Chikungunya-Dengue Sorveglianza umana: dati e prospettive - Andrea Mattivi Roberto Cagarelli
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MALATTIE DA VETTORE IN EMILIA-ROMAGNA: Bologna, 17 maggio 2013
PIANO DI SORVEGLIANZA E CONTROLLO 2013
Chikungunya-Dengue
Sorveglianza umana: dati e prospettive.
Andrea Mattivi
Roberto Cagarelli
Servizio Sanità pubblica
Regione Emilia-Romagna
Sommario
¾ Premessa
¾ Situazione epidemiologica
¾ Il sistema di sorveglianza in Emilia-Romagna
¾ Sorveglianza entomologica
¾ Sorveglianza umana
¾ Valutazione del sistema di sorveglianza
¾ Prospettive per il 2013
PREMESSA
ARBOVIRUS
Arthropod-borne viruses
Virus mantenuti in natura grazie alla trasmissione biologica
negli ospiti vertebrati suscettibili, mediata da artropodi
ematofagi.
Crimea e Congo West Nile
(Bunyaviridae) (Flavivirus)
Toscana Usutu
(Bunyaviridae) (Flavivirus)
Chikungunya Dengue 1,2,3,4
(Alphavirus) (Flavivirus)
A. albopictus
PREMESSA
Manifestazioni cliniche
CHIKUNGUNYA DENGUE
Incubazione media 4-7 5-7
Incub. min - max 1-12 3-15
Presentazione F+A ± esantema 50% F+A ± esantema 30%
Esordio febbre Brusco improvviso Brusco improvviso
Durata febbre 3 - 5 g raramente >7 3 - 5 g raramente >7
Artralgia Severa Severa
Artrite Frequente Frequente
Dolore Osseo Incapacitante Febbre spaccaossa
Trombocitopenia Modesta Occasionalmente severa
Emorragie minori Gengivali Gengivali, Nasali ecc.
Sindrome da Shock Mai Può avvenire
Sintomi presenti Nel 85-90% dei casi In circa la metà dei casi
Immunità (IgG) A vita A vita per quel sierotipo
Possibili reinfezioni con altri
sierotipi con rischio di ADE
QUADRO EPIDEMIOLOGICO
EPIDEMIOLOGIA Chikungunya – Area a rischio virale • circa 1,5 miliardi di persone esposte nel mondo • alcuni milioni di ammalati/anno
EPIDEMIOLOGIA
Dengue – Area a rischio virale
• oltre 2,5 miliardi di persone vivono in Paesi (oltre 100) o aree endemiche
• 50-100 milioni di infezioni/anno
• 500.000 casi/anno di DHF o Dengue con shock che richiedono
l’ospedalizzazione; il 2,5% di questi si conclude con il decesso (stime WHO)
EPIDEMIOLOGIA Dengue – HealthMap Report (Yellow Book)
EPIDEMIOLOGIA Dengue – Diffusione nel tempo
EPIDEMIOLOGIA
La diffusione del vettore in Europa
A. albopictus
A. aegyptiEPIDEMIOLOGIA Casi segnalati - Chikungunya
EPIDEMIOLOGIA
Casi segnalati - Dengue
• Oltre la metà dei casi europei è stato segnalato dalla Germania nel 2008 e 2009. Nel
2010 circa 1/3 segnalati rispettivamente da Germania e Francia.
