Dati di Mortalità: Unione Europea - Malattie del sistema respiratorio 6% Malattie del sistema cardiocircolatorio 43% - Unife

Dati di Mortalità: Unione Europea
              Malattie del sistema
              respiratorio 6%              Malattie del sistema
                                           cardiocircolatorio 43%

 Cancro 26%

    Altre cause 20%

                                     Suicidi ed incidenti 5%

Mortalità per cardiopatia ischemica nella
                        popolazione generale, in base all’età e al sesso
Mortalità per cardiopatia ischemica

                                        Uomini           Donne

                                            Età (anni)

Cause di morte nella donna
                             6500
Mortality Rate per 100,000

                                               CVD
                             4500              Stroke
                                               Lung cancer
                             2500
                                               Breast cancer
                             1600              Colon cancer
                                               Endometrial cancer
                             1200

                             800

                             400

                               0
                                      45-49   50-54   55-59   60-64   65-69   70-74   75-79   80-84   85+
                                                                 Age

Quadri clinici di aterotrombosi

         TIA
         Stroke ischemico
                                          Morte
         Angina pectoris                  Improvvisa
         IMA

         Claudicatio
         Ischemia critica, dolore a riposo,
         gangrena, necrosi

Trombosi
Formazione di un coagulo di sangue entro un lume
    vasale, adeso all’endotelio
Si manifesta quando il sistema antitrombotico fallisce
    nell’equilibrare i processi pro-trombotici

Significato clinico del trombo:
• diminuisce o ostacola il flusso provocando danno
    ischemico a tessuti o organi
• può staccarsi dalla parete e frammentarsi
    formando emboli

Trombogenesi
Tre fattori predispongono alla trombosi:

1) lesione endoteliale (frequente, da sola può provocare
   trombosi) si può verificare nei seguenti casi:
• placche aterosclerotiche
• valvole venose colpite da malattie infiammatorie
• protesi valvolari
• microtraumi dovuti a stress emodinamico nell’ipertensione
• lesioni da agenti chimici esogeni (fumo di sigaretta)
• lesioni da agenti chimici endogeni (LDL e ox-LDL)

Trombogenesi

2) alterazioni del flusso sanguigno
• turbolenza causata da placche ateromasiche o da aneurismi,
   responsabile principalmente della trombosi arteriosa
• stasi che si crea per es. nelle vene varicose, responsabile della
   trombosi venosa
provocano:
    – distruzione del flusso laminare e facilitata adesione
       piastrinica all’endotelio
    – mancata diluizione dei fattori della coagulazione
    – danno all’endotelio

Trombogenesi
3) condizioni genetiche o acquisite di ipercoagulabilità
• Carenza di Antitrombina III (AT-III)
• Carenze di proteina C o proteina S
• Resistenza alla proteina C attiva (APC)-fattore V di Leiden: mutazione
    del gene per il fattore V che lo rende resistente alla proteolisi da parte
    della proteina C attiva. Presente fino al 65% dei pazienti con trombosi
    venosa.
• Difetti della fibrinolisi
• Piastrinosi (es. forme tumorali)
• Stati di ipercoagulabilità associati a tumori

Le forme genetiche si presentano con:
1. Aumentato rischio di trombosi venosa
2. Comparsa in giovane età
3. Ricorrenza
4. Storia familiare di episodi trombotici

Trombosi

Possibili evoluzioni del trombo
Se il paziente sopravvive agli effetti immediati dell’ostruzione
      vascolare si possono verificare:
1. Propagazione: aumento delle dimensioni con ostruzione del vaso
2. Risoluzione: rimozione per azione del sistema della fibrinolisi (più
      probabile entro i primi due giorni dalla formazione del trombo).
      L’inoculazione di t-PA entro poche ore da un evento acuto viene
      utilizzata nel trattamento delle trombo-embolie polmonari e delle
      trombosi coronariche.
3. Embolizzazione: trasporto tramite il letto vascolare lontano dalla
      sede di formazione
4. Organizzazione: reazione infiammatoria da parte di macrofagi e
      neutrofili intrappolati nel trombo che provoca distruzione
      tissutale, crescita di tessuto di granulazione e colonizzazione da
      parte di cellule mesenchimali con fibrosi. Il trombo può essere
      incorporato nella parete o ricanalizzato.

Trombosi arteriosa e venosa

                        
Ischemia/infarto    Edema locale
    Embolia           embolia

Trombosi arteriosa
Sede di formazione dei trombi arteriosi
• Placche ateromasiche a livello di coronarie, arterie
  cerebrali, mesenteriche e renali, arterie degli arti inferiori.
• Aneurismi dell’aorta o di suoi rami.

