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S ILE Sclerosi Multipla
Informazione Letteratura Evidenze
I disturbi depressivi e la sclerosi multipla
Lorenzo Capone
Centro delle malattie demielinizzanti, “Ospedale degli Infermi”, Biella
Introduzione binandosi, disturbi depressivi o sta- ni depressivi o familiarità per essi.
Jean-Martin Charchot, nel 1870, de- ti d’ansia, indicatori importanti di Un individuo può infine realizza-
scrivendo il caso di una donna tren- uno scadente livello qualitativo di re una forma reattiva di lieve en-
tenne, Mademoiselle V., affetta da vita. I disordini depressivi, in par- tità, che compare entro tre mesi
sclérose en plaques disseminées, af- ticolare, influenzano la percezione dalla diagnosi di malattia demieli-
fermò che la donna presentava, tra della patologia da parte dell’indivi- nizzante, quale espressione di una
gli altri sintomi, un quadro di de- duo, non agevolano le motivazioni, modalità adattiva al disagio e alla
pressione. gli interessi e l’armonia della perso- disabilità correlati alla malattia (3).
L’impatto della sclerosi multipla na e rallentano il recupero fisico, do- Nella SM possiamo riconoscere al-
(SM) non si riflette unicamente sul- po le ricadute dovute alla patologia meno 3 tipi di disturbi depressivi:
lo stato fisico, con l’accumulo di demielinizzante. Il soggetto vive in
una progressiva disabilità, ma an- maniera distorta il mondo che gli • il disordine di adattamento;
che sulla vita familiare, sulla sfera sta intorno e non percepisce obiet- • la distimia o disturbo depressi-
psicologica e personale, sull’attivi- tivamente le proprie condizioni fisi- vo persistente;
tà lavorativa e su tutto il contesto che e di salute (1). • la depressione maggiore.
sociale. Il paziente con SM è una
persona fragile dal punto di vista Le sindromi depressive Lo specialista quindi deve affronta-
psicologico, che si sente minacciata e la loro fisiopatogenesi re e trattare tratti patogenetici com-
nella sfera socioaffettiva e nelle rela- Una sindrome depressiva si mani- plessi, responsabili del basso tono
zioni di tutti i giorni, che la malattia festa nel 50% delle persone affette dell’umore di una persona affetta da
rende inadeguate. Spesso, improvvi- da SM nel corso della malattia (2). SM, non facilmente riconducibili
samente si trova a gestire una condi- Si può manifestare come un distur- all’una o all’altra categoria.
zione di vita diversa e/o comunque bo affettivo indipendente in sog- Il disordine di adattamento è un di-
limitata, rispetto a quella che viveva getti con familiarità positiva per sturbo nella maggior parte dei casi
prima della diagnosi della patologia. disturbi psichici e con episodi af- transitorio, che compare in seguito
Non solo nella SM, ma general- fettivi precedenti l’esordio di ma- ad uno o più eventi o situazioni di
mente in tutte le malattie croniche, lattia o, viceversa, in pazienti che stress psicosociali, oggettivamen-
facilmente insorgono, anche com- non hanno mai presentato disordi- te identificabili. Questa definizione
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ci riporta a considerare l’insorgen- no sperimentare i sintomi per molti il disordine è subdolo nelle sue ma-
za della SM in una fascia media di anni prima di ricevere una corretta nifestazioni, sottovalutato e poco
età che va dai 20 ai 40 anni. L’indi- diagnosi. Essi potranno credere che trattato. Il DDM può poi determina-
viduo, ancora proiettato a realizzare la depressione sia semplicemen- re alterazioni delle funzioni cogniti-
i propri progetti di vita, improvvisa- te una parte del loro carattere e, di ve, peraltro già compromesse nella
mente deve affrontare una situazio- conseguenza, non saranno indotti a patologia; influenza negativamente
ne di estrema precarietà. È costretto discutere dei propri sintomi con il le relazioni sociali e rappresenta un
ad intraprendere un “processo di medico o con i familiari e gli amici. elemento critico nell’adesione alla
adattamento” emotivo complesso e Il disturbo depressivo maggiore terapia specifica, impiegata allo sco-
in continuo divenire, a causa della (DDM) è una delle condizioni più po di prevenire il peggioramento at-
malattia. Nella SM, infatti, alle ca- importanti che influenzano la qua- teso della SM (1,3).
ratteristiche di irreversibilità della lità di vita nei pazienti con SM. In- Ancora oggi non si conoscono le
patologia, si aggiungono l’impreve- tanto ha un’incidenza maggiore cause dell’alta diffusione della de-
dibilità del decorso e dei sintomi, nelle fasi di ricaduta della malattia, pressione nei pazienti con SM.
