Gestione del paziente diabetico - iperglicemico critico - Francesco Malci - SIMI
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Gestione del paziente
diabetico - iperglicemico critico
Francesco Malci
Guidelines for the Definition of Intensivits and the Practice of Critical Care
Medicine. Crit Care Med 1992; 20. 540-2.
Il Comitato per le Linee Guida della Società Americana di Terapia Intensiva
definisce “critico” il paziente che presenta le seguenti caratteristiche:
Instabilità emodinamica
Insufficienza respiratoria con o senza necessità di
ventilazione meccanica
Insulto neurologico acuto ed ipertensione endocranica
Insufficienza renale acuta
Disordini endocrini e/o metabolici minacciosi per la vita
Overdose, reazioni avverse ai farmaci ed intossicazioni
Disordini della coagulazione
Infezioni gravi
Gravi turbe nutrizionali che richiedono un supporto
nutrizionale.
Paziente Critico IPERGLICEMICO
Paziente Critico Iperglicemico
180 (200) mg/dl,
persistente, a digiuno
EVENTO ACUTO MEDICO
CHIRURGICO
STRESS
AUMENTO DEGLI
AUMENTATA ATTIVITA’
ORMONI
DEL SIMPATICO
CONTROREGOLATORI
Catecolamine
Cortisolo
INIBIZIONE DELLA
RIDOTTA SENSIBILITA’
SECREZIONE
INSULINICA
INSULINICA
Aumento degli ormoni dello stress:
gluconeogenesi, catabolismo, lipolisi
Terapia corticosteroidea
Nutrizione artificiale
Riduzione attività fisica
MALATTIA Modificato da: Inzucchi SE.
Management of hyperglycemia in the IPERGLICEMIA
ACUTA hospital setting.
N Engl J Med 2006; 355:1903-11
Stress ossidativo
Disfunzione endoteliale
Potenzia ischemia cardiaca e cerebrale
Soppressione del sistema immunitario
Aumento dei fattori dell’infiammazione
Stato pro-coagulativo
IPERGLICEMIA IN CORSO DI RICOVERO OSPEDALIERO
IPERGLICEMIA IN
PAZIENTE NON DIABETICO
“DA STRESS”
IPERGLICEMIA IN
PAZIENTE DIABETICO
NON DIAGNOSTICATO
IPERGLICEMIA IN
PAZIENTE DIABETICO NOTO
A qualunque gruppo appartenga l’iperglicemia durante è sempre
un fattore prognostico sfavorevole e come tale deve essere trattata
L’HbA1c durante il ricovero può aiutare nella diagnosi differenziale
Glicemia variabile HbA1c elevata: diabete non noto ma già presente
prima del ricovero glicemia elevata e HbA1c normale: iperglicemia
da stress
“Iperglicemia da stress”
Il passato
È una risposta adattativa utile per la sopravvivenza
Una iperglicemia moderata ma persistente è di beneficio nel
promuovere l’uptake di glucosio non insulino-dipendente nei
tessuti.
L’iperglicemia moderata previene il danno cerebrale da
ipoglicemia
Una glicemia di 160-200 mg/dl era raccomandata per evitare
l’iperosmolarità
Mizock B A Am. J. Med. 98:75–84, 1995
Insulino-resistenza e Citochine, AT-II, endotelina-1,
VEGF, TGFβ, Ipossia
patologia acuta
> GLUT-1 e GLUT-3
in differenti tipi cellulari
(endotelio, neuroni, astrociti,
Via Via
metabolica accrescimento epitelio alveolare e cell. musc.
lisce vascolari)
Sovraccarico cellulare di
glucosio
Pekala P et al J Biol Chem 265:18051–18054, 1990
Shikhman AR et al J Immunol 167:7001–7008, 2001
Quinn LA, and McCumbee WD J Cell Physiol 177:94–102, 1998 Clerici
C and Matthay MA J Appl Physiol 88:1890–1896, 2000
Vanhorebeek I, Curr Opin Crit Care 2005; 11: 304-11. Sanchez-Alvarez J et al Neurochem. 89:703–714, 2004
Van den Berghe GJ Clin Invest 2004; 114:1187-95.
