GUIDA AI PIANI SANITARI INTEGRATIVI - EDIZIONE 2016 - Ordine Medici AL
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GUIDA AI
PIANI SANITARI INTEGRATIVI
E DIZIONE 2 0 1 6
Guida all’adesione Piani Sanitari Integrativi - Edizione 2016 1Indice
1 Sommario 2
2 Presentazione e numeri utili 5
2.1 Preventivatore e modulo di adesione 6
3 Finalità 8
4 Tipologie soci 8
5 Beneficiari della prestazione 9
6 Prestazioni della mutua 9
7 Come utilizzare le prestazioni del piano sanitario 10
7.1 Se scegli una struttura non convenzionata 11
7.2 Se scegli il Servizio Sanitario Nazionale 11
7.3 Richiesta rimborso prestazioni sanitarie 11
8 Piano Integrativo 1 - Ricoveri 12
8.1 Il limite di spesa annuo dell’area Piano integrativo 1 ricoveri 12
8.2 Ricovero in istituto di cura con intervento chirurgico anche in Day Hospital a seguito
12
di malattia e infortuni, compreso il taglio cesareo
8.2.1 Trasporto sanitario 14
8.2.2 Indennità sostitutiva 14
8.2.3 Neonati 14
8.2.4 Ricovero in Istituto di cura senza intervento chirurgico anche in Day Hospital
a seguito di malattia e infortuni, compreso il parto naturale , aborto terapeutico e 14
spontaneo
8.2.5 Trasporto sanitario 16
8.2.6 Indennità sostitutiva 16
Guida all’adesione Piani Sanitari Integrativi - Edizione 2016 29 Piano Integrativo 2 - Specialistica 17
9.1 Prestazioni specialistiche 17
10 Piano Integrativo 3 - Odontoiatria 19
10.1 Prestazioni odontoiatriche 19
11 Continuità della tutela 20
11.1 Casi di non operatività del piano 20
12 Allegati 22
12.1 Allegato A - Contributi Piani Sanitari 22
12.2 Allegato B – Tariffario Dentarie 23
12.3 Allegato C – Tariffario Fiosioterapia 24
Guida all’adesione Piani Sanitari Integrativi - Edizione 2016 3GUIDA AI PIANI SANITARI INTEGRATIVI
di SaluteMia Società di Mutuo Soccorso
dei Medici e degli Odontoiatri
Per rispondere efficacemente alle esigenze di assistenza sanitaria integrativa per gli iscritti
e i propri familiari, nel mese di ottobre 2015 viene costituita SaluteMia Società di Mutuo Soc-
corso dei Medici e degli Odontoiatri da parte del Fondo Sanitario Integrativo dei Medici e degli
Odontoiatri, il cui promotore è la Fondazione Enpam.
Con questa Società di Mutuo Soccorso desideriamo istituire un punto di riferimento dell’assistenza
sanitaria integrativa per tutti coloro che svolgono – o hanno svolto fino alla pensione – la professione
sanitaria. In altre parole, desideriamo fornire un supporto sanitario a chi, ogni giorno, si occupa della
sanità del nostro Paese.
Questa guida è stata pensata come un utile strumento esplicativo per comprendere e conoscere in
modo approfondito le modalità di adesione e di utilizzo delle prestazioni dei piani sanitari proposti
dalla Società.
Nelle pagine seguenti ti spiegheremo nel dettaglio le prestazioni fornite dai Piani Sanitari Integrativi:
troverai dunque informazioni sulle prestazioni richiedibili attraverso il piano sanitario, le modalità per
richiedere i rimborsi, i limiti di rimborso e tutto ciò che può essere utile per comprendere i benefici
dall’adesione alla Società di Mutuo Soccorso. In ogni caso, ricorda che hai a tua disposizione un’a-
rea di consulenti pronta a rispondere ai tuoi quesiti, attiva dal lunedì al venerdì dalle ore 8.30 alle
19.30. Non esitare a chiamarci al numero 06.21.011.350 per qualsiasi dubbio.
Le attività operative di SaluteMia Società di Mutuo Soccorso dei Medici e degli Odontoiatri, nell’ottica
di agevolare quanto più possibile i suoi Soci, vengono svolte da Enpam Sicura (www.enpamsicura.
it), una società interamente partecipata dalla Fondazione Enpam, nata per gestire, organizzare e
sviluppare strumenti e servizi per l’assistenza sanitaria e la tutela assicurativa, anche riferita alla pro-
fessione, degli iscritti alla Fondazione.
Le prestazioni del Piano Sanitario sono garantite da UniSalute.
Guida all’adesione Piani Sanitari Integrativi - Edizione 2016 42. PRESENTAZIONE E CONTATTI
La sottoscrizione sarà rapida e personalizzabile, sia tramite l’accesso al sito di Enpam Sicura (www.
enpamsicura.it) che da SaluteMia Società di Mutuo Soccorso dei medici e degli Odontoiatri (www.
salutemia.net).
Enpam Sicura ti metterà a disposizione un Contact Center di consulenti altamente qualificati in grado
di supportarti concretamente prendendosi cura di ogni tua esigenza in modo tempestivo ed efficace,
consigliandoti e seguendoti dalla fase di adesione fino alla gestione dell’eventuale rimborso.
L’adesione a SaluteMia Società di Mutuo Soccorso dei Medici e degli Odontoiatri ti permette di ottenere
numerosi vantaggi:
• Benefici fiscali per gli aderenti (DETRAZIONE DEL CONTRIBUTO DI ADESIONE AL PIANO SANITARIO –
ALLEGATO D).
• Assenza di limiti di età per il coniuge/convivente, componente del nucleo familiare.
• Una copertura studiata da Enpam appositamente per I propri iscritti.
• Contact center a tua disposizione dal lunedì al venerdì dalle 8:30 alle 19:30.
• Possibilità di ricevere una consulenza personalizzata presso la sede operativa di Enpam Sicura in Via
Torino, 38 a Roma.