l’incertezza sulle cause e la non ri- rispetto alle fasi di remissione, men- È possibile ipotizzare, in base alle at-
solutività delle terapie a disposizio- tre al contrario l’associazione tra re- tuali conoscenze, che possano sus-
ne. La persona deve accettare, prima cidiva del DDM e ricadute cliniche sistere reali cause organiche. Senza
di tutto, lo stato di malattia e inevi- della SM risulta incerta, essendoci dubbio gli aspetti psicologici e una
tabilmente, nel tempo, affronta stati studi a favore di tale associazione certa predisposizione individuale
di ansia, depressione e paura, lega- e altri contrari. Non vi è poi alcuna rappresentano un elemento impor-
ti all’alterazione o perdita delle fun- relazione tra menomazione fisica, tante nello sviluppo di una patologia
zioni motorie, sensoriali e cognitive, durata della malattia, decorso della psichiatrica.
alla restrizione dell’autonomia e al patologia e depressione. I tre quadri clinici depressivi o eti-
venir meno dell’affidabilità del pro- La prevalenza del DDM risulta mag- chette brevemente descritti ci ri-
prio corpo. La risposta del soggetto giore nella SM rispetto ad altre pato- portano fondamentalmente a tre
al disordine di adattamento dipen- logie croniche, neurologiche e non. meccanismi patogenetici:
derà dalla sua flessibilità psicologica Ha un’incidenza del 71% maggiore
e dalle proprie capacità organizzati- nei malati di SM rispetto ai non ma- • un meccanismo indipendente
ve (1). Dal disordine di adattamento lati. La prevalenza nei soggetti affet- dalla patologia demielinizzante;
alla distimia o disturbo depressivo ti da SM tra i 18 e i 45 anni di età è • una reazione alla malattia;
persistente il passo è breve. È una del 25,7%, una percentuale maggio- • l’espressione del processo pato-
forma di depressione caratterizza- re rispetto alla popolazione genera- logico infiammatorio-degene-
ta da sintomi generalmente di gra- le di confronto, che è del 3,2%. Essa rativo della SM sul SNC.
vità inferiore rispetto a quelli della è poi più elevata se consideriamo i
depressione maggiore, ma di durata soggetti più giovani, le donne, e co- Le manifestazioni cliniche del DDM
maggiore. Il quadro clinico si con- loro che hanno meno di 10 anni di nella SM sono peculiari rispetto a
traddistingue per umore depresso malattia. Infine, il rischio di suicidio quelle che correntemente gli psi-
presente per la maggior parte del di individui affetti da SM rispetto al- chiatri affrontano in soggetti non
giorno, quasi tutti i giorni, per alme- la popolazione generale è 7,5 volte affetti da patologia demielinizzan-
no due anni. Nel corso del tempo, maggiore ed è legato, con l’avanzare te; l’umore depresso si esprime fe-
il basso tono dell’umore può man- della malattia, al numero di episodi nomenologicamente con ansia,
tenersi abbastanza equilibrato e non depressivi negli anni (2). disforia, irritabilità, rabbia e distur-
sfociare in un disturbo depressivo Per tale motivo, il riconoscimento e bi somatici, mentre l’aspetto anedo-
maggiore. La deflessione dell’umore il trattamento di questo quadro psi- nico-apatico e l’ideazione di colpa
si presenta in maniera meno acuta chiatrico da parte dello specialista sono meno frequenti. Ciò è dovu-
e grave rispetto ad un disturbo de- neurologo, che segue questi pazien- to quasi certamente al meccanismo
pressivo maggiore, ma essendo una ti, risultano di estrema importanza, patogenetico del DDM nella SM,
condizione cronica, i soggetti posso- anche perché i dati dimostrano che espressione del processo infiamma-
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torio-degenerativo della malattia il TNF-α o l’interleuchina 6. giche relative alle diverse misure di
demielinizzante sul SNC (4-6) come È bene ricordare, infine, che è stata valutazione, ma in primis dal varie-
gli studi neuroradiologici di RMN ipotizzata una relazione anche fra la gato spettro dei disturbi depressivi,
degli ultimi anni hanno dimostrato. depressione e la terapia con IFNβ, da quello di adattamento, espres-
Tali lavori hanno evidenziato, nelle impiegata nel trattamento della SM, sione di un disaggio contingente e
sequenze in T2 di soggetti affetti da oggetto di studio per molti anni e in reattivo a situazioni particolari, la
SM, un’associazione tra depressione numerosi lavori di ricerca. depressione persistente e infine la
e carico lesionale demielinizzante, Ad oggi, però, i dati esistenti in let- più grave depressione maggiore (9,10).