Insulino-resistenza
e patologia acuta
l’aumentata captazione di glucosio a
l’infusione di INSULINA promuove
livello del miocardio (e del muscolo
scheletrico), con conseguente maggiore
refrattarietà del miocardio all’ischemia,
un aumento dell’ossidazione del
glucosio, maggiore offerta di supporto
metabolico alle aree non ischemiche durante
Via
metabolica
Via
accrescimento successivi episodi ischemici, e un’azione
globalmente anabolica che contrasta il
catabolismo del paziente in acuto.
una riduzione della produzione di
trombossano A2 piastrinico ed effetti
favorevoli sulla produzione di ossido
nitrico e la funzione endoteliale, con
conseguente riduzione del rischio di
trombosi, e un’azione antinfiammatoria
mediata dall’aumentata produzione di ossido
nitrico
Effetti metabolici dell’insulina nel pz critico • Effetto ipoglicemizzante • Migliora la dislipidemia • Effetti anabolici • Effetti anti-infiammatori • Previene la disfunzione endoteliale e l’ipercoagulabilità • Effetti anti-apoptosici
…ricapitolando
L’iperglicemia, indipendentemente dalla causa che
la provoca, peggiora la prognosi
del paziente critico
Il trattamento insulinico intensivo riduce
mortalità e morbilità del pz diabetico critico
grazie al suo effetto ipoglicemizzante e ad altri
effetti metaboliciRitieni che l’iperglicemia all’ingresso
in reparto di un paziente
ricoverato in urgenza sia da trattare subito? (n=660)
100 1. Sempre, perché peggiora la prognosi
90 80,6 2. Solo nei diabetici noti, non nella iperglicemia da
80 stress
70
60 3. Si può attendere il giorno seguente e trattarla, se
50 non scende spontaneamente
%
40
30
20 10,1 7,3
10 0,2 0,4 1,4
0
1 2 3 4 multipla NK
RispostaQuestionario – Q4 (%)
Nel caso di ricovero di un paziente ‘critico’ con iperglicemia,
a quali valori di glicemia
si decide per l’inizio di una terapia insulinica ev.? (n=660)
100
90
80
70
60
50
%
38,5
40
29,5
30
20 17,6
13,8
10
0,2 0,4
0
> 180 mg/dl > 200 mg/dl > 250 mg/dl > 300 mg/dl > 500 mg/dl NK
RispostaQuestionario – Q5 (%)
Nel caso di ricovero di un paziente ‘critico’ con
iperglicemia e qualora si decida di trattarlo con terapia
insulinica, qual è la procedura comunemente seguita?
(n=660)
1. Si somministra insulina ev. in base al valore della glicemia
2. Si inizia infusione ev. di insulina secondo un algoritmo
100
(protocollo) condiviso
90 3. Si somministra insulina sc. secondo lo schema basal-bolus
80 4. Si monitorizza la glicemia nelle ore successive prima di
70 decidere una strategia di intervento
5. Si consulta in ogni caso il diabetologo
60
6. Viene consultato il diabetologo solo in situazioni particolarmente
% 50 critiche
37,4
40
28
30
20 14,2 16,9
10 2,1 1,1 3,9
0,3
0
1 2 3 4 5 6 multipla NK
Risposta
Progetto Trialogue (analisi 26/06/2011)Insulina in infusione dove…… a chi…………
?
La terapia infusionale e.v. trova una sua precisa
indicazione nell’ambito dei reparti di terapia intensiva,
ma anche nei reparti di degenza ordinaria - medici e
chirurgici – dove questo tipo di approccio terapeutico è
necessario nel paziente che non si alimenta per os e
nel paziente critico in generale.
6indicazioni principali alla TERAPIA INSULINICA EV Cheto-acidosi diabetica e allo scompenso iper-osmolare periodo peri-operatorio interventi di cardiochirurgia trapianto d’organo shock cardiogeno terapia steroidea ad alte dosi necessità di definizione della dose insulinica totale prima dell’inizio della terapia insulinica s.c.; paziente critico in reparto di degenza ordinario paziente in Nutrizione Artificiale Totale.
