presenza di eventuali malattie croniche di base
• Eventuale terapia immunosoppressiva
• Malformazioni anatomiche congenite (con particolare
  attenzione a quelle delle vie urinarie)
• Presenza di catetere venoso centrale
• Se si tratta di un paziente post-chirurgico, se terapia
  chirurgica d’elezione o d’urgenza
• Eventuali viaggi all’estero

ESAME OBIETTIVO – CODICE VERDE E GIALLO

FEBBRE E CODICE VERDE

• Non vanno effettuati routinariamente esami diagnostici né
  somministrate terapie antibiotiche
• Valutare la possibile eziologia della febbre prestando particolare
  attenzione alla presenza di polmonite
• Se la febbre è di origine sconosciuta, è opportuno effettuare
  stick urine e urinocoltura
• Nei bambini di età superiore a 3 mesi con febbre di origine
  sconosciuta, può essere considerato un periodo di
  osservazione ospedaliera in cui eseguire o non eseguire esami
  secondo l’anamnesi e il giudizio clinico

ELEMENTI DA CONSIDERARE PER LA
            DECISIONE SULLA DIMISSIONE

 Contesto sociale e familiare
 Presenza di patologie croniche sottostanti che interessano il
  bambino o i suoi familiari
 Stato d’ansia dei genitori
 Contatto recente con altre persone con patologie gravi
 Recenti viaggi in Paesi tropicali/subtropicali o in aree ad alto
  rischio di malattie infettive endemiche
 Ripetute visite mediche per l’episodio febbrile in corso
 Assenza di un’eziologia definita e la persistenza prolungata
  (≥5 giorni) della febbre

INDICAZIONI VERBALI E SCRITTE AI GENITORI
                DEI BAMBINI DIMESSI

• Gestione della febbre

• Mantenimento di un adeguato stato di idratazione

• Segnali che richiedono una ulteriore visita medica

• Consigli generali sulla riammissione in comunità

FEBBRE E CODICE GIALLO

• Ricovero in pediatria (strutture ospedaliere con assistenza
  pediatrica di 2 o 3 livello)

• Monitoraggio dei parametri vitali effettuato in relazione al
  quadro clinico e con frequenza comunque non superiore all’ora

• Se il paziente si mantiene stabile, la rivalutazione clinica da
  parte del pediatra deve essere effettuata entro due ore dalla
  precedente visita

• Prevedere la somministrazione d’ossigeno in caso di SpO2

Eziologia (I)

   Neonato:
-   Streptococco gr B, E. coli, Klebsiella, S.
    aureus, Listeria (sepsi early onset)
-   Streptoccocco gr B, stafilococchi, altri
    batteri Gram -, Candida albicans
    (sepsi late onset)

Eziologia (II)

 Bambino:
 S. pneumoniae, N. meningitidis, S. aureus, H.
 influenzae B (raro)

 Bambino con neutropenia:
 Batteri Gram -, S. viridans, MRSA

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE:
  QUADRO CLINICO PER GRUPPO DI ETA’ ED ANNO (2011-2016)

*2015 e 2016 dati parziali.
Fonte: Dati di sorveglianza delle malattie batteriche invasive aggiornati al 04 aprile 2016 (versione 12/04/2016)

NEISSERIA MENINGITIDIS:
  QUADRO CLINICO PER GRUPPO DI ETA’ ED ANNO (2011-2016)

*2015 e 2016 dati parziali.
Fonte: Dati di sorveglianza delle malattie batteriche invasive aggiornati al 04 aprile 2016 (versione 12/04/2016)

HAEMOPHILUS INFLUENZAE:
  QUADRO CLINICO PER GRUPPO DI ETA’ ED ANNO (2011-2016)

*2015 e 2016 dati parziali.
Fonte: Dati di sorveglianza delle malattie batteriche invasive aggiornati al 04 aprile 2016 (versione 12/04/2016)

APPROCCIO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO
RACCOMANDATO IN PAZIENTI DI ETÀ PEDIATRICA CON
 FEBBRE E POSSIBILE EVOLUZIONE IN SEPSI GRAVE/
               SHOCK SETTICO - I

Terapia (I)

 Neonato
 - Ampicillina (150 mg/kg/die in 3 dosi) +
 Gentamicina (4 mg/kg/die in
 monosomministrazione)
 - Ampicillina (150 mg/kg/die in 3 dosi) +
 Cefotaxime (100 mg/kg/die in 3 dosi) se
 sospetto Gram- resistenti all’aminoglicoside

