Medicina Interna - Edizioni Cultura Salute
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La sicurezza del paziente in 17
Medicina Interna
Micaela La Regina, Alessandra Vecchié, Aldo Bonaventura e Domenico Prisco
Obiettivi di apprendimento/ 17.1 Epidemiologia degli eventi
questioni trattate nel capitolo avversi
- Quanti sono gli eventi avversi Ci sono pochi studi specifici sull’epi-
(AE) in Medicina Interna (MI)? demiologia degli eventi avversi in MI.
- Quali sono gli errori più frequenti? La maggior parte di essi si concentra
- Come prevenire gli errori di tera- su aspetti particolari, come farmaci,
pia e di identificazione? procedure interventistiche o errori di
- Come prevenire gli eventi avversi ragionamento diagnostico.
nelle procedure invasive? Il primo studio storico condotto in
- Come prevenire gli errori di ra- MI fu quello di Schimmel nel 1960
gionamento clinico? [1]. Esso evidenziò che il 20% dei pa-
- Come migliorare il lavoro di zienti ricoverati in una struttura uni-
squadra e la comunicazione tra versitaria medica negli USA sperimen-
gli operatori sanitari in MI? tava uno o più incidenti “iatrogeni”.
- Quali sono le pratiche di sicurez- Comunque, questo studio pionieri-
za da mettere in atto in MI? stico non si basava sulla attuale defi-
nizione di evento avverso e riportava
solo reazioni a farmaci ed effetti inde-
M. L. Regina siderati di procedure diagnostiche e
S.S. Risk Management, ASL5 Liguria, La Spezia terapeutiche - le cosiddette “malattie
e-mail: micaela.laregina@asl5.liguria.it
del progresso medico”, considerato il
A. Vecchié prezzo da pagare per le cure mediche
Pauley Heart Center, Division of Cardiology,
Department of Internal Medicine moderne [2, 3]. Vent’anni dopo, Ste-
Virginia Commonwealth University, Richmond, VA, el et al. [4] riportavano un tasso del
USA
36% di AE nel reparto medico di un
A. Bonaventura ospedale universitario. Poi, l’Harvard
Pauley Heart Center, Division of Cardiology,
Department of Internal Medicine
Medical Practice Study I [5] registrava
Virginia Commonwealth University, Richmond, VA, un tasso di AE del 3,6 ± 0,3% (30,9
USA ± 4,4% dei quali dovuti a negligenza)
First Clinic of Internal Medicine, Dipartimento di
Medicina Interna, in MI e del 7 ± 0,5% (28 ± 3,4% dei
Università di Genova quali dovuti a negligenza) in chirur-
D. Prisco gia generale, e il Quality in Australian
Dipartimento di Medicina Sperimentale e Clinica, Healthcare Study (QAHCS) mostrava
Università di Firenze
e-mail: domenico.prisco@unifi.it un’incidenza del 6,6% in MI contro
il 13,8% in chirurgia generale [6].
Più recentemente, studi condotti in
Regno Unito [7], Stati Uniti [8], Por-
La sicurezza del paziente in Medicina Interna 290
togallo [9] e Spagna [10] hanno ri- dal disegno dello studio e dalla soglia
portato un’incidenza che va dal 10% di gravità definita dai ricercatori per la
al 23,2%. La mortalità varia dal 2% valutazione degli eventi.
[2] al 20% [6] nei vari studi. Una così Gli errori medici - rispetto a quelli chi-
ampia variabilità di incidenza e gravità rurgici - sono più prevenibili (73% vs
può dipendere dalle differenze nella 53% [6]; 75% vs 41% [7]), e spesso
definizione di AE, dai setting (solo re- meno evidenti perché la diagnosi e il
parti di MI o tutti i reparti medici), tempo di accadimento possono esse-
Fase Processo Eventi avversi Fattori contribuenti
Pre-ricovero Valutazione e Diagnosi errata/incompleta Mancanza di informazioni sul
trattamento Trattamento errato/incomple- paziente
iniziali to/ritardato Ragionamento clinico errato
Reazioni a farmaci o trasfusioni Ambiente affollato e rumoroso
Ammissione inappropriata Fatica, distrazione
Ammissione in reparto Indisponibilità di posto letto nel
inappropriato (ricovero fuori reparto clinicamente appropriato
reparto o “in appoggio”) Mancanza, inadeguatezza o violazione
delle politiche sull’adeguatezza del
ricovero e sul flusso di pazienti
ospedalieri
Ricovero Identificazione Esami o trattamenti erogati al Indisponibilità del documento di
del paziente paziente sbagliato identità
Deficit cognitivo del paziente
Scarso supporto sociale
Ambiente rumoroso e affollato
Incomprensione
Errore di scrittura/digitazione
Mancanza o inadeguatezza di infor-
mation technology
Mancanza, inadeguatezza o violazione
delle procedure
Anamnesi Omissione o ritardo diagno- Competenze insufficienti
stico Deficit di conoscenza del medico
Interazione farmaco-malattia Distrazione, stanchezza
Ambiente affollato e rumoroso
Ricognizione Reazioni avverse al farmaco Condizione atipica
farmacologica prevenibili, comprese le reazio- Compromissione cognitiva del
ni da astinenza paziente
Discrepanze involontarie in Scarso supporto sociale
terapia farmacologica Mancanza di politica
Ritardata o mancata sommini- Tecnologie dell’informazione inade-
strazione guate o carenti
Esame obiettivo Omissione o ritardo diagno- Competenze inadeguate
stico Esame obiettivo superficiale
Interazione farmaco-malattia Deficit di conoscenze
Distrazione, stanchezza
Ambiente affollato e rumoroso
Ricovero “fuori reparto o in appog-
gio”
Diagnosi e tera- Competenze inadeguate
pia d’ingresso Diagnosi o trattamento errati, Deficit di conoscenze
ritardati o omessi Perdita di indizi diagnostici
Fretta, pressione esterna Distrazione, stanchezza
Conclusione prematura del Ambiente affollato e rumoroso
ragionamento clinico Inserimento telematico delle richieste
o prescrizioni inadeguato o assente
291 Micaela La Regina, Alessandra Vecchié, A. Bonaventura, D. Prisco
Degenza Monitoraggio Morte o peggioramento clinico Team di cura inesperto
clinico; risposta inattesi Elevato carico di lavoro
a riscontri pato- Trasferimento inatteso in Paziente incapace di chiedere aiuto
logici terapia intensiva Mancanza, inadeguatezza o violazione
Omissione o ritardo diagnosti- delle procedure
co o terapeutico
Terapia farmaco- Reazioni avverse al farmaco Identificazione o trascrizione errata
logica dovute a: errori di richiesta/ Deficit di conoscenze
consegna, conservazione, pre- Cartella clinica non disponibile,
scrizione inappropriata o errata, illeggibile, non informativa
somministrazione errata
Interazioni farmaco-farmaco e Mancata valutazione di allergie o altre
farmaco-malattia controindicazioni
Inserimento telematico delle richieste/
prescrizioni inadeguato o assente
Mancanza di supervisione
Scarso lavoro di squadra
Mancanza, inadeguatezza o violazione
delle procedure
Distrazione, stanchezza
Ambiente affollato e rumoroso
Accertamenti Diagnosi o trattamento errati, Competenze inadeguate
diagnostici ritardati o omessi Deficit di conoscenze
Fretta, pressione esterna Perdita di indizi diagnostici
Conclusione prematura del Cartella clinica non disponibile,
ragionamento clinico illeggibile, non informativa
Richiesta mancata
Mancata valutazione di allergie o altre
controindicazioni
Scarsa pianificazione
Scarso lavoro di squadra
Mancanza di supervisione
Inserimento telematico degli ordini
inadeguato o assente
Distrazione, stanchezza
Ambiente affollato e rumoroso
Consulenze Vedi anche errori di identifi-
cazione
Deficit di pianificazione
Cartella clinica non disponibi-
le, illeggibile, non informativa
Competenze inadeguate
Deficit di conoscenze
Perdita di indizi diagnostici
Inserimento telematico delle
richieste inadeguato o assente
Omissione di richiesta
Scarso lavoro di squadra
Distrazione, stanchezza
Ambiente affollato e rumoroso
Errori di identificazione
Diagnosi o trattamento errati,
ritardati o omessiLa sicurezza del paziente in Medicina Interna 292
Procedure Procedura sbagliata, paziente Vedi anche errori di identificazione