INDICAZIONI INDICAZIONI
ASSOLUTE RELATIVE
CHETOACIDOSI DIABETICA E ASSISTENZA PERIOPERATORIA IN
COMA IPEROSMOLARE GENERALE (TRAPIANTI)
IPERGLICEMIA IN CORSO DI
RICOVERO IN UNITA’ DI TERAPIA TERAPIA STEROIDEA AD ALTI
INTENSIVA DOSAGGI
INFARTO DEL MIOCARDIO E PARTO
SHOCK CARDIOGENO
NUTRIZIONE ENTERALE,
POST OPERATORIO IN PARENTERALE ED INSTABILITA’
CARDIOCHIRURGIA METABOLICA
ICTUSma……..
Quali target glicemici adottare?
?Pazienti critici: raccomandazioni
AACE/ADA Consensus Statement
La terapia insulinica deve essere iniziata per il trattamento di
una persistente glicemia >180mg/dl.
Una volta iniziata la terapia insulinica, deve essere mantenuto
un target glicemico tra 140 e 180 mg/dl
La terapia insulinica infusionale è la scelta migliore per
mantenere questi obiettivi glicemici.
E’ necessario utilizzare protocolli di infusione validati, e il
monitoraggio glicemico deve essere frequenteGli obiettivi glicemici Gli obiettivi glicemici durante un ricovero ospedaliero possono essere differenziati in funzione delle diverse situazioni cliniche: • Pazienti in situazione critica, ricoverati in Terapia Intensiva, medica o chirurgica: valori glicemici , in funzione del rischio stimato di ipoglicemia. (Livello della prova II, Forza della raccomandazione B) In pazienti critici e/o che non si alimentano per os, nel periodo perioperatorio e in situazioni di grave instabilità metabolica, la terapia insulinica deve essere effettuata in , applicando algoritmi basati su frequenti controlli dei valori glicemici e validati nel contesto di applicazione. (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)
ma …..…
quale protocollo di infusione insulinica?
?Considerando che…….
I risultati di vari studi hanno stimolato una revisione critica del problema
suggerendo un cambiamento radicale nella valutazione dell’importanza
di migliorare il compenso glicemico durante l’ospedalizzazione dei
pazienti, in particolare nel contesto delle situazioni critiche con l’utilizzo
di insulina per via endovenosa.
Esistono numerosi protocolli di infusione di insulina, ma
sono pochi quelli che si propongono come obiettivo una
glicemia normale o appena superiore a gestione totalmente
infermieristica e validati su pazienti non chirurgici.
5Variabilità nella risposta nei vari studi Differenze protocolli di terapia intensiva ev. Target glicemici diversi Popolazione dei pazienti Metodi di monitoraggio glicemico Criteri aggiustamento glicemico Inerzia degli operatori ….
Terapia insulinica intensiva:
Una Review di 12 Protocolli
Wilson M et al. Diabetes Care 2007;30:1005La scelta ……………… Particolarmente interessanti sembrano i più recenti algoritmi dinamici, che prevedono la determinazione della dose insulinica non solamente sulla base dei valori glicemici assoluti, ma anche dell’andamento glicemico, cioè della direzione e della velocità delle modificazioni glicemiche. Molto promettente pare anche la possibilità di gestire gli algoritmi insulinici utilizzando i sistemi di monitoraggio continuo sottocutaneo del glucosio .
SCHEMI di TERAPIA INSULINICA
soluzione Target UI/h
Markowitz 100 UI Insulina 80 - 180 4 schemi
(Trence) In Fis 100
(1UI/1ml)
Leuven 50 UI insulina 80- 110 1- 4
In Fis 50 (1UI/1ml)
Yale 50 UI insulina 110-140 0.5-25
In Fis 50 (1UI/1ml)
Portland 125 UI insulina 100-150 0.5-8
In Fis 250
(1UI/2ml)
Digami 80 UI insulina 125-180 0.5->>
500 ml Gluc
Van den Bergh 50 UI insulina 80-110 2-4
In Fis 50 (1UI/1ml)Praticamente……… Non si può attendere la consulenza diabetologica per iniziare terapia insulinica in un paziente critico. La terapia ipoglicemizzante orale va sospesa ed iniziata terapia insulinica infusionale (in pompa siringa). Utilizzare algoritmi semplici e sicuri di trattamento condivisi e gestiti dagli infermieri. Le dosi di insulina al bisogno andrebbero evitate (slide scale ). Graduale riduzione dei valori glicemici, evitando ipoglicemie ed iperglicemie. Occorre un periodo di training del personale ed un lavoro in collaborazione stretta per migliorare l’outcome dei pazienti critici con iperglicemia.
