Infezioni della cute e dei tessuti molli: classificazione ed epidemiologia - InfezMed
←
→
Trascrizione del contenuto della pagina
Se il tuo browser non visualizza correttamente la pagina, ti preghiamo di leggere il contenuto della pagina quaggiù
Le Infezioni in Medicina, Suppl. 4, 6-17, 2009
Infezioni della cute e dei
tessuti molli: classificazione
ed epidemiologia
Skin and soft tissue infections: classification
and epidemiology
Silvano Esposito1, Sebastiano Leone1, Ester Petta1, Silvana Noviello1,
Ido Iori2
1
Dipartimento di Malattie Infettive, Seconda Università degli studi di Napoli, Italy;
2
I Medicina Interna, Centro Emostasi e Trombosi, Azienda Ospedaliera A.S.M.N.
di Reggio Emilia, Italy
n CLASSIFICAZIONE A) La classificazione di Eron et al. rappresenta
il più tipico esempio di approccio classificativo
L
e infezioni della cute e dei tessuti molli pratico, che tiene conto principalmente delle
(SSTIs, skin and soft tissue infections), costitui- condizioni cliniche del paziente e prende in
scono un insieme di patologie di frequente considerazione, di fatto, anche o soprattutto le
osservazione medica, che possono manifestarsi eventuali presenze di comorbilità [2]. In accor-
con caratteristiche diverse per quanto riguarda do alla classificazione di Eron le SSTI possono
la sede, la localizzazione, le caratteristiche clini- essere suddivise in quattro differenti classi in
che e l’agente eziologico. La gravità del processo relazione alla gravità dei segni e sintomi locali e
infettivo varia in relazione non solo alla profon- sistemici, alla stabilità clinica del paziente e del-
dità dei piani interessati, ma anche in relazione la sue eventuali comorbilità. La classificazione
alle condizioni cliniche del paziente, alla presen- di Eron è dunque strettamente limitata a criteri
za di malattie concomitanti e alla virulenza del di gravità e può rappresentare una guida so-
microrganismo patogeno. La classificazione di prattutto in merito alla decisione di ospedaliz-
tali infezioni si avvale di criteri diversi che pos- zare o meno il paziente (Figura 1):
sono tener conto della sede anatomica, distin- • Classe 1: pazienti senza segni di infezione si-
guendo dunque le infezioni in superficiali e stemica, senza comorbilità che possano compli-
profonde, del luogo di acquisizione, suddivi- care il trattamento, possono abitualmente essere
dendole in comunitarie e nosocomiali, o anche trattati per via topica o con antibiotici sommini-
delle condizioni cliniche del paziente. La gravità strati per via orale senza necessità di ricovero.
delle SSTI può variare in maniera significativa • Classe 2: pazienti con una o più comorbilità
dalle forme più lievi, quali le piodermiti, a quel- (diabete mellito, vasculopatia periferica, obesità
le che possono addirittura mettere a rischio la vi- patologica) che possano complicare o ritardare
ta del paziente quali le fasciti necrotizzanti, ma è la risoluzione del processo infettivo. Alcuni pa-
sempre da considerare che una possibile comor- zienti della classe 2 possono giovarsi di un trat-
bilità, quale il diabete o l’AIDS, può trasformare tamento antibiotico per via orale; nel caso si
una SSTI abitualmente di lieve entità in una in- renda necessaria una terapia parenterale può
fezione estremamente grave [1]. Alcune classifi- essere utile una breve ospedalizzazione oppure
cazioni delle SSTI tengono appunto conto del un periodo di breve osservazione presso un
concetto di gravità, poichè lo scopo finale è quel- centro infusionale oppure ancora una terapia
lo di stratificare il paziente in maniera standard parenterale domiciliare (OPAT, Outpatient Pa-
e rapida, al fine di proporre, magari attraverso renteral Antimicrobial Therapy) che, a parità di ef-
un algoritmo, le modalità di intervento medico- ficacia, ha ampiamente dimostrato di ridurre i
chirurgico e/o il luogo di cura più conveniente e costi di gestione e di aumentare significativa-
più efficace [1]. mente la compliance del paziente [3-6].
6
2009Figura 1 - Algoritmo per la gestione
dei pazienti con cellulite: luogo di
Valutazione iniziale e classificazione cura e via di somministrazione.
Classe 1 Classe 2 Classe 3 Classe 4
Osservazione
Trattamento OPAT
domiciliare con Ospedalizzazione
terapia orale
Dimissione
Considerare la terapia orale
Interruzione della terapia
• Classe 3: pazienti che presentano i segni di Profonde
grave infezione sistemica con modificazioni erisipela, cellulite
dello stato mentale, tachicardia, tachipnea o Associate ai follicoli piliferi
ipotensione oppure, pur non presentando segni follicolite, foruncolosi
di sepsi grave, presentano malattie concomitan- Ascessi
ti clinicamente instabili che possono interferire 2) Infezioni complicate
con la risposta alla terapia. I pazienti di classe 3 Infezioni acute della ferita
necessitano abitualmente di ospedalizzazione e trauma, morso di animale, post-operatorie
terapia antibiotica parenterale, soprattutto per Infezioni croniche della ferita
le infezioni localizzate alle estremità e correlate infezione del piede diabetico, ulcere da stasi
a malattie vascolari periferiche. venosa, ulcere da decubito
• Classe 4: pazienti con sepsi grave e/o infezio- 3) Fascite necrotizzante
ne a prognosi grave per la vita, quale la fascite 4) Mionecrosi
necrotizzante. Tali pazienti devono sempre es- Gli autori sottolineano che, preliminarmente, le
sere ospedalizzati, spesso nei reparti di terapia SSTI devono essere distinte in infezioni prima-
intensiva e frequentemente può rendersi neces- rie e secondarie: le prime sono quelle che insor-
sario l’intervento chirurgico. Così come per i gono su cute sana e che sono abitualmente cau-
pazienti di Classe 2 e 3, il paziente di classe 4, sate da Streptococcus pyogenes o da Staphylococ-
una volta stabilizzato, può essere un buon can- cus aureus; quelle secondarie, invece, sono quel-
didato, alla dimissione, per una terapia orale o le che vanno a determinarsi su lesioni croniche
un programma OPAT. preesistenti della cute (eczema, dermatite atopi-
ca) o in quei soggetti che presentano dei fattori
B) Nell’ambito dei criteri classificativi delle SSTI, predisponenti quali l’insufficienza vascolare
Di Nubile et al. utilizzano gli aspetti anatomici, periferica, la neuropatia sensoriale, il diabete,
patogenetici ed epidemiologici raggruppando le corpi estranei, obesità, traumi chirurgici o acci-
SSTI in infezioni non complicate e complicate se- dentali.