SEDI
SEDE OPERATIVA
SALUTEMIA presso ENPAM SICURA (4° PIANO)
VIA TORINO, 38 - 00184 (Roma)
PER LE ADESIONI, CONSULENZA E SUPPORTO
Tel +39 06 21011350 / Fax +39 06 21011950
adesioni@salutemia.net
ORARI CONTACT CENTER
DAL LUNEDI AL VENERDI DALLE 8:30 ALLE 19:30
ORARI RICEVIMENTO
LUNEDÌ / MERCOLEDÌ / VENERDÌ DALLE 9:30 ALLE 12:30
MARTEDÌ / GIOVEDÌ DALLE 14:30 ALLE 18:00
SALUTEMIA presso ENPAM SICURA (4° PIANO)
VIA TORINO, 38 - 00184 (Roma)
Guida all’adesione Piani Sanitari Integrativi - Edizione 2016 52.1 Preventivatore, modulo di adesione e contributi ai Piani Sanitari Sul sito www.salutemia.net troverai un semplice preventivatore che ti permetterà di scegliere il piano sanitario più adatto alle esigenze del tuo nucleo familiare, individuando prestazioni sanitarie e relativi contributi. Con la firma della domanda il richiedente risponde dell’esattezza delle dichiarazioni fatte, pena l’esclusione dalla società e la mancata erogazione della prestazione sanitaria. Sull’ammissione decide il Consiglio di Amministrazione motivando la propria decisione in caso di rigetto. Le domande di adesione vengono approvate entro 30 giorni dalla ricezione della richiesta, esclusivamente previo invio del modulo di adesione e dell’effettivo versamento del contributo di adesione al piano. Solo in caso di esclusione, la società comunicherà la mancata accettazione dell’Aderente. L’iscrizione al libro soci e la qualità di socio decorre dal 1 gennaio al 31 dicembre. Le prestazioni previste dal/dai regolamento/i aggiuntivo/i hanno decorrenza e durata secondo quanto stabilito nei singoli regolamenti. Con l’acquisizione della qualità di socio, l’adesione si intende esclusivamente fino al 31 dicembre dell’anno di sottoscrizione e non è tacitamente rinnovata, né è necessaria alcuna comunicazione di disdetta prima della data. Preventivatore presente su www.salutemia.net: Guida all’adesione Piani Sanitari Integrativi - Edizione 2016 6
Modalità di adesione:
E’ possibile sottoscrivere il piano sanitario scelto secondo tre modalità:
• Scaricando e compilando il modulo di adesione, presente sui siti di Enpam Sicura (www.enpamsicura.it)
e SaluteMia Società di Mutuo Soccorso dei Medici e degli Odontoiatri (www.salutemia.net) e inviandolo
presso la sede operativa di SaluteMia Società di Mutuo Soccorso dei Medici e degli Odontoiatri - Via
Torino, 38 - 00184 – Roma o direttamente al numero di fax +39 06 21011950.
• Registrandosi all’area riservata sui siti di Enpam Sicura (www.enpamsicura.it) e SaluteMia (www.
salutemia.net) e compilandolo direttamente OnLine. In questo caso sarà comunque necessario
stampare il modulo, firmarlo e reinviarlo, anche tramite l’upload dal sito.
• Contattando direttamente l’Area Consulting e Support, disponibile dal lunedì al venerdì dalle 8:30
alle 19:30 al numero 06.21.011.350.
sito www.salutemia.net
e-mail adesioni@salutemia.net
Tel. 06 21.011.350
Fax 06 21.011.950
Modulo di richiesta di adesione
e sottoscrizione del Piano Sanitario
DATI ANAGRAFICI DEL RICHIEDENTE
Nome __________________________________________________________ Cognome _____________________________________________________________
Data di nascita __________________________________________________ Luogo di nascita _______________________________________________________
Provincia di nascita ______________________________________________ Codice fiscale _________________________________________________________
Stato di nascita _________________________________________________ Sesso M F
RESIDENZA DEL RICHIEDENTE
Indirizzo di residenza ______________________________________________________________________________________________ C.A.P. _______________
Comune di residenza _________________________________________________________ Provincia di residenza ______________________________________
Numero di telefono ______________________________________________ Codice ENPAM ________________________________________________________
e-mail __________________________________________________________ e-mail PEC ___________________________________________________________
Io sottoscritto, DICHIARO di aver letto ed accettato il contenuto dello statuto e del regolamento di SaluteMia Società di Mutuo Soccorso dei Medici e
degli Odontoiatri (sul sito www.salutemia.net) e di conoscere il contenuto dei piani sanitari da me consultati.
Pertanto CHIEDO: L’iscrizione a SaluteMia Società di Mutuo Soccorso dei Medici e degli Odontoiatri e, a seguito di mia ammissione da parte della
società secondo le modalità indicate sul Regolamento, chiedo di usufruire della seguente forma di assistenza sanitaria per la quale verserò anche il
contributo aggiuntivo annuo, come riportato nella sottostante tabella.
Il sottoscritto ________________________________________________________________________________ ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 46,del
D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni, sotto la
sua personale responsabilità, dichiara di essere (barrare casella corrispondente):
iscritto Enpam (anche superstite);
Componente dell’Organo Statutario di:
Fondazione Enpam;
FNOMCeO;
Fondo Sanitario Integrativo dei Medici e degli Odontoiatri;
SaluteMia Società di Mutuo Soccorso dei Medici e degli Odontoiatri.
personale della FNOMCeO;
personale dell’ONAOSI;
personale in servizio presso l’Ordine Provinciale di ________________________________________ ;
personale dell’Organizzazione Sindacale di categoria medica, specificare ________________________________________
In caso di eventuale richiesta di prestazione da parte dell’iscritto, SaluteMia si riserva il diritto di verificare la veridicità delle dichiarazioni riportate. La non
conformità alle dichiarazioni rese potrebbe influire sull’erogazione delle prestazioni previste nei piani sanitari.
LUOGO E DATA DI SOTTOSCRIZIONE _________________________ , ______ /______ /_________ FIRMA _________________________________
pagina 1 di 6
Guida all’adesione Piani Sanitari Integrativi - Edizione 2016 73. FINALITÀ
SaluteMia Società di Mutuo Soccorso dei Medici e degli Odontoiatri, non ha alcun fine di lucro e di
speculazione privata, ma ha come scopo quello mutualistico.
Sulla base del principio costituzionale di sussidiarietà opera unicamente a favore dei propri soci, dei
loro familiari, partecipanti o aventi causa ed intende far partecipare gli stessi ai benefici della mutualità
associativa. La società si propone di erogare ai propri soci prestazioni inerenti l’assistenza sanitaria.
4. TIPOLOGIA SOCI:
Art. 5. Soci
I Soci della Società di Mutuo Soccorso si articolano nelle categorie sotto indicate, cui corrispondono diversi
diritti e obblighi, definite nello Statuto all’art. 5
- Soci Fondatori
- Soci Ordinari (persone fisiche)
- Soci Promotori Mutualistici (persone fisiche o giuridiche)
- Soci Convenzionati (persone fisiche)
- Soci Sovventori (persone fisiche o giuridiche)
- Soci Partecipanti (persone giuridiche, associazioni, enti)
- Soci Partecipanti Beneficiari (persone fisiche)
- Soci Onorari (persone fisiche o giuridiche)
- Soci Aderenti (persone giuridiche, associazioni, enti)
- Soci Aderenti Fruitori (persone fisiche)
- Soci Acquisiti (Fondi Sanitari Integrativi, Casse di Assistenza Sanitaria, Società di Mutuo Soccorso)
- Soci Sostenitori (persone fisiche o giuridiche, associazioni, enti).