Terapia (II)

 Bambino:
  - Cefotaxime (100-150 mg/kg/die in 3 dosi) o
  Ceftriaxone (100 mg/kg/die in
  monosomministrazione) + Vancomicina (40
  mg/kg/die in 3 dosi)
 Bambino con neutropenia:
  - Ceftazidime (100-150 mg/kg/die in 3 dosi)
  oppure Meropenem (100 mg/kg/die in 3 dosi)
  oppure Piperacillina-tazobactam (150
  mg/kg/die in 3 dosi)

Terapia (III)

 Se CVC aggiungere Vancomicina (40 mg/kg/die in 3
  dosi)

 Se febbre persistente per più di 5 giorni aggiungere
  Caspofungin (50 mg/m2) o Voriconazolo (7 mg/kg in
  2 dosi e.v o 200 mg in 2 dosi per via orale)

Durata del trattamento: generalmente 7-10 giorni
  (dipende ovviamente dall’agente eziologico e dalla
  localizzazione!)

Terapia di supporto

 Immunoglobuline e.v.
 Granulocyte colony-stimulating factor (G-
    CSF) e granulocyte-macrophage colony-
    stimulating factor (GM-CSF)
   Plasma fresco congelato
   Exanguinotrasfusione
   Trasfusione di granulociti
   Altro(Pentoxifylline, Ab monocl. Anti-Lipide
    A)

SEPSI GRAVE
                       GOLDEN HOUR !!.
1. Valutare la necessità di Ossigeno/Ventilazione artificiale
    2. Prelevare per emocolture, ma se difficoltoso non
                       ritardare punto 3
       3. Somministrare antibiotici ad ampio spettro
  4. Somministrare liquidi (cristalloidi isotonici 20 ml/kg)
               5. Iniziare monitoraggio diuresi
   6. Monitorare lattati ed eseguire esami ematochimici

         Trasferire in Terapia Intensiva Pediatrica

Algoritmo organizzativo per la gestione del
paziente pediatrico con sepsi, in rapporto al
livello assistenza pediatrica fornita
dall’ospedale

Lattante febbrile
             Quanto è raro l’evento raro ?
            (Downs SM et al – J Pediatr 1991;118:11-20)

 L’evento avverso è così raro che il singolo Pediatra non
  può cogliere le differenze fra diverse strategie
 Un medico che vede 30 bambini al giorno per 250 gg/anno
  e che manda a casa tutti i lattanti (< 24 m) con febbre
  alta, senza esami e terapie (ma con follow-up a 24h),
  incorre in un evento avverso (morte o esiti permanenti)
  una volta ogni 6 anni
 Se invece tratta tutti questi bambini con antibiotico
  empirico, ciò avviene ogni 44 anni

                                                          Società Italiana
                                                            di Pediatria

Effetti sui genitori della
              “valutazione completa per sepsi”
             (Paxton RD et al. – Clin Pediatr 2001;40:71-7)

                              Casistica
 Interviste dopo la dimissione a 118 famiglie di lattanti (età
  media 32 gg) valutati per sepsi  60 rispondono
 Degenza media 2.5 gg
 Diagnosi finali:
      infez Enterovirus 21      infez RSV 2
      “febbre”            11    otite media 1
      virosi non specif 10      otite est.    1
      I.V.U.               6    batteriemia 0
      meningite virale     4    meningite b. 0

                                                              Società Italiana
                                                                di Pediatria

EFFETTI SUI GENITORI DELLA
            “VALUTAZIONE COMPLETA PER SEPSI”
                   (Paxton RD et al – Clin Pediatr 2001;40:71-7)

               Percezioni da parte dei genitori
 il bambino avrebbe potuto morire
       prima dell’ospedale = 12%
       dopo colloquio medico ed esami = 28%
 problemi finanziari:
       Medicaid (16)  4 problemi per lavoro perso
       assicurazioni private (44)
                 11 problemi spesa (costo = US$ 3.765/caso)
                 5 problemi per lavoro perso
 soddisfazione per le cure ricevute = 100%
 42% risponde che avrebbe scelto un trattamento a domicilio se ve ne fosse
  stato uno disponibile
 giudizio prevalente: “il bambino era gravemente malato e l’ospedale l’ha
  salvato” (solo 1 giudica il ricovero non necessario)
                                                                   Società Italiana
                                                                     di Pediatria

GRAZIE PER
L’ATTENZIONE!

                Società Italiana
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