Praticamente……… Quello che è certo è che per assicurare una implementazione sicura ed efficace è necessario che il protocollo sia condiviso tra i componenti del team sanitario attraverso un adeguato momento formativo e di addestramento e soprattutto importante che: 1) venga indicato quando iniziare la terapia insulinica e.v, la quantità di glucosio da somministrare e la dose o l’algoritmo di insulina iniziale; 2) vengano eseguiti controlli della glicemia ogni ora fino al conseguimento di un valore glicemico corrispondente all’obiettivo prefissato, quindi ogni 2 ore; 3) la velocità di infusione insulinica venga modificata prontamente sulla base delle esigenze del paziente.
Quale insulina? Nella terapia con insulina endovenosa (e.v.) per infusione continua viene utilizzata insulina regolare. Anche analoghi rapidi possono essere utilizzati con attenzione: insulina Glulisina che non può essere miscelata con glucosata e sol. Ringer., stabile a concentrazioni 1U/ml per 48 ore, Lispro e Aspart possono esser miscelate con soluzione sodio cloruro al 0,9% e destrosio 5%. Lispro stabile a concentrazioni da 0,1 a 1U/ml per 48 ore e Aspart 0,05 a 1U/ml 24 ore.
Protocollo di infusione di insulina
YALE modificato
Stop all’infusione se glicemia a 50 mg/dl iniettare 25 gr. di glucosio,
controllo delle glicemie ogni 15 minuti sino a 100 mg/dl e dopo 1 ora
CONCENTRAZIONE
Controllare la glicemia
1U diogni
insulina
ora fino
regolare/ml:
a stabilizzazione
50 U in
(3 rilevazioni
50 ml fisiologica
a target)
in
riprende infusione al 50% della velocità precedente.
pompa siringa.
Passare a ogni 2 ore e a stabilizzazione dopo 12-24 ore controllare
Glicemie
Non validotra
Istruzioni per50
sulle e 74 mg/dl
glicemie
variazioni trattare
>500mg/dl
di velocita di se sintomatico
ed emergenze
infusioni conalle
metaboliche.:
in base infusione di
variazioni
Target4-120-160
ogni ore mg/dl
glucosio come
Cheto-acidosi
glicemiche e sopra.
orarie Se asintomatico , infondere 10-15 gr. di glucosio o
coma iper-osmolare
Bolo iniziale
Tornare al controllo
: glicemia
intensivo
iniziale:100
ogni ora(es.
in caso
388:100=3,88
di scarso arrotondate
controllo a 4 U)
succo di frutta 200 ml e controllare la glicemia ogni 15-30 min. e se
Iniziaavelocità
(non target) ed’infusione
variazioni adelle
4 U/ora
condizioni cliniche e terapeutiche
glicemia >100 mg dopo 1 ora riprende infusione al 75% della velocità
precedete.Modifica della velocità di infusione (∆)= cambio di velocità di infusione e dipende dalla VELOCITA’ DI INFUSIONE U/h in corso Determinare la velocità di cambiamento oraria della glicemia (positivo o negativo) rispetto alla glicemia precedente: Glicemia attuale - glicemia precedente / il tempo trascorso tra la rilevazione precedente a l’attuale Es. Glicemia attuale 170 mg, glicemia 2 ore precedenti 200 mg (170-200=-30 -30:2= -15 mg/dl ora)
Inizio Infusione : Algoritmo 1 di inizio e 2-3-4 a seguire in caso di
controlloglicemico………………………….(80-180mg/dl
Passaggio glicemico
all’algoritmo nonsuperiore
soddisfacente
se la glicemia è superiore al range
Infusione di insulina protocollo di
Obiettivo
LA Subito
eSospende
non algoritmo
scende
VEELOCITA in 1 2ora
in caso
indi
D’INFUSIONE
infusione di
almeno
caso di intervento
60 mg%
INIZIALE
glicemia < di cardiochirurgia,
unità/ora
a 70 dipende dalla
mg%
trapianti,
Passaggio
glicemia
Trattare
Infondere terapia
partenzacorticosteriodea
ladiall’algoritmo
ipoglicemia
insulina con inferiore
e dalla
epompa scelta
riprende adglicemia
aalti
sel’infusione
la dosaggi
dell’algoritmo
siringa 1 U/ml dopo e2 terapia
scende >100 mg
glicemie > di% o
insulinica
Esotto il rangea domicilio
stabilito >80 U alla 5%-10%
MarKovitz- modificato
70 mg%
contemporaneamente
Sospendere glucosio
infusione o nutrizione
ripresa della NPT-NE
alimentazioneLa transizione …………………………………… Le maggiori criticità segnalate nel passaggio dalla terapia insulinica infusiva a quella sottocutanea riguardano il Timing, ovvero il tempo in cui eseguire lo shift tra le due modalità di terapia insulinica, gli schemi di terapia insulinica da scegliere ( tipi di insulina e quantità), i target glicemici pre- e postprandiali da raggiungere, il tipo di alimentazione (per os, enterale) ovvero la quantità totale in nutrienti e in carboidrati che deve essere associato al cambiamento della modalità di somministrazione insulinica.