invasive sbagliato o sito sbagliato Competenze inadeguate
Procedura omessa o ritardata Tempistica o indicazione inappro-
Complicanze prevenibili (es. priata
pneumotorace durante la Paziente non informato e consenso
toracentesi, ecc.) informato non firmato
Paziente non collaborativo
Cartella clinica non disponibile, illeg-
gibile, non informativa o aggiornata
Scarsa pianificazione
Mancata valutazione di allergie o altre
controindicazioni
Richiesta non eseguita/inviata
Operatore inesperto
Mancanza di supervisione
Mancanza o inadeguatezza dei
dispositivi
Inserimento telematico delle richieste
inadeguato o assente
Distrazione, stanchezza
Ambiente affollato e rumoroso
Mancanza, inadeguatezza o violazione
delle procedure
Assistenza Cadute, delirio, infezioni Calzature inadatte
generale correlate all’assistenza sanitaria Pavimento bagnato
(HAI), suicidio, intrappola- Ambiente affollato e rumoroso
mento, vagabondaggio, trom- Cure di base inadeguate o omesse
boembolia venosa correlata Guanti, sapone, acqua o soluzione
all’assistenza sanitaria, ecc idroalcoolica non disponibili o
sottoutilizzati
Competenze inadeguate
Deficit di conoscenze
Mancanza, inadeguatezza od omissio-
ne della stratificazione del rischio
Cartella clinica non aggiornata,
illeggibile o non informativa
Scarso lavoro di squadra
Mancanza di supervisione
Scarsa vigilanza
Scarsa o omessa educazione del
paziente
Paziente fragile
Compromissione cognitiva del
paziente
Mancanza, inadeguatezza o violazione
delle procedure
Passaggio di Omissione o ritardo diagnosti- Team inesperto
consegne co o terapeutico Competenze inadeguate
Morte o peggioramento clinico Passaggio di consegne omesso, ritar-
inattesi dato, incompleto
Mancanza di un passaggio di conse-
gne strutturato
Ambiente affollato e rumoroso
Distrazione, stanchezza
Squadra di lavoro scadente
Mancanza, inadeguatezza o violazione
delle procedure293 Micaela La Regina, Alessandra Vecchié, A. Bonaventura, D. Prisco
Comunicazione Mancato rispetto della privacy Competenze non tecniche inadeguate
col paziente e/o Comunicazioni fornite a Mancanza o non rispetto di protocolli
caregiver persone non autorizzate dal ad hoc
paziente Elevato carico di lavoro Mancanza
Omissione o ritardo diagnosti- di tempo
co o terapeutico dovuto a scarsa Squadra di lavoro scadente Malinteso
o assente compliance alle indi- Compromissione cognitiva del
cazioni del team di assistenza o paziente
a informazioni mancate Scarso supporto sociale Fallimento
Insoddisfazione del paziente/ organizzativo (mancanza di operatori
del caregiver di riferimento)
Ultimo Pianificazione Dimissione annullata o Squadra di lavoro scadente
giorno di della dimissione ritardata Scarso processo decisionale
degenza Mancanza di controlli di Paziente/assistente non coinvolto
pianificazione e follow-up Scarsa educazione del paziente/
Riammissione anticipata per lo care-giver
stesso motivo Pressione da scaricare
Scarso supporto sociale
Nessuna prescrizione anticipata
Mancanza, inadeguatezza o violazione
della policy
Dimissione Consegna lettera di dimissione Vedi anche errori di identificazione
al paziente sbagliato Cartella clinica non disponibile, illeg-
Lettera di dimissione incom- gibile, non informativa o aggiornata
pleta Referti in attesa di completamento
Destinazione di dimissione all’atto della dimissione
errata o inappropriata Ambiente affollato e rumoroso
Discrepanze involontarie nella Distrazione, stanchezza
terapia farmacologica Pressione da scaricare
Reazioni avverse ai farmaci Scarso lavoro di squadra e comuni-
Comunicazione diagnosi cazione
omessa o ritardata Scarsa valutazione multidisciplinare
Trattamento omesso o ritardato Scarsa conciliazione farmacologica
Farmaci non disponibili
Dispositivi medici non disponibili o
malfunzionamenti
Mancata o ritardata comunicazione
di risultati in corso all’atto della
dimissione
Scarsa educazione del paziente/
care-giver
Mancanza, inadeguatezza o violazione
delle procedure
Tabella 17.1. Tipologia di eventi avversi in base alla fase del ricovero e al processo coinvolto e
fattori contribuentiLa sicurezza del paziente in Medicina Interna 294 Categorie Tasso, % Prevenibilità, % Assistenza di base 16.4 47.8 Terapia farmacologica 37.8 34 Infezioni correlate all’assistenza 21.4 16.7 Proceure invasive 21.4 40 Processo diagnostico 2.8 100 Tabella 17.2 Tipologia, frequenza e prevenibilità degli eventi avversi in medicina interna [9] Evento Tasso, % Infezioni 24 Alterazioni idroelettrolitiche 18 Alterazioni metaboliche/endocrine 12 Disordini ematologici/coagulativi 9 Disordini gastrointestinali 8 Disordini neurologici 4 Disordini cardiovascolari 2.5 Disordini cutanei/allergie 2 Tabella 17.3 Tipologia e frequenza degli eventi avversi, classificati in base alla natura dell’evento risultante [11] re meno chiari e sono coinvolti più ne, numero di farmaci assunti (all’am- erogatori [11]. Sono anche associati missione, durante la permanenza in a ricoveri più lunghi, essendo diretta- ospedale e alla dimissione), conoscen- mente correlati al tempo trascorso in za della malattia da parte del paziente, ospedale [1, 12]. Infatti, sono stati de- conoscenza da parte del paziente delle finiti “pericoli dell’ospedalizzazione” condizioni di salute alla dimissione, [1]. Sono più comuni e gravi negli an- consapevolezza dei farmaci e dei loro ziani [10, 12, 13], e più eventi posso- effetti collaterali [9] sono altri fattori no verificarsi nello stesso paziente [1]. di rischio noti per gli AE in MI. Livello di istruzione più basso, trasfe- rimento da altre strutture, condizio- 17.2 Errori più comuni ni croniche associate, prognosi grave In MI, gli errori possono verificarsi in all’ammissione, stato funzionale gene- qualsiasi fase della degenza, dal ricovero rale all’ammissione, livello di consa- alla dimissione, e in qualsiasi processo pevolezza al momento del ricovero e clinico, dalla raccolta della storia clini- della dimissione, insufficienza renale/ ca al percorso diagnostico, alla terapia epatica associata o funzione compro- farmacologica, alle procedure invasive e messa all’ammissione e alla dimissio- così via. Inoltre, a volte gli errori pos-
295 Micaela La Regina, Alessandra Vecchié, A. Bonaventura, D. Prisco Figura 17.1 Cosa fare e non fare per evitare errori di identificazione sono verificarsi prima del ricovero in mostra gli AE più frequenti che si ve- MI ed essere riconosciuti più tardi, in rificano in MI, secondo la fase e il pro- reparto. cesso clinico. I termini “errore” e “evento avverso Gli AE in MI sono stati variamente (AE)” non hanno lo stesso significato: classificati, ad esempio in base al pro- gli AE sono “eventi inattesi correlati cesso clinico o alla natura del disturbo al processo assistenziale e che possono causato dagli AE [7, 9] (vedi Tabelle comportare un danno al paziente, non 17.2 e 17.3). intenzionale e indesiderabile”. Gli erro- È sconfortante notare come la frequenza ri sono “fallimenti nella pianificazione di certi AE sia peggiorata nei decenni: e/o nell’esecuzione di una sequenza di le infezioni associate all›assistenza azioni che determina il mancato rag- sanitaria (ICA) sono passate dal 9,5% giungimento, non attribuibile al caso, nel 1960 [1] al 21,4% nel 2008 [10]. dell’obiettivo desiderato” e possono Quando si pensa agli errori più fre- provocare o meno un danno al pa- quenti in MI, probabilmente si pensa ziente, ma non tutti portano a un AE. soprattutto agli errori farmacologici e Generalmente, solo gli AE prevenibili diagnostici, poiché la diagnosi e la te- implicano errori [14]. La tabella 17.1 rapia medica sono il suo core business.