• Incidenza media Europea relativa ai casi confermati è 0.11 casi per 100.000 abitanti
nel 2008/09, sale a 0.25 nel 2010
• I tassi di incidenza più elevati si sono registrate in:
- Svezia (0,79 – 1,08 – 1,62, rispettivamente nel 2008-2009-2010)
- Finlandia (0,66 – 0,66 – 0,93)
- Belgio (0,56 – 0,50 – 1,19)
- Germania (0,33 – 0,36 – 0,73)EPIDEMIOLOGIA
Andamento temporale casi confermati
EUROPA
(EU/EEA)
DENGUE
20
18
REGIONE 16
14
12
EMILIA-ROMAGNA 10
8
6
4
2
0
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
DENGUEEPIDEMIOLOGIA
Eventi di trasmissione locale del virus [1/2]
2007 – EMILIA-ROMAGNA, ITALIA
CHIKUNGUNYA
DAL 04/07/2007 AL 28/09/2007
247 CASI (217 CONFERMATI, 30 PROBABILI)
4 PROVINCE COINVOLTE (Ravenna, Forlì- Cesena, Rimini,
Bologna)
2010 – NIZZA, FRANCIA
DENGUE
IL 10/09/2010: PRIMO CASO AUTOCTONO IN FRANCIA
(6 casi importati tra il 24/07 e il 23/08)
IL 19/09/2010: SECONDO CASO AUTOCTONO.EPIDEMIOLOGIA
Eventi di trasmissione locale del virus [2/2]
2010 – CROAZIA
DENGUE
IL 16/08/2010: PRIMO CASO AUTOCTONO IN CROAZIA
(TURISTA GERMANICO CHE HA PERNOTTATO
NEL SUD-EST DELLA CROAZIA TRA IL 01/08 E IL
15/08)
IL 22/10/2010: SECONDO CASO AUTOCTONO
(INDAGINI SIEROLOGICHE HANNO INDIVDUATO
INOLTRE 15 INFEZIONI RECENTI)
2012 – MADEIRA (POR)
DENGUE
DAL 03/10/2012 AL 25/11/2012
2110 CASI CONFERMATI
32 CASI IN VIAGGIATORIIL SISTEMA DI SORVEGLIANZA SANITARIA
IN EMILIA-ROMAGNASORVEGLIANZA
Rischio di trasmissione e sviluppo dell’epidemia
Il rischio di trasmissione delle malattie trasmesse da vettori è
correlato a due fattori:
• rischio di introduzione del virus con la presenza di una persona infettata e
in fase di viremia;
• rischio di trasmissione del virus attraverso insetti vettori competenti ed
efficienti (intensità dell’infestazione, caratteristiche eto-biologiche, ecc.).
La possibilità di sviluppo di un’epidemia dipende:
• dalla presenza del vettore in un territorio e dalla densità e diffusione
dell’infestazione,
• dalle abitudini di vita della popolazione, ovvero la capacità degli individui
e della collettività a collaborare alla riduzione dei focolai di sviluppo larvale e
dalla disponibilità e dall’utilizzo dei mezzi di protezione individuale contro le
punture degli insetti.Cardini del sistema di sorveglianza
1) Sorveglianza entomologica e lotta alla zanzara tigre, perseguendo la
massima riduzione possibile della densità di popolazione delle zanzare
2) Sorveglianza umana: individuazione più precoce possibile dei casi
sospetti, per attuare immediatamente le misure di controllo finalizzate a impedire
la trasmissione del virus dalla persona alle zanzare e da queste a un’altra
persona.
Il sistema di sorveglianza della febbre Chikungunya e della
Dengue deve essere in grado di integrare le informazioni
ricavate dalla sorveglianza sui casi di malattia nell’uomo (2)
con quelle necessarie ad attuare efficaci misure di lotta al
vettore (1), indispensabili per interrompere la catena di
trasmissione della malattia.Il Piano Regionale dal 2008 al 2012
2008 Î Piano Regionale sviluppato successivamente
all’epidemia 2007, caratterizzato da classificazione
del territorio regionale in aree di rischio, fasi di
azione e da sorveglianza attiva.
2009 Î Confermata la fine dell’epidemia 2007, accertata la “non efficiente”
trasmissione trans-ovarica e non avendo rilevato casi autoctoni sul
territorio, vengono mantenute le procedure 2008 ma viene
sospesa la sorveglianza attiva.
2010 Î Viene esteso il Piano 2009.
2011 Î Estensione del periodo di sorveglianza, in funzione del periodo di attività del vettore, dal 15
giugno al 15 novembre, ridefinizione della classificazione di caso probabile e
individuazione delle misure precauzionali per i familiari addetti all’assistenza di malati di
Chikungunya o Dengue.