Subcutaneous insulin therapy: conversion protocol Timing Dopo interventi di cardiochirurgia i pazienti dovrebbero essere mantenuti in infusione continua di insulina ≥ 3 giorni postoperatori Precauzioni nel passaggio precoce al protocollo di conversione per: • Gravità dell’intervento • DM tipo 1 • Valori pressori, • Terapia con steroidi • Controllo valori glicemici • Dose di insulina richiesta
The Transitio n from In sulin In fu sio ns to Lo ng -Term
Diabetes Therap y: The Argum ent fo r In sulin Analo gs Susan
S. Bra ith wa ite , MD
SeminThoracCardiovascSurg18:366-378©2006Elsevier
Dopo cardiochirurgia è un errore medico prescrivere una sliding scale insulin (cioè
“insulina secondo stik”) nel trasferimento dalla terapia insulinica ev a quella sc
L’uso di uno schema tipo basal-prandial – correction con analoghi dell’insulina
costituisce un regime di transizione consigliabile in pazienti con iperglicemia dopo
interventi di cardiochirurgia…va iniziato prima dell’interruzione della terapia insulinica
ev, in associazione ad un programma di monitoraggio glicemico.
Gli analoghi long acting (glargine, detemir) rispetto all’insulina protamina Hagedorm
(NPH) riducono le ipoglicemie.
Gli analoghi ultrarapidi rispetto all’insulna regolare, riducono le ipoglicemie e
migliorano il controllo postprandiale
Sospendere l’infusione di insulina 1-2 ore dopo la somministrazione della prima dose
di insulina sottocutaneaTransizione dalla terapia endovenosa
alla terapia sottocutanea nella fase postcritica
Superata la fase critica, quando il paziente è stabile e il fabbisogno insulinico
abbastanza costante, può essere programmato il passaggio dalla terapia
insulinica endovenosa a quella sottocutanea. Per effettuare tale passaggio è
necessario:
- calcolare il fabbisogno giornaliero da somministrare per via s.c.
sulla base del fabbisogno endovenoso nelle ultime 6-8 (es. se la dose
media nelle ultime 6 ore è stata di 1,5 UI/H, la dose totale nelle 24 ore sarà
di 1,5x24=36 UI);
- utilizzare il 60-80% della dose totale così calcolata , tenendo
presente i possibili fattori che possono ridurre il fabbisogno (es.
miglioramento del processo di base, sospensione dei corticosteroidi, ecc.)
o aumentarlo (infezioni in atto, uso di corticosteroide, nutrizione enterale,
parenterale ecc.);
- distribuire la dose così calcolata in base al tipo di alimentazione:Protocollo di transizione : l’effetto rebound
Timing : la maggior parte degli autori concorda sulla scelta dello shift in
occasione del miglioramento clinico del paziente e dell’inizio
dell’alimentazione per os o enterale. Un possibile inconveniente è, descritto da
Goldberg nel 2004 dopo presentazione dello Yale infusion insulin protocol.
Tale effetto comporta una salita dei valori glicemici (con target
100-139 mg/ dl di glucosio mantenuti durante l’infusione) a livelli glicemici
200 +- 70 mg/dl nelle 12 ore successive la sospensione dell’infusione.
E’ possibile ovviare all’effetto rebound con l’inizio della terapia con insulina
sottocute due ore prima della sospensione dell’infusione .