La sicurezza del paziente in Medicina Interna 296
Gli errori diagnostici - più propriamen- cifici su EI in MI, ma l’aumento del
te definiti come “errori decisionali” - carico di lavoro del personale e il de-
rappresentano il 10-15% in discipline terioramento cognitivo dei pazienti ne
complesse come la MI, rispetto al 2-5% fanno un problema non trascurabile.
di quelle percettive (dermatologia o ra- La principale barriera agli EI è cultu-
diologia) [15]. Gli errori farmacologici rale: deve migliorare la consapevolezza
sono altamente prevalenti tra i pazienti della corretta identificazione e delle
più anziani o con comorbidità mul- conseguenze di un’errata identifica-
tiple e politerapia [16], tutti pazienti zione, in modo che gli operatori sa-
tipicamente ricoverati in MI. Inoltre, nitari abbandonino spontaneamente
è probabile che le ICA siano un altro le pratiche scorrette. La figura 17.1
AE comune in MI, favorito dai cateteri riassume cosa fare e cosa non fare per
intravascolari e dai trattamenti immu- prevenire gli EI. La tecnologia (scan-
nosoppressori [17]. sione del palmo del paziente, brac-
cialetto con codice a barre, sistema di
17.2.1 Errori di identificazione del identificazione a radiofrequenza, ecc.)
paziente può aiutare ma non può sostituire la
Gli errori di identificazione (EI) sono funzione umana. Si può scansionare il
comunemente associati alla chirurgia, braccialetto con il codice a barre del
ma possono verificarsi in ogni setto- paziente giusto, ma somministrare co-
re. Molti altri errori medici, inclusi munque a un altro i farmaci destinati
in questa rassegna, come gli errori a quel paziente. La formazione e la
correlati a farmaci o a trasfusioni di responsabilizzazione dei pazienti sono
sangue, possono derivare da un’errata altrettanto importanti [18].
identificazione del paziente durante
la degenza o all’atto del ricovero. Gli 17.2.2 Errori di ragionamento clinico
EI di solito colpiscono più persone. Gli errori nel processo diagnostico e
Quando un paziente riceve un farma- gestionale possono essere considerati
co destinato ad un altro paziente, il assieme come errori di ragionamento
danno è fatto al paziente che riceve il clinico (CRE) [19] o errori decisiona-
farmaco sbagliato e a quello che non li, poiché il ragionamento diagnosti-
riesce a ricevere il trattamento corretto co e gestionale possono essere concet-
[18]. Una recente revisione dell’ECRI tualizzati in modo simile.
evidenzia che il 72% delle EI si verifica Secondo l’Accademia Nazionale
durante la degenza e il 12,6% all’atto Americana di Medicina (in preceden-
del ricovero. Le procedure diagnosti- za Istituto di Medicina), un errore
che e terapeutiche sono coinvolte ri- diagnostico è un fallimento nello: (a)
spettivamente nel 36% e nel 22% dei stabilire una spiegazione accurata e
casi, e le conseguenze possono essere tempestiva dei problemi di salute del
fatali [18]. L’informatizzazione dei paziente o (b) comunicare tale spie-
processi ha amplificato il problema, gazione al paziente. Questa definizio-
in quanto gli EI possono generare du- ne include: diagnosi errata, tardiva o
plicazioni di identità o inserimenti su omessa [20]. L’incidenza degli errori
identità errate. Non ci sono studi spe- diagnostici varia a seconda della defi-297 Micaela La Regina, Alessandra Vecchié, A. Bonaventura, D. Prisco nizione, della disciplina e dell’approc- losi [19]. cio di ricerca utilizzato. Per esempio, Un terzo degli errori di ragionamento una diagnosi su dieci è sbagliata (se si clinico derivano da deficit di esecu- utilizza l’approccio del “secret shop- zione (sbagli, distrazioni o sviste nella per”, vale a dire del “paziente fittizio” gestione appropriata di malattie cor- per effettuare valutazioni dettagliate rettamente diagnosticate), ma quasi e imparziali e raccogliere feedback la metà sono errori di ragionamento sui processi di assistenza sanitaria), o deficit di qualità decisionale (inca- una autopsia su 10-20 identifica ri- pacità di sintetizzare, decidere o agire levanti discrepanze diagnostiche, un su informazioni cliniche). paziente su tre ha sperimentato un Il 25% di essi esitano in morte o disa- errore diagnostico (secondo survey bilità permanente, e almeno tre quar- condotte sui pazienti), un paziente su ti di essi sono considerati altamente 20 sperimenta un errore diagnostico prevenibili [22]. ogni anno (secondo le revisioni delle Una pietra miliare della ricerca sui cartelle cliniche). I CRE sono la cau- CRE in MI è il lavoro di Graber et al. sa più comune di richieste di risarci- [25]. Sono stati analizzati 100 casi e mento per negligenza [21]. Circa la gli errori diagnostici rilevati sono di- metà dei medici ammette almeno un visi in tre categorie: errore diagnostico al mese e percepi- - errori senza colpa (in caso di pre- sce gli errori diagnostici come i più sentazione mascherata o insolita pericolosi (secondo survey condotte della malattia o paziente non col- sui medici) [22]. laborante) 7% Le malattie più frequentemente og- - errori legati al sistema (guasto tec- getto di diagnosi mancata o tardiva nico e problemi di attrezzature o sono: embolia polmonare, reazione a difetti organizzativi) 19% farmaci o overdose (2,5%), cancro ai - errori cognitivi (conoscenze erra- polmoni (3,9%), cancro al colon-ret- te, deficit nella raccolta o sintesi to (3,6%), sindrome coronarica acuta dei dati) 28%. (3,1%), cancro al seno (2,9%) e ictus La coesistenza di errori legati al si- (2,6%) [23]. I medici sovrastima- stema ed errori cognitivi è stata ri- no la propria capacità diagnostica: portata nel 46% dei casi. Inoltre, la solo il 10% dei clinici ammette di diagnosi errata è caratterizzata da una aver commesso un errore di diagno- prevalenza di errori cognitivi (92% si nell’ultimo anno, ma fino al 40% vs 50%), mentre la diagnosi ritarda- delle diagnosi di cui i clinici erano ta dalla prevalenza di quelli legati al certi sono risultate errate all’autopsia sistema (89% vs 36%). I casi in cui [24]. Inoltre, anche quando la dia- la discrepanza risultava dall’autop- gnosi è corretta, possono verificarsi sia erano principalmente dovuti a errori di gestione: 1 paziente su 2 con fattori cognitivi (90% vs 10%). Nel malattie acute o croniche non riceve complesso, sono stati identificati 228 terapie basate su evidenze scientifiche fattori contribuenti legati al sistema e e 1 su 3-5 riceve farmaci o esami non 320 fattori contribuenti cognitivi, in necessari e/o potenzialmente perico- media 5,9 per caso [26]. Tra i fattori
La sicurezza del paziente in Medicina Interna 298
Ragionamento CARATTERISTICHE Ragionamento
non-analitico analitico (siste-
(sistema 1) ma 2)
Intuitivo (basato su Modalità Ipotetico-deduttivo
riconoscimento di
modelli ed euristiche)