condo un crescente livello di gravità [7]: La suddivisione delle SSTI in non complicate e
1) Infezioni non complicate complicate rappresenta un secondo livello di
Superficiali classificazione, laddove quest’ultime definisco-
impetigine no quelle infezioni che interessano la cute lesa o
7
2009ferite cutanee che si verificano nei soggetti im- i piani fasciali e muscolari per le quali è preve-
munocompromessi o che richiedono un sostan- dibile un esito sfavorevole. Inoltre, anche la
ziale intervento chirurgico. FDA classifica le “skin and skin structure infec-
Queste infezioni sono inoltre caratterizzate da tions” come complicate e non complicate. Que-
un andamento acuto (durano da pochi giorni a ste ultime sono quelle infezioni che rispondono
poche settimane) o cronico (persistono per set- a un trattamento antibiotico semplice o che van-
timane o mesi). Le SSTI possono infine presen- no incontro a risoluzione a seguito di un sem-
tarsi come infezioni localizzate (impetigine, plice drenaggio e sono rappresentate dalla cel-
ascesso) oppure diffuse (cellulite, fascite). Una lulite superficiale, dalla follicolite, dalla forun-
ulteriore distinzione utile ai fini terapeutici è colosi, dall’ascesso semplice e dalle ferite infet-
quella che distingue le infezioni necrotizzanti te minori [9].
da quelle non necrotizzanti. Quelle complicate, invece, coinvolgono i tessuti
profondi, richiedono un significativo intervento
C) Nell’elaborazione delle proprie linee guida chirurgico o si sviluppano in presenza di malat-
per il trattamento delle SSTI, la Società Ameri- tie concomitanti che possano compromettere la
cana di Malattie Infettive (IDSA, Infectious Di- risposta terapeutica. Tali infezioni includono
seases Society of America) si avvale di criteri clas- gli ascessi complicati, le ustioni infette, le ulce-
sificativi “misti” che includono non solo gli re infette, le infezioni del piede diabetico e le in-
aspetti ezio-patogenetici ed epidemiologici, ma fezioni degli spazi profondi [9]. In sintesi, la
che tengono conto anche delle valutazioni rela- FDA stabilisce cinque diverse condizioni che
tive alla gravità, come schematicamente ripor- definiscono le infezioni complicate (Tabella 1)
tato di seguito [8]: [11, 12]:
• Infezioni non necrotizzanti • il coinvolgimento dei tessuti profondi, inclu-
impetigine, ascesso, erisipela, cellulite so il grasso sottocutaneo;
• Infezioni necrotizzanti • la necessità di un significativo intervento chi-
fascite necrotizzante, miosite streptococcica, poli- rurgico;
miositi, celluliti necrotizzanti, gangrena di Four- • il coinvolgimento dell’area perianale;
nier, mionecrosi da Clostridium • le infezioni del piede diabetico;
• Infezioni da morso di animale o umano • la presenza di significative malattie concomi-
• Infezioni del sito chirurgico tanti, incluso il diabete mellito, l’immunode-
• Infezioni nell’ospite immunocompromesso. pressione e l’obesità.
Tali criteri definiscono, in genere, i pazienti con
D) Come visto finora, la terminologia adottata infezioni del sito chirurgico, le infezioni necro-
per definire le SSTI è piuttosto varia e comples- tizzanti dei tessuti molli e quelli con segni di in-
sa [9, 10]. La Food and Drug Administration fezione sistemica (sepsi).
(FDA), al fine di definire i criteri di inclusione
dei pazienti nei trials clinici, ha introdotto la E) Elston et al. ritengono che le differenti classi-
terminologia di “skin and skin structure infec- ficazioni fin qui esposte, a esclusione di quella
tions” [11]. La FDA esclude esplicitamente dai di Eron et al., utilizzano poco il criterio della
trials clinici le infezioni necrotizzanti degli spa- stratificazione del paziente affetto da SSTI in
zi profondi nonché le infezioni che coinvolgano base alla gravità e ciò le rende poco utili come
Tabella 1 - Classificazione FDA delle infezioni della cute e tessuti molli.
Non complicate prevalentemente da Gram positivi Complicate sia da Gram positivi che da Gram negativi
Superficiali Tessuti molli profondi
Ascesso semplice Ulcera infetta
Impetigine Ustione infetta
Foruncolo Ascessi maggiori
Cellulite Cellulite
Erisipela Fascite necrotizzante
Può essere trattato con sola incisione chirurgica Richiedono un significativo intervento chirurgico
Malattie concomitanti significative che complicano
la risposta al trattamento
8
2009guida alle procedure diagnostiche e terapeuti- to gli autori ritengono che la diagnosi di SSTI
che. Anche le linee guida di Eron et al., pur pro- debba soddisfare dei requisiti minimi rappre-
ponendo una stratificazione del paziente e un sentati dai classici segni dell’infiammazione
algoritmo gestionale, risultano troppo semplifi- (rubor, calor, dolor, tumor) e che in talune situa-
cate poiché prendono in considerazione un nu- zioni non tutti i suddetti segni debbano essere
mero limitato di fattori riguardanti il paziente e presenti. Inoltre, è sempre da tener presente che
l’infezione. la presenza di comorbilità può notevolmente al-
Elston propone dunque uno schema innovativo terare la progressione e il corso della malattia e
risultato dall‘elaborazione di un panel di esper- che quindi le malattie concomitanti debbano es-
ti comprendenti dermatologi clinici, dermatolo- sere attentamente valutate ai fini di un giudizio
gi chirurghi, infettivologi, pediatri infettivologi, di gravità soprattutto per quanto riguarda la
podologi ed esperti di infezioni da HIV (Figura decisione dell’ospedalizzazione del paziente.