2012 Î Possibilità di estendere ulterioriormente il periodo di sorveglianza in funzione del periodo
di attività del vettore, e ampliamento dei criteri di laboratorio per la definizione di caso di
Chikungunya.La rete regionale per la sorveglianza
Istituto Dipartimenti di Sanità
Zooprofilattico Pubblica delle
Sperimentale Regione Emilia-Romagna Aziende Usl
Lombardia e Emilia-
Romagna Serv. Sanità pubblica, Serv. Veterinario,
Serv. Strutture Ospedaliere
(Assessorato)
Area Rischio Infettivo
(Agenzia Regionale Sociale e Sanitaria)
Centro Agricoltura
Ambiente “G.Nicoli” 348 Comuni
Centro Emiliano
Romagnolo Medici di Medicina Generale
di Epidemiologia Clinici in strutture pubbliche
Infermieri/assistenti sanitari
Veterinaria”
Regione Emilia-Romagna
Superficie: 22.117 Km2
Popolazione: 4.459.246 (al 01/01/2012)SORVEGLIANZA
Sorveglianza entomologica - Ovitrappole
181
176 247
227
397 365
408
250
N° OVITRAPPOLE: 2580
(ANNO 2012) 378
259 Comuni monitorati (Comuni totali RER: 348)
Oltre 100.000 ettari di aree urbanizzate monitorate
Distanza tra le ovitrappole 200-800 m
Ovitrappole georeferenziate
Periodo: 20 settimane (21/05 – 08/10/2012)
10 raccolte quindicinaliSORVEGLIANZA
Sorveglianza entomologica – Risultati 2012
DISTRIBUZIONE
SPAZIALE
DISTRIBUZIONE
TEMPORALESORVEGLIANZA
Espressione del rischio
Numero soglia di uova raccolte con le ovitrappole in funzione del tasso di accrescimento della malattia (R0)
Virus CHIK mutato
6
5 R0SORVEGLIANZA
Sorveglianza entomologica - Valutazione
PUNTI DI FORZA
• Bassi costi di gestione
• Dati continui per tutta la stagione di sviluppo
• Fornisce informazioni utili nella stima del rischio epidemico di virus quali
Chikungunya e Dengue
• Strumento fondamentale per le Amministrazioni Locali per valutare
oggettivamente l’efficacia complessiva delle strategie di prevenzione e
lotta adottate
CRITICITÀ
• Le modalità di gestione in campo del monitoraggio possono influenzare
in modo determinante i risultati. La correttezza e la standardizzazione
delle procedure sono fondamentali per avere dati attendibili.
• Attenzione al rispetto dei turni di raccoltaSORVEGLIANZA
Sorveglianza umana – Obiettivi
1. Sorveglianza sanitaria, a fini epidemiologici per la rilevazione dei
casi importati in periodo di assenza del vettore.
2. Sorveglianza sanitaria , nelle zone e nei periodi di presenza di
zanzara tigre (15 giugno-15 novembre), finalizzata:
¾ all’individuazione tempestiva di casi PROBABILI e alla
messa in atto delle misure di controllo per impedire
eventuali casi secondari
¾ all’individuazione di rapida di casi POSSIBILI ed eventuali
piccoli cluster di casi (due o più casi insorti nell’arco
temporale di 30 giorni in un’area territoriale ristretta), al fine
di identificare precocemente un’epidemia autoctona e
prevenirne lo sviluppo.SORVEGLIANZA
Flusso informativo per la sorveglianza umana
Periodo di sorveglianza 15/06 – 15/11
Struttura che identifica SEGNALAZIONE Dipartimento Comuni per attività
un caso possibile / Sanità pubblica disinfestazione
probabile AUsl
ENTRO 12 H
ALERT
CAMPIONI
BIOLOGICI
Regione
ENTRO 24 H
Laboratorio di
riferimento regionale
CRREM – AOsp di
Bologna
CONFERMA
DIAGNOSTICA
Laboratorio di Ministero della salute
riferimento nazionale
per Arbovirosi
CNESPS, Iss
Dip. MIPI – ISSSORVEGLIANZA
Elementi chiave di un Sistema di Sorveglianza
efficiente ed efficace
• Conoscenze relative a presenza, densità e diffusione del vettore
nel territorio
• Organizzazione e comunicazione tra gli attori del sistema e
collegamento efficace con il sistema di disinfestazione
9 Segnalazione
9 Prelievo
• Tempestività 9 Diagnosi
9 Refertazione
9 Eventuale disinfestazioneSORVEGLIANZA
Risultati sistema di sorveglianza
70,0
60,0 Casi positivi
50,0 VPP =
40,0 Totale segnalazioni
VPP
30,0
20,0 (casi importati)
10,0
0,0
Proporzione di casi confermati sul
2008
2009
2010
2011
2012
totale dei casi probabili individuati dal
Anno inizo sintomi sistema di sorveglianza.