Sviluppato attraverso Sviluppo Generazione di liste
l’esperienza clinica e di diagnosi da ver-
lo studio ificare
Comunemente Applicazione Comunemente
utilizzato da medici utilizzato da medici
esperti/anziani non esperti/giovani
Comunemente uti-
lizzato in casi atipici
e rari
Minore impegno Consapevolezza Maggiore impegno
cognitivo Automatico, cognitivo Conscio
inconscio
Rapido Arriva Tempi Più lento Arriva alla
alla diagnosi diagnosi in minuti/
in 10 secondi ore
Più efficiente Efficienza Meno efficiente (ba-
sato sulla memoria)
Tabella 17.4 Tipi di ragionamento clinico a confronto [27]
Bias Descrizione Esempio Strategia correttiva
Anchoring Tendenza a fer- Un medico ha Andare oltre la
marsi alla prima diagnosticato propria diagnosi
impressione e a una meningite preferita e la prima
non considerare virale invece di impressione
tutte le informa- una osteomielite
zioni disponibili cervicale, basando- Riconsiderare la
si solo sulla febbre diagnosi iniziale in
elevata e il dolore caso di acquisizio-
al collo, e ignoran- ne di nuovi dati o
do che il dolore decorso inatteso
al collo peggiora
non solo con la
flessione ma anche
con la palpazione
e ignorando la
precedente ferita
all’avambraccio
Availability Tendenza ad Il medico ha Considerare sem-
accettare la prima formulato una dia- pre l’incidenza e
diagnosi che viene gnosi di meningite la prevalenza delle
in mente a causa virale anziché di diverse ipotesi
di una recente osteomielite cervi- diagnostiche
osservazione piut- cale, dal momento
tosto che conside- che aveva appena
rare la prevalenza e diagnosticato un
l’incidenza di tale altro caso di me-
diagnosi ningite virale299 Micaela La Regina, Alessandra Vecchié, A. Bonaventura, D. Prisco
Confirmation cercare solo segni Il medico ha Utilizzare uno
e sintomi che con- diagnosticato un’e- strumento
fermano la propria ruzione cutanea oggettivo come
ipotesi preferita sotto l’ascella di un una checklist per
o interpretare i paziente diabetico la diagnostica
risultati clinici solo come intertrigi- differenziale, per
per supportare tale ne omettendo la verificare se la dia-
ipotesi, senza cer- diagnosi di eritema gnosi correlate con
care o ignorando migrante da malat- i risultati dei test
evidenze contrarie tia di Lyme
Diagnosis mo- Considerare Il medico ha attri- Rivedere critica-
mentum bias definita una buito alla sindro- mente le diagnosi
diagnosi senza me da astinenza da formulate da altri
prove, ma solo a alcol l’agitazione e cercare prove a
causa di “un’eti- psicomotoria di un supporto di esse
chetta” applicata al paziente identifica-
primo contatto e ta come alcolista,
trasmessa da tutte non riconoscendo
le persone che si un quadro di sepsi
sono prese cura del grave
paziente
Framing* Scegliere un’op- Il medico può de- Cambiare prospet-
zione in base al cidere di richiedere tiva
fatto che gli si sia una TAC cranica
presentata con nello stesso pazien-
connotazioni te più spesso se è
positive o negative stata presentata
o dietro influenza come associata al
del contesto 90% di veri posi-
tivi che al 10% di
falsi negativi
Il medico può
diagnosticare
più facilmente
un aneurisma
addominale rotto
in pronto soccor-
so rispetto a un
ambulatorio
Gambler’s fallacy Ritenere una dia- Il medico ha man- Considerare sem-
gnosi meno pro- cato una diagnosi pre la probabilità
babile, solo perché di embolia polmo- pre-test
si è presentata nare dal momento
diversi pazienti che aveva diagno-
precedenti sticato 4 casi di
embolia polmo-
nare nell’ultima
settimana
Multiple alterna- Ridurre la diagnosi Il medico ha Utilizzare uno
tive bias differenziale a omesso una rara strumento
poche ipotesi diagnosi di febbre oggettivo come
diagnostiche più mediterranea fami- una checklist per
familiari, quando liare e ha sotto- la diagnostica
sono disponibili posto il paziente differenziale, per
più opzioni all’intervento verificare se la dia-
chirurgico per gnosi correlate con
appendicite i risultati dei testLa sicurezza del paziente in Medicina Interna 300
Outcome bias Optare per la Il medico ha inter-
diagnosi associata pretato un nodulo
al miglior risulta- polmonare come
to, valorizzando benigno, invece di
la speranza del ordinare ulteriori
medico rispetto ai indagini
dati clinici
Frequency gam- In presenza di un Il medico ha Ampliare la storia
bling bias and quadro clinico interpretato la clinica per trovare
Worst-case bias ambiguo, optare poliglobulia come alter cause o asso-
per una diagnosi reattiva piuttosto ciazioni
benigna, assumen- che come disturbo
do che le malattie emoproliferativo
benigne siano più in un fumatore
comuni. accanito
È l’opposto del
bias del caso
peggiore
Posterior proba- Assumere che un Il medico ha
bility error paziente che ha gli diagnosticato l’in-
stessi sintomi della sufficienza cardiaca
volta preceden- invece dell’embolia
te, ha la stessa polmonare in un Utilizzare una
malattia paziente che pre- check-list per la
sentava dispnea e diagnostica diffe-
ricoveri ospedalieri renziale e la regola
ripetuti per insuffi- dell’esclusione
cienza cardiaca dello scenario
Search satisfying Smettere di Attribuire alla peggiore
bias cercare le diagnosi cardiopatia iper- Considerare sem-
secondarie, dopo tensiva la fibrilla- pre l’incidenza e
aver formulato la zione atriale che si la prevalenza delle
diagnosi principa- è verificata in un diverse ipotesi
le, perdendo in tal paziente iperteso, diagnostiche
modo comorbidi- senza considerare
tà, complicanze e un possibile iperti-
diagnosi secon- roidismo
darie
Sunk cost bias* La tendenza a Il medico ha
perseguire una continuato a
linea di condotta, cercare un cancro
anche dopo che si in un paziente che
è dimostrata non lamentava astenia,
ottimale, perché anche se le indagi-
sono state investite ni erano ripetuta- Utilizzare una
delle risorse in tale mente negative check-list per la
linea di condotta “Non aggrapparti diagnostica diffe-
a un errore solo renziale e la regola
perché hai passato dell’esclusione
molto tempo a dello scenario
farlo” Aubrey De peggiore
Graf Considerare sem-
pre l’incidenza e
Visceral bias Optare per una Il medico ha la prevalenza delle
diagnosi facen- attribuito una diverse ipotesi
dosi guidare dalle anemia sideropeni- diagnostiche
emozioni ca all’ipermenorrea
in una paziente
sua coetanea,
senza considerare
eventuali malattie
intestinali maligne301 Micaela La Regina, Alessandra Vecchié, A. Bonaventura, D. Prisco
Commission bias Tendenza a fare Il medico ha Considerare sem-
qualcosa anche se accondisceso alla pre le evidenze
non è supportata richiesta di ese- Bilanciare benefici
da evidenze robu- guire una puntura e rischi
ste o può di fatto lombare, avanzata
causare danno dai familiari di una
ragazza di 18 anni
con febbre e cefa-
lea, nonostante la
conta dei neutro-
fili fosse normale.