2) [13]. Il sistema di Elston definisce la gravità Le manifestazioni sistemiche quali la febbre,
delle SSTI in accordo alla presenza o assenza di l’ipotensione, la tachicardia, lo stato mentale al-
specifici segni clinici e anamnestici. Innanzitut- terato possono essere segni di un interessamen-
to dei tessuti profondi che possono condurre a
una sepsi grave o shock settico. Il passo succes-
sivo nel definire il livello di gravità è quello re-
Sospetto SSTI
lativo alla determinazione della sede della le-
Criteri diagnostici e anamnestici
Rubor
sione.
Calor Le SSTI sono comunemente localizzate alle
Tumor estremità inferiori, ma quelle localizzate alle
± Function laesa mani o alla testa possono potenzialmente anda-
re incontro a un esito sfavorevole.
Anche se queste ultime possono apparire clini-
Presenza di comorbilità camente poco gravi, devono richiedere maggio-
Insufficienza epatica Insufficienza vascolare SE SI re attenzione, vigilanza e un intervento tera-
Splenectomia Immunocompromissione
peutico tempestivo. Le infezioni della cute e
Neuropatia periferica
della testa sono sempre caratterizzate da una
NO maggiore gravità.
Un altro fattore importante nel definire la gra-
Presenza dei seguenti sintomi vità è la dimensione della lesione. Alcune SSTI,
Temperatura 40°C
quale la fascite necrotizzante, tendono a inte-
Ipotensione
Frequenza cardiaca >100 battiti/min
ressare ampie aree di tessuto, anche se tale ten-
Alterato stato mentale
denza può non essere evidente all’inizio della
malattia.
NO
Per distinguere le lesioni di piccole dimensioni
Coinvolgimento della testa o delle mani
da quelle di grandi dimensioni è utile l’applica-
zione della “regola del nove” (Wallace) abitual-
NO mente applicata ai pazienti ustionati. A tale sco-
po è utile conoscere che per un soggetto adulto
Dimensione della lesione >9% ciascun arto superiore e la testa costituiscono
della superficie corporea
approssimativamente il 9% della superficie cor-
NO porea, mentre il torace e l’addome ne costitui-
scono il 18% ciascuno.
Presenza di uno dei seguenti segni e sintomi
Qualunque infezione che coinvolga una super-
Bolle Rapida evoluzione
Emorragia Crepitio
ficie superiore al 9% deve essere considerata
Dolore sproporzionato Anestesia
grave, con l’eccezione delle infezioni delle mani
SI e della testa. La testa e la mano rappresentano
NO
MODERATA-GRAVE rispettivamente il 9% e il 2% della superficie
“Ospedalizzazione/
LIEVE osservazione
corporea totale. Per queste sedi, lesioni che in-
“Terapia ambulatoriale” in reparto x 2-3 gg.” teressino tutta la mano o metà della testa devo-
no essere considerate gravi. Infine, devono es-
Figura 2 - Algoritmo per la valutazione della gravità sere considerati altri segni specifici, quali la pre-
delle SSTI. senza di bolle, emorragie, crepitio, anestesia,
9
2009dolore sproporzionato rispetto all’aspetto della tali microrganismi, ma è da considerare che
lesione, anestesia. l’esposizione ambientale e i fattori legati
A seguito della determinazione della gravità all’ospite possono influenzare significativa-
basata sull’algoritmo proposto, potrà essere de- mente la colonizzazione della cute e determina-
finito il luogo di cura più idoneo. Se l’infezione re la successiva invasione da parte di una am-
è lieve, la gestione più appropriata sarà quella pia varietà di microrganismi, a seguito di lesio-
domiciliare con terapia antibiotica orale o pa- ni dell’epidermide.
renterale (OPAT); se invece l’infezione è grave
sarà prudente considerare l’ospedalizzazione a A tale proposito, è utile menzionare che alla fi-
fini terapeutici o quanto meno osservazionali. ne degli anni ottanta un nuovo ceppo di Staphy-
lococcus aureus meticillino-resistente (MRSA) è
F) Infine, le SSTI possono essere classificate emerso in ambiente comunitario quale causa di
semplicemente sulla base delle caratteristiche infezioni soprattutto nei giovani adulti e in sog-
epidemiologiche distinguendole in infezioni ac- getti sani mai ospedalizzati o istituzionalizzati
quisite in comunità e/o acquisite in ambito e dunque senza fattori di rischio per infezioni
ospedaliero. da MRSA fino ad allora conosciuti [15]. Da quel
Quest’ultima definizione che si limitava a iden- momento tali ceppi, definiti come MRSA Co-
tificare quelle SSTI che non sono presenti o che munitari (CA-MRSA), si sono rapidamente dif-
sono in fase di incubazione all’atto del ricovero fusi nel mondo intero causando epidemie so-
in ospedale, è stata più di recente sostituita con prattutto nell’ambito di particolari categorie di
quella di “health-care-associated infections soggetti quali i bambini, gli atleti, i detenuti, i
(HAIs)”, che viene attualmente utilizzata anche soldati, gli omosessuali [16, 17-19].
per infezioni localizzate ad altri distretti dell’or- I pazienti affetti da infezione da CA-MRSA so-
ganismo e che si ritiene sia più utile nella guida no in genere più giovani rispetto a quelli affetti
al trattamento empirico e alla prognosi dell’in- da infezione dal tradizionale MRSA ospedalie-
fezione. Le HAI sono rappresentate da quelle ro (HA-MRSA) (età media 30 anni versus 70 an-
infezioni che i pazienti acquisiscono durante il ni, PTabella 2 - Caratteristiche delle infezioni da HA-MRSA e CA-MRSA.