Diverso destino dei trombi arteriosi
• Trombi nelle arterie coronarie, cerebrali e femorali sono
  occludenti e causano infarto del tessuto dipendente;
  raramente formano emboli
• Trombi delle cavità cardiache e aorta sono spesso murali e
  causa di emboli che migrano prevalentemente a encefalo,
  reni e milza

Trombosi venosa
Impianto del trombo su lesioni endoteliali di natura non
   infiammatoria (flebotrombosi) o infiammatoria (tromboflebiti).
Eziologia:
• Decorso post-operatorio o post-parto
• Cancro disseminato e contraccettivi orali che possono
   determinare stati di ipercoagulabilità
• Età avanzata con varicosità venose e flebiti
• Lunga permanenza a letto (stasi)
• Immobilizzazione (rallentato ritorno venoso per ridotta
   produzione di acido lattico)

Trombosi venosa

Trombi venosi
La maggior parte si sviluppa nelle vene profonde degli arti inferiori
     (>90%) solitamente a partire dalle vene del polpaccio, spesso
     nei seni sopra le valvole venose.
1. Trombi piccoli e silenti possono andare incontro a lisi.
2. Trombi occludenti i vasi superficiali della gamba (es. safena)
     in genere determinano sintomi locali: edema, gonfiore, dolore
3. Trombi nelle grandi vene della gamba (poplitee, femorali ed
     iliache) spesso silenti localmente, tendono a staccarsi e a
     manifestarsi con embolia polmonare.
• Prevenzione: uso di anticoagulanti sistemici, e in alcuni casi,
   terapia fibrinolitica.
• L’inserimento di un filtro nella vena cava può prevenire l’embolia
   polmonare.

Trombosi venosa profonda

Trattamento farmacologico della trombosi

• Farmaci fibrinolitici: t-PA (attivatore tissutale del plasminogeno).
  Utilizzo entro 12 ore nell’IMA e 3 ore nello stroke. Possibile
  effetto collaterale di indurre emorragia
• Farmaci anti-piastrine:
   – Aspirina: che inibisce la sintesi di TXA2
   – Clopidogrel: blocca il recettore per l’ADP
• Farmaci che bloccano la cascata della coagulazione
   – Warfarin blocca la sintesi a livello epatico di fattori della
     coagulazione maturi
   – Eparina agisce principalmente su fattore X e trombina
   – Farmaci di nuova generazione che inibiscono direttamente la
     trombina o il fattore Xa

Nuovi farmaci anticoagulanti

TAO: terapia anticoagulanti orali
• Dabigatran: inibitore della trombina
• Rivaroxaban: inibitore fattore Xa
• Ipaxaban: inibitore fattore Xa

Embolia

• Embolo: massa intravascolare solida, liquida o
  gassosa portata attraverso il letto sanguigno fino ad
  un vaso di calibro insufficiente a consentirne il
  passaggio.
• Il 99% degli emboli deriva da trombi:
  tromboembolia.
• Gli emboli possono essere inoltre costituiti da
  frammenti di ossa, di midollo o di placche
  ateromasiche, pezzi di tumori, gocce di grasso, bolle
  d’aria

Embolia polmonare
•   Complicanza che si presenta nell’1-2% dei pazienti di età >40
    anni in seguito ad intervento chirurgico importante
•   Il rischio aumenta con aumento dell’età, obesità, durata
    dell’intervento, eventuali infezioni post-operatorie, presenza
    di tumori.
•   La maggior parte degli emboli polmonari originano da TVP,
    trombi nelle vene profonde degli arti inferiori, in particolare
    vene ileo-femorali. In alcuni casi si formano nel plesso venoso
    pelvico o nel cuore dx
•   Le caratteristiche cliniche dipendono da dimensioni
    dell’embolo, stato di salute del paziente e embolia acuta o
    cronica.

Embolia polmonare

Può presentarsi con diversi gradi di gravità:
  1. Embolo polmonare piccolo e silente
  2. Dispnea e tachipnea transitorie senza altri
      sintomi
  3. Infarto polmonare con dolore toracico in sede
      pleurica ed emottisi
  4. Collasso cardiocircolatorio e morte
      improvvisa

Embolia sistemica
Emboli trasportati dal circolo arterioso provenienti da:
1. trombi all’interno del cuore (ventricolo sx), secondariamente ad
      infarto del miocardio
2. Trombi in corrispondenza di aneurismi della aorta o di suoi rami
Gli emboli arteriosi quasi sempre causano infarto a:
     – estremità inferiori (70-75%): dolore ad insorgenza brusca,
          assenza di pulsazioni, arto freddo; può necessitare di
          amputazione
     – encefalo (10%): necrosi ischemica del tessuto cerebrale (ictus);
          nell’arteria cerebrale media può causare la morte in poche ore
     – Intestino (10%): infarto viscerale e quadro di addome acuto che
          richiede intervento chirurgico per rimozione dell’area necrotica.
     – Reni: l’embolia in una arteria renale può determinare infarto
          dell’intero rene o, più spesso, piccoli infarti