Successivamente
la paziente ha svi-
luppato una severa
cefalea post-pun-
tura lombare che
ne ha richiesto la
ospedalizzazione
Premature closure Smettere di rac- Il radiologo non Rivedere il caso,
cogliere informa- ha visto una secon- richiedere alter
zioni, dopo aver da frattura, dopo opinioni (es. se-
raggiunto una aver identificato la conda opinione) e
diagnosi plausibile prima consultare risorse
oggettive (es. la
revisione da parte
di un ortopedico
potrebbe rilevare
una frattura con-
comitante)
Representative- Formulare una Il medico non ha Considerare le
ness bias diagnosi tenendo riconosciuto un manifestazioni
conto solo delle infarto miocardico atipiche soprattut-
manifestazioni che si è presenta- to nelle donne
tipiche di una to con nausea e
patologia vomito
Extrapolation Estendere le espe- Il medico ha Utilizzare i test
bias* rienze e i risultati richiesto una TC per le indicazioni
degli studi clinici a per escludere una previste
gruppi di pazienti syndrome coro-
nei quali gli inter- narica acuta in un
venti considerati paziente con un
(es. test) non sono pregresso bypass
stati adeguatamen- aortocoronarico
te valutati
Tabella 17.5 Bias ed euristiche del ragionamento clinico: esempi e strategie correttive
*Questi bias possono influenzare non solo il processo diagnostico, ma anche le scelte relative
al trattamento
cognitivi, errori nella raccolta dei dati erronee (3%) [26].
clinici (14%) o nella sintesi degli stes- Il ragionamento clinico può procede-
si (83%) sono risultati più frequente- re in modo analitico o non analitico
mente coinvolti rispetto a conoscenze (Tabella 17.4) per generare ipotesiLa sicurezza del paziente in Medicina Interna 302
diagnostiche, indagini e trattamenti. inadeguata dei dati esistenti, deficit
Il ragionamento analitico (chiamato di conoscenze scientifiche, carenze
anche “modello ipotetico-deduttivo”) di competenze nella pratica basata
è comunemente utilizzato dai medici sull’evidenza e nel processo decisio-
più giovani e in casi non familiari o nale, errata considerazione del valo-
insoliti e si basa sul ricorso ad elenchi re delle evidenze, scarsa supervisione
di diagnosi differenziali e sulla raccol- del ragionamento non analitico [28].
ta di informazioni di conferma della Infine, anche l’ambiente rumoroso,
diagnosi. le interruzioni, l’alto carico di lavoro,
Il ragionamento non analitico è più la fatica e la pressione esercitata dal
veloce e si basa su euristiche mentali tempo possono compromettere il ra-
(massime, scorciatoie, regole empi- gionamento [27].
riche) o sul riconoscimento di mo- L’Health Research & Educational Trust
delli. In pratica, il medico confronta (HRET), Hospital Improvement In-
i sintomi/segni del paziente che ha novation Network (HIIN) team e
davanti con casi precedenti, raccolti Society to Improve Diagnosis in Medi-
attraverso l’esperienza clinica e/o lo cine (SIDM) [29] hanno pubblicato
studio, e ottiene la diagnosi giusta in “Diagnostic error-Change Package”,
pochi secondi [27]. Una tipologia un documento che include un elenco
non esclude l’altra e possono essere di strategie e concetti che ogni ospe-
utilizzate entrambe nello stesso pa- dale dovrebbe implementare (miglio-
ziente. Nessuna di esse è a prova di rare l’efficacia del lavoro di squadra e
errore. Se l’euristica mentale e il rico- l’affidabilità del processo diagnostico,
noscimento di modelli sono efficienti coinvolgere pazienti e caregiver, raf-
e accurate in molte situazioni, posso- forzare il sistema di apprendimento
no anche predisporre a errori, poiché e ottimizzare le prestazioni cogniti-
il quadro del paziente non sempre si ve dei clinici) [29]. Per quest’ultimo
adatta al modello previsto, a causa obiettivo, sono disponibili diversi
di presentazione atipica, comorbosi- strumenti:
tà o malattie in evoluzione [28]. Un (a) liste di controllo per il proces-
altro tallone d’Achille del ragiona- so diagnostico come CATCH
mento non analitico (N-AR) sono i (storia clinica ed esame obiettivo
bias, costrutti fondati su percezioni, completo, spiegazioni alternative,
pregiudizi o ideologie, al di fuori del pausa di riflessione nel processo
pensiero critico. I bias possono essere diagnostico, considerare diagnosi
distinti in interni o esterni ai clinici rilevanti da non trascurare, chie-
[19] o in bias cognitivi o affettivi [27] dere aiuto, se necessario) [30];
(vedi tabella 17.5). (b) strumenti mnemonici di suppor-
to alla decisione come la checklist
I bias nel ragionamento analitico in- VITAMIN CC & D (Vascolare,
vece derivano il più delle volte dal Infezione & Intossicazione, Trau-
non seguire “regole” diagnostiche ma & Tossine, Autoimmune, Me-
appropriate e comprendono: la man- tabolica, Idiopatica & Iatrogena,
canza di dati chiave, una revisione Neoplastica, Congenita, disturbo303 Micaela La Regina, Alessandra Vecchié, A. Bonaventura, D. Prisco
Situazioni ad alto rischio Domande
Passaggio di consegne Questo paziente mi è stato passato in consegna
da un altro turno?
Influenze esterne La diagnosi mi è stata suggerita, direttamente o
Eccessiva fiducia in indirettamente, dal paziente, da un infermiere o
collaboratori e colleghi da un altro medico?