VPP Periodo di Sorveglianza VPP TotaleSORVEGLIANZA
Casi segnalati e casi indagati dal laboratorio
A
B
Periodo 15/6 – 15/11
Casi A Casi B
segnalati indagati
dal medico con analisi %
curante al di laborato-
DSP rio
2011 35 50 70,0
2012 30 40 75,0SORVEGLIANZA
Valutazione qualità del Sistema di Sorveglianza
TEMPO TRA INIZIO SINTOMI E SEGNALAZIONE
40 36,4
35
Componente
Componente
di “sistema”
30
soggettiva
25
20
12 12,8
15 10,9 9,5
10
5
8 7
0 6 6 6
2008 2009 2010 2011 2012
Inizio Inizio
t
Segnalazione Mediana Media
viremia sintomi
TEMPO TRA SEGNALAZIONE E PRELIEVO
Prelievo
Sistema + sensibile Sistema + specifico
+ disinfestazioni + rischio di trasmissione DIFFERENZA GG 2008 2009 2010 2011 2012
0 73,7 85,7 51,9 47,4 53,3
tra -1 e 1 84,2 85,7 70,4 89,5 86,7
tra -2 e 2 94,7 100,0 74,1 89,5 93,3
più di -2 e 2 5,3 0,0 25,9 10,5 6,7
-3 -2 -1 0 1 2 3
Data di segnalazioneSORVEGLIANZA
Monitoraggio attività di disinfestazione
100,0
98,0
96,0
94,0
92,0
90,0
2008 2009 2010 2011 2012
Annosecondo
Segnalazioni gestite inizio indicazioni
sintomi regionali
2008: 5 casi non confermati per cui non si è attivata la 6 5
disinfestazione secondo le indicazioni regionali
2010: 3 casi non confermati per cui non si è attivata la 4 3
disinfestazione secondo le indicazioni regionali
2 1 1
2011: 1 caso non confermato per cui non si è attivata la 0
disinfestazione secondo le indicazioni regionali 0
2012: 1 caso per cui la disinfestazione non è stata effettuata entro
2008 2009 2010 2011 2012
le 24 h dalla segnalazione
Anno inizio sintom iOSSERVAZIONI CONCLUSIVE
PROSPETTIVE
Prospettive 2013
¾ Il sistema di sorveglianza consolidato, Poche novità presenti nel
¾ Nessun caso autoctono individuato Piano 2013 rispetto al 2012
dal 2007
Aree di miglioramento:
• Informazione alla popolazione generale sulla malattia, sul vettore e sulle
misure di protezione personale e la gestione delle aree domestiche.
• Informazione specifica ai viaggiatori diretti in aree endemiche sui rischi
per la salute, sulle misure di protezione personale e su eventuali
manifestazioni cliniche specifiche al ritorno dal viaggio a rischio.
• Formazione e sensibilizzazione dei medici curanti al fine di
massimizzare la tempestività delle azioni e ottimizzare l’aderenza alle
indicazioni regionali per il flusso informativo e indurre ad una maggiore
propensione alla segnalazione dei casi.
• Mantenimento della condivisione metodologica e operativa tra gli attori
della Rete Regionale per la sorveglianza.GRAZIE PER L’ATTENZIONE!!
Totale casi
46
segnalati
Casi confermati
dal laboratorio
SI 11
NO 35
Totale
Disinfestazione
4
2
6
effettuata
Esito negativo
19
19
entro 24h
Condizioni
0
meteo-climatiche
Notifica in
periodo di NON
5
Emilia-Romagna 2012
11
attività
16
stagionale
zanzara tigre
Non in fase
1
3
4
viremica
Motivi no disinfestazione
In contrasto alle
1
1
indicazioni
regionali
Monitoraggio attività di disinfestazione
0
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