A taleproposito:
l’ADA 2006 consiglia insulina s.c. 2-3 ore prima di sospendere l’infusione e.v. di insulina,
il Protocollo DDD consiglia una prima dose di glargine somministrata due ore prima del pasto
serale.
La Joslin Clinic (Guideline 2007) consiglia, due ore prima di interrompere l’infusione di insulina,
di iniziare il trattamento normoglicemizzante alternativo.Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia
sottocutanea nella fase postcritica
• se il paziente non si alimenta per OS (SNG, nutrizione
enterale, parenterale), somministrare la dose calcolata
come basale.
• - se il paziente si alimenta per OS (3 pasti), somministrare
il 50% della dose calcolata come basale e il 50% come boli
prandiali.PROTOCOLLO
Di DESIO
Fase 2 Calcolo delle dose di insulina
Fase 1- Passaggio dalla sottocute sulle ultime 12 ore, eliminando
terapia infusiva ev alla terapia la riduzione del 20%, moltiplicata per 2.
insulinica sottocute secondo le
indicazioni di Bode (quantità di Boli ai 3
insulina infusa nelle ultime 6 50% basale
ore ridotta del 20%) pasti principali
Prima dose di basale somministrata due ore prima del pasto serale e
Interruzione dell’infusione di insulina in corrispondenza della cena
Dal giorno successivo alla glargine praticata alle ore 14.00La Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale
Nutrizione parenterale
Nutrizione mistaMODALITA’ DI SOMMINISTRAZIONE DELLA N.A.
Funzione intestinale
Adeguata Insufficiente
Enterale Parenterale
30 gg 15 gg
SNG o SND Stomia Via periferica Via centraleNutrizione enterale nel paziente diabetico
Per la NE nel diabetico, l’utilizzo di diete-formula patologia
specifiche, è associato ad un migliore equilibrio glico-
metabolico rispetto a quello ottenibile con diete-formula
standard.
L’utilizzo di diete-formula patologia specifiche, infatti, si
associa a:
minore incremento della glicemia postprandiale
più basso picco glicemicoNutrizione enterale nel paziente diabetico La miscela nutrizionale può essere somministrata con le seguenti modalità: Nutrizione enterale in boli Nutrizione enterale ciclica o notturna Nutrizione enterale continua Per la somministrazione della miscela nutrizionale, indipendentemente dalla modalità utilizzata, ci si dovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale in modo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioni glicemiche.
Nutrizione Enterale Terapia Controlli glicemici
Intermittente = + volte Prime e 2 ore dopo la
al giorno in parti uguali in Basal - bolus NE con aggiustamenti
20-30 minuti graduali
Insulina intermedia +/-
rapida all’inizio NE
Premiscelate
Notturna in 10-12 ore Inizio NE e al termine
Analogo lento
(detemir)
Basale o analogo
lento 1-2 volte al 2 volte al giorno
Continua giorno + /- rapida (Mattino e sera )
all’inizio NENutrizione parenterale nel paziente diabetico Nutrienti: CHO (glucosio): iniziare con 150-200 g/die e poi progressivamente (+ 50 g/die) arrivare a regime (4-5 g/kg/die). LIPIDI: 1-1,5 g/kg/die PROTEINE: 0,8-1,2 g/kg/die o più se paziente ipercatabolico.
Nutrizione parenterale e terapia insulinica Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto. I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente andare incontro ad iperglicemia: è opportuno adeguare le dosi di insulina piuttosto che ridurre l’apporto nutrizionale. E’ sconsigliabile la manomissione delle sacche del commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca vanno seguite in condizioni di asepsi.
Nutrizione parenterale e terapia insulinica E’ consigliabile, almeno inizialmente, infondere insulina pronta umana e.v. attraverso una pompa-siringa separata dalla sacca diluendo 50 U.I. di tale insulina in 49,5 mL di soluzione salina. Si può iniziare con 0,1 U.I. di insulina per g di glucosio infuso o 0,15 U.I se la glicemia è > 150 mg/dL. In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono essere necessarie 0,2 U.I. di insulina per g di glucosio infuso. In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 0,5 U.I. di insulina per g di glucosio infuso. Se nelle 24 ore le glicemie fossero > 140 mg/dL possono essere fatti aggiustamenti incrementando la dose di insulina che si infonde di 0,05 U.I. per g di glucosio infuso.