Eccessiva fiducia in se stessi Ho scelto la prima diagnosi che mi è venuta in
mente?
Chiusura prematura Ho considerate ogni organo e apparato?
Pregiudizio o identificazione Ho qualche pregiudizio verso questo paziente?
Ho qualcosa in comune con questo paziente?
Ambiente rumoroso e/o Ho subito interruzioni o distrazioni durante la
affollato valutazione di questo paziente?
Stanchezza personale Ero stanco o assonnato durante la valutazione di
questo paziente?
Sovraccarico cognitivo Sono troppo oberato dal punto di vista cogni-
tive?
Situazione stereotipata Sto stereotipando questo paziente?
Eccessivo carico di lavoro, pres- Sto trascurando una diagnosi “da non perdere”?
sioni temporali
Tabella 17.6 “De-biasing questions” per evitare errori cognitivi in situazioni ad alto rischio
di Conversione, Degenerativa); diagnosi più gravi possibili
(c) liste di Red Flags “campanelli di - Blue and Red Team Challenge [33],
allarme”; tecnica derivata dal settore milita-
(d) sistemi elettronici di supporto alla re, è un metodo sicuro per miglio-
decisione come Isabel, associati ai più rare il processo decisionale clinico
alti tassi di diagnosi accurate [31]; in situazioni cliniche complesse.
(e) domande per eliminare i bias (Ta- Lo staff è diviso in due squadre:
bella 17.6) [32]; il Blue Team prende in esame la
(f ) pratica riflessiva con le seguenti storia clinica, fa la sintesi e genera
opzioni: ipotesi diagnostiche; il Red Team
- l’esperienza della sfera di cristallo agisce come un revisore indipen-
[29]: fermarsi e chiedere: “e se la dente pensando criticamente al
mia diagnosi fosse sbagliata? quali quadro clinico e identificando
alternative devo prendere in con- diagnosi alternative a quelle pre-
siderazione?” sentate.
- ROWS (Rule Out Worst case Sce- - Take 2- think, do [32] è progettato
nario) [29]: escludere prima le per migliorare la consapevolezzaLa sicurezza del paziente in Medicina Interna 304
e il riconoscimento di potenziali zienti ad alto rischio, a favorire la di-
errori e ridurre la morbosità e la scussione, l’invio al livello specialistico
mortalità per diagnosi sbagliate, appropriato e l’escalation per dilemmi
mancate o ritardate. Letteralmen- diagnostici, la comunicazione efficace
te, significa “Prenditi due minuti in caso di trasferimento di cura.
per definire la diagnosi” per veri- Al fine di educare ad un ragiona-
ficare se ci sono situazioni che ri- mento clinico appropriato ed efficace
chiedono uno sguardo più attento possono essere utili i “dodici consigli
o una rivalutazione della diagnosi per insegnare a evitare gli errori dia-
(momento Think) e agire (mo- gnostici” e i “dieci comandamenti per
mento Do). ridurre gli errori cognitivi” [32].
Inoltre, è necessario essere consape- 17.2.3 Errori in terapia farmacologica
voli che bisogna prestare maggiore at- Gli errori in terapia farmacologica o
tenzione se si è Affamati, Arrabbiati, Medication Errors, ME sono eventi
In ritardo o stanchi (HALT: Hungry, non voluti e prevenibili che possono
Angry, Late, Tired), se si è a rischio causare o portare a un uso inappro-
di bias cognitivi (per esempio, bias priato di farmaci o a danni al paziente
di contesto o di inquadramento) o in [34]. Si commette un ME se si som-
caso di difficile coinvolgimento del ministra il farmaco giusto al paziente
paziente, deficit di conoscenze, sotto sbagliato o il farmaco/dose sbaglia-
pressione, pazienti con presentazioni to/a al paziente giusto, se si prescrive
ad alto rischio. E’ importante sempre un farmaco al paziente sbagliato o
rivalutare la propria diagnosi se le senza indicazione o quando ci si di-
cose non stanno andando come pre- mentica di somministrare/prescrivere
visto, il paziente si sta deteriorando, un farmaco dovuto. I ME sono tra
la risposta al trattamento non è come gli errori medici più comuni che si
prevista, se si è al cambio di turno o verificano in ogni ambito assistenzia-
alla dimissione o in presenza di pa- le: il 41,7% si verifica nelle residenze
ziente/caregiver molto preoccupato. sanitarie assistenziali (RSA), il 38,3%
Le strategie per rivedere e mettere in nei setting di cure primarie e il 20%
discussione la diagnosi possono essere nei setting di cure secondarie. È stato
strategie individuali, come il timeout stimato che meno dell’1% di questi
diagnostico; strategie basate sul team, errori causi danni ai pazienti [35]. Il
come il Red Team Blue Team Challen- danno associato sarebbe moderato
ge; strategie basate su un secondo pa- nel 26% dei casi e grave nel 2% [35].
rere da parte di servizi specialistici o di Essi tuttavia generano anche un au-
un dirigente medico esperto. Tali ap- mento di costi in termini di vite e
procci aiutano a escludere lo scenario risorse [36].
peggiore, a identificare presentazioni I ME rientrano nella più ampia ca-
atipiche o rare, a rivalutare i pazienti tegoria degli eventi avversi da farma-
che non migliorano, a considerare le ci (ADE) che rappresentano il 5%
preoccupazioni del paziente e/o del di tutti gli eventi avversi nei paesi
caregiver, a riconoscere gruppi di pa- ad alto reddito e il 2,9% in quelli a305 Micaela La Regina, Alessandra Vecchié, A. Bonaventura, D. Prisco medio-basso reddito, secondo le sti- simali ci sono le cause latenti, definite me dell’OMS [37]. Gli ADE posso- anche fallimenti del sistema. Leape et no essere prevenibili o meno. Se un al. hanno elencato 16 diverse moda- paziente ha un’eruzione cutanea do- lità di fallimento del sistema, ma le vuta a un antibiotico, si tratta di un prime sette che hanno in comune ADE; se l’allergia era già nota, è un un ridotto accesso alle informazioni, ADE prevenibile. Gli ADE preveni- sono alla base del 78% di tutti i ME, bili sono formalmente errori. Infine, mentre errate attribuzioni di compiti ci sono gli ADE potenziali (pADE) , e carenze di personale sono state as- errori con il potenziale di causare un sociate a una vasta gamma di errori danno al paziente [38]. come sviste, mancato controllo di Fermo restando il ben noto problema dose e/o identità, superamento delle dell’under-reporting degli ADE, è barriere predisposte per la prevenzio- stato descritto che i ME colpiscono il ne delle allergie [41]. 