HA-MRSA CA-MRSA
Paziente Anziani, pazienti debilitati e critici Giovani e bambini, tossicodipendenti,
o con malattie croniche sportivi, omosessuali, militari, detenuti
Sito d’infezione Sepsi, infezioni della ferita chirurgica, Infezioni della cute e dei tessuti molli
ulcere cutanee, infezioni da catetere, (celluliti e ascessi), polmonite
polmoniti nosocomiali necrotizzanti, sepsi, infezioni
osteo-articolari
Trasmissione Nosocomiale Comunitaria (possibile trasmissione
intrafamiliare)
Storia clinica Colonizzazione, chirurgia recente, Generalmente non significativa senza
ricovero in ospedale o in RSA, ospedalizzazioni
ammissione a un ospedale o casa di cura,
nutrizione parenterale, precedente
terapia antibiotica, dialisi, presenza
di cateteri
Fattori di Gene che codifica per la PVL Gene che codifica per la PVL
virulenza generalmente assente generalmente presente e che predispone
a infezioni necrotizzanti
Sensibilità agli Generalmente multi-resistente Generalmente sensibile ad antibiotici
antibiotici non attivi sul HA-MRSA
miologiche e i principali fattori di rischio per le ve Care Unit) [1, 24-26]. La prevalenza è mag-
infezioni da CA-MRSA e HA-MRSA. giore nei soggetti di sesso maschile e nei pa-
zienti di età compresa tra 45 e 64 anni. Appros-
simativamente il 70-75% della SSTI sono gestite
n EPIDEMIOLOGIA in ambiente extraospedaliero e coinvolgono
nella maggioranza dei casi gli arti inferiori [27].
La cute e i tessuti molli rappresentano una del- Complessivamente il tasso di celluliti complica-
le sedi più frequenti di infezione batterica te è basso (eresipela 0,09 per 1.000 persone/an-
nell’uomo, ma a causa dell’ampia variabilità no; linfadeniti 0,16% di tutti i casi di cellulite;
delle SSTI, una determinazione precisa della lo- linfangiti 0,16 per 1.000 persone/anno; fasciti
ro incidenza e prevalenza risulta difficile. Si sti- necrotizzanti 0,04 per 1.000 persone/anno [28].
ma che il tasso di incidenza sia 24,6 per 1.000 La cellulite, l’impetigine e la follicolite sono le
soggetti/anno, ma poiché la maggioranza delle SSTI più frequentemente osservate dal medico
SSTI tende a risolversi in un periodo di tempo di famiglia, con percentuali di visite pari al
compreso tra 7 e 10 giorni la stima della sua 2,2% per la cellulite, 0,3% per l’impetigine in
prevalenza è ampiamente variabile [1, 7]. Tra i una coorte di 320.000 soggetti osservati [22].
pazienti ospedalizzati la prevalenza stimata è L’incidenza dell’erisipela e delle celluliti è di 2
del 7-10%. casi per 1.000 persone/anno e la frequenza di
Le SSTI rappresentano la ventottesima più fre- ospedalizzazione aumenta nettamente nei pa-
quente diagnosi tra i pazienti ospedalizzati e zienti di età maggiore di 60 anni, per raggiun-
una della più frequenti indicazioni al tratta- gere 1 caso ricoverato per 1.000 persone/anno
mento antibiotico [22, 23]. Il 2% degli accessi ai oltre i 75 anni [29].
Dipartimenti di Emergenza è attribuibile a In generale, si ritiene che l’incidenza delle SSTI
SSTI, con una ospedalizzazione dello 0,1% del- sia aumentata in relazione al diffuso invecchia-
la popolazione adulta; motivano negli Stati mento della popolazione, all’aumentato nume-
Uniti l’1-14% delle visite nei Dipartimenti di ro di pazienti critici, all’aumentato numero di
Emergenza; causano il 7-10% dei ricoveri ospe- soggetti immunocompromessi (neoplasie, HIV,
dalieri e il 5,1-8,9% dei ricoveri in ICU (Intensi- trapiantati) e infine in relazione a nuovi patoge-
11
2009ni virulenti e multiresistenti. L’incidenza di cel- nostante, le NSTI restano una patologia piutto-
luliti agli arti inferiori è stata valutata in uno sto rara anche se gravata da un elevato tasso di
studio retrospettivo di popolazione condotto mortalità variabile tra il 24 e il 34%. Tale varia-
nel 1999 nella Contea di Olmsted, Minnesota bilità è dovuta anche alla presenza o meno di
(REP - Rochester Epidemiology Project) ed è di fattori di rischio che sono stati ben identificati
ben 199 casi per 100.000 persone/anni. Questa [32, 33]. In uno studio recente (2007) condotto
incidenza aumenta in modo significativo con da Anaya et al. su 350 pazienti è stato utilizzato
l’età dei pazienti, l’incremento è del 3,7% per un sistema di valutazione a punti al fine di stra-
ogni anno di età e del 43,8% ogni decade di vi- tificare il rischio di mortalità. I parametri di va-
ta, mentre non risulta differente nei due sessi. lutazione includevano [34]:
Nel 21,6% dei casi di cellulite agli arti inferiori è • età superiore ai 50 anni
stato necessario il ricovero ospedaliero e il • conta dei globuli bianchi >40.000 cellule/mm3
21,6% ha presentato una recidiva entro 2 anni • ematocrito >50%
[30]. Questo dato è superiore a quanto segnala- • frequenza cardiaca >100 battiti/minuto
to da altri Autori che stimano una frequenza • creatininemia >1,5 mg/dl.