Possono richiedere l’adesione alla Società di Mutuo Soccorso, in qualità di Soci, tutte le persone fisiche e
giuridiche che siano cittadini Italiani o cittadini stranieri residenti in Italia al momento della sottoscrizione:
a. come soci ordinari: tutti i medici iscritti alla Fondazione Enpam, i loro familiari, che abbiano
integralmente compilato l’apposito modulo di adesione online o in formato cartaceo presente sul sito
istituzionale e versato il contributo associativo (quota di adesione ed eventuali altri contributi versati);
b. Le persone fisiche, componenti dell’organo statutario della Fondazione Enpam, FNOMCeO, Fondo
Sanitario Integrativo dei Medici e degli Odontoiatri, SaluteMia Società di Mutuo Soccorso dei Medici
e degli Odontoiatri, personale della FNOMCeO, ONAOSI, personale degli Ordini Provinciali, delle
Organizzazioni Sindacali di categoria medica, che ne facciano richiesta attraverso la sottoscrizione del
modulo di adesione, per sé o per i propri familiari;
c. come soci promotori mutualistici: persone fisiche in qualità di Socio Ordinario o persone giuridiche. I
Soci Promotori Mutualistici non hanno diritto di voto e non possono partecipare alla composizione degli
organi sociali;
d. come soci convenzionati: i lavoratori, subordinati o parasubordinati, della Repubblica Italiana o in essa
residenti, iscritti collettivamente tramite enti, associazioni, società, sindacati, aziende e fondi sanitari
integrativi ai quali per legge, per disposizioni statutarie, in base a contratti di lavoro o regolamenti o
accordi aziendali, sia attribuito il potere o la facoltà di affidare alla Società, per conto dei lavoratori
medesimi, la costituzione e/o la gestione di fondi sanitari integrativi; le persone fisiche iscritte
collettivamente tramite altre società di mutuo soccorso di cui siano membri, a condizione che siano
beneficiari delle prestazioni rese dalla Società in conformità al presente statuto;
e. come soci partecipanti: le persone giuridiche che ne facciano richiesta attraverso la sottoscrizione del
modulo di adesione, per sé stessi e per tutti i propri dipendenti, associati, iscritti, clienti o categorie di
essi;
Guida all’adesione Piani Sanitari Integrativi - Edizione 2016 8f. come soci acquisiti: i Fondi Sanitari Integrativi, le Società di Mutuo Soccorso e le Casse di Assistenza
Sanitaria, qualora facciano parte della medesima Associazione Nazionale di categoria di cui è partecipe
anche la Società di Mutuo Soccorso;
g. soci sostenitori: le persone fisiche e giuridiche che effettuano conferimenti patrimoniali, a titolo di
liberalità, per il raggiungimento degli scopi sociali condivisi.
5. BENEFICIARI DELLE PRESTAZIONI
Possono richiedere l’adesione alla Società di Mutuo Soccorso, in qualità di Soci, tutte le persone fisiche e
giuridiche che siano cittadini Italiani o cittadini stranieri residenti in Italia al momento della sottoscrizione:
• Come soci ordinari: sono tutti i medici iscritti alla Fondazione Enpam e i loro familiari, che abbiano
integralmente compilato l’apposito modulo di adesione online o in formato cartaceo presente sul sito
istituzionale e versata la quota di adesione associativa;
• Le persone fisiche, componenti dell’organo statutario della Fondazione Enpam, FNOMCeO, Fondo
Sanitario Integrativo dei Medici e degli Odontoiatri, SaluteMia Società di Mutuo Soccorso dei Medici
e degli Odontoiatri, personale della FNOMCeO, ONAOSI, personale degli Ordini Provinciali, delle
Organizzazioni Sindacali di categoria medica, che ne facciano richiesta attraverso la sottoscrizione del
modulo di adesione, per sé o per i propri familiari.
Per “familiari” si intendono il coniuge o il convivente more uxorio, il coniuge o convivente e figli superstiti, i
figli minorenni del socio, i figli maggiorenni fiscalmente a carico fino al compimento del ventiseiesimo anno
(compreso) e i figli maggiorenni fiscalmente a carico con invalidità permanente non inferiore a due terzi.
6. RICHIESTA DI PRESTAZIONI ALLA SOCIETÀ DI MUTUO
SOCCORSO
SaluteMia Società di Mutuo Soccorso dei Medici e degli Odontoiatri, eroga le prestazioni di assistenza
sanitaria sulla base di specifiche convenzioni stipulate con la Compagnia Assicuratrice UniSalute S.p.A.
SaluteMia Società di Mutuo Soccorso dei Medici e degli Odontoiatri mette a disposizione dei Soci un
contact center per l’apertura e la gestione delle pratiche di rimborso rispondendo al numero 06.21.011.350
e per fornire informazioni circa la modalità di accesso alle strutture convenzionate, ovvero rimandando il
medico a consultare il nostro sito entrando nell’apposita sezione “Strutture Convenzionate”.
UniSalute mette a disposizione dei soci anche una Centrale Operativa per la gestione dei servizi relativa alle
prestazioni, attivabile mediante il numero verde 800.822.444 (estero +39 051.6389046).
Attraverso uno staff di operatori e di medici qualificati, la Centrale Operativa è quindi in grado di consigliare
ai Soci le strutture più adatte, di prenotare le prestazioni sanitarie, di fornire consulenza medica.
Si prega di leggere con particolare attenzione le istruzioni che seguono, sia per quello che riguarda la
gamma delle prestazioni che per le loro modalità di erogazione, al fine di garantire il corretto svolgimento del
servizio.
7. COME UTILIZZARE LE PRESTAZIONI DEL PIANO SANITARIO
Nella sezione “Strutture convenzionate” del nostro sito puoi avvalerti di un sistema di convenzioni, con
strutture sanitarie private, predisposto da UniSalute.
Per le coperture che lo prevedono, utilizzando le strutture convenzionate non devi sostenere alcun esborso
di denaro (salvo quanto previsto dal Piano alle singole coperture) perché i pagamenti delle prestazioni
avvengono direttamente tra UniSalute, SaluteMia Società di Mutuo Soccorso dei Medici e degli Odontoiatri
e la struttura convenzionata;
All’atto di effettuazione della prestazione (che deve essere preventivamente autorizzata dalla compagnia),
dovrai presentare alla struttura convenzionata un documento comprovante la tua identità e la prescrizione
del medico curante, ove richiesta, contenente la natura della malattia accertata o presunta e le prestazioni
diagnostiche e/o terapeutiche richieste.
Guida all’adesione Piani Sanitari Integrativi - Edizione 2016 9La compagnia, provvederà a pagare direttamente alla struttura convenzionata le competenze per le prestazioni sanitarie autorizzate con i limiti sopra enunciati. Nel caso di impossibilità di immediata denuncia del sinistro utilizzando strutture non convenzionate, valgono le condizioni previste all’Art. 2952 del Codice Civile (prescrizione in materia di assicurazione). Inoltre qualora la garanzia scada prima che sia stata presentata denuncia di danno e sempre che la malattia si sia manifestata durante il periodo di validità della garanzia stessa, si applicano le condizioni previste all’Art. 2952 del Codice Civile (prescrizione in materia di assicurazione). Dovrai firmare le ricevute a titolo di attestazione dei servizi ricevuti. Dovrai sostenere delle spese all’interno della struttura convenzionata solo nei casi in cui parte di una prestazione non sia compresa nel Piano sanitario. L’elenco, sempre aggiornato, è disponibile su www. unisalute.it o telefonando alla Centrale Operativa al numero 800.822.444. Guida all’adesione Piani Sanitari Integrativi - Edizione 2016 10
7.1 Se scegli una struttura non convenzionata
Per garantirti la più ampia libertà di scelta, il Piano sanitario può prevedere anche la possibilità di utilizzare
strutture sanitarie private non convenzionate dalla compagnia. Il rimborso delle spese sostenute avverrà
secondo quanto previsto per le singole prestazioni.
Devi inviare copia della documentazione a SaluteMia S.M.S. c/o Enpam Sicura - Via Torino, 38 – 00184
Roma.