4,8-5,3% dei pazienti ricoverati con La frequenza di ME/ADE in MI è una significativa variabilità a secon- stata poco studiata. Uno studio pro- da del setting: la terapia intensiva è spettico e trasversale di 8 mesi ha rile- la più colpita, mentre l’ostetricia è la vato che l’89% dei pazienti ha subito meno colpita, perché molti farmaci almeno un errore in terapia farmaco- sono controindicati nelle gravide [36, logica durante l’ospedalizzazione, con 39-41]. una media di 2,6 errori per paziente o I ME possono verificarsi in qual- 0,2 errori per farmaco prescritto. Più siasi fase del processo del farmaco, del 70% dei ME è avvenuto durante dall’ordine alla prescrizione, alla di- la prescrizione. I ME di prescrizione stribuzione, alla somministrazione e più frequenti nello studio sono: la se- al monitoraggio. Circa l’80% avvie- lezione inappropriata di un farmaco ne durante la prescrizione (39%) o la e la prescrizione di un farmaco non somministrazione da parte dell’infer- autorizzato o per indicazioni non miere (38%), il restante 20% durante previste. I farmaci più coinvolti sono la trascrizione e la verifica (12%) o la gli agenti cardiovascolari, seguiti da dispensazione da parte della farmacia antibiotici, vitamine, minerali ed (11%) [42]. Qualsiasi tipo di erro- elettroliti [43]. re può derivare da più cause prossi- I ME sono più frequenti e gravi nelle mali e una singola causa prossimale cosiddette situazioni ad alto rischio può portare a una varietà di errori. legate a pazienti, operatori, setting Per esempio, la scarsa conoscenza o farmaci ad alto rischio. I pazienti del farmaco può causare un errore ad alto rischio sono i più giovani o nella scelta del farmaco, della dose, i più anziani, con multi-morbosità o frequenza, via o tecnica di sommi- cronici (con compromissione epatica nistrazione. Una dose sbagliata può e/o renale), in politerapia [44-47]. derivare dalla scarsa conoscenza del Operatori ad alto rischio sono quelli farmaco o del paziente, da lapsus o più giovani o meno esperti [48, 49]. vuoti di memoria, da errori di trascri- Setting ad alto rischio sono gli ospe- zione e così via. Dietro le cause pros- dali che forniscono cure per acuti (ad
La sicurezza del paziente in Medicina Interna 306 esempio, i tassi di errore sono verosi- inclusa la sicurezza della terapia far- milmente più alti per i farmaci som- macologica. Si parla di transizione ministrati per via endovenosa rispet- di cura quando un paziente passa da to ad altre vie [50]), mentre i farmaci casa in ospedale e viceversa o da un ad alto rischio includono i farmaci setting di cure residenziali a casa o ad alto livello di attenzione (FAA) in ospedale, o semplicemente si reca e i farmaci look-alike, sound-alike presso un ambulatorio specialistico (LASA). I FAA hanno un potenziale o di medicina generale ovvero ne fa elevato di causare danni significativi ritorno. Durante tali spostamenti ai pazienti, quando utilizzati in ma- possono verificarsi le cosiddette di- niera errata. Si tratta di farmaci con screpanze farmacologiche non in- basso indice terapeutico, capaci di tenzionali (variazioni della terapia causare seri danni, quando sommi- non supportate da ragioni cliniche) nistrati per una via errata o a un do- e/o non documentate (cambiamenti saggio errato o in concomitanza con motivati ma non documentati) [53]. altri errori di sistema. L’acronimo Sono ME che possono tradursi in veri inglese A-PINCH - che sta per An- e propri ADE. È stata riportata una tinfettivi, Potassio e altri elettroliti, media di 1,72 discrepanze involonta- Insulina, Narcotici e altri analgesici, rie per paziente al momento del ri- Agenti chemioterapici, Eparina e al- covero in ospedale (0,16 per paziente tri anticoagulanti - serve a ricordar- potenzialmente dannose) e 2,05 per li. I LASA invece sono farmaci con paziente (0,3 potenzialmente danno- nomi o confezioni simili [50]. se) alla dimissione dall’ospedale [54]. Sebbene non esista una definizione Dal momento che i ME riconoscono standard, generalmente viene defini- numerose cause, sono necessari mol- to “politerapia” l’uso concomitante teplici simultanei interventi per ri- di cinque o più farmaci [51], com- durne frequenza e impatto [36]. Ne- presi prodotti da banco e medicinali gli ultimi anni, l’informatizzazione si alternativi. La poli-terapia aumenta è affermata come gold standard per la i ME perché riduce la compliance e riduzione dei ME. Una recente me- favorisce errori di orario e/o di dosag- ta-analisi ha evidenziato che l’utilizzo gio, duplicazioni o omissioni. Anche della prescrizione computerizzata in le interazioni farmaco-farmaco e far- ospedale è associata a una riduzione maco-malattia aumentano gli ADE superiore al 50% degli ADE poten- [51]. Gli eventi avversi legati alla ziali [55], e la somministrazione as- politerapia sono particolarmente ri- sistita con codice a barre riduce in levanti in MI, dal momento che essa modo sostanziale il tasso di ME e di si occupa di pazienti poli-patologici, ADE potenziali [56]. anche se gli internisti sono general- La ricognizione-riconciliazione mente più consapevoli e cauti di al- farmacologica (RRF) è la modalità tri specialisti, come suggerito da uno raccomandata per evitare discrepanze studio francese [52]. farmacologiche non volute durante Le transizioni di cura sono un mo- le transizioni di cura. Con il termine mento chiave per diverse ragioni, ricognizione farmacologica si indica
307 Micaela La Regina, Alessandra Vecchié, A. Bonaventura, D. Prisco 1. Scrivere prescrizioni leggibili 2. Limitare l’uso di prescrizioni verbali, soprattutto relativamente a farmaci ad alto rischio o Look-alike sound-alike 3. Assicurare un doppio controllo indipendente per i farmaci ad alto rischio 4. Evitare il calcolo delle dosi attraverso l’uso di tabelle 5. Usare le pompe infusionali, se indicate e disponibili 6. Evitare abbreviazioni pericolose come quelle contenute nella lista dell’ISMP 7. Scrivere sempre lo zero prima dei decimali 8. Eseguire una ricognizione farmacologica completa ad ogni incontro con un pa- ziente 9. Conoscere i farmaci che si prescrivono, dispensano o somministrano 10. Adeguare i dosaggi alla funzione renale ed epatica 11. Controllare allergie e interazioni prima della prescrizione e somministrazione 12. Controllare l’identità del paziente, il farmaco, il dosaggio, la dose, lava di som- ministrazione (la diluizione e la velocità di infusione, se indicate) prima di prescri- vere, dispensare o somministrare un farmaco 13. Chiedere ciò che non si sa o se si è in dubbio 14. Illustrare il rationale di ogni terapia o della sua sospensione a paziente, caregiver e altri membri del team di cura 15. Mettere la sicurezza prima della tempestività e fare attenzione quando si è fuori dalla “zona di sicurezza” della pratica clinica standard Tabella 17.7 Strategie di comportamento individuale per evitare errori in terapia far- macologica l’esecuzione della “migliore anamnesi della terapia farmacologica come farmacologica possibile” (Best Possible team), l’integrazione di tale attività Medication History, BPMH) e di con- nelle lettere di dimissione e nelle pre- seguenza l’attività volta a prevenire scrizioni, e i consigli sull’assunzione qualsiasi discrepanza non voluta tra dei farmaci prescritti [23]. La RRF il precedente regime farmacologico viene talora associata ad altri inter- di un paziente e la prescrizione nel venti per migliorare la qualità e sicu- nuovo Setting di cura, ad esempio rezza dei pazienti nelle transizioni di all’atto del ricovero in ospedale di cura, come l’educazione del paziente/ un paziente proveniente da casa o da caregiver sulla terapia da assumere, il una residenza sanitaria assistenziale o coordinamento degli appuntamenti altra struttura sanitaria o residenzia- successivi e il monitoraggio (es. tele- le, o all’atto del trasferimento di un fonico) post-dimissione [24-26]. Se paziente ricoverato da un reparto ad così applicata, essa si è dimostrata in un altro o all’atto della dimissione (a grado di ridurre anche il tasso di ri-ri- casa o presso una struttura sanitaria). covero a 30 giorni. Le evidenze scientifiche dimostrano Accanto a queste buone pratiche esi- che il coinvolgimento del farmaci- stono poi delle strategie individuali sta possa aumentare il successo della di prevenzione degli errori in terapia RRF. [57]. Difatti, una RRF di livello farmacologica per le quali si rinvia avanzato comporta la collaborazione alla Tabella 17.7. inter-professionale (per esempio, un medico e un infermiere o un farma- 17.2.4. Focus su ossigenoterapia e ven- cista che provvedono alla revisione tilazione non invasiva