complessiva di recidive per tutte le SSTI del Per quanto riguarda le cause delle NSTI queste
20%, con tendenza alla ricorrenza nella stessa possono essere secondarie a trauma, a infezioni
regione anatomica [24]. del sito chirurgico, ad ascessi perianali o uroge-
La maggior parte delle SSTI è di lieve gravità, nitali o ulcere da decubito, anche se in molti ca-
anche se l’incremento progressivo del numero si non può essere riconosciuta alcuna causa
di pazienti anziani con fattori di rischio sistemi- “primaria”. I pazienti con preesistenti condizio-
ci (obesità, diabete mellito, insufficienza epatica ni che favoriscono la suscettibilità alle infezioni
o renale cronica) e locoregionali (edema-linfe- sembrano mostrare un maggiore rischio anche
dema cronico, pregressa safenectomia), in con- per l’acquisizione di una NSTI. Tali condizioni
dizioni critiche e/o con un deficit immunitario sono rappresentate da:
associato (terapia corticosteroidea o immuno- • diabete mellito
soppressiva, neoplasie, trapianti d’organo), fan- • alcoolismo
no ritenere che in futuro si avrà un significativo • vasculopatia periferica
aumento delle SSTI, con un incremento in par- • insufficienza renale
ticolare dei casi più gravi, che richiedono • malattie cardiovascolari
l’ospedalizzazione, l’impiego di antibiotici per • AIDS
via parenterale e l’attivazione di procedure chi- • neoplasia
rurgiche [1, 24-26, 29]. Nei Dipartimenti di • uso di terapie antinfiammatorie non steroidee
Emergenza nel Nord-America in 13 anni, dal • tossicodipendenza da farmaci per via venosa
1993 al 2005, è stato osservato un aumento di 3 • trauma
volte del numero di visite/anno per SSTI, in • ulcere da decubito
particolare dal 1993 al 2001 l’impiego di anti- • ascessi perianali e urogenitali
biotici attivi contro lo CA-MRSA è stato infre- • infezioni del sito chirurgico
quente, mentre nel 2005 ben il 38% dei pazienti • infezioni croniche della cute
con SSTI ha ricevuto antibioticoterapia empiri- • immunodepressione.
ca contro gli MRSA [31]. Nonostante l’identificazione di un così elevato
numero di fattori predisponenti, occorre però
Infezioni necrotizzanti della cute sottolineare che circa la metà dei casi di NSTI si
e dei tessuti molli osserva in pazienti giovani ed esenti dai fattori
Le infezioni necrotizzanti dei tessuti molli di rischio summenzionati.
(NSTI) hanno una incidenza piuttosto bassa: Anche l’associazione con l’uso di antinfiamma-
circa 1.000 casi all’anno negli Stati Uniti, un da- tori non steroidei proposta da Kihiczak et al. re-
to che corrisponde a circa 0,04 casi ogni 1.000 sta controversa [35]. Così come pure resta in-
persone/anno con un aumento significativo di certa la correlazione tra infezione da Varicella
casi registrati nel periodo compreso tra il 1980 e Zoster associata a uso di antinfiammatori non
il 2.000. Le ragioni di tale aumento non sono no- steroidei e NSTI (type II) da streptococco di
te anche se diverse sono state le spiegazioni ad- gruppo A [36]. Infine restano sporadiche le de-
dotte, quali l’aumentata virulenza di taluni mi- scrizioni di NSTI associate a neoplasie colo-ret-
crorganismi e l’antibiotico-resistenza correlata tali [37]. Tali casi sarebbero da attribuire a
all’uso eccessivo di farmaci antibatterici. Ciono- perforazione intestinale cui farebbe seguito una
12
2009NSTI nella regione perianale o addominale [38]. tere venoso centrale [44]. L’impatto delle SSI
Le infezioni necrotizzanti a localizzazione mul- sulle risorse sanitarie è davvero notevole e rap-
tipla sono del tutto rare [39, 40]. presenta un onere importante. Infatti, per i pa-
zienti affetti da SSI è più frequentemente neces-
Infezioni del sito chirurgico saria la riospedalizzazione o il ricovero in Tera-
Le infezioni post-operatorie del sito chirurgico pia Intensiva e il rischio di mortalità è superio-
(SSI) rappresentano una causa frequente di re rispetto a quello dei pazienti senza tali infe-
morbilità e spesso una causa frequente di mor- zioni. Per esempio, in uno studio caso-controllo
talità nel paziente chirurgico [41]. L’esatta de- nei quali si confrontavano due gruppi di 215
terminazione dei dati epidemiologici delle SSI è pazienti con e senza SSI, il tasso di riospedaliz-
spesso resa complicata, così come visto prece- zazione o trattamento in terapia intensiva era
dentemente per tutte le altre SSTI, dalla estrema pari a 5,5 (4,0-7,7) e 1,6 (1,3-2,0), rispettivamen-
eterogeneità di queste infezioni. La loro inci- te [45]. Inoltre, i pazienti con SSI necessitavano
denza, infatti, varia in maniera considerevole a di un periodo più lungo di ospedalizzazione,
seconda non solo del tipo di intervento, ma an- con una durata media di 11 giorni versus i 6
che da ospedale a ospedale, da paziente a pa- giorni necessari per i pazienti non infetti: una
ziente, da chirurgo a chirurgo [42]. Cionono- durata di ospedalizzazione maggiore di circa
stante, grazie al sistema di sorveglianza epide- 6,5 giorni.
miologica in atto negli Stati Uniti da parte del Dati simili, scaturiti da uno studio Europeo
Center for Diseases Control (CDC NNIS) sono sull’impatto economico e sull’incidenza delle
disponibili molte informazioni. SSI, confermano che le SSI sono responsabili di
Le SSI rappresentano le terze più frequenti in- una durata dell’ospedalizzazione maggiore di
fezioni nosocomiali, rappresentando il 14,16% 9,8 giorni rispetto a quella osservata nei pazien-
di tutte le infezioni osservate nei pazienti ospe- ti senza infezione. Nello stesso studio caso-con-
dalizzati e il 38% dei pazienti chirurgici [42]. Le trollo, sopra descritto, si calcola un costo extra,
SSI si sviluppano in una percentuale del 2-5% attribuibile alle SSI, di $ 3.089 riferito al primo
dei pazienti sottoposti a interventi chirurgici, e ricovero e di $ 5.038 nei pazienti che richiedono
valutando dunque in circa 15 milioni il numero un ulteriore ricovero [45].
di interventi/anno, si può calcolare che le SSI Gli studi Europei confermano tali dati: il costo
risultino pari a 300.000-500.000 casi per anno correlato a SSI a causa della maggiore durata
[43]. I dati epidemiologici Europei, confermano dell‘ospedalizzazione risulta pari a € 325 per
che l’incidenza delle SSI può raggiungere anche giorno di degenza [46]. Naturalmente le SSI che
il 20%, ma che tale incidenza dipende molto dal coinvolgono i tessuti profondi sono associate a
tipo di chirurgia, dai criteri di sorveglianza uti- una durata dell’ospedalizzazione e a costi anco-
lizzati e dalla qualità dei dati raccolti. I dati Eu- ra superiori rispetto alle SSI superficiali. Due
ropei sottolineano l’evidenza che l’aumentato esempi dalla letteratura: in 59 pazienti ortope-
numero di procedure chirurgiche mini-invasive dici Whitehouse et al. riportano un costo medio
ha di fatto ridotto il numero di SSI. per l’ospedalizzazione pari a $ 24.344 per i pa-
Per esempio, per i pazienti sottoposti a inter- zienti con SSI, e di $ 6.636 per i pazienti senza
vento di colecistectomia per via laparotomica il SSI (P=0,0001); in 41 pazienti cardio-chirurgici,
tasso di infezione è pari al 4%, mentre per via Hollenbeak et al. riportano un costo addiziona-
laparoscopica è dell’1,1%. Allo stesso modo, nei le medio per paziente affetto da SSI pari a
pazienti affetti da appendicite acuta, il tasso di $ 14.000-20.000 [47, 48].
infezioni risulta del 2% nei pazienti che vanno La più recente indagine condotta a livello na-
incontro a intervento chirurgico effettuato con zionale Italiano per ottenere dati di incidenza
tecniche mini-invasive e del 8% nei pazienti sot- delle infezioni del sito chirurgico è rappresenta-
toposti a intervento condotto con metodica con- ta dallo studio multicentrico Kir-Nos realizzato
venzionale [44]. grazie alla partecipazione di 32 ospedali italiani
Possibili spiegazioni di questa minore inciden- nel periodo compreso tra primo aprile e 30 giu-
za di SSI a seguito di procedure mini-invasive gno 2002 [49]. Durante il periodo di studio, so-
vanno ricercate nella minore dimensione no state effettuate 3.066 procedure chirurgiche
dell’incisione cutanea, nella più precoce mobi- in 2972 pazienti ricoverati in 32 reparti di chi-
lizzazione del paziente, nella riduzione del do- rurgia generale. La popolazione in studio era
lore post-operatorio, nella preservazione delle equamente distribuita tra maschi e femmine
funzioni immunitarie, nel ridotto uso del cate- (48,6% M; 51,4% F). Tutti i pazienti erano in
13
2009buone condizioni cliniche all’ammissione (ASA cus aureus meticillino-sensibile (MSSA) [51]. Co- score = 1-2 nel 78,3% dei pazienti) e la maggior me già descritto precedentemente, negli ultimi parte è stata sottoposta a interventi puliti o pu- 10 anni si è andato osservando anche un marca- lito-contaminati (86,8%) con un basso rischio di to aumento della prevalenza delle infezioni as- SSI (NNIS index = 0-1 nel 75,4% dei pazienti sociate a CA-MRSA e complessivamente le in- operati). In 154 pazienti chirurgici sono insorte fezioni di cui è responsabile tale microrganismo 158 SSI: 98 (62%) di queste a livello dell’incisio- coinvolgono, nella maggior parte dei casi, pro- ne superficiale, 23 (14,6%) a livello dell’incisio- prio i distretti cutanei e i tessuti molli [52]. ne profonda, 35 (23%) a livello d’organo. L’inci- Recentemente, Klein ha valutato il tasso annua- denza cumulativa di SSI per 100 interventi è ri- le di ospedalizzazioni e di decessi associati a S. sultata del 5,2% (IC 95%, 4,4-6,0). Attraverso aureus e a MRSA negli Stati Uniti nel periodo analisi uni- e multi-variate, sono stati valutati 1999-2005, e ha evidenziato come la diagnosi altri possibili fattori di rischio per SSI oltre più frequente associata alle infezioni da S. au- all’NNIS risk index. reus sia stata proprio la cellulite, seguita in or- La degenza pre-operatoria >48 ore, il diabete, dine di frequenza dagli ascessi sottocutanei e l’obesità e l’infezione da HIV sono risultati asso- dalle infezioni del sito chirurgico. L’autore os- ciati in maniera statisticamente significativa con servava, inoltre, che il tasso di diagnosi di cel- il rischio di SSI, rispettivamente con OR = 1,6 (IC lulite andava aumentando del 25% circa ogni 95%, 1,12-2,21); OR = 1,9 (IC 95%, 1,20-2,91); OR anno con una registrazione totale di casi pari a = 2,2 (IC 95%, 1,42-3,53); OR = 13,9 (IC 95%, 1,63- 22.451 nel 1999 e a 87.500 nel 2005, un aumento 118). La durata media della degenza in pazienti di quasi quattro volte [53]. con o senza SSI è risultata rispettivamente di Frazee et al. hanno invece studiato la prevalen- 18,2 e 5,6 giorni (P
RIASSUNTO
Nella presente rassegna, gli autori prendono in traverso un algoritmo, le modalità di intervento
considerazione le diverse classificazioni disponi- medico-chirurgico e/o il luogo di cura più conve-
bili in letteratura e l’epidemiologia delle infezioni niente e più efficace. Pur rappresentando la cute e
della cute e dei tessuti molli (SSTIs, Skin and Soft i tessuti molli una delle sedi più frequenti di infe-
Tissue Infections), un insieme di patologie di fre- zione batterica nell’uomo, l’ampia variabilità del-
quente osservazione medica, che possono palesar- le SSTI rende difficile una determinazione precisa
si con caratteristiche diverse per quanto attiene al- della loro incidenza e prevalenza. In generale, si
la sede, alla localizzazione, alle caratteristiche cli- ritiene che la loro incidenza sia aumentata in rela-
niche e all’agente eziologico, e la cui gravità varia zione al diffuso invecchiamento della popolazio-
in relazione alla profondità dei piani interessati. ne, all’aumentato numero di pazienti critici,
Alcune classificazioni delle SSTI tengono appunto all’aumentato numero di soggetti immunocom-
conto del concetto di gravità, poiché lo scopo fina- promessi (neoplasie, HIV, trapiantati) e infine in
le è quello di stratificare il paziente in maniera relazione a nuovi patogeni virulenti e multiresi-
standard e rapida, al fine di proporre, magari at- stenti.
SUMMARY
In the present review, authors take into consideration the tion of SSTIs, an assessment of their incidence and
classification and the epidemiology of the skin and soft prevalence is difficult. In general, the incidence of SSTIs
tissue infections (SSTIs), a set of commonly observed has increased due to the ageing of the general population,
pathologies, which can present different features, rela- the increased number of critically ill patients, the in-
tively to site and localization, clinical characteristics, creased number of immunocompromised patients (HIV,
and aetiological agent, their severity being related to the cancer and organ transplant patients) and the recent
depth of the interested sites. Given the variable presenta- emergence of multi-drug resistant pathogens.
n BIBLIOGRAFIA tion is more than skin deep. J. Antimicrob. Chemother.
53 (Suppl. 2), 37-50, 2004.
[1] Ki V., Rotstein C. Bacterial skin and soft tissue in- [8] Stevens D.L., Bisno A.L., Chambers H.F., et al.
fections in adults: a review of their epidemiology, Practice guidelines for the diagnosis and manage-
pathogenesis, diagnosis,treatment and site of care. ment of skin and soft-tissue infections. Clin. Infect.
Can. J. Infect. Dis. Med. Microbiol. 19, 173-184, 2008. Dis. 41, 1373-406, 2005
[2] Eron L.J., Lipsky B.A., Low D E., et al. Managing [9] May A.K., Skin and soft tissue infections. Surg.
skin and soft tissue infections: expert panel recom- Clin. N. Am. 89, 403-420, 2009.
mendations on key decision points. J. Antimicrob. [10] Nathwani D. New antibiotics for the manage-
Chemother. 52 (Suppl. 1), 3-17, 2003. ment of complicated skin and soft tissue infections:
[3] Tice A.D., Rehm S.J., Dalovisio J.R., et al. Practice are they any better? Int. J. Antimicrob. Agents. 33
guidelines for outpatient parenteral antimicrobial (Suppl. 3), 24-29, 2009.
therapy. IDSA guidelines. Clin. Infect. Dis. 38, 1651- [11] Guidance for Industry: Uncomplicated and compli-
1672, 2004. cated skin and skin structure infections: developing an-
[4] Esposito S., Leone S., Noviello S., et al. Outpatient timicrobial drugs treatment. US Dept of Health and Hu-
parenteral antibiotic therapy for bone and joint infec- man Services, Food and Drug Administration, Center
tions: an italian multicenter study. J. Chemother. 19, for Drug Evaluation and Research, 1998. Available at:
417-422, 2007. http://www.fda.gov/CDER/guidance/2566dft. pdf.
[5] Esposito S., Ianniello F., Noviello S. Outpatient [12] Merlino J., Malangoni M.A. Complicated skin
Parenteral Antibiotic Therapy (OPAT): the Italian and soft-tissue infections: Diagnostic approach and
Registry. Infez. Med. 3, 169-175, 2002. empiric treatment options. Clev. Clin. J. Med. 74 (Sup-
[6] Esposito S., Noviello S., Leone S., et al. Outpatient pl. 4), 21-28, 2007.
parenteral antibiotic therapy (OPAT) in different [13] Elston D.M. Optimal antibacterial treatment of
countries: a comparison. Int. J. Antimicrob. Agents. 24, uncomplicated skin and skin structure infections:
473-478, 2004. Applying a novel treatment algorithm. J. Drugs Der-
[7] Di Nubile M.J., Lipsky B.A. Complicated infec- matol. 4 (Suppl. 6), 15-19, 2005.
tions of the skin and skin structures: when the infec- [14] Esposito S., Noviello S., Leone S. Skin and soft
15
2009tissue infections: current therapeutic options. Infez. based study in Olmsted County, Minnesota. Mayo Med. 2, 65-73, 2008. Clin. Proc. 82, 817-821, 2007. [15] Herold B.C, Immergluck L.C, Maranan L.C, et al. [31] Pallin D.J., Egan D.J., Pelletier A.J., Espinola J.A., Community-acquired methicillin-resistant Staphylo- Hooper D.C., Camargo C.A. Jr. Increased US emer- coccus aureus in children with no identified predis- gency department visits for skin and soft tissue in- posing risk. JAMA 279, 593-598, 1998. fections, and changes in antibiotic choices, during [16] Tristan A., Bes M., Meugnier H., et al. Global dis- the emergence of community-associated methicillin- tribution of Panton-Valentin leukocidin-positive me- resistant Staphylococcus aureus. Ann. Emerg. Med. 51, thicillin-resistant Staphylococcus aureus. Emerg. Infect 291-298, 2008. Dis. 13, 594-600, 2007. [32] Sarani B., Strong M., Pascual J., Schwab W. [17] CDC. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus Necrotizing fasciitis: current concepts and review of infections among competitive sports participants - the literature. J. Am. Coll. Surg. 208, 2, 279-288, 2009. Colorado, Indiana, Pennsylvania, and Los Angeles [33] Cainzos M., Gonzalez-Rodriguez F.J. Necrotiz- Country, 2000-2003. MMWR. 52, 793-795, 2003. ing soft tissue infections. Curr. Opin. Crit. Care. 13, [18] Kazakova Sv, Hageman Jc, Matava M, et al. A 433-439, 2007. Clone of methicillin-Resistant Staphylococcus aureus [34] Anaya D, McMahon K, Nathens A. Predictors of among professional football players. N. Engl. J. Med. mortality and limb loss in necrotizing soft tissue in- 352, 468-475, 2005. fections. Arch. Surg. 140, 151-157, 2005. [19] Zinderman C.E., Conner B., Malakooti M.A, [35] Kihiczak G.G., Schwartz R.A., Kapila R. Necro- Lamar J.E., Armstrong A., Bohnker B.K.. Communi- tizing fasciitis: a deadly infection. J. Eur. Acad. Der- ty-acquired methicillin-resistant Staphylococcus au- matol. Venereol. 20, 365-369, 2006. reus among military recruits. Emerg. Infect. Dis. 10, [36] Louis M.L., Launay F., Guillaume J.M. Necro- 941-944, 2004. tizing cellulitis complicating varicella in two chil- [20] Naimi T.S., Ledell K.H, Como-Sabetti K., et al. dren given non steroidal anti-inflammatory drugs. Comparison of community-and health care-associat- Rev. Chir. Orthop. Reparatrice Appar. Mot. 92, 504-507, ed methicillin-resistant Staphylococcus aureus infec- 2006. tion. JAMA. 290, 2976-2986, 2003. [37] Liu S.Y., Ng S.S., Lee J.F. Multilimb necrotizing [21] Moet G.J., Jones R.N., Biedenbach D.J., Stilwell fasciitis in a patient with rectal cancer. World J. Gas- M.G., Fritsche T.R. Contemporary causes of skin and troenterol. 12, 5256-5258, 2006. soft tissue infections in North America, Latin Ameri- [38] Marron C.D., McArdle G.T., Rao M. Perforated ca, and Europe: report from the SENTRY antimicro- carcinoma of the caecum presenting as necrotising bial surveillance program (1998–2004). Diagn. Micro- fasciitis of the abdominal wall, the key to early diag- biol. Infect. Dis. 57, 7-13, 2007. nosis and management. BMC Surg. 29, 6-11, 2006. [22] Stulberg D.L., Penrod M.A., Blatny R.A. Com- [39] Tsai Y.H., Hsu R.W., Huang T.J. Necrotizing soft mon Bacterial Skin Infections Am. Fam. Phys. 1, 66, tissue infections and sepsis caused by Vibrio vulnifi- 119-124, 2002. cus compared with those caused by Aeromonas [23] Centers for Disease Control. Incidence of soft tis- species. J. Bone Joint Surg. Am. 89, 631-636, 2007. sue infections: San Francisco General Hospital. 1996- [40] Spock C.R., Miki R.A., Shah R.V., Grauer J.N. 2000. MMWR. 50, 381-384, 2001. Necrotizing infection of the spine. Spine. 31, 342-344, [24] Orientamenti terapeutici per il trattamento delle 2006. infezioni della cute e dei tessuti molli in Medicina In- [41] Nichols R.L., Sander F. Clinical Presentations of terna. Gruppo Multidisciplinare FADOI. GIMI 4 Soft-Tissue Infections and Surgical Site Infections (Suppl. 3), 1-79, 2005. Clin. Infect. Dis. 33 (Suppl. 2), 84-93, 2001. [25] Vinh D.C., Embil J.M. Severe skin and soft tissue [42] Owens C.D., Stoessel K. Surgical site infections: infections and associated critical illness. Curr. Infect. epidemiology, microbiology and prevention J. Hosp. Dis. Rep. 8, 375-383, 2006. Infect. 70, 2, 3-10, 2008. [26] Vinh D.C., Embil J.M. Rapidly progressive soft [43] Anderson D.J., Kaye K.S., Staphylococcal surgi- tissue infections. Lancet Infect. Dis. 5, 501-513, 2005. cal site infections Infect. Dis. Clin. N. Am. 23, 53-72, [27] Baddour LM. Epidemiology, clinical features, 2009. and diagnosis of cellulitis.
discharge care. Am. J. Health Syst. Pharm. 55, 777-781, to methicillin resistance among patients with Staphy-
1998. lococcus aureus surgical site infection. Clin. Infect. Dis.
[47] Whitehouse J.D., Friedman N.D., Kirkland K.B., 36, 592-598, 2003.
Richardson W.J., Sexton D.J. The impact of surgical- [52] Stryjewski M.E., Chambers H.F.. Skin and soft-
site infections following orthopaedic surgery at a tissue infections caused by community-acquired me-
community hospital and a university hospital: ad- thicillin-resistant Staphylococcus aureus. Clin. Infect.
verse quality of life, excess length of stay, and extra Dis. 46 (Suppl. 5), 368-377, 2008.
cost. Infect. Control Hosp. Epidemiol. 23, 4, 183-189, [53] Klein E., Smith D.L., Laxminarayan R. Hospital-
2002. izations and deaths caused by methicillin-resistant
[48] Hollenbeak C.S., Murphy D., Dunagan W.C., Staphylococcus aureus, United States, 1999-2005.
Fraser V.J. Nonrandom selection and the attributable Emerg. Infect. Dis. 13, 1840-1846, 2007.
cost of surgical-site infections. Infect. Control Hosp. [54] Frazee B.W., Lynn J., Charlebois E.D., Lambert
Epidemiol. 23, 4, 177-182, 2002. L., Lowery D., Perdreau-Remington F. High preva-
[49] De Werra C., Surgical infections in Italy, Infez. lence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in
Med. 17, 4, 2009 (in press). emergency department skin and soft tissue infec-
[50] Diekema D.J., BootsMiller B.J., Vaughn T.E., et tions. Ann. Emerg. Med. 45, 311-320, 2005.
al. Antimicrobial resistance trends and outbreak fre- [55] Szumowski J.D., Cohen D.E., Kanaya F., Mayer
quency in United States Hospitals. Clin. Infect. Dis. K.H. Treatment and outcomes of infections by me-
38, 78-85, 2004. thicillin-resistant Staphylococcus aureus at an ambula-
[51] Engemann J.J., Carmeli Y., Cosgrove S.E., et al. tory clinic. Antimicrob. Agents Chemother. 51, 423-428,
Adverse clinical and economic outcomes attributable 2007.
17
2009Puoi anche leggere
