Il diabete e la funzione: la malattia diabetica e la comorbilità nella fase delle complicanze
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Il diabete mellito nell’anziano
Fondazione Madre Cabrini ONLUS Sant’Angelo Lodigiano (LO)
17-18 maggio 2007
Il diabete e la funzione:
la malattia diabetica e la comorbilità nella
fase delle complicanze
Marco FERRI
Gruppo di Ricerca Geriatrico
Fondazione Poliambulanza
BresciaCorso accreditato al Programma Regionale Lombardo di Educazione
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Il diabete mellito:
• 7 a causa di morte
• Diabete è la cause principale di:
Insufficienza renale avanzata
Amputazione degli arti inferiori.
I nuovi casi di cecità nella popolazione fra 24 e 74 anni
• Il diabete aumenta il rischio di morbilità per ictus e infartoCorso accreditato al Programma Regionale Lombardo di Educazione
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90 Estimated
80 2000 2025
diabetes
prevalence
Prevalence (millions)
70
60 (millions) in
50
40
2000, 2025.
30 Worl Health
20 Organization
10
0
Africa America Europe Sud est Asia
King Diabetes Care 1998Corso accreditato al Programma Regionale Lombardo di Educazione
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Popolazione Generale 2,6 – 3,2%
Data Base MMG 4,1%
Diabete
Diabete Tipo
Tipo 11 3
3–– 5%
5% Prevalenza
Diabete
Diabete Tipo
Tipo 22 95 – 97% del diabete in
Italia
>
> 40-45 anni
40-45 anni 5 – 6%
>
> 60
60 anni
anni ∼ 10%
IlIl Diabete
Diabete in
in Italia
Italia –– Kurtis
Kurtis –– MI
MI –– 1996
1996
Data
Data Base
Base MMG
MMG -- 20012001Corso accreditato al Programma Regionale Lombardo di Educazione
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CARATTERISTICHE DIFFERENZIALI DEL DIABETE TIPO 1 E TIPO 2
TIPO 1 TIPO 2
• Livelli di insulina Assenti o ridotti Normali o aumentati
• Sintomatologia Importante Spesso assente
• Chetosi Presente Assente
• Peso Magro Obesità o sovrappeso
• Età d’esordio (anni) < 35 > 35
• Comparsa delle Parecchi anni dopo Spesso presenti alla
complicanze croniche l’esordio diagnosi
• Prevalenza 0,6% 3-7%
• Familiarità Modesta Importante
• Sistema HLA Correlato Non correlato
• Autoimmunità Presente Assente
• Terapia Insulina Dieta, ipoglicemizzanti
orali, talora insulinaLA STORIA NATURALE DEL DIABETE MELLITO
TIPO 2
Fattori ambientali:
Inizio Complicanze
es: alimentazione
obesità del diabete
Invalidità
inattività fisica
MORTE
PREDISPOSIZIONE
GENETICA
Insulino-resistenza Iperglicemia Aterosclerosi Malattie coronariche
Ipertensione Retinopatia Cecità
Dislipidemia Nefropatia Insufficienza renale
Obesità Neuropatia AmputazioneRAPPRESENTAZIONE SCHEMATICA DELLA STORIA NATURALE
DEL DIABETE MELLITO TIPO 2
LIVELLI DI
GLICEMIA
ALTI
VALORI
NORMALI
LIVELLI DI
INSULINEMIA
BASSI FASE 1 FASE 2 FASE 3Corso accreditato al Programma Regionale Lombardo di Educazione
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COMPLICANZE DEL DIABETE MELLITO
TIPO 2
COMPLICANZE COMPLICANZE
MICROANGIOPATICHE MACROANGIOPATICHE
• Retinopatia • Cardiopatia ischemica
• Neuropatia • Vasculopatia cerebrale
• Vasculopatia periferica
• NefropatiaCorso accreditato al Programma Regionale Lombardo di Educazione
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FATTORI CHE CONCORRONO ALLA PATOGENESI DELLA MACROANGIOPATIA
DIABETICA
Dislipidemia
Insulino
Iperglicemia resistenza
Glicazione
proteine MACROANGIOPATIA Iperinsulinemia
Ipertensione Anomalie
arteriosa emoreologiche
Anomalie
coagulativeMortality in People with Diabetes
Causes of Death
50
40
% of deaths
30
20
10
0
Ischemic Other Diabetes Cancer Stroke Infection Other
heart heart
disease disease
Adapted from Geiss LS et al. In Diabetes in America. 2nd ed. 1995: chap 11.MORTALITÀ PER PRIMO EVENTO CARDIACO IN
RELAZIONE AL DIABETE ED AL SESSO.
Follow up ad un anno
Prima del ricovero Dopo 28 giorni Dopo 1 anno
% RR * % RR * % RR*
UOMINI
Non diabetici 22.1 - 9.6 - 4.2 -
Diabetici 28.6 1.25 15.4 1.58 9.1 1.97
DONNE
Non diabetiche 11.9 - 9.0 - 2.8 -
Diabetiche 10.8 0.95 22.7 2.6 11.1 4.17
* RR= Rischio Relativo verso i non diabetici Miettinen et al: Diab Care 1998.Survival Post-MI in Diabetic and Non-Diabetic
Men and Women
100 100
Men Women
90 90
% Survival
% Survival
80 80 n=568
n=1628
70 70
60 60
n=156
50 50
n=228
40 40
0 10 20 30 40 50 60 70 0 10 20 30 40 50 60 70
Months post-MI Months post-MI
Diabetic Non-diabetic
Adapted from Sprafka JM et al Diabetes Care 1991;14:537-543. Based on data collected in 1970, 1980, and 1985.Cumulative percent distribution of causes of death for men
with diabetes only or MI only- MRFIT, 25 years follow-up
100%
Other Non-
90% CVD
80% Cancer
P e r c e n t o f a ll d e a th s
70% Renal
Diabetes
60%
50%
Other CVD
40% Stroke
30%
CHD
20%
10%
0%
Diabetes Only MI Only
(4.809 men, 2.855 deaths) (4.625 men, 2.715 deaths)
Vaccaro, Arch Intern Med 2004CHD mortality (/10,000 person-years) by risk factors for
men with diabetes only or MI only. MRFIT, 25 years
follow-up
250
Diabetes only
200 MI only
Mortality Rates
150
100
50
0
No Smoking and SBP Smoking or SBP ≥130 or Smoking or SBP ≥130 Smoking and SBP ≥130CHD mortality ( /10,000 person-years) by duration
of follow-up for men with diabetes only or MI only
250 Diabetes only
MI only
200
M ortality R ates
150
100
50
0
=20
Years of follow up
Vaccaro, Arch Intern Med 2004Influence of Multiple Risk Factors* on CVD
Death Rates in Diabetic and Non-Diabetic Men
140
per 10,000 person-years
120 Diabetic
Non-diabetic
CVD death rate
100
80
60
40
20
0
None One only Two only All three
*Serum cholesterol >200 mg/dl, smoking, systolic blood pressure >120 mmHg
Adapted from Stamler J et al Diabetes Care 1993;16:434-444.Corso accreditato al Programma Regionale Lombardo di Educazione
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Rischio 2,29
Relativo
2 2
1,54
Diabete e 1,48
cardiopatia 1,31
ichemica 1,0 1,0
1 1
223 150 mg/dL
Colesterolo LDL-Colesterolo UKPDS
UKPDS –1998
–1998Patogenesi delle complicanze diabetiche
Glicemia Iperglicemia HbA1c: Glicemia a
post-prandiale digiuno e post-
acuta prandiale croniche
Puntata glicemica Continua iperglicemia
Tossicità acuta Tossicità cronica
Lesioni dei tessuti
Complicanze diabeticheCorso accreditato al Programma Regionale Lombardo di Educazione
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Adjusted incidence per 1000 prs/years (%)
80
Microvascular end points
Myocardial infarction
60
40
20
0
5 6 7 8 9 10 11
Updated mean haemoglobin A1c concentration (%) UKPDS BMJ 2000Corso accreditato al Programma Regionale Lombardo di Educazione
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Il controllo della glicemia, della dislipidemia,
della pressione arteriosa: outcome.Corso accreditato al Programma Regionale Lombardo di Educazione
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Il controllo glicemicoCorso accreditato al Programma Regionale Lombardo di Educazione
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La comorbilità impedisce la possibilità di un
adeguato controllo glicemico?La comorbilità impedisce il controllo glicemico?
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DislipidemiaCorso accreditato al Programma Regionale Lombardo di Educazione
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Ipertensione arteriosaCorso accreditato al Programma Regionale Lombardo di Educazione
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Quali obiettivi per glicemia, dislipidemia e
ipertensione?Corso accreditato al Programma Regionale Lombardo di Educazione
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Il diabete e la comorbilità.
Una prospettiva storica dell’incidenza
delle complicanzeCorso accreditato al Programma Regionale Lombardo di Educazione
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17-18 maggio 2007Corso accreditato al Programma Regionale Lombardo di Educazione
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Altre complicazioni: nefropatia.Diabetes has become the most common single cause of end-stage renal disease (ESRD). Diabetic nephropathy Diabete accounts for about 40% of new cases of ESRD. The earliest clinical evidence of nephropathy is the appearance of low but abnormal levels (30 mg/day or 20 Microalbuminuria microgr/min) of albumin in the urine, referred to as (>30 mg/die) microalbuminuria, and patients with microalbuminuria are referred to as having incipient nephropathy. Nefropatia”overt” A higher proportion (>40%) of individuals with type 2 Albuminuria diabetes are found to have microalbuminuria and overt (>300 mg/die) nephropathy shortly after the diagnosis of their diabetes, because diabetes is actually present for many Riduzione di GFR years before the diagnosis is made and also because the presence of albuminuria may be less specific for the presence of diabetic nephropathy, as shown by biopsy Insufficienza renale studies. Without specific interventions, 20–40% of type 2 “end stage” diabetic patients with microalbuminuria progress to overt nephropathy, but by 20 years after onset of overt nephropathy, only 20% will have progressed to ESRD. Once the GFR begins to fall, the rates of fall in GFR are again highly variable from one individual to another, but overall, they may not be substantially different between patients with type 1 and patients with type 2 diabetes.
Il controllo adeguato della glicemia comporta un netto rallentamento
Diabete della progressione della nefropatia.
E’ necessario ricordare che, in caso di insufficienza renale “overt” la
Microalbuminuria metformina è controindicata in quanto aumenta il rischio di acidosi
(>30 mg/die) metabolica.
Nefropatia”overt”
La restrizione proteica sembra, pur con alcune controversie, essere
Albuminuria parzialmente efficace negli stadi iniziali ad un regime di riduzione delle
(>300 mg/die) proteine dietetiche.
La dose proteica giornaliera dovrebbe essere all’incirca 0,8/kg/die
Riduzione di GFR
considerando anche le problematiche riguardanti la malnutrizione
calorico-proteica.
Insufficienza renale Gli ACE inibitori hanno dimostrato di ridurre la progressione della micro
“end stage” albuminuria ed anche la progressione della insufficienza renale. Vi è un
effetto “somma” di efficacia della terapia combinata nell’utilizzo degli
ACE inibitori con gli Inibitori della angiotensina. Questi ultimi possono
anche essere utilizzati da soli.
Se il GFR è inferiore a 60 ml/min .1.73m2 potrebbe essere necessario
un attento monitoraggio della funzione renale con utilizzo di counseling
nefrologicoCorso accreditato al Programma Regionale Lombardo di Educazione
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Altre complicazioni: neuropatia.A) Sensory neuropathies: clinical features 1) Acute sensory neuropathy. Acute sensory neuropathy is rare, tends to follow periods of poor metabolic control (e.g., ketoacidosis) or sudden change in glycemic control (e.g., “insulin neuritis”), and is characterized by the acute onset of severe sensory symptoms (as detailed below) with marked nocturnal exacerbation but few neurologic signs on examination of the legs. 2) Chronic sensorimotor DPN. This is the most common presentation of neuropathy in diabetes, and up to 50% of patients may experience symptoms, most frequently burning pain, electrical or stabbing sensations, parasthesiae, hyperasthesiae, and deep aching pain. Neuropathic pain is typically worse at night, and the symptoms are most commonly experienced in the feet and lower limbs, although in some cases the hands may also be affected. As up to half of the patients may be asymptomatic, a diagnosis may only be made on examination or, in some cases, when the patient presents with a painless foot ulcer.
B) Focal and multifocal neuropathies Mononeuropathies may have a sudden onset and can occur as a result of involvement of the median (5.8% of all diabetic neuropathies), ulnar (2.1%), radial (0.6%), and common peroneal nerves. Cranial neuropathies are extremely rare (0.05%); involve primarily cranial nerves III, IV, VI, and VII; and are thought to occur due to a microvascular “infarct,” which, in the majority, resolves spontaneously over several months.
Neuropatie focali/ generalizzate
periferiche. Terapia.
Al momento non vi sono terapie farrmacologiche
“eziologiche” che abbiano dimostrato una sicura
efficacia a lungo termine.
Per ora è solo possibile una terapia sintomatica.
Con molta prudenza nell’anziano!Neuropatia cardiaca
Scarsa resistenza, debolezza da sforzo, “fatigue”. Autonomic neuropathy (8–14)
Ipotensione ortostatica, sensazione di testa vuota, sincope. Diabetic autonomic neuropathy (DAN)
results in significant morbidity and may
Gastrointestinale lead to mortality in some patients with
Gastroparesi, scarso controllo glicemico. diabetes. The most common
Dolore addominale, nausea, sazietà precoce, vomito, eruttazione. dysautonomic
Stipsi features are listed in Table 2, together
Diarrea spesso notturna associata a incontinenza with their associated symptoms
and management. The symptoms of
Disfunzione sessuale autonomic dysfunction should be elicited
carefully during the history, particularly
Disfunzione vescicale since many of these symptoms are
Urgenza, pollachiuria, nocturia, ritenzione, incontinenza potentially treatable.
Alterazioni della sudorazione
Anidrosi, intolleranza al calore, secchezza cutanea, iperidrosi.
Alterazioni pupillari
Alterazioni della adattamento con alterazione delle sensazioni visceraliNeuropatie autonomiche. Terapia. Neuropatia cardiaca Scarsa resistenza, debolezza da sforzo, “fatigue”. Esercizio fisico con supervisione, ACE inibitori, Bet-bloccanti. Ipotensione ortostatica, sensazione di testa vuota, sincope. Calze a pressione, clonidina, octreotide Gastrointestinale Gastroparesi, scarso controllo glicemico. Piccoli pasti ripetuti. Procinetici (domperidone, metoclopramide) Dolore addominale, nausea, sazietà precoce, vomito. Antibiotici, antiemetici (scopolamina) antidepressivi triciclici. Stipsi Dieta ricca di fibre, lassativi osmotici. Diarrea spesso notturna associata a incontinenza Fibre solubili, enzimi pancreatici, colestiramina. Disfunzione sessuale Counseling, sildenafil. Disfunzione vescicale Urgenza, pollachiuria, nocturia, ritenzione, incontinenza Betanechol, cateterismo intermittente Alterazioni della sudorazione Anidrosi, intolleranza al calore, secchezza cutanea, iperidrosi. Emollienti locali, scopolamina, glicopprolato, vasodilatatori Alterazioni pupillari Alterazioni della adattamento con alterazione delle sensazioni Frequente atipicità nella presentazione dei sintomi (IMA) viscerali
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Altre complicazioni: retinopatia.Diabetic retinopathy is the most frequent
cause of new cases of blindness among adults
aged 20 –74 years. During the first two
decades of disease, nearly all patients with
type 1 diabetes and 60% of patients with type 2
diabetes have retinopathy.
In the Wisconsin Epidemiologic Study of
Diabetic Retinopathy (WESDR), 3.6% of
younger-onset patients (type 1 diabetes)
and 1.6% of olderonset patients (type 2 diabetes)
Retinopatia diabetica:
were legally blind. In the younger-onset group,
prima causa di cecità 20 -74 anni.
86% of blindness was attributable to
diabetic retinopathy. In the older-onset group, Diabete tipo 1:quasi tutti i pazienti
in which other eye diseases were common, nelle prime due decadi
one-third of the cases of legal blindness were
due to diabetic retinopathy. Diabete tipo 2: il 60% dei pazienti
nelle prime due decadiTerapia
ASPIRIN TREATMENT
The Early Treatment Diabetic Retinopathy
Study (ETDRS) investigated whether
aspirin (650 mg/day) could retard the
progression of retinopathy. After examining
progression of retinopathy, development
of vitreous hemorrhage, or duration
of vitreous hemorrhage, aspirin was
shown to have no effect on retinopathy.
Trattamento con Aspirina (625 mg):
With these findings, there are no ocular
contraindications to the use of aspirin Nessun effetto sulla progressione
when required for cardiovascular disease
or other medical indications. Nessuna controindicazione oculare per
l’utilizzo al fine di prevenzione
secondaria.Terapia
LASER
PHOTOCOAGULATION
The Diabetic Retinopathy Study (DRS)
investigated
whether scatter (panretinal) photocoagulation,
compared with indefinite deferral, could
reduce the risk of vision loss from PDR. After
only 2 years,
photocoagulation was shown to significantly
Trattamento con fotocoagulazione
reduce severe visual loss (i.e., best acuity of
laser:
5/200 or worse). The benefit persisted through
the entire duration of follow- up and was
Efficace sulla progressione.
greatest among patients whose eyes had high-
risk characteristics
Più efficace negli stadi avanzati.
(HRCs; disc neovascularization or vitreous
hemorrhage with any retinal
Il momento più corretto per intervenire
neovasculariztion). The treatment effect was
è determinato dalla presenza di edema
much smaller for eyes that did not have
papillare
HRCs.Corso accreditato al Programma Regionale Lombardo di Educazione
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Comorbilità: depressione.Corso accreditato al Programma Regionale Lombardo di Educazione
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Comorbilità: demenza.1 = solo deficit funzionale 2 = solo deficit cognitivo
cognitivo 3 = deficit cognitivo e funzionale1 = solo deficit funzionale 2 = solo deficit cognitivo
cognitivo 3 = deficit cognitivo e funzionale1 = solo deficit funzionale 2 = solo deficit cognitivo
cognitivo 3 = deficit cognitivo e funzionale1 = solo deficit funzionale 2 = solo deficit cognitivo
cognitivo 3 = deficit cognitivo e funzionaleConclusioni: L’atteggiamento alla cura del diabete in Nursing Home è meno “aggressivo”. Tale minore intensività è determinata dalla disabilità e dal deficit cognitivo. Sono necessari ulteriori studi per valutare l’eventuale impatto di un approccio diverso sugli outcome.
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Diabete e disabilitàIl diabete ha un suo impatto sulle attività della vita quotidiana. In particolare per quanto riguarda la morbilità cardiovascolare. Nella “tabella 3” è possibile osservare come il deficit funzionale sia il principale determinante della differenza dello stato di salute generale.
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La possibile via fra la terapia ideale
e la cura del diabete nell’anziano
con comorbilitàAspirina I pazienti anziani diabetici dovrebbero assumere, in assenza di specifiche controindicazioni aspirina (81-325 mg/dl) Fumo Sarebbe necessario valutare la volontà del paziente circa la possibilità di cessare l’abitudine al fumo.
Ipertensione Il target della terapia antiipertensiva nei pazienti anziani è 140/80. L’ulteriore riduzione dei valori pressori potrebbe comportare un’ultriore vantaggio. Il target deve essere raggiunto in modo graduale. Le terapie di elezione dovrebbero essere gli ACE inibitori e gli inibitori della angiotensina con un controllo del potassio dopo circa due settimane dall’inizio della terapia. Sarebbe necessario il controllo degli elettroliti dopo circa 2 settimane dall’inizio con tiazidici e, successivamente, almeno una volta all’anno
Controllo glicemico Il target della emoglobina glicata nel paziente anziano funzionalmente integro e in “buone condizioni di salute” dovrebbe rimanere, come nell’adulto intorno a 7. Nei pazienti con una prognosi inferiore ai 5 anni e in coloro nei quali lo stretto controllo glicemico sembra essere sproporzionato rispetto ai benefici il target dell’emoglobina glicata potrebbe essere 8. L’emoglobina glicata dovrebbe essere misurata ogni 6 mesi o ogni 12 mesi nei pazienti con una confermata stabilità pluriennale. La clorpropamide è una antidiabetico orale da evitare nell’anziano.
Retinopatia I pazienti con nuova diagnosi dovrebbero eseguire una valutazione del fundus con dilatazione pupillare. I pazienti con fattori di rischio ( sintomi oculari, evidenza di neuropatia, glaucoma, cataratta …) dovrebbero eseguire una valutazione oculistica almeno ogni anno. I pazienti senza fattori di rischio ogni due anni.
Aspetti educazionali Nei pazienti con diabete è importante dare informazioni al momento della diagnosi e, almeno saltuariamente, sulla iper/ipoglicemia, sui fattori di precitanti, sulla prevenzione, sui sintomi e sul monitoraggio, sul trattamento. Nel caso della’automonitoraggio sarebbe importante rivedere il processo con regolarità. E’ importante educare il paziente anziano circa le ulcere degli arti inferiori e le possibili conseguenze.
Aspetti educazionali I pazienti anziani dovrebbero essere informati circa il beneficio ottenibile con l’esercizio fisico. Sarebbe importante la periodica rivalutazione dello stato nutrizionale dei pazienti diabetici. Sarebbe importante, ogni volta che viene inserita in terapia una nuova medicina, dare informazioni circa la posologia, la via di somministrazione e gli effetti collaterali.
Depressione Il paziente con diabete mellito presenta un aumentato rischio di sviluppare depressione. Specialmente nei primi mesi dopo la diagnosi. La depressione nel paziente diabetico dovrebbe essere trattata entro le due settimane dall’insorgenza. Al più presto possibile se il paziente è pericoloso per sé o per gli altri. Il paziente in terapia dovrebbe essere rivalutato almeno dopo 6 settimane dall’inizio della terapia
Deficit cognitivo Il paziente anziano dovrebbe essere sottoposto a screening con strumenti standardizzati al fine di escludere il declino cognitivo. La valutazione iniziale del deficit cognitivo deve prevedere uno screening delle forme secondarie potenzialmente reversibili.
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ACUTE METABOLIC COMPLICATIONS OF
DIABETES—
DIABETES Le ragioni per la ammissione in ospedale
ADA Statment Diabetes Care Gennaio 2004Corso accreditato al Programma Regionale Lombardo di Educazione
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Le ragioni per la ammissione in ospedale
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Le ragioni per la ammissione in ospedale
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Le ragioni per la ammissione in ospedale
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Conclusioni.
Il paziente anziano con diabete è assimilabile, per le regole ed il trattamento
all’adulto solo quando non presenti un grave deficit cognitivo o un impairment
funzionale.
Il paziente anziano con diabete, anche se “fragile”, può essere curato in modo
adeguato per la malattia diabetica tenendo presente la comorbilità e adeguando
in modo mirato i target.
Anche nel paziente anziano, anche se con comorbilità, la cura, può migliorare la
prognosi del paziente mediante la riduzione delle complicanze.
E’ soprattutto importante sottolineare che il miglioramento della prognosi viene
dato dalla prevenzione della disabilità derivante dalle potenziale complicanze
cerebrovascolari.Puoi anche leggere