La sicurezza del paziente in Medicina Interna 308
Ossigenoterapia Ventiloterapia non invasiva
1. Chiedersi sempre se il paziente ha Livello organizzativo
bisogno di ossigeno. L’uso di routine
dell’ossigeno in pazienti con infarto Azioni a breve termine:
miocardico, ictus o dispnea senza insuf- Elaborare, condividere e aggiornare una
ficienza respiratoria non è supportato procedura locale
dalle evidenze scientifche fornire una checklist per ogni modello
2. prescrivere ossigeno indicando il tar- di ventilatore disponibile nel reparto, in
get di saturazione periferica (SpO2) da particolare per quanto riguarda il mon-
raggiungere: 94-98% per i pazienti ip- taggio dei circuiti, la definizione dei co-
ossiemici e 88-92% per i pazienti ipos- mandi e degli allarmi
siemici ma a rischio di ipercapnia (obesi, eseguire e documentare la avvenuta for-
cifoscoliotici e affetti da altre sindromi mazione del personale e la sua riqualifi-
restrittive, pazienti con malattie) o con cazione periodica
manifesta insufficienza respiratoria iper-
capnica Azioni a lungo termine:
3. utilizzare il dispositivo appropriato. controllare annualmente le competenze
Le cannule nasali sono adeguate per la del personale
maggior parte dei pazienti; la maschera mettere a disposizione il materiale utiliz-
con reservoire deve essere riservata a casi zato per la formazione
limitati di pazienti critici. Utilizzare una creare un team multidisciplinare con
ventimask al 28% per i pazienti ad alto ruoli e criteri di intervento chiari
rischio con BPCO o che richiedono
basse dosi di ossigeno Livello operativo
4. Una corretta prescrizione di ossigeno offrire un monitoraggio continuo della
include: target, dispositivo, dose (flusso saturazione periferica di ossigeno ai pa-
in l/min) e fiO2% zienti sottoposti a ventilazione meccani-
5. Riportare nelle cartelle cliniche i risul- ca non invasiva
tati dei controlli emogasanalitici eseguiti eseguire controlli intermittenti di pH e
durante l’ossigenoterapia pCO2 mediante analisi dei gas ematici
5. Prima di iniziare l’ossigeno, eseguire fornire un monitoraggio elettrocardio-
l’emogasanalisi in tutti i pazienti critici grafico continuo in caso di frequenza
e, in particolare, se si sospetta acidosi cardiaca >120/min o aritmie o possibili
o ipercapnia. La saturimetria periferi- cardiopatie associate.
ca non fornisce informazioni su pH e
pCO2
6. Monitorare i pazienti in ossigenote-
rapia utilizzando sistemi per l’identifica-
zione precoce del deterioramento clinico
(es. NEWS)
7. In caso di emergenza, non ritardare la
somministrazione di ossigeno, per prov-
vedere prima alla prescrizione scritta
8. Educare i pazienti, gli operatori sani-
tari e il personale di supporto (operatori
sociali e sanitari) a gestire correttamente
l’ossigeno in ospedale e a casa
Tabella 17.8 Raccomandazioni per migliorare la sicurezza dell’ossigenoterapia e della
ventiloterapia non invasiva [60-63]309 Micaela La Regina, Alessandra Vecchié, A. Bonaventura, D. Prisco L’ossigeno è a tutti gli effetti un far- nitoraggio inadeguato di pazienti in- maco e, per di più, è il farmaco più capaci di chiedere aiuto; (2) allarmi prescritto in ospedale. L’ossigeno è disattivati dal personale; (3) personale indicato in molte condizioni critiche con scarsa familiarità con i ventilatori ed è un farmaco salvavita, in quanto e il loro uso (ad esempio, non sapere previene l’ipossiemia grave. Tuttavia, quali ventilatori richiedono una val- può potenzialmente causare gravi vola per la CO2; difficoltà nell’uso di danni o addirittura la morte se non ventilatori portati dai pazienti da casa somministrato e gestito correttamen- in ospedale); (4) utilizzo di un nuovo te. La National Patient Safety Agency ventilatore o di una nuova interfac- (NPSA) ha pubblicato nel 2009 un cia senza formazione del personale. report di 281 incidenti in cui una Nella tabella 17.8 sono riportate le errata prescrizione o una gestione raccomandazioni della Joint Commis- inappropriata dell’ossigeno avevano sion International [60] e della British causato 9 decessi e contribuito ad al- Thoracic Society/Intensive Care Society tri 35 [58]. L’analisi di questi eventi [61] per migliorare la sicurezza della evidenziava diverse modalità di er- ventilazione non invasiva. rore: (1) mancata o errata prescrizio- ne; (2) somministrazione in assenza 17.2.4 Errori legati a procedure inter- di prescrizione scritta; (3) mancato ventistiche monitoraggio o mancato intervento Il National Institute for Health and in caso di alterazione dei livelli di sa- Care Excellence (NICE) definisce pro- turazione di ossigeno; (4) confusione cedura interventistica “una procedura tra ossigeno e aria compressa o altri utilizzata per la diagnosi e/o il tratta- gas, flussi errati, disconnessione invo- mento che comporta [62]: lontaria del flusso; (5) bombola vuota - un taglio o un foro per accedere o mancante. Sulla base di tale report, all’interno del corpo del paziente la NPSA emetteva una serie di racco- - per esempio, un intervento chi- mandazioni per migliorare la sicurez- rurgico o l’inserzione di un catete- za dell’ossigenoterapia, consultabili re endo-vascolare; nella Tabella 17.8. - l’accesso a una cavità del corpo La ventilazione meccanica non inva- (come l’apparato digerente, i pol- siva, grazie al suo potenziale d’uso al moni, l’utero o la vescica) senza di fuori della terapia intensiva, per incisioni - per esempio, un esame esempio in MI, ha consentito di ri- endoscopico del tratto digestivo; durre in modo significativo la mor- - l’uso di radiazioni elettromagne- talità, il ricorso all’intubazione e alla tiche (tra cui raggi X, laser, raggi ventilazione meccanica, nei pazienti gamma e luce ultravioletta) – ad con insufficienza respiratoria, in par- esempio, la laser terapia in oftal- ticolare nei pazienti con BPCO ria- mologia”. cutizzata. Una recente revisione [59] Le procedure interventistiche più di eventi avversi in corso di ventila- frequentemente eseguite autonoma- zione non invasiva ha evidenziato le mente dagli internisti al letto del pa- seguenti modalità di errore: (1) mo- ziente sono: toracentesi, paracentesi,
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