Di seguito troverai indicata la documentazione generalmente richiesta per il rimborso delle spese sanitarie
sostenute, salvo quanto previsto dalle singole coperture del Piano sanitario:
• in caso di ricovero per grande intervento chirurgico o ricovero senza intervento chirurgico a seguito di
grave evento morboso: copia della cartella clinica completa della scheda di dimissione ospedaliera (SDO)
conforme all’originale;
• in caso di indennità giornaliera per ricovero per grande intervento chirurgico o ricovero senza intervento
chirurgico a seguito di grave evento morboso: copia della cartella clinica completa della scheda di
dimissione ospedaliera (SDO) conforme all’originale.
Tutta la documentazione medica relativa alle prestazioni precedenti e successive al ricovero e ad esso
connessa, dovrà essere inviata unitamente a quella dell’evento a cui si riferisce.
• in caso di prestazioni extraricovero: copia della prescrizione contenente la patologia, presunta o accertata,
da parte del medico curante;
• in caso di grave invalidità permanente da infortunio, vedere le specifiche norme al successivo paragrafo
“Grave invalidità permanente da infortunio (copertura operante per il solo titolare)”;
• documentazione di spesa (distinte e ricevute) in COPIA in cui risulti il quietanziamento. Non è quindi
necessario inviare i documenti in originale a meno che non venga esplicitamente richiesto dalla compagnia.
Per una corretta valutazione della richiesta di rimborso, potremmo richiederti anche la produzione degli
originali.
Potremmo altresì richiederti eventuali controlli medici anche attraverso il rilascio di una specifica
autorizzazione per superare il vincolo del segreto professionale cui sono sottoposti i medici che hanno
effettuato visite e cure.
7.2 Se scegli il Servizio Sanitario Nazionale
Se utilizzi il Servizio Sanitario Nazionale (S.S.N.) o strutture private accreditate dal S.S.N., puoi chiedere
il rimborso dei ticket inviando a SaluteMia S.M.S. c/o Enpam Sicura - Via Torino, 38 – 00184 Roma, la
documentazione necessaria.
7.3 Richiesta prestazioni sanitarie
Visualizza e scarica i moduli presenti sul nostro sito per richiedere il rimborso delle prestazioni sanitarie.
Guida all’adesione Piani Sanitari Integrativi - Edizione 2016 118. PIANO INTEGRATIVO 1: RICOVERI
L’adesione ai Piani Integrativi è consentita esclusivamente solo dopo che sia stato sottoscritto il Piano base.
8.1 Il limite di spesa annuo dell’area piano integrativo 1 ricoveri
Il Piano sanitario prevede un limite di spesa annuo per l’insieme delle prestazioni di cui al paragrafo
“Ricovero in istituto di cura con intervento chirurgico anche in day hospital a seguito di malattia e
infortuni, compreso il taglio cesareo” e “ricovero in istituto di cura senza intervento chirurgico anche
in day hospital a seguito di malattia e infortuni, compreso il parto naturale, aborto terapeutico e
spontaneo” che ammonta a € 25.000,00 per anno e per Aderente. Questo significa che se durante l’anno
questa cifra viene raggiunta non vi è più la possibilità di ricevere ulteriori importi. Con esclusivo riferimento
al parto naturale, è prevista l’applicazione di un limite di spesa di € 5.000,00 per anno e nucleo familiare.
Si precisa che la prestazione riguardante il taglio cesareo, il parto naturale, l’aborto terapeutico e spontaneo
oggetto sia del Piano Base che del presente Piano Integrativo saranno erogate prioritariamente secondo la
copertura Base e solo in caso di superamento del limite e del sotto limite del Piano Base saranno erogate
nell’ambito della copertura Integrativa.
8.2 Ricovero in istituto di cura con intervento chirurgico anche in day hospital
a seguito di malattia e infortuni, compreso il taglio cesareo
Rientrano nel presente piano tutti gli interventi chirurgici, anche se effettuati in regime di day-hospital, anche
per via endoscopica, laparoscopica, in toracoscopia e mediante radiologia interventistica. Per ricovero si
intende la degenza in istituto di cura comportante il pernottamento, il solo intervento di Pronto Soccorso
non costituisce ricovero. Qualora l’Aderente e/o il familiare indicato nel modulo di adesione, venga ricoverato
per effettuare un intervento chirurgico, anche in regime day-hospital, o per taglio cesareo può godere delle
seguenti prestazioni:
Pre-ricovero - Esami e accertamenti diagnostici;
- visite specialistiche;
effettuati nei 30 giorni precedenti l’inizio del ricovero, purché resi necessari dalla
malattia o dall’infortunio che ha determinato il ricovero.
Intervento Onorari del chirurgo, dell’anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all’intervento
chirurgico (risultante dal referto operatorio), diritti di sala operatoria e materiale di intervento ivi
comprese le endoprotesi.
Assistenza medica, - Prestazioni mediche e infermieristiche;
medicinali, cure - consulenze medico-specialistiche;
- medicinali;
- esami;
- accertamenti diagnostici e trattamenti fisioterapici riabilitativi durante il periodo di
ricovero.
Rette di degenza Non sono comprese in copertura le spese voluttuarie.
Accompagnatore Retta di vitto e pernottamento dell’accompagnatore nell’Istituto di cura.
Nel caso di vitto e pernottamento dell’accompagnatore in struttura alberghiera, la
copertura è prestata se l’Aderente ha residenza in un Comune diverso da quello
dell’istituto di cura dove è ricoverato e con il limite giornaliero di € 70,00 al giorno per
un di massimo di 30 giorni per ricovero.
Guida all’adesione Piani Sanitari Integrativi - Edizione 2016 12Assistenza Assistenza infermieristica privata individuale nel limite di € 70,00 al giorno per un
infermieristica massimo di 30 giorni per ricovero.
privata individuale
Post-ricovero - Esami e accertamenti diagnostici;
- prestazioni mediche e chirurgiche;
- trattamenti fisioterapici o rieducativi;
- cure termali;
effettuati nei 90 giorni successivi alla cessazione del ricovero, purché resi necessari
dalla malattia o dall’infortunio che ha determinato il ricovero. La richiesta delle
prestazioni di cui agli ultimi tre punti deve essere certificata al momento delle
dimissioni dall’istituto di cura.
La presente copertura comprende inoltre:
- medicinali (compresi in garanzia se prescritti dal medico curante all'atto delle
dimissioni dall’istituto di cura);
- prestazioni infermieristiche nei limiti di € 70,00 al giorno per un periodo massimo di
30 giorni per anno assicurativo e per Aderente.
• In caso di utilizzo di strutture sanitarie convenzionate con UniSalute ed effettuate da medici
convenzionati.
Le prestazioni erogate all’Aderente e/o familiare vengono liquidate alle strutture stesse direttamente dalla
Compagnia senza l’applicazione di alcun importo a carico dell’Aderente, ad eccezione della copertura
“Assistenza infermieristica privata individuale” che prevede specifici limiti. Per quanto riguarda le
prestazioni di “Pre-ricovero” e “Post-ricovero”, verranno applicate le seguenti modalità liquidative:
- “Pre-ricovero”: le prestazioni verranno autorizzate con tariffe agevolate, l’importo di spesa
sostenuto resterà comunque a carico dell’Aderente e verrà rimborsato integralmente solo
successivamente, a condizione che l’Aderente sostenga un ricovero in strutture convenzionate e
con personale convenzionato con UniSalute. In caso contrario, il rimborso avverrà come previsto ai
successivi punti “In caso di utilizzo di strutture sanitarie non convenzionate con UniSalute” o “In
caso di utilizzo di strutture del Servizio Sanitario Nazionale”, con l’applicazione dei limiti di spesa in
essi previsti.
- “Post-ricovero”: le prestazioni verranno liquidate integralmente qualora siano effettuate in strutture
convenzionate e con personale convenzionato con UniSalute. In caso contrario, il rimborso avverrà
come previsto ai successivi punti “In caso di utilizzo di strutture sanitarie non convenzionate con
UniSalute” o “In caso di utilizzo di strutture del Servizio Sanitario Nazionale”, con l’applicazione dei
limiti di spesa in essi previsti.
• In caso di utilizzo di strutture sanitarie non convenzionate.
Le prestazioni vengono rimborsate da SaluteMia Società di Mutuo Soccorso dei Medici e degli Odontoiatri
nella misura dell’80% con il minimo non indennizzabile di € 100,00, ad eccezione delle coperture
“Accompagnatore” e “Assistenza infermieristica privata individuale” che prevedono specifici limiti. Qualora
l’Aderente non richieda alcun rimborso né per il ricovero né per altra prestazione ad esso connessa, avrà
diritto a un’indennità di € 100,00 per ogni giorno di ricovero per un periodo non superiore a 100 giorni per
ricovero. Per ricovero si intende la degenza in istituto di cura comportante pernottamento: questo è il motivo
per il quale, al momento del calcolo dell’indennità sostitutiva, si provvede a corrispondere l’importo di cui
sopra per ogni notte trascorsa all’interno dell’istituto di cura.
• In caso di utilizzo di strutture sanitarie convenzionate con UniSalute ed effettuate da medici non
convenzionati.
Guida all’adesione Piani Sanitari Integrativi - Edizione 2016 13Tutte le spese relative al ricovero verranno liquidate in forma rimborsuale dalla Compagnia con l’applicazione
dello scoperto o del minimo non indennizzabile previsti per il ricovero in strutture non convenzionate.
• In caso di utilizzo di strutture del Servizio Sanitario Nazionale
SaluteMia Società di Mutuo Soccorso dei Medici e degli Odontoiatri rimborsa integralmente, nei limiti
previsti ai diversi punti, le eventuali spese per trattamento alberghiero o per ticket sanitari rimasti a carico
dell’Aderente durante il ricovero.
8.2.1 Trasporto sanitario
Il Piano sanitario rimborsa le spese di trasporto dell’Aderente in ambulanza, con unità coronarica mobile e
con aereo sanitario all’istituto di cura, di trasferimento da un istituto di cura con il massimo di € 1.500,00 per
anno e per Aderente.
8.2.2 Indennità sostitutiva
L’Aderente, qualora non richieda alcun rimborso a SaluteMia Società di Mutuo Soccorso dei Medici e degli
Odontoiatri, né per il ricovero né per altra prestazione ad esso connessa, avrà diritto a un’indennità di €
150,00 per ogni giorno di ricovero per un periodo non superiore a 100 giorni per ricovero. Per ricovero
si intende la degenza in istituto di cura comportante pernottamento: questo è il motivo per il quale, al
momento del calcolo dell’indennità sostitutiva, si provvede a corrispondere l’importo di cui sopra per ogni
notte trascorsa all’interno dell’istituto di cura. Nel caso in cui l’Aderente si avvale di una struttura del Servizio
Sanitario Nazionale, SaluteMia rimborsa integralmente, fino alla concorrenza dell’importo massimo erogabile
annuo, anche le eventuali spese per ticket sanitari effettivamente rimaste a carico del Aderente.
8.2.3 Neonati
Il Piano sanitario rimborsa le spese per tutti gli interventi chirurgici effettuati nei primi due anni di vita del
neonato. Sono comprese in copertura le visite e gli accertamenti diagnostici effettuati nei 90 giorni pre e
90 giorni post intervento, la retta di vitto e di pernottamento dell’accompagnatore nell’istituto di cura o
in struttura alberghiera per il periodo del ricovero con il limite giornaliero di € 70,00 per un massimo di 90
giorni.
Il sotto limite annuo a disposizione per la presente copertura è
di € 15.000,00 per neonato.
8.2.4 Ricovero in istituto di cura senza intervento chirurgico anche in day
hospital a seguito di malattia e infortuni, compreso il parto naturale, aborto
terapeutico e spontaneo
Per ricovero si intende la degenza in istituto di cura comportante il pernottamento, il solo intervento di
Pronto Soccorso non costituisce ricovero. Qualora l’Aderente venga ricoverato senza intervento chirurgico,
anche in regime di day-hospital o per parto naturale e aborto terapeutico e spontaneo può godere delle
seguenti prestazioni:
Pre-ricovero - Esami e accertamenti diagnostici;
- visite specialistiche;
effettuati nei 15 giorni precedenti l’inizio del ricovero, purché resi necessari dalla malattia o
dall’infortunio che ha determinato il ricovero.
Guida all’adesione Piani Sanitari Integrativi - Edizione 2016 14Assistenza med- - Prestazioni mediche e infermieristiche;
ica, medicinali, - consulenze medico-specialistiche;
cure - medicinali;
- esami;
- accertamenti diagnostici e trattamenti fisioterapici riabilitativi durante il periodo di rico-
vero.
Rette di degenza Non sono comprese in copertura le spese voluttuarie.
Accompagnatore Retta di vitto e pernottamento dell’accompagnatore nell’Istituto di cura.
Nel caso di vitto e pernottamento dell’accompagnatore in struttura alberghiera, la copertura
è prestata se l’Aderente ha residenza in un Comune diverso da quello dell’istituto di cura
dove è ricoverato e con il limite giornaliero di € 70,00 al giorno per un di massimo di 15
giorni per ricovero.
Assistenza infer- Assistenza infermieristica privata individuale nel limite di € 70,00 al giorno per un massimo
mieristica privata di 15 giorni per ricovero.
individuale
Post-ricovero - Esami e accertamenti diagnostici;
- prestazioni mediche e chirurgiche;
- trattamenti fisioterapici o rieducativi;
- cure termali;
effettuati nei 45 giorni successivi alla cessazione del ricovero, purché resi necessari dalla
malattia o dall’infortunio che ha determinato il ricovero. La richiesta delle prestazioni di cui
agli ultimi tre punti deve essere certificata al momento delle dimissioni dall’istituto di cura.
La presente copertura comprende inoltre:
- medicinali (compresi in garanzia se prescritti dal medico curante all'atto delle dimissioni
dall’istituto di cura);
- prestazioni infermieristiche.
• In caso di utilizzo di strutture sanitarie convenzionate da UniSalute ed effettuate da medici
convenzionati
Le prestazioni erogate all’Aderente vengono liquidate direttamente dalla Compagnia alle strutture stesse,
senza l’applicazione di alcun importo a carico dell’Aderente, ad eccezione della copertura “Assistenza
infermieristica privata individuale” che prevede specifici limiti. Per quanto riguarda le prestazioni di “Pre-
ricovero” e “Postricovero”, verranno applicate le seguenti modalità liquidative:
- “Pre-ricovero”: le prestazioni verranno autorizzate con tariffe agevolate, l’importo di spesa
sostenuto resterà comunque a carico dell’Aderente e verrà rimborsato integralmente solo
successivamente, sempreché l’Aderente sostenga un ricovero in strutture convenzionate e con
personale convenzionato da UniSalute. In caso contrario, il rimborso avverrà come previsto ai successivi
punti “In caso di utilizzo di strutture sanitarie non convenzionate” o “In caso di utilizzo di strutture
del Servizio Sanitario Nazionale”, con l’applicazione dei limiti di spesa in essi previsti.
- “Post-ricovero”: le prestazioni verranno liquidate integralmente qualora siano effettuate in strutture
convenzionate e con personale convenzionato con UniSalute. In caso contrario, il rimborso avverrà
come previsto ai successivi punti “In caso di utilizzo di strutture sanitarie non convenzionate con
UniSalute” o “In caso di utilizzo di strutture del Servizio Sanitario Nazionale”, con l’applicazione
dei limiti di spesa in essi previsti.
• In caso di utilizzo di strutture sanitarie non convenzionate
Le prestazioni vengono rimborsate da SaluteMia Società di Mutuo Soccordo dei Medicie degli
Odontoiatri nella misura dell’80% con il minimo non indennizzabile di € 100,00, ad eccezione delle
Guida all’adesione Piani Sanitari Integrativi - Edizione 2016 15coperture “Accompagnatore” e “Assistenza infermieristica privata individuale” che prevedono specifici limiti.
Qualora l’Aderente non richieda alcun rimborso né per il ricovero né per altra prestazione ad esso connessa,
avrà diritto a un’indennità di € 100,00 per ogni giorno di ricovero per un periodo non superiore a 100 giorni
per ricovero. Per ricovero si intende la degenza in istituto di cura comportante pernottamento: questo è il
motivo per il quale, al momento del calcolo dell’indennità sostitutiva, si provvede a corrispondere l’importo
di cui sopra per ogni notte trascorsa all’interno dell’istituto di cura.
• In caso di utilizzo di strutture sanitarie convenzionate con UniSalute ed effettuate da medici non
convenzionati
Tutte le spese relative al ricovero verranno liquidate in forma rimborsuale dalla Compagnia con l’applicazione
dello scoperto o del minimo non indennizzabile previsti per il ricovero in strutture non convenzionate.
• In caso di utilizzo di strutture del Servizio Sanitario Nazionale
SaluteMia Società di Mutuo Soccorso dei Medici e degli Odontoiatri rimborsa integralmente, nei limiti
previsti ai diversi punti, le eventuali spese per trattamento alberghiero o per ticket sanitari rimasti a carico
dell’Aderente durante il ricovero.
8.2.5 Trasporto sanitario
SaluteMia Società di Mutuo Soccorso dei Medici e degli Odontoiatri, rimborsa le spese di trasporto
dell’Aderente in ambulanza, con unità coronarica mobile e con aereo sanitario all’istituto di cura con il
massimo di € 1.500,00 per anno associativo e per Aderente.
8.2.6 Indennità sostitutiva
SaluteMia Società di Mutuo Soccorso dei Medici e degli Odontoiatri, qualora l’Aderente non richieda alcun
rimborso, né per il ricovero né per altra prestazione ad esso connessa, indennizzerà € 150,00 per ogni
giorno di ricovero ad un periodo non superiore a 100 giorni per ricovero.
Nel caso in cui l’Aderente si avvalga di una struttura del Servizio Sanitario Nazionale, SaluteMia Società di
Mutuo Soccorso dei Medici e degli Odontoiatri, rimborserà integralmente fino alla concorrenza del limite di
spesa annuo anche per gli eventuali ticket sanitari effettivamente rimasti a carico del Aderente.
Guida all’adesione Piani Sanitari Integrativi - Edizione 2016 169. PIANO INTEGRATIVO 2: SPECIALISTICA
L’adesione a qualsiasi Piano Integrativo, è consentita esclusivamente in caso di sottoscrizione da parte
dell’Aderente al Piano Base.
9.1 Prestazioni specialistiche
Il Piano sanitario liquida le spese per le seguenti prestazioni:
Alta diagnostica integrata:
• Angiografia • Campimetria visiva
• Artrografia • Coronarografia
• Clisma opaco • Dialisi
• Colangiografla lntravenosa • Radioterapia
• Colangiografla percutanea • Chemioterapia
• Colangiografla Trans Kehr • Cobaltoterapia
• Fistolografia • Ecocardiogramma
• Fluorangiografla • Eco-stress
• lsterosalpingografla • Ecocardiogramma trans esofageo
• Linfografla • Ecocardiogramma dinamico (Holter cardiaco)
• Mielografla • Scintigrafia cardiaca da sforzo
• Rx esofago con mezzo di contrasto • Ecocolordoppler (arti Inferiori e superiori) (aorta)
• Rx stomaco e duodeno con mezzo di contrasto (tronchi sovraortlci) (arterla renale)
• Rx tenue e colon con mezzo di contrasto • Doppler transcranico
• Scialografla • Holter pressorio
• Splenoportografia • Ecografie
• Urografia • Endoscopie diagnostiche
• Elettroencefalografia • Mammografia
• PET • Elettromiografla
• Risonanza Magnetica Nucleare • Uroflussometrla
• (RMN) • Eco prostatica transrettale
• Scintigrafia • Cistoscopia
• TAC • Broncoscopia
• Agio TAC-Anglo RMN • Biopsia - Biopsia eco guidata
• PET/TC eseguite contestualmente • Biopsia TAC guidata
• Visite specialistiche;
• Analisi di laboratorio;
• Prestazioni fisioterapiche: questa garanzia sarà operante nel caso in cui le prestazioni stesse
vengano effettuate da personale medico o paramedico abilitato in terapia della riabilitazione il cui titolo
dovrà essere comprovato dal documento di spesa, con l’esclusione delle prestazioni effettuate presso
palestre, club ginnico-sportivi, studi estetici, alberghi salute, medicaI hotel, centri benessere anche se
con annesso centro medico.
• In caso di utilizzo di strutture sanitarie convenzionate da UniSalute ed effettuate da medici
convenzionati
Le prestazioni erogate all’Aderente vengono liquidate direttamente dalla Compagnia alle strutture stesse,
Guida all’adesione Piani Sanitari Integrativi - Edizione 2016 17senza l’applicazione di importi a carico dell’Aderente. L’Aderente dovrà presentare alla struttura la
prescrizione del proprio medico curante contenente la patologia presunta o accertata.
• In caso di utilizzo di strutture sanitarie non convenzionate.
Le spese sostenute vengono rimborsate da SaluteMia Società di Mutuo Soccorso dei Medici e degli
Odontoiatri nella misura dell’80% con il minimo non indennizzabile di € 35,00 per:
• ogni prestazione in caso di alta diagnostica integrata, visite specialistiche e analisi di laboratorio;
• ogni ciclo di terapia in caso di prestazioni fisioterapiche, accertamento diagnostico o ciclo di terapia,
intendendo per ciclo di terapia quanto previsto dal Servizio Sanitario Nazionale e cioè la prescrizione di
una serie della stessa prestazione fisioterapica per un massimo 10 sedute oppure 3 serie di prestazioni
fisioterapiche diverse, ciascuna fino a un massimo di 10 sedute.
Le prestazioni fisioterapiche saranno rimborsate secondo il tariffario di cui al successivo allegato C.
Per ottenere il rimborso da parte di SaluteMia Società di Mutuo Soccorso dei Medici e degli Odontoiatri,
è necessario che l’Aderente alleghi alla fattura la copia della richiesta del medico curante contenente la
patologia presunta o accertata.
• In caso di utilizzo di strutture del Servizio Sanitario Nazionale
SaluteMia rimborsa integralmente i ticket sanitari a carico dell’Aderente. Per ottenere il rimborso è
necessario che l’Aderente alleghi alla fattura la copia della richiesta del medico curante contenente la
patologia presunta o accertata.
Il limite di spesa per anno associativo per il
presente Piano è di:
• € 2.700,00 per il titolare;
• € 4.200,00 per il nucleo familiare (escluso il titolare) con l’applicazione
di un ulteriore limite di € 1.500,00 annuo per persona. Valgono inoltre i
seguenti sottolimiti:
• € 750,00 per aderente in caso di alta diagnostica integrata;
• € 500,00 per aderente in caso di visite specialistiche;
• € 250,00 per aderente in caso di analisi di laboratorio;
• € 350,00 per aderente in caso di prestazioni fisioterapiche.
Si precisa che la prestazione riguardante l’alta diagnostica,
oggetto sia del Piano Base che del presente Piano Integrativo,
saranno erogate prioritariamente secondo la copertura base e
solo in caso di superamento del limite massimo rimborsabile
del Piano Base saranno erogate nell’ambito della copertura
integrativa
Guida all’adesione Piani Sanitari Integrativi - Edizione 2016 1810. PIANO INTEGRATIVO 3: ODONTOIATRIA
L’adesione a qualsiasi Piano Integrativo, è consentita esclusivamente in caso di sottoscrizione da parte
dell’Aderente al Piano Base. Quanto sopra vale sia per l’Iscritto e il Pensionato e sia per il coniuge o il nucleo
familiare che può pertanto aderire ai vari Piani Integrativi senza che il Titolare vi abbia aderito purché sia il
Titolare e sia il coniuge o il nucleo familiare abbiano aderito al Piano Base.
10.1 Prestazioni odontoiatriche
Rientrano nella presente garanzia le prestazioni:
Igiene e prevenzione • riparazione di protesi mobile In resina o
scheletrica
• visita odontoiatrie
Cure di secondo livello
• ablazione tartaro
• ortopantomagrafia
Cure di primo livello (emergenza e prime cure)
• levigatura e courettage gengivale (per 4
• rx endorale (per due elementi) elementi)
• estrazione di dente o radice • rizectomia - per elemento
• estrazione di terzo molare in inclusione ossea • apicectomia (esclusa terapia canalare) e relative
parziale e relative endorali endorali
• estrazione di terzo molare in inclusione ossea • rizotomia e relative endorali
torale e relative endorali • interventi di piccola chirurgia orale
• otturazlone ln composito o amalgama (fenulectomia, incisione di ascesso,
indipendente dalla classe o da più classl sullo asportazione di epulide o cisti mucose,
stesso dente opercolotomia, intervento chirurgico
prepotesico) e relative endorali
• terapia endodontlca ad un canale
• placca ocdusale o bile
• terapia endodontlca a due canali
• molaggio selettivo per arcata esame
• terapia endodontica a tre o quattro canali elettromiografico e/o kinesiograflco
Per le prestazioni di cui all’elenco precedente valgono le seguenti CARENZE:
• Igiene e prevenzione
- nessun periodo di non operatività
• Cure di primo livello (emergenza e prime cure) - periodo di non operatività 90 giorni.
- da 3 a 6 mesi rimborso al 50%
- oltre i 6 mesi rimborso al 100%
• Cure di secondo livello - periodo di non operatività 90 giorni.
- da 3 a 6 mesi rimborso al 30%
- da 6 a 12 mesi rimborso al 60%
- oltre i 12 mesi rimborso al 100%
Le spese sostenute vengono rimborsate secondo il tariffario dentarie di cui al successivo Allegato A.
Il limite di spesa per anno associativo a disposizione per il
presente Piano è di:
- € 700,00 per il titolare;
- € 1.800,00 per il nucleo familiare (escluso titolare) con
l’applicazione di un sottomassimale annuo di 700,00 per persona.
Guida all’adesione Piani Sanitari Integrativi - Edizione 2016 1911. CONTINUITÀ DELLA TUTELA
SaluteMia Società di Mutuo Soccorso dei Medici e degli Odontoiatri garantisce la continuità della tutela ai
suoi aderenti nel caso in cui abbiano sottoscritto nel 2015 piani sanitari in convenzione con Enpam o con
“Ulisse – Società di Mutuo Soccorso” e che dunque decidano, senza soluzione di continuità, di aderire ad
un prodotto analogo a quello scelto l’anno precedente.
Inoltre, gli iscritti a SaluteMia potranno usufruire del rimborso delle spese sanitarie relative ai
ricoveri, interventi e prestazioni che siano conseguenza di situazioni patologiche manifestatesi
precedentemente la data di adesione alla Società di Mutuo Soccorso, purché diagnosticate
successivamente la medesima data di adesione.
11.1 Casi di non operatività del piano
Le condizioni di operatività del Piano sanitario sono per le patologie pregresse degli aderenti, già in
precedenza tutelati con una convenzione stipulata dall’ENPAM o con “Ulisse – Società di Mutuo Soccorso”;
Il suddetto Piano non è operante per:
• le spese relative a ricoveri/interventi/prestazioni che siano conseguenza di situazioni patologiche
manifestatesi e diagnosticate precedentemente alla data di adesione da parte di ciascun Iscritto al
presente Piano sanitario;
• le cure e/o gli interventi per l’eliminazione o la correzione di difetti fisici o malformazioni diagnosticati e/o
conosciuti precedentemente alla data di adesione da parte di ciascun Iscritto al presente Piano sanitario.
Fanno eccezione a quanto sopra riportato, e sono pertanto esclusi, i ricoveri/gli interventi/le prestazioni
ovvero le cure e gli interventi per l’eliminazione o la correzione di difetti fisici* o malformazioni** che siano
la conseguenza di situazioni patologiche manifestatesi, diagnosticate e/o conosciuti precedentemente
alla data di prima adesione da parte di ciascun Iscritto alla convenzione stipulata dall’ENPAM o con Ulisse
– Società di Mutuo Soccorso senza soluzione di continuità e precedentemente alla data di successiva
adesione nel caso in cui vi sia stata interruzione.
Qualora, con riferimento a tale condizione, insorga una controversia in ordine alla operatività della tutela, il
caso verrà sottoposto alla Commissione Paritetica, descritta a pagina XX della presente Guida.
Con le eccezioni indicate nel precedente articolo, sono in ogni caso escluse dalla Tutela:
• le spese relative a ricoveri/interventi/prestazioni che siano conseguenza di situazioni patologiche
manifestatesi e diagnosticate precedentemente alla data di adesione da parte di ciascun Iscritto al
presente Piano sanitario;
• le cure e/o gli interventi per l’eliminazione o la correzione di difetti fisici* o malformazioni** diagnosticati e/o
conosciuti precedentemente alla data di adesione da parte di ciascun Iscritto al presente Piano sanitario;
• qualsiasi trattamento avente mera finalità di controllo routinario e/o prevenzione (salvo quanto previsto
dalle Guide ai Piani sanitari);
• malattie mentali e disturbi psichici in genere, ivi compresi i comportamenti nevrotici;
• cure e trattamenti terapeutici non fruiti in regime di ricovero o nei 90 giorni successivi allo stesso;
• prestazioni rese a persone affette da infermità mentali, alcolismo, tossicodipendenza e relative alle cause
ed alle conseguenze di tali infermità;
• tutte le prestazioni afferenti ad una fecondazione non fisiologica (assistita);
• infortuni derivanti da atti dolosi dell’Aderente (è operante invece per gli infortuni derivanti da imprudenze
e negligenze anche gravi);
• infortuni ed intossicazioni conseguenti ad alcolismo, ad abuso di psicofarmaci, all’uso di stupefacenti o
allucinogeni;
Guida all’adesione Piani Sanitari Integrativi - Edizione 2016 20• aborto volontario non terapeutico;
• prestazioni aventi finalità estetiche (salvo gli interventi di chirurgia plastica o stomatologica ricostruttiva resi
necessari da infortunio) e/o non conseguenti a patologia;
• le protesi di qualsiasi altro tipo (escluse le endoprotesi applicate in occasione di interventi chirurgici) quali
– a titolo esemplificativo – apparecchi acustici, plantari e simili;
• trattamenti sclerosanti;
• i trattamenti fisioterapici e trattamenti rieducativi, cure termali, medicinali e vaccini. Si precisa che
l’esclusione vale per intero solo nel caso cui l’Iscritto abbia aderito al solo Piano Sanitario Base e/o
anche ad uno o due moduli integrativi diversi dal Piano Sanitario Integrativo 2 “Specialistica”, mentre è
ridotta a “Cure termali, medicinali e vaccini” nel caso in cui l’Iscritto abbia aderito anche al Piano Sanitario
Integrativo 2 “Specialistica”;
• le conseguenze dirette o indirette di trasformazioni o trasmutazione dell’atomo, naturali o provocate e di
accelerazioni di particelle atomiche (fissione e fusione nucleare, isotopi radio-attivi, macchine acceleratrici,
raggi x, ecc.);
• le conseguenze di guerre, insurrezioni, movimenti tellurici o eruzioni vulcaniche;
• prestazioni rese a persone affette da infermità mentali, alcolismo, tossicodipendenza e relative alle cause
ed alle conseguenze di tali infermità;
• le terapie non riconosciute dalla medicina ufficiale.
La inoperatività di “Cure e trattamenti terapeutici non fruiti in regime di ricovero o nei 90 giorni successivi allo
stesso” non sono da applicarsi nei seguenti casi:
• per le prestazioni del Piano sanitario integrativo 2 e al successivo allegato E.
• per i ricoveri effettuati in regime di day hospital ove specificamente previsto nella presente guida;
• in tutte le circostanze diversamente previste nella presente guida la Piano sanitario. In deroga alla
inoperatività per “Prestazioni rese a persone affette da infermità mentali”, anche per gli Iscritti affetti da
patologie mentali e disturbi psichici saranno attivabili le prestazioni previste dal Piano sanitario, in base alla
Legge n. 18 del 3 marzo 2009, recante la ratifica e l’esecuzione della Convenzione delle Nazioni Unite sui
diritti delle persone con disabilità, adottata a New York il 13 dicembre 2006.
* Per difetto fisico si intende la deviazione dal normale assetto morfologico di un organismo o di parti di suoi
organi per condizioni morbose o traumatiche acquisite.
** Per malformazione si intende la deviazione dal normale assetto morfologico di un organismo o di parti dei
suoi organi per condizioni morbose congenite.
La Società di Mutuo Soccorso è in ogni caso a disposizione degli aderenti per chiarire eventuali dubbi
che dovessero presentarsi in merito a situazioni di non immediata definibilità.
Guida all’adesione Piani Sanitari Integrativi - Edizione 2016 21COMMISSIONE PARITETICA
SaluteMia Società di Mutuo Soccorso dei Medici e degli Odontoiatri può convocare una Commissione
Paritetica per la gestione delle controversie che possono generarsi successivamente l’iscrizione alla
Società di mutuo Soccorso, in relazione:
• ai rimborsi richiesti dall’Assistito alla Compagnia;
• alla soluzione di eventuali contrasti interpretativi della Tutela.
In questo caso la Commissione verrà convocata per esaminare i casi sottoposti esprimendo un parere che
verrà comunicato dalla Società al Tutelato.
La Commissione avrà anche il compito di:
• verificare la congruità e l’onere delle prestazioni e dei rimborsi conseguenti a richieste formulate
dall’Assistito;
• monitorare l’utilizzo della sottoscrizione da parte dei Tutelati per un controllo costante dell’andamento
della Tutela stessa;
• formulare, se necessario, indicazioni di modifica della sottoscrizione per l’annualità successiva alla
scadenza della stessa.
12. ALLEGATI
12.1 Allegato A
PIANO SANITARIO
PIANO SANITARIO FACOLTATIVO
OBBLIGATORIO
FASCIA D’ETÀ
PIANO SANITARIO PIANO SANITARIO PIANO SANITARIO PIANO SANITARIO
BASE INT. 1 RICOVERO INT. 2 SPECIALISTICA INT. 3 ODONTOIATRIA
Inferiore a 40 anni, compresi € 337,50 €285,00 €315,00 €315,00
Tra i 41 e 59 anni, compresi €530,36 €332,50 €525,00 €420,00
Superiore ai 60 anni, compresi €819,65 €522,50 €735,00 €490,00
La quota di adesione alla Società di Mutuo Soccorso è di € 50,00 per chi aderisce singolarmente e di €
80,00 per chi aderisce come nucleo familiare indipendentemente dal numero dei componenti.
Si precisa che l’età di riferimento per il calcolo del contributo di ogni componente è quella effettiva della
persona al 31/12/2015.
ESEMPIO 1:
Nato il 03/01/1976
Età corretta da inserire 39 ANNI
ESEMPIO 2:
Nato il 30/12/1975
Età corretta da inserire 40 anni
DETRAIBILITÀ:
Quest’anno i contributi del piano sanitario sono detraibili, così come definito nel TUIR (TESTO Unico delle
Imposte sui Redditi) nell’articolo 15 Lettera I-Bis, secondo il quale i contributi “versati dai soci” alle società di
Mutuo Soccorso che operano esclusivamente nei settori di cui all’ART. 1 della legge 15 aprile 1886, numero
3818, al fine di assicurare ai soci un sussidio in caso di malattia, di impotenza a lavoro, o di vecchiaia,
ovvero in caso di decesso, un aiuto alle loro famiglie”.
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