Nutrizione parenterale e terapia insulinica Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica per le 24 h può essere utilizzato un analogo a lunga durata di azione sottocute. Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con analoghi ad azione rapida sottocute.
La dimissione : le evidenze Numerosi studi della letteratura scientifica medica hanno dimostrato Importanza di mantenere un buon controllo glicemico anche a distanza da un evento acuto cerebro vascolare , cardiaco o dopo un interventi di chirurgia maggiore. Nei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava una terapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3 mesi dall’IMA. Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungo termine nel post infarto risultava essere un importante predittore prognostico . Questo importante ruolo di predittore prognostico del controllo glicemico dopo l’evento acuto risulta anche dagli studi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore .
Alla dimissione: per DM tipo 2 precedentemente
trattato con ipoglicemizzanti orali:
Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso:
pianificare una terapia insulina per la dimissione.
Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono, può
essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante
orale in base allo stato clinico.Spero che siate tutti
convinti che trattare
l’iperglicemia nel
paziente critico sia
come Monica
Fa bene al !!!!!!
GrazieNutrizione enterale e terapia insulinica Se si utilizza uno schema di somministrazione intermittente che preveda la suddivisione della quantità totale di miscela in porzioni uguali da somministrare più volte al giorno in 20-30 minuti, può essere utilizzato uno schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus. Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia prima dell’inizio della NE e due ore dopo il suo termine e aggiustate gradatamente.
Nutrizione enterale e terapia insulinica In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12 ore, può essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una piccola dose di insulina rapida al momento dell’inizio della somministrazione della NE. In alternativa possono essere utilizzati analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate.
Nutrizione enterale e terapia insulinica Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo - modalità questa più vantaggiosa ed efficace in quanto riduce la velocità di riempimento gastrico- può essere utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente associata a una piccola dose di pronta all’inizio della NE. In alternativa può essere utilizzato anche un analogo a lunga durata d’azione., da somministrare 1 o 2 volte al giorno
Iperglicemia: un nuovo fattore di rischio
durante infarto del miocardio
Iperglicemia durante IMA
Alterazione del Aumentata incidenza del
Precondizionamento ischemico fenomeno “no-reflow”
Aritmie e
Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a
aumento degli FFA come risorsa energetica
QT lungo
Aumento dimensioni dell’IMA
Disfunzione del VS
Ceriello A. EHJ 2005; 26:328-331La terapia dell’iperglicemia nei pazienti ricoverati
è efficiente in termini di costo?
svantaggi vantaggi
Aumento impegno orario Migliori esiti clinici
di medici e paramedici Riduzione durata
Aumento costi degenza ospedaliera
laboratoristici, (LOS)
strumentali,servizi Riduzione delle complicanze
associati Riduzione di nuovi ricoveriLa terapia dell’iperglicemia nei pazienti ricoverati è
efficiente in termini di costo?
Studio prospettico non 1600 paz trattati con terapia
randomizzato della durata di 17 insulinica intensiva in ICU
anni su 4864 paz. diabetici medica era associato ad un
sottoposti a cardiochirurgia, la risparmio totale di 1580 USD
terapia insulinica intensiva ev a paz.
a target, ha ridotto del 66% le
infezioni sternali profonde,
risultando un risparmio netto
totale di 4638 USD a paz.
Endocr Pract. 2004 Mar-Apr;10 Suppl 2:21-
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Effect of hyperglycemia and continuous
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Project. Krinsley JS, Jones RL.
Furnary AP, Wu Y, Bookin SO.Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Fra le diverse diete-formula patologia specifiche per il diabete
attualmente disponibili, sembra più opportuno utilizzare quelle:
a più elevato contenuto di MUFA; a
più basso contenuto di SFA;
a ridotto e modificato apporto di CHO (basso Indice
Glicemico);
con fruttosio;
ricche di fibre e di FOS.Nutrizione enterale e terapia insulinica Il trattamento insulinico deve essere scelto in relazione alle modalità di somministrazione della NE. La dose iniziale di insulina, nel paziente trattato in precedenza con altra modalità e stabilizzato dal punto di vista dell’andamento glicemico, può essere calcolata considerando almeno la media della quantità di insulina somministrata nei due giorni precedenti.
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