in particolare in sede temporale an- teratura non sembrano fornire con- Tra le principali cause di sottosti-
teriore, frontale mediale e del fasci- clusioni definitive al riguardo e la ma della depressione nella SM, va
colo arcuato, oltre ad una maggiore questione appare ancora controver- ricordato che spesso il neurolo-
atrofia dei lobi frontali e parietali. sa (1,8). Rimane comunque, per quel- go attribuisce alcuni segni alla ma-
Studi di RMN funzionale (7) hanno la classe di farmaci, un warning per lattia di base o non li riconosce; in
dimostrato, in individui affetti da la depressione in particolare per qualche caso vi è una scarsa co-
SM, modificazioni di attività e con- coloro, che già hanno manifestato scienza del proprio umore da parte
nettività funzionale nell’amigdala e deflessione dell’umore, prima della del paziente, in particolare quando
nella corteccia ventrolaterale e pre- diagnosi di SM. presenta un grado avanzato di di-
frontale mediale, le aree critiche per Sempre in tema di farmaci non si sabilità, perciò non manifesta il suo
l’affettività e per l’umore, rispetto al può trascurare il presentarsi di sta- disagio al curante. I motivi per cui
gruppo di controllo. ti depressivi, alla sospensione della invece può avvenire una sovrastima
Accanto all’ipotesi anatomopatolo- terapia corticosteroidea, soprattutto della diagnosi di depressione nel-
gica vi è quella immunologica che se utilizzata ad alte dosi, in corso di la SM sono dati dall’attribuzione di
parte dall’evidenza di un significati- trattamento di recidive di malattia sintomi somatici tipici della malat-
vo aumento dei disturbi depressivi in demielinizzante. tia demielinizzante alla depressione
corso di ricadute cliniche. In conco- stessa anziché alla patologia di base.
mitanza con uno stato depressivo vi La diagnosi di depressione Il primo compito del neurologo,
è una riduzione dei CD8, un aumen- Gli studi clinici non concordano quindi, è stabilire se alcuni sintomi
to del rapporto CD4/CD8 ed un’as- sulla stima dei disordini di defles- presentati dal paziente sono da ri-
sociazione tra deflessione del tono sione dell’umore che variano, da ferire alla depressione o alla SM. La
dell’umore ed un aumento dei livel- Autore ad Autore, dal 14 al 57% (2,3). fatica, le difficoltà di concentrazio-
li circolatori di citochine proinfiam- Tali differenze dipendono sicura- ne, i disturbi di memoria, l’inson-
matorie come l’interferone gamma, mente da problematiche metodolo- nia, il rallentamento ideomotorio,
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l’inappetenza, i disturbi sessuali so- inoltre, la presenza di un elevato tas- sione dell’umore, in corso di SM.
no sintomi propri sia della SM che so di suicidi nei pazienti depressi af- La coordinazione delle varie figure
di un quadro di depressione. Tra le fetti da SM, è consigliabile un’attenta presenti in un Centro SM è fonda-
manifestazioni cliniche peculiari del valutazione del rischio di suicidio, mentale allo scopo, in primis, di far
DDM nella SM, l’umore depresso si tramite la somministrazione di sca- accettare al paziente la patologia de-
esprime fenomenologicamente con le e questionari per i segni predittivi. mielinizzante.
ansia, disforia, irritabilità, rabbia e Nella Tabella 1 sono illustrati i crite- La corretta comunicazione della
disturbi somatici, mentre l’aspet- ri per la diagnosi del DDM secondo diagnosi, l’informazione sui mecca-
to anedonico-apatico e l’ideazione il DSM-IV. È importante formula- nismi d’azione, l’efficacia e gli effetti
di colpa sono meno frequenti. Non re una diagnosi accurata e corretta, collaterali dei trattamenti farmaco-
sono invece inclusi i sintomi neuro- poiché la presenza di depressione logici, sul decorso e la prognosi del-
vegetativi tra i criteri utili per fare influenza negativamente il decorso la malattia sono il primo passo nella
diagnosi di DDM in individui affet- e la prognosi della malattia demieli- gestione del paziente. Ciò si realiz-
ti da malattie demielinizzanti. So- nizzante producendo conseguenze a za supportando psicologicamente la
lo con scale validate espressamente vari livelli: persona affetta da SM, instaurando
per la SM, come la Beck Depression con essa un rapporto basato sull’a-
Inventory-Fast Screen (BDI-Fast • sulla sintomatologia, essendo scolto e sulla comprensione dei suoi
Screen), l’Hospital Anxiety and De- nota la correlazione tra aggrava- bisogni, e prima di tutto è necessa-
pression Scale (HADS), la Chica- mento dei sintomi depressivi e rio il suo coinvolgimento. Qualora
go Multiscale Depression Inventory peggioramento clinico della SM; vi fossero poi i segni, una diagno-
(CMDI) lo specialista può diagno- • sul recupero di un soddisfacente si corretta e accurata di depressione
sticare in maniera accurata la de- livello di qualità di vita; e il successivo trattamento psicote-
pressione. Scale tradizionali come • sul percorso riabilitativo, perché rapico o farmacologico potrebbero
la Hamilton Depression Rating Sca- ostacola la compliance al tratta- influenzare positivamente il decorso
le (HDRS), la Montgomery–Åsberg mento. e la prognosi della malattia. Al con-
Depression Rating Scale (MADRS), trario, una sottovalutazione del di-
la Beck Depression Inventory, il Ge- Il trattamento della sturbo depressivo può contribuire,
neral Health Questionnaire (GHQ), depressione aggravandosi nel tempo, a peggio-
spesso comportano una sovrastima Attualmente non esistono linee gui- rare il quadro clinico della SM.
della frequenza dei disturbi, quanti- da per il trattamento specifico dei Tutti i disturbi depressivi vanno
ficando anche sintomi presenti nel- disturbi comportamentali, in parti- trattati con un approccio integra-
la malattia demielinizzante. Data, colare dei disordini legati alla defles- to e specifico per ogni singolo pa-
Riduzione del tono dell’umore per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno
Marcata riduzione degli interessi o di piacere nello svolgimento di attività per quasi tutto il giorno, quasi ogni giorno
Significativo calo ponderale o incremento ponderale (5% di peso corporeo in un mese)
Insonnia o ipersonnia per la maggior parte del giorno
Agitazione o rallentamento motorio quasi ogni giorno (rilevabile da terzi)
Astenia o ridotta energia per quasi tutto il giorno
Sensazioni di inadeguatezza o svalutazione o colpa eccessive quasi ogni giorno
Ridotta capacità di pensare o concentrarsi o indecisione quasi ogni giorno
Ricorrente ideazione di morte
Tabella 1. Criteri per la diagnosi di depressione maggiore secondo DSM-IV (devono essere presenti almeno 5 dei sintomi elencati).
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ziente, con farmaci e/o con terapie suali. Oppure i classici antidepressi- accorgersi che altri stanno vivendo
psicologiche cognitivo-comporta- vi triciclici devono essere impiegati la sua stessa esperienza lo aiuta a
mentali. La letteratura suggerisce il con cautela se il paziente ha proble- creare un senso di appartenenza al
tradizionale uso degli antidepres- mi di ritenzione urinaria o stipsi. gruppo. In alcuni studi, infine, l’atti-
sivi, degli stabilizzatori dell’umore In generale, considerando l’impie- vità fisica (13) appare avere un’effica-
o di benzodiazepine. Va sottoline- go dei farmaci modificanti il decor- cia pari alla terapia antidepressiva e
ato che generalmente le psicotera- so della malattia demielinizzante alla psicoterapia, per il trattamen-
pie danno risultati migliori qualora (DMDs), si può affermare che essi to di depressioni lievi-moderate,
usate in associazione al trattamen- stabilizzano i disturbi depressivi, in ed è stata associata a minori tassi
to farmacologico (11). Non si deve particolare il disordine depressivo di ricaduta rispetto alla farmacote-
dimenticare, poi, che ci troviamo maggiore che può essere scatenato rapia. Un’adeguata attività fisica ap-
di fronte dei soggetti giovani, affetti dai processi infiammatori peculiari porta un beneficio sul movimento,
da una malattia cronica e comples- della malattia. migliora il tono dell’umore, il dolo-
sa. Gli specialisti devono usare degli La terapia di gruppo (12), oltre alla re cronico, la fatica, la qualità della
accorgimenti nella prescrizione del- psicoterapia individuale, è uno stru- vita, l’attività sessuale e le relazioni
la terapia farmacologica, in relazio- mento utile da proporre ai nostri psicosociali. L’individuo che costan-
ne agli specifici problemi fisici del pazienti, i cui benefici sono emotivi, temente si mette alla prova, si pone
malato di SM. Per esempio, proprio psicologici ed emozionali. La possi- degli obiettivi ogni volta più ambi-
per i disturbi dell’umore, gli inibito- bilità di ricreare il proprio vissuto, ziosi, potenzia la propria capacità di
ri della ricaptazione della serotoni- narrandolo agli altri e di trarre in- rispondere alle avversità e accresce
na (SSRI) non sono indicati qualora segnamento dalle esperienze nega- l’attitudine ad affrontare le sfide, an-
il malato risenta di disfunzioni ses- tive, è catartico per il malato di SM; che di tipo